NUTRISI PARENTERAL

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penderita dengan trauma yang besar, sakit berat atau sepsis mengalami
peningkatan kebutuhan energi, peningkatan katabolisme disertai kehilangan
massa tubuh yang cepat. Meskipun pemberian nutrisi konvensional mampu
dengan baik mengatasi malnutrisi biasa, bahkan hiperalimentasi ternyata gagal
mengatasi

perubahan

metabolik

terhadap

pasien-pasien

seperti

diatas.

Penurunan berat badan, kehilangan otot yang mengakibatkan keseimbangan

nitrogen yang negatif tetap saja terjadi, berapapun jumlah nutrisi yang diberikan.
Hal ini karena respons metabolik pada pasien sakit kritis, trauma hebat dan atau
disertai

tindakan

operasi

dan

sepsis

sangat

berbeda

dengan

dengan

penderita malnutrisi/starvasi (kekurangan gizi akibat intake yang kurang).

Selama beberapa dekade terakhir ini jumlah energi yang diberikan pada pasien
sepsis atau sakit berat termasuk penderita trauma dengan SIRS justru menurun,
karena telah dibuktikan bahwa kebutuhan energi pasien tidaklah jauh berbeda
dengan pasien normal. Hipermetabolisme yang timbul pada kenyataannya
diimbangi dengan aktifitas fisik yang menurun. Oleh karena itu strategi untuk
mengatasi kehilangan otot dan keseimbangan nitrogen yang negatif adalah
mengatasi penyebab hipermetabolisme dan memberi tunjangan nutrisi yang
adekwat dalam kualitas bukan kwantitas. Pemahaman penyebab terjadinya
hipermetabolisme ini berarti adalah pemahaman yang jelas dari respons
metabolik. Respons ini terkait dengan berbagai reaksi akibat adanya trauma,
seperti neuroendokrin, imunologis dan mencakup berbagai macam mediator
inflamasi.
Nutrisi seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh
tubuh. Penderita yang tidak dapat makan atau tidak boleh makan harus tetap
mendapat masukan nutrisi melalui cara enteral (pipa nasogastrik) atau cara
parentral (intravena). Nutrisi parenteral tidak menggantikan fungsi alamiah

usus, karena itu hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus berfungsi
normal kembali.
Tehnik nutrisi parenteral memang tidak mudah dan penuh liku-liku
masaalah biokimia dan fisiologi. Juga harga relatif mahal tetapi jika digunakan
dengan benar pada penderita yang tepat, pada akhirnya akan dapat dihemat
lebih banyak biaya yang semestinya keluar untuk antibiotik dan waktu tinggal
dirumah sakit .Contoh kesalahan yang masih banyak ditemukan di rumah sakit
yaitu Pemberian protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup dan Pemberian
cairan melalui vena perifer dimana osmolaritas cairan tersebut lebih dari 900 m
Osmol yang seharusnya melalui vena sentral.1,2 Jika krisis katabolisme kecil
sedang tubuh mempunyai cukup cadangan tidak timbul masalah apapun.
Penderita dewasa mudah sehat dengan status gisi yang baik, dapat menjalani
pembedahan, puasa 5 7 hari setelah operasi sembuh dan pulang dengan selamat
hanya dengan kerugian penurunana berat badan. Tetapi pada kenyataannya
lebih banyak penderita yang kondisi awalnya sudah jelek ( berat badan kurang,
kadar albumin < 3,5 gr/dl), untuk penderita ini puasa pasca bedah / pasca
trauma 5 7 hari hanya mendapat infus elektrolit sudah cukup untuk
mencetuskan hipoalbuminemia, hambatan penyenbuhan luka , penurunan daya
tahan tubuh sehingga infeksi mudah menyebar. Sehingga banyak diantara
penderita pasca bedah laparotomi karena perforasi ileum ( typhus abdominalis ) ,
invaginasi , volvulus, atau hernia inkarserata kemudian mengalami kebocoran
jahitan usus yang menyebabkan peritonitis atau enterofistula ke kulit . Dengan
bantuan nutrisi yang baik penyulit-penyulit fatal ini dapat dihindari.
1.2 Rumusan Masalah
Apa itu nutrisi parenteral?

Apakah indikasi pemberian nutrisi parenteral?

Apakah komplikasi pemberian nutrisi parenteral?

Apa sajakah hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian nutrisi parenteral?

Bagaimanakah cara pengelolaan nutrisi parenteral?

Bagaimanakah cara monitoring pasien dengan nutrisi parenteral?

1.3 Tujuan

Mengetahui pengertian dari nutrisi parenteral

Mengetahui indikasi dan juga komplikasi nutrisi parenteral

Mengetahui hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian nutrisi parenteral

Mengetahui pengelolaan dan memonitoring nutrisi parenteral

BAB II PEMBAHASAN
2.1 Konsep Umum
Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan
langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Para
peneliti sebelumnya menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti
pemberian makanan melalui intravena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang
lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara umum
dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian
makanan melalui pembuluh darah.
Berdasarkan cara pemberian Nutrisi Parenteral dibagi atas (ASPEN,
1995) :
Nutrisi Parenteral Sentral.
Nutrisi Parenteral Perifer
Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan
pada kondisi-kondisi klinis sebagai berikut :
1.

Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan

kemoterapi.
2.

Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat.

3.

Pankreatitis akuta ringan.

4.

Kolitis akuta.

5.

AIDS.

6.

Penyakit paru yang mengalami eksaserbasi.

7.

Luka bakar.

8.

Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness).

Pemberian nutrisi hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan

untuk penyebab penyakitnya.
Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan
penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral.
Sebagai contoh pada orang-orang dengan malnutrisi yang nyata lebih
membutuhkan penanganan dini dibandingkan dengan orang-orang yang
menderita kelaparan tanpa komplikasi. Pasien-pasien dengan kehilangan zat
nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga sangat rentan terhadap defisit
zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi parenteral lebih awal dibandingkan
dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya normal.
Secara umum, pasien-pasien dewasa yang stabil harus mendapatkan
dukungan nutrisi 7 sampai dengan 14 hari setelah tidak mendapatkan nutrisi
yang adekuat sedangkan pada pasien-pasien kritis, pemberian dukungan nutrisi
harus dilakukan dalam kurun waktu 5 sampai dengan 10 hari (ASPEN, 2002).
Nutrisi

Parenteral

pada

pasien

anak-anak

diberikan

lebih

awal

dibandingkan dengan pasien-pasien dewasa, biasanya 1 hari setelah lahir pada

neonatus dan bayi dengan berat badan lahir yang rendah, dan antara 5 sampai 7
hari bagi anak-anak yang lebih dewasa yang tidak dapat mencukupi kebutuhan
nutrisinya hanya melalui oral maupun enteral (ASPEN, 2002; Ziegler et al,
2002).
2.2 Indikasi Nutrisi Parenteral :
1.

Gangguan absorpsi makanan seperti pada fistula enterokunateus,

atresia intestinal, kolitis infektiosa, obstruksi usus halus.

2.

Kondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada pankreatitis

berat, status preoperatif dengan malnutrisi berat, angina intestinal,

stenosis arteri mesenterika, diare berulang.
3.

Gangguan motilitas usus seperti pada ileus yang berkepanjangan,

pseudo-obstruksi dan skleroderma.

4.

Kondisi dimana jalur enteral tidak dimungkinkan seperti pada

gangguan makan, muntah terus menerus, gangguan hemodinamik,

hiperemesis gravidarum.
2.3 Jenis-jenis cairan nutrisi parenteral
ASERING
Indikasi:
Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: gastroenteritis akut,
demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat,
trauma.
Komposisi:
Setiap liter asering mengandung:

Na 130 mEq

K 4 mEq

Cl 109 mEq

Ca 3 mEq

Asetat (garam) 28 mEq

Keunggulan:
1.

Asetat dimetabolisme di otot, dan masih dapat ditolelir pada pasien

yang mengalami gangguan hati

2.

Pada pemberian sebelum operasi sesar, RA mengatasi asidosis laktat

lebih baik dibanding RL pada neonatus

3.

Pada kasus bedah, asetat dapat mempertahankan suhu tubuh sentral

pada anestesi dengan isofluran

4.

Mempunyai efek vasodilator

5.

Pada kasus stroke akut, penambahan MgSO4 20 % sebanyak 10 ml

pada 1000 ml RA, dapat meningkatkan tonisitas larutan infus sehingga

memperkecil risiko memperburuk edema serebral
KA-EN 1B
Indikasi:

1.

Sebagai larutan awal bila status elektrolit pasien belum diketahui,

misal pada kasus emergensi (dehidrasi karena asupan oral tidak memadai,
demam)
2.

< 24 jam pasca operasi

3.

Dosis lazim 500-1000 ml untuk sekali pemberian secara IV.

Kecepatan sebaiknya 300-500 ml/jam (dewasa) dan 50-100 ml/jam pada

anak-anak
4.

Bayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan lebih

dari 100 ml/jam

KA-EN 3A & KA-EN 3B
Indikasi:
1.

Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air

dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi

harian, pada keadaan asupan oral terbatas
2.

Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam)

3.

Mensuplai kalium sebesar 10 mEq/L untuk KA-EN 3A

4.

Mensuplai kalium sebesar 20 mEq/L untuk KA-EN 3B

KA-EN MG3
Indikasi :
1.

Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air

dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi

harian, pada keadaan asupan oral terbatas
2.

Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam)

3.

Mensuplai kalium 20 mEq/L

4.

Rumatan untuk kasus dimana suplemen NPC dibutuhkan 400

kcal/L
KA-EN 4A
Indikasi :
1.

Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak

2.

Tanpa kandungan kalium, sehingga dapat diberikan pada pasien

dengan berbagai kadar konsentrasi kalium serum normal

3.

Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik

Komposisi (per 1000 ml):

Na 30 mEq/L

K 0 mEq/L

Cl 20 mEq/L

Laktat 10 mEq/L

Glukosa 40 gr/L

KA-EN 4B
Indikasi:
1.

Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia kurang

3 tahun
2.

Mensuplai 8 mEq/L kalium pada pasien sehingga meminimalkan

risiko hipokalemia
3.

Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik

Komposisi:

Na 30 mEq/L

K 8 mEq/L

Cl 28 mEq/L

Laktat 10 mEq/L

Glukosa 37,5 gr/L

Otsu-NS
Indikasi:
1.

Untuk resusitasi

2.

Kehilangan Na > Cl, misal diare

3.

Sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium (asidosis

diabetikum, insufisiensi adrenokortikal, luka bakar)

Otsu-RL
Indikasi:

1.

Resusitasi

2.

Suplai ion bikarbonat

3.

Asidosis metabolik

MARTOS-10
Indikasi:
1.

Suplai air dan karbohidrat secara parenteral pada penderita diabetik

2.

Keadaan kritis lain yang membutuhkan nutrisi eksogen seperti

tumor, infeksi berat, stres berat dan defisiensi protein

3.

Dosis: 0,3 gr/kg BB/jam

4.

Mengandung 400 kcal/L

AMIPAREN
Indikasi:
1.

Stres metabolik berat

2.

Luka bakar

3.

Infeksi berat

4.

Kwasiokor

5.

Pasca operasi

6.

Total Parenteral Nutrition

7.

Dosis dewasa 100 ml selama 60 menit

AMINOVEL-600
Indikasi:
1.

Nutrisi tambahan pada gangguan saluran GI

2.

Penderita GI yang dipuasakan

3.

Kebutuhan metabolik yang meningkat (misal luka bakar, trauma dan

pasca operasi)
4.

Stres metabolik sedang

5.

Dosis dewasa 500 ml selama 4-6 jam (20-30 tpm)

PAN-AMIN G
Indikasi:

1.

Suplai asam amino pada hiponatremia dan stres metabolik ringan

2.

Nitrisi dini pasca operasi

3.

Tifoid

2.4 Pengelolaan nutrisi Parenteral

Kebutuhan Biologik Normal:
Kalori: 25-30 kcal/BB/hari (mis.BB 70 kg = 1750-2100). Sumber kalori ini
terbagi berdasarkan sumbernya sebagai berkut:
50% = karbohidrat
30% = protein

20% = lemak
KEBUTUHAN ENERGI
Energi expanditure harus dihitung agar keseimbangan nitrogen yang lebih baik
dapat dicapai dan dipertahankan. Metode yang digunakan untuk menghitung
kebutuhan energi ada dua cara yaitu dengan rumus Harris-Benedict dan indirectcalorimetry

dengan

expired

gas

analysis.

Harris-Benedict mengkalkulasikan kebutuhan energy seseorang dalam keadaan

istirahat, nonstres, setelah puasa overnigt. Pada keadaan metabolic-stress, maka
harus

dikalikan

stress

faktor.

Rumus Harris - Benedict.

Pr. BEE = 665 + 9,6 BB + 1,7 TB - 4,7 U
Lk BEE = 66 + 13,7 BB + 5 TB - 6,6 U
BEE = K cal/ hari BB: kg TB: cm U ; Thn
Perhitungan diatas mungkin sulit diaplikasikan maka untuk penggunaan klinis
sehari-hari nilai BEE = 25 -30 k cal/Kg/hari tidak jauh berbeda dengan nlai yang
didapat bila kita menggunakan rumus Harris Benedict.
Indirect-calorimetry.
Walaupun memberi hasil yang lebih akurat tetapi oleh karena membutuhkan
pemeriksaan laboratorium, teknologi dan mahal maka jarang digunakan untuk
perhitungan sehari-hari.
KARBOHIDRAT SEBAGAI SUMBER ENERGI
Kebutuhan Karbohidrat: 100-200 gram/ hari. Beberapa hal yang perlu
diingat tentang manfaat karbohidrat yaitu:

 Mengurangi katabolisme protein

Mengurangi penumpukan keton bodies akibat metabolisme fat.
1 gram karbohidrat
1 gram fat

= 4,1 kcal
= 9,3 kcal

Jika karbohidrat hanya berasal dari cairan dektrose 5% atau 10% maka dalam :
1000 cc D5

= 50 gram

1000 cc D10 = 100 gram

= 205 kcal
= 410 kcal

Dapat dilihat bahwa pemenuhan kalori hanya dari larutan dextrose dengan
isoosmolaritas saja tidak cukup, dengan demikian perlu tambahan kalori dari
sumber lain misalnya emulsi lemak atau dengan karbohidrat jenis lain atau
dengan konsentrasi yang lebih tinggi. Kebutuhan kalori ini perlu juga
disesuaikan dengan:
Jumlah kebutuhan cairan harian (maintenance)
Kebutuhan elektrolit terutama Na+ dan K+
Protein dan lemak
Osmolaritas yang dapat ditoleransi vena perifer yaitu < 800 mOsm.
Suatu hal yang sangat penting dalam pemberian dekstrose/glukose adalah
karbohidrat jenis ini bersifat insulin dependent. Dengen demikian pemberiannya
harus dimulai dengan konsentrasi yang rendah dan ditingkatkan secara perlahan
dan harus merata dalam 24 jam. Penghentian pemberian dextrose secara
mendadak atau tidak teratur dapat menyebabkan kadar gula darah yang turun
tiba-tiba. Penjelasan hal ini adalah sebagai berikut; saat pemberian dekstrose
konsentrasi tinggi kadar insulin juga tinggi dan saat konsentrasi pemberian
diturunkan,

insulin

yang

tinggi (overshoot

insulin) dapat

menyebabkan

hipoglikemia akut. Bila ada ketidakmampuan insulin daat terjadi hiperglikema.

R/ Triofusin yang mengandung dextrose, fruktose dan xylitol, jarang
menyebabkan hiperglikemia ataupun tambahan insulin.

EMULSI LEMAK INTRAVENA

Pemberian lemak intravena selain sebagai sumber asam lemak esensial
(terutama asam linoleat) juga sebagai subtrat sumber energi pendamping
karbohidrat terutama pada kasus stress yang meningkat. Bila lemak tidak

diberikan dalam program nutrisi parenteral total bersama subtrat lainnya maka
defisiensi asam lemak rantai panjang akan terjadi kira-kira pada hari ketujuh
dengan gejala klinik bertahan sekitar empat minggu. Untuk mencegah keadaan
ini diberikan 500 ml emulsi lemak 10 ml paling sedikit 2 kali seminggu. Asam
lemak esensial berperan dalam fungsi platelet , penyembuhan luka, sintesa
prostaglandin dan immunocompetence. Oleh karena ada keuntungan bila
diberikan bersama-sama dengan glikosa sebagai sumber energi dianjurkan 30
-40 % dari total kalori diberikan dari lemak. Ada bukti infus lemak merata 24 jam
lebih baik dan lebih dipilih dibanding pemberian intermitten. Direkomendasikan
untuk tidak memberikan > 60% kalori total diambil dari subtrat lemak. Sebagai
pegangan jangan berikan porsi lemak > 2 gr / kg BB /hari. Sebaiknya lakukan
pemeriksaan kadar triglised plasma sebelum pemberian emulsi lemak intravena
sebagai data dasar .
Preparat emulsi lemak yang beredar ada dua jenis, konsetrasi 10% ( 1 k cal /ml )
dan 20 % ( 2 k cal / ml ) dengan osmolalityas 270 - 340 m Osmol /L sehingga
dapat

diberikan

melalui

perifer.

Kontra indikasi absolut infus emulsi lemak adalah trigliserit 500 mr/l ,Kolesterol
400 mg/l . kontraindikasi rtelatis : Trigeliderit 300 - 500 mg/l. Kolesterol 300 400 mg/l ganggguan berat faal ginjal dan hepar .
Contoh larutan lemak Misalnya R/Ivelip. Larutan ini tersedia dalam beberapa
kemasan dengan konsentrasi 10% dan 20%. Satu liter larutan 20% mengandung
2000 kcal dengan osmolaritas yang rendah yaitu 270 mOsm. Pada botol 250 cc
yang mengandung 50 gram lemak mengandung 500 kcal dengan osmolaritas
yang sama. Larutan 20% dengan kemasan 250 cc atau 100 cc lebih disukai oleh
karena mudah dalam pengaturannya.

PROTEIN / ASAM AMINO

Selain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak , tubuh masih
memerlukan asam amino untuk regenerasi sel , enzym dan visceral
protein. Pemberian protein untuk menjaga balance nitrogen positif, dimana
protein berfungsi untuk regenerasi sel, enzim, dan berbagai reaksi biologis dalam
tubuh. Untuk itu diperlukan 1 gram /BB/ hari. Yang paling diperlukan L-asam

amino, oleh karena proses pembentukan protein lebih cepat.Perlu diingat

larutan asam amino juga mengandung karbohidrat dan elektrolit.Pemberian
asam amino/protein saja tanpa diberikan kebutuhan kalori, menyebabkan asam
amino dirobah menjadi energi melalui jalur glukoneogenesis. Dengan demikian
pada pemberian asam amino yang bertujuan menjaga balance nitrogen positif,
perlu adaperlindungan kalori 25 kcal tiap 1 gram asam amino. Misalnya pada
pemberian asam amino/protein 50 gram, dibutuhkan 1200 kcal atau 300 gram
karbohidrat.

Jika

asam

amino

bertujuan

sebagai

nitrogen

sparing

effect dimana menjaga agar protein viscera atau otot tidak dirobah menjadi
kalori, jadi balance nitrogen sama dengan nol, maka tidak perlu diberikan kalori.
Larutan asam amino pada umumnya bersifat hiperosmotik, oleh karena
itu pada pemberian melalui vena perifer perlu dilakukan pengenceran misalnya
dengan dekstrose, atau dipilih asam amino dengan konsentrasi rendah. Contoh
yang ada dipasaran R/ Aminofusin L-600 dimana kandungan tiap 1000 cc
sebagai berikut:
Asam amino = 50 gram
Karbohidrat

= 100 gram

Na+

= 40 mmol

K+

= 30 mmol

Osmolaritas

= 1.100 mOsm

R/ Pan Amin G:
Asam amino = 27,2 gram
Karbohidrat
+

Na dan K

Osmolaritas

= 50 gram
= tidak ada
= 507 mOsm

2.5 Hal yang harus diperhatikan selama pemberian

Pemberian nutrisi parenteral umumnya dimulai pada hari ke III pascabedah/trauma. Jika keadaan membutuhkan koreksi nutrisi cepat, maka
pemberian paling cepat 24 jam pasca-trauma/bedah. Jika keadaan ragu-ragu
dapat dilakukan pemeriksaan kadar gula. Jika kadar gula darah < 200 mg/dl.
pada penderita non diabetik, nutrisi parenteral dapat dimulai.

Nutrisi parenteral tidak diberikan pada keadaan sebagai berikut:

24 jam pasca-bedah/trauma
gagal napas
shock
demam tinggi
brain death (alasan cost-benefit)
Vena perifer yang dipilih sebaiknya pada lengan, oleh karena pemberian melalui
vena tungkai bawah resiko flebitis dan trombosis vena dalam lebih besar. Seperti
telah dijelaskan diatas bahwa karbohidrat diperlukan sebagai sumber kalori.
Dalam pemenuhan kalori adalah suatu keharusan dan multak ada dekstrose,
sehingga mengurangi proses glukoneogenesis. Sebagai sumber kalori lain adalah
emulsi lemak. Jika akan diberikan emulsi lemak sebaiknya terbagi sama banyak
dalam hal jumlah kalori. Misalnya dibutuhkan jumlah kalori 1200 maka
perhitungannya sebagai berikut:
600 kcal

= glukosa 150 gram

600 kcal

= fat 70 gram

Kombinasi ini menghindari keadaan hiperosmolar dan hiperglikemia. Pemberian

emulsi lemak harus hati-hati dan sebaiknya diberikan seminggu sekali. Lebih
baik jika dilakukan pemeriksaan fungsi hepar secara teratur.
Contoh:
Hari I : (masa stabilisasi) cukup diberikan kristaloid (RL atau Ringer
Asetat)
Hari II : Triofusin 500 sebanyak 1500 cc + intrafusin 3,5% 500 cc maka:
Cairan

: 2000 cc

Asam amino : 17,5 gram

Energi

: 870 kcal

Na+
K+

: 30,8 mEq
: 15 mEq

Osmolaritas

: 745 mOsm

Data ini menunjukan kekurangan natrium dan kalium. Untuk itu

dapat ditambahkan Kcl 15-20 cc (15-20 mEq) atau sesuai data

laboratorium, sedangkan natrium dapat ditambahkan NaCl 3% 200 cc

yang mengandung 105 mEq Na+. NaCl 3%=513 mEq Na+/L
Hari III
cc + Ivelip

: Triofusin 500 sebanyak 1500 cc + intrafusin 3,5% 1000

10% 100 cc.

Contoh ini dapat dimodifikasi dengan mudah sesuai kebutuhan. Perlu diingat
larutan yang mengandung dektrose harus diberikan terus-menerus. Dengan
demikian dapat dipergunakan stop-cock sehingga cairan lain yang daat diberikan
selang seling. Ketrampilan kita dalam pemberian nutrisi ini perlu disertai dengan
komposisi berbagai jenis cairan yang ada dipasaran termasuk osmolaritasnya.
KONSEP YANG PERLU DISAMAKAN PADA PARENTERAL NUTRISI
1.Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat.
Osmolritas plasma 300 mOsmol . Vena perifer dapat menerima sampai
maksimal 900 mOsmol . Makin tinggi osmolaritas (makin hipertonis) maka
makin mudah terjadi tromphlebitis, bahkan tromboembli. Untuk cairan > 900 1000 mOsm, seharusnya digunakan vena setrral (vena cava, subclavia, jugularis)
dimana aliran darah besar dan cepat dapat mengencerkan tetesan cairan NPE
yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak dinding vena. Jika tidak tersedia
kanula vena sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan encer) lewat
vena perifer, dengan demikian sebaiknya sebelum memberikan cairan NPE harus
memeriksa tekanan osmolaritas cairan tersebut ( tercatat disetiap botol cairan )
Vena kaki tidak boleh dipakai karena sangat mudah deep vein trombosis dengan
resiko teromboemboli yang tinggi.
2. Memberikan protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup.
Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. Otak dan
eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi
gluneogenesis dari subtrat lain. Kalori mutlak dicukupi lebih dulu. Diperlukan
deksrose 6 gram /kg.hari (300 gr) untuk kebutuhan energi basal 25 kcal/kg.
Asam amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis ensim dan viseral protein.
Tetapi pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar asam amino tersebut
tidak dibakar menjadi energi (glukoneogenesis) Tiap gram Nitrogen harus

dilindungi 150 kcal berupa karbohidrat. Satu gram Nitrogen setara 6,25 gram
protetin. Protein 50 gr memerlukan ( 50 : 6,25 ) x 150 k cal = 1200 kcal atau 300
gram karbohidrat. Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam
perhitungan kebutuhan kalori .
Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi
3.Tidak melakukan perawatan aseptik.
Penyulit trombplebitis karena iritasi vena sering diikuti radang/ infeksi.
Prevalensi infeksi berkisar antara 2-30 % Kuman sering ditemukan adalah flora
kulit yang terbawa masuk pada penyulit atau ganti penutup luka infus
2.6 Komplikasi dan Monitoring / Pemantauan penderita
Kemajuan dan kemunduran keadaan umum penderita dipantau setiap
harinya, termasuk keseimbangan cairan dan elektrolitnya (bila fasilitas
ada). Pemberian terapi intravena menghadapkan pasien dengan berbagai risiko
komplikasi lokal atau sistemik. Komplikasi lokal seperti flebitis, infiltrasi dan
penyumbatan kanula terjadi lebih sering daripada komplikasi sistemik yang
mencakup hiperglikemia, septikemia, kelebihan beban sirkulasi dan emboli. Oleh
karena itu, pemantauan dan perawatan kateter merupakan komponen penting
dalam pemberian cairan intravena.
1. PEMANTAUAN LOKASI PERIFER
Parameter yang harus dipantau meliputi: wadah cairan, selang infus, laju
pemberian, alat infus elektronik (jika digunakan), dressing, dan tempat insersi.
Frekuensi pemantauan vena perifer tergantung pada terapi yang diresepkan,
kondisi dan usia pasien. Tempat pemasangan infus harus dipantau setiap 1
sampai 2 jam. Pasien, anak, geriatri dan kritis memerlukan penilaian lebih
sering. (1)
Wadah Larutan Infus
Penilaian sistemik berawal dari wadah cairan dan berlanjut ke selang infus
sampai ke alat akses pembuluh darah dan tempat insersi. Jenis larutan dan obat
yang ditambahkan dicocokkan dengan instruksi dokter dan informasi yang
tercetak pada label wadah. Wadah harus diberi label tanggal dan jam infus
dipasang. Banyak cara bisa digunakan untuk memberi label jam infus digantung

dan laju infus. Stiker tidak boleh ditempel menutupi informasi yang tercetak
pada wadah. Wadah tidak boleh diberi label dengan menulis dengan pena atau
spidol, karena tinta bisa menembus plastik dan bocor ke larutan intravena.
Selanjutnya perhatikan sisa larutan dalam wadah. Perawat menentukan berapa
banyak cairan seharusnya tinggal dalam wadah berdasarkan laju pemberian yang
diinstruksikan dan waktu yang ditunjukkan. Kita harus menyadari bahwa infus
set dari berbagai pabrik memiliki jumlah tetesan berbeda setiap ml (bisa 15 atau
20 tetes per ml). Jika anda berikan larutan infus dengan laju 20 tetes /menit
menggunakan infus set 15 tetes/ml, maka ini sesuai dengan 80 ml per jam.
Tampilan juga diperhatikan; harus jernih dan bebas dari kekeruhan dan partikel.
Larutan dalam botol kaca membutuhkan infus set dengan ventilasi atau perlu
jarum udara.
Selang Infus
Selang yang tepat harus dipasang dengan wadah dan pompa infus. Bila
digunakan infus set biasa, ketinggian wadah sebaiknya antara 30 sampai 36
inci(76-100 cm) di atas pasien. Bila wadah ditinggikan, laju aliran akan
bertambah. Laju aliran juga bisa berubah dengan perubahan posisi pasien. Jika
tempat suntikan terletak di dekat daerah fleksi, setiap pasien menekuk lengan
atau pergelangan tangan, laju aliran berubah sehingga menyebabkan hantaran
cairan dan obat tidak tepat. Beberapa faktor lain bisa mengubah laju aliran,
sebagai berikut:

Viskositas cairan : darah, emulsi lemak, atau larutan koloid (misal albumin

dan dekstran). Mungkin perlu kanula lebih besar dan hindari vena kecil (misal
vena punggung tangan)

Temperatur larutan: larutan dingin bisa menginduksi spasme vena dan

memperlambat aliran

Infiltrasi, flebitis atau trombus

Dressing infus

Dressing dipantau untuk memastikan tetap kering, tertutup dan utuh. Dressing
yang utuh berarti pinggir-pinggirnya rapat ke kulit. Jika dressing lembab atau
integritasnya tidak baik maka harus segera diganti. Dewasa ini ada dressing
transparan dan memiliki keuntungan cepat mendeteksi tanda dini flebitis dan
infiltrasi.
Tempat insersi
Blanching
Blanching adalah keputihan mengkilat pada tempat insersi. Ini merupakan
petunjuk adanya infiltrasi, atau kebocoran cairan ke jaringan. Jika ada kebocoran
pada tempat insersi, pemasangan infus harus diulang. Pembahasan terpisah
mengenai infiltrasi danflebitis telah diunggah pada situs ini dan bisa diakses.
2. PEMANTAUAN KOMPLIKASI METABOLIK
Komplikasi metabolik terkait dengan nutrisi parenteral bisa serius, tetapi bisa
diminimalkan dengan pemantauan adekuat. Komplikasi metabolik akut
mencakup defisiensi elektrolit, khususnya kalium, magnesium, fosfor dan
kalsium. Defisiensi elektrolit ini lazim dijumpai namun bisa dicegah dengan
pemantauan adekuat terhadap kadar plasma. Begitupula halnya dengan
defisiensi trace element dan vitamin, khususnya tiamin. Kelebihan glukosa bisa
memperburuk hiperglikemia, yang diikuti dengan prognosis buruk setelah
operasi jantung, infark miokard dan stroke. Hiperglikemia juga bisa mengganggu
fungsi

leukosit

sehingga

meningkatkan

angka

infeksi

nosokomial.

Hipertriglieridemia bisa meningkatkan risiko steatosis hepatis (perlemakan hati).

Pemberian infus lipid selama kurun 4-8 jam bisa mengakibatkan hipertensi
pulmoner. Trigliserida serum harus diukur sebelum memulai nutrisi parenteral
dan sekali seminggu sesudahnya. Sebelum pemberian nutrisi parenteral, pasien
dengan gagal ginjal lebih rentan terhadap uremia dan pada mereka dengan
deplesi volume rentan terhadap asidosis metabolik. (2)
Pada artikel ini, hanya komplikasi metabolik akut yang disorot.
Definisi komplikasi metabolik akut yang terkait dengan terapi cairan/nutrisi
parenteral(3)
a kadar > 2 kali nilai baseline normal mencerminkan kelebihan nutrien. Disadur
dari Buzbyetal. Am J Clin Nutr 1988;47:36681

REKOMENDASI JADWAL PEMANTAUAN PASIEN YANG MENDAPAT

NUTRISI PARENTERAL (4)
ALP, alkaline phosphatase; ALT, alanine transaminase; AST, aspartate
transaminase; BUN, blood urea nitrogen; CBC, complete blood count

Periode sebelum tujuan nutrisi tercapai atau selama periode beum stabil.

Setelah stabil, tidak ada perubahan komposisi nutrien.

Hiperglikemia
Hiperglikemia adalah petanda independen dari prognosis buruk dalam berbagai
setting klinis, termasuk sindrom koroner akut, bedah jantung, dan persalinan.
Pada pasien tanpa riwayat DM, hiperglikemia jarang diinduksi oleh glukosa
parenteral bila laju pemberian maksimum 4 mg/kg/menit. (5) Jika laju ini
diterjemahkan kedalam

ml/kg/jam, ini sesuai dengan 2.4 ml glukosa

10%/kg/jam atau 3.2 ml glukosa 7.5% /kg/jam.

Oleh karena itu, larutan parenteral yang mengandung glukosa 7.5% (misal
Aminofluid) tidak akan menginduksi hiperglikemia pada pasien 60 kg
sepanjang laju pemberian 80 ml/jam (yang jauh di bawah maksimum 192
ml/jam).
Risiko hiperglikemia meningkat dengan obat-obat : kortikosteroid, gatifloxacin,
atypical antipsychotics (dengan pengecualian Abilify), protease inhibitors,
diuretik tiazid, niacin, lithium, rifampin, phenytoin, dan obat-obat injeksi yang
dicampur ke larutan dekstrosa.
Hipertrigliseridemia
Pasien-pasien yang mendapat TPN perlu pemantauan kadar plasma lipid
(trigliserida) yang diukur sebelum dan selama memulai TPN. Ini memiliki
kepentingan khusus pada pasien yang memiliki risiko tinggi untuk gangguan
bersihan lemak, misal hiperlipidemia, diabetes, sepsis, atau pasien dengan
gangguan fungsi ginjal atau hati, dan pasien sakit kritis (7)
Sekarang ini ada kecenderungan meningkatkan rasio glukosa: lemak dari 50:50
menjadi 60:40 atau bahkan 70:30 total NPC, karena masalah-masalah yang
dijumpai mengenai hiperlipidemia dan perlemakan hati, yang kadang-kadang

diikuti oleh kolestasis dan pada sebagian pasien dapat berlanjut menjadi
steatohepatitis non-alkoholik(Grade C). (8)
Kerugian-kerugian yang tepat dari perlemakan hati dan hipertrigliseridemia
belum diketahui. Pada kepustakaan dipastikan bahwa hipertrigliseridemia
merupakan faktor risiko untuk berkembangnya arteriosklerosis dan infusi akut
dari emulsi lemak yang berisi trigliserida rantai panjang (long-chain triglyceride
(LCT)) mengurangi kemampuan relaksasi pembuluh darah. Kekhawatiran utama
bahwa infus lemak bisa mengganggu respons imun tidak didukung oleh metaanalisis terbaru. Namun, banyak ahli menganjurkan menghindari kadar
trigliserida lebih dari 5 mmol/dL, walaupun data yang mendukung kurang. Bila
kadar ini dicapai dianjurkan oleh banyak ahli di bidang ini untuk mengurangi
kandungan lemak (terutama omega-6) pada nutrisi parenteral atau untuk
sementara menghentikan lemak. Pada kasus defisit energi tidak dianjurkan
menambah glukosa lebih banyak karena ini bisa melampaui kapasitas oksidasi
pasien.
2.7 Penghentian Nutrisi Parental
Penghentian nutrisi parentral harus dilakukan dengan cara bertahap untuk
mencegah terjadinya rebound hipoglkemia. Cara yang dianjurkan adalah
melangkah mundur menuju regimen hari pertama. Sementrara nutrisi enteral
dinaikkan kandungan subtratnya. Sesudah tercapai nutrisi enteral yang adekuat
(2/3 dari jumlah kebutuhan energi total) nutrisi enteral baru dapat dihentikan.

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan
langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Nutrisi
parenteral tidak bertujuan menggantikan kedudukan nutrisi enteral lewat usus
yang normal. Segera jika usus sudah berfungsi kembali, perlu segera dimulai
nasogastric feeding, dengan sediaan nutrisi enteral yang mudah dicerna.
Nutrisi parenteral dapat diberikan dengan aman jika megikuti pedoman
yang tepat. Karena tubuh penderita perlu waktu adapatasi terhadap perubahan
mekanisme baru maka selama penyesuaian tersebut jangan memberi beban yang
berlebihan.
Pemantauan yang baik terhadap terapi cairan dan nutrisi parenteral paling
tidak sama penting dengan pemilihan larutan intravena. Pencegahan dan
pengenalan tanda dini komplikasi lokal dan metabolik akan memfasilitasi
kesembuhan dan menghindari beban yang tidak perlu ditanggung oleh pasien.
.
3.2 Saran
Pada pemberian nutrisi parenteral, lakukan pemantauan yang tepat untuk
menghindari komplikasi. Jika fungsi pencernaan pasien sudah normal lebih baik
mencoba untuk memberikan nutrisi secara oral.

DAFTAR PUSTAKA
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, proses dan
praktik. Volume 2. Jakarta : EGC
http://www.otsuka.co.id/?content=article_detail&id=28&lang=id diakses pada
tanggal 23 April 2011 pukul 13.32
http://stetoskopmerah.blogspot.com/2009/04/konsep-dasar-nutrisiparenteral.html diakses pada tanggal 23 April 2011 pukul 15.33

https://www.scribd.com/doc/219287341/Nutrisi-Parenteral