FORMULIR PENDAFTARAN

SURABAYA RABBIT CLUB (SRC)

Sekretariat : Markas Besar Surabaya Rabbit Club
Jl. Karah Agung III/ 14 – 16 Surabaya
Email : surabayarabbitclub@yahoo.com
www.surabayarabbitclub.blogspot.com

* NO REGISTRASI :

NAMA :

ALAMAT :

TEMPAT / TGL LAHIR : // / - -

TELP/HP : //

EMAIL :

* MEMBER CARD : sudah dapat belum dapat

*UKURAN KAOS : M L XL XXL (sudah/belum)

*PIN SRC : sudah dapat belum dapat

(Ket : Tanda *, di isi oleh Panitia Surabaya Rabbit Club, coret yang tidak perlu)

Dengan ini Saya menyatakan bahwa telah menjadi anggota Surabaya Rabbit Club

(SRC) dan bersedia mematuhi dan mengikuti segala bentuk peraturan yang ditentukan serta

bertanggung jawab atas keanggotaan tersebut.

Surabaya, - - 20..

Panitia SRC, Pendaftar SRC,

( ) ( )