LAPORAN PAJANAN

Petunjuk Pengisian
Formulir dibuat 2 (dua) rangkap
Formulir A : diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan dan menyerahkan formulir pada Instalasi
Gawat Darurat / Poliklinik dengan Tembusan ke PPI
Formulir B : diisi oleh petugas Gawat Darurat, Poliklinik, Rawat Inap, tembusan diserahkan
petugas kesehatan yang terpajan untuk diserahkan pada atasan langsung dengan
tembusan ke Tim PPI

FORMULIR A
Tanggal Laporan :

Jam:

Tgl Pajanan:

Jam:

Tempat Kejadian:

Unit kerja Terpajan:

Identitas
Nama : _________________________________________ Alamat: _______________________
Atasan langsung: _________________________________ Alamat: _______________________
Route Pajanan:
Tusukan jarum suntik

Gigitan

Mulut

Luka pada kulit

Mata

Lain-lain

Sumber Pajanan
Darah

Sputum

Lain-lain, sebutkan
Bagian Tubuh yang terpajan, sebut secara jelas:

Air Liur

Feses