Kepada Yang Terhormat

Direktur RSUP Dr. Hasan Sadikin

Jalan Pasteur No. 38 Bandung
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

Nandang Komarudin
Laki-laki
Indonesia
58 tahun
Islam
Swasta
Kp Pangkalan Rt 01/RW 06 Kodya Bandung

Mohon untuk dibuatkan hasil pemeriksaan medis atas nama saya tersebut di atas yang diperiksa pada
tanggal 4 Desember 2013.
Nomor rekam medis : 0001329513
Bersama ini saya lampirkan fotokopi KTP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bandung, 12 Agustus 2015

yang membuat pernyataan

Materai
6000
Nandang Komarudin