Anda di halaman 1dari 1

Plaza PP 4th Floor

Jl. T.B. Simatupang No.57 Pasar Rebo, Jakarta Timur 13760


Indonesia
24 Hour Hotline : +62 21 8779 5388
Facsimile : +62 21 8779 5088
Web : www.medilum.com

FORMULIR KRONOLOGIS KEJADIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Korban
:
Umur
:
Tanggal Kejadian
:
Waktu Setempat
:
Tempat Kejadian
:
Kronologis
:

TTD Korban

TTD pembuat Pernyataan

TTD petugas RS