LAPKAS FER IV

MANAJEMEN PENANGANAN
KISTA ENDOMETRIOSIS
BERULANG
OLEH :
ANISYA FRISKA SARI HASIBUAN
PEMBIMBING :
Dr.Hj. SUTY NASUTION, SpOG.K

DEFINISI

Endometriosis didefinisikan
sebagai adanya jaringan
seperti endometrium di luar
uterus

Farquhar, 2000

INSIDENSI
Insidensi total 10%

70-80% pada wanita infertil

idiopatik
40-60% pada wanita
dismenore
Berhubungan erat dengan
riwayat keluarga dismenore
Alborzi, 2006; Muneyyirci-Delale, 2012

ETIOLOGI

Teori menstruasi
retrograde
Sampson: darah
haid dapat
mengalir dari
kavum uteri
melalui tuba fallopi
ke rongga pelvis.

Teori metaplasia
sel-sel coelom
Meyer: metaplasia
mesotelium
peritoneal akibat
iritasi dan infeksi.

Teori diseminasi
hematogen limfatik
Halban
menjelaskan
endometriosis di
organ jauh seperti
paru, ginjal, dan
organ lainnya

Leyland, 2010; Mounsey, 2006

ETIOLOGI

Teori imunologi:
aktivitas B
poliklonal,
Th1>Th2

Teori genetik:
familier

Teori faktor
lingkungan: dioksin
mempengaruhi
hormon reproduksi

Leyland, 2010; Mounsey, 2006

Manifestasi Klinik
Dismenore berat (severe dysmenorrhea)
Dispareunia (deep dyspareunia)
Nyeri pelvik kronis
Gejala perimenstruasi atau siklis, seperti
usus atau kandung kemih, dengan atau
tanpa pendarahan abnormal atau nyeri.
Infertilitas
Fatigue kronis
Dyschezia (nyeri atau defaecation)

KLASIFIKASI ENDOMETRIOSIS AFS

ENDOMETRIOSIS
Peritoneum
Superficial
Dalam
Ovarium Kanan :
- Superficial
Dalam
Perlengketan
Ovarium Kanan :
- Tipis
Tebal
Kiri :- Tipis
Tebal
Tuba Kanan :
- Tipis
- Tebal
Kiri :- Tipis
Tebal
Kavum Douglas

1 cm

1
2

1
4
1/3

1
4
1
4

NILAI
1 3 cm

2
4

2
16
1/3 2/3

2
8
2
8

3 cm

4
6

4
20
2/3

4
16
4
16

1
4
1
4

2
8
2
8

4
16
4
16

Sebagian
4

Seluruhnya
40

KLASIFIKASI ENDOMETRIOSIS AFS

Berdasarkan hasil laparoskopi diagnostic (LD) didapatkan

jumlah skor :
Stadium I (minimal) : 1 5
Stadium II (mild) : 6 15
Stadium III (moderate) : 16 40
Stadium IV (serve) : bila berkisar 40

KLASIFIKASI ENDOMETRIOSIS EEC

Termasuk endometriosis ringan : AFS I - II, EEC I - II

Termasuk endometriosis sedang - berat : AFS III - IV, EEC III

Endometriosis aktif : respons terhadap terapi hormonal

Endometriosis inaktif (non aktif) : tidak respon terhadap terapi

hormonal

Jika dijumpai bentuk kombinasi inaktif dan aktif maka

pengobatannya dilakukan seperti pengobatan endometriosis aktif.

DIAGNOSIS

Laparoskopi
Ultrasonografi
dan MRI

Gejala
endometriosis

Bagaria, 2012

DIAGNOSIS

Barbieri, 2009

ULTRASONOGRAFI

Modalitas
pertama

Skrining
setiap 6 bulan

Akurat untuk
endometriom
a

Mandai, 2012

Ultrasonograf
Gambaran: tampilan difus dengan
ekho yang rendah dengan sesekali
fokus hiperekhoik di dinding dari
kista unilokular atau multilokular
yang berdiameter 3 sampai 6 cm

Diagnosis banding: kista dermoid

(ada acoustic shadow) dan
keganasan (temuan atipikal)

Mandai, 2012

Ultrasonograf

Ultrasonografi (USG) menunjukkan kista unilokular dengan ekho

difus dan tingkat rendah di dalamnya
Muneyyirici-Delale, 2012

Ultrasonograf

Ultrasonografi menunjukkan bahwa kista mengandung bagian

padat
Muneyyirici-Delale, 2012

Ultrasonograf

USG transvaginal dari gambar color Doppler dari endometrioma

yang menunjukkan vaskularisasi perifer ringan. Sinyal warna
internal kemungkinan terkait dengan ekho internal yang
bergerak
Leyland, 2010

MRI

Sensitivitas dan
spesifisitas tinggi

Terutama untuk
endometriosis
infiltratif dan
endoemtrioma

Terbatas untuk
infiltrat > 3 mm

Bagaria, 2012

MRI
Gambaran: intensitas
tinggi pada gambar T1weighted dan T2-weighted
(darah pada kista
endometriosis)

Gunakan MRI kontras

untuk menyingkirikan
diagnosis banding
karsinoma sel jernih
Glastonbury, 2002

MRI

Pada MRI, kandungan kista menunjukkan intensitas tinggi

pada gambar T1-weighted dan T2- weighted, yang
mencerminkan unsur darah

Mandai, 2012

MRI
Pada MRI, kista adalah
unilokular dan
menunjukkan intensitas
tinggi baik pada gambar
T2-weighted (atas)
maupun pada gambar
T1-weighted (bawah)
dengan beberapa bagian
nodular. Bagian nodular
ini menunjukkan
isointensitas hingga
intensitas tinggi pada
gambar T2-weighted dan
intensitas rendah dalam
gambar T1-weighted.
Gambar yang terakhir
juga menunjukkan
Mandai,
2012
penyengatan
kontras
positif (CE)

TINGKAT KISTA ENDOMETRIOSIS

BERULANG

Tingkat kekambuhan nyeri

umumnya lebih tinggi
dibandingkan klinis

Liu, 2007

TINGKAT KISTA ENDOMETRIOSIS

BERULANG

Tingkat kekambuhan
selama 2 tahun
berkisar 17,9-50%.

Tingkat kekambuhan
selama 5 tahun
berkisar 20,5 43,5%.

Liu, 2007

TINGKAT KISTA ENDOMETRIOSIS

BERULANG

Vignali dkk.
(2005)tingkat
kekambuhan

3 tahun nyeri
20,5% dan
klinis 9%

5 tahun nyeri
43,5% dan
klinis 28%.

Vignali, 2005

TINGKAT KISTA ENDOMETRIOSIS

BERULANG

Exacoustos
(2006)tingkat
kekambuhan

76%
simptomatik

24%
asimptomatik

Exacoutos, 2006

FAKTOR RESIKO KISTA ENDOMETRIOSIS

BERULANG

Stadium rAFS

Total skor rAFS

Operasi sebelumnya
untuk endometriosis

Angka kehamilan
pascaoperasi

Usia lebih muda

saat operasi

Terapi
medikamentosa
sebelum operasi

Liu, 2007

Guo, 2009

PENTALAKSANAAN KISTA
ENDOMETRIOSIS BERULANG
Medikamentosa: GnRH
analog, kontrasepsi
oral, progestin, dan
danazol

Operatif: laparatomi
dan laparoskopi
Liu, 2007

TERAPI MEDIKAMENTOSA UNTUK KISTA

ENDOMETRIOSIS

Terapi
medikamentosa
mengurangi nyeri
dan mengatasi
endometriosis

Namun, beberapa
penelitian tidak
menunjukkan
perbaikan gejala
atau lesi
endometriosis

Gelbaya, 2011

TERAPI MEDIKAMENTOSA UNTUK KISTA

ENDOMETRIOSIS
Seal dkk
menunjukkan
bahwa letrozol
dengan kombinasi
kontrasepsi oral
mengurangi gejala
nyeri dan ukuran
endometrioma.

Soysal dkk.
menunjukkan
anastrozole dengan
analog GnRH
(Goserelin)
dibandingkan dengan
goserelin saja selama 6
bulan menunjukkan
kekambuhan dan kasus
bebas gejala yang lebih
rendah.

TERAPI MEDIKAMENTOSA UNTUK KISTA

ENDOMETRIOSIS

Verma dan Konje juga

melaporkan terapi 6
bulan aromatase
inhibitor meningkatkan
kehamilan yang sukses
dan mengurangi nyeri
endometrium refrakter

Norethindrone acetate
(NA) mengakibatkan
regresi yang signifikan
dari kista dan
pengurangan skor
nyeri dari berat
menjadi ringan pada
100% pasien dalam
waktu 3 bulan

TERAPI MEDIKAMENTOSA UNTUK KISTA

ENDOMETRIOSIS

Liu, 2007

TINDAKAN OPERATIF UNTUK KISTA

ENDOMETRIOSIS
Pil kontrasepsi yang menghambat estradiol tidak
menangani produksi E2 nonovarium.

Analog GnRH dan danazol menunjukkan efektivitas

yang cukup baik

Intervensi bedah harus dipertimbangkan hanya

setelah manajemen medikamentosa telah gagal
Gelbaya, 2011

TINDAKAN OPERATIF UNTUK KISTA

ENDOMETRIOSIS

Gelbaya, 2011

TINDAKAN OPERATIF UNTUK KISTA

ENDOMETRIOSIS
Laparatomi
meningkatkan
risiko nyeri
persisten

Laparoskopi lebih
aman dari segi
prosedur dan
efek samping
Liu, 2007

TINDAKAN OPERATIF UNTUK KISTA

ENDOMETRIOSIS

Indikasi pada kasus rekurensi

Hindari komplikasi seminimal mungkin

karena risiko tindakan operatif berulang

Usahakan melakukan Laparoscopic uterine

nerve ablation (LUNA)

Liu, 2007

TINDAKAN OPERATIF UNTUK KISTA

ENDOMETRIOSIS

Pertimbangkan histerektomi apada kasus

sterilisasi, alternatif: ooforektomi

Tindakan di atas harus dilakukan pada kasus

preservasi fertilitasanjurkan metode IVF

Liu, 2007

TINDAKAN IVF

Aflatoonian
dkk
skleroterapi
etanol adalah
modalitas yang
aman dalam
IVF

Ikuta dkk
menggunakan
etanol selama 5
menit
rekuensi 11,1%.

Yazbeck dkk.
membiarkan
etanol selama
10 menit
rekurensi
12,9%.

CNGOF

TINDAKAN IVF

Salem dkk
melaporkan
skleroterapi
etanol dapat
meningkatkan
hasil IVF

Ikuta dkk
menggunakan
etanol selama
5 menit
rekuensi
11,1%.

Yazbeck dkk.
membiarkan
etanol selama
10 menit
rekurensi
12,9%.

CNGOF

KOMPLIKASI

Infertilitas

Adhnesi

STATUS ORANG SAKIT

Ny. M, 38 tahun, P2A0, APK 10 tahun, menikah 1x umur 25
tahun , Batak, Islam, SMA, IRT, i/d Tn. A, 42 tahun, Batak, Islam,
SMA, wiraswasta

Keluhan Utama : nyeri haid

Telaah :Hal ini dialami os sejak + 3 bulan yang lalu .
Nyeri dirasakan semakin berat saat os sedang haid .
Riwayat keluar darah diluar siklus haid (-), riwayat haid
memanjang (-), riwayat benjolan di perut (-), riwayat
keputihan (+), gatal (-), bau (-), riwayat penurunan BB
(-), riwayat penurunan nafsu makan (-). Os juga telah
menjalani operasi pengangkatan kista a/i kista coklat
pada bulan Desember tahun 2014 di RS luar . BAK/BAB
(+) N.
RPT
: (-)
RPO: (-)

Riw. Haid : Menarche 13 tahun, siklus teratur, lamanya

3-5 hari, vol 2-3 x ganti pembalut /hari, nyeri
haid (+) , HT
: 05 - 2 - 2015
Riw. KB
: (-)
Riw. Operasi : kistektomi a/i kista endometriosis
(tahun 2014)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENS
Kesadaran : Compos mentis
Tek. Darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Temp
: 36,7oo C
BB
BMI

: 55 kg
TB : 160 cm
: 22 ( Normoweight)

Anemia : (-)
Ikterus : (-)
Dispnoe
: (-)
Sianosis
: (-)
Oedema : (-)

STATUS LOKALISATA
- Kepala
: mata : conj palp inf anemis (-)
- Leher
:pemb KGB (-), pemb Kel. Tiroid (-)
- Toraks
: SP : vesikular ST : (-)
- Abdomen : tampak scar bekas operasi, soepel, Peristaltik (+)
normal, tidak teraba massa
- P/V
: (-)

STATUS GINEKOLOGI
Inspeksi : Vagina dan vulva tidak tampak kelainan.
Inspekulo
: Porsio licin, erosi (-), F/A (-), darah (-), lividae (-)
VT
: Uterus AF BB
Adneksa kanan dan kiri tidak teraba massa
Parametrium kanan dan kiri lemas
CD tidak menonjol

Hasil USG TAS

- KK terisi
- Uterus antefleksi besar biasa ukuran 7 x 4 cm
- Endometrium normal
- Adneksa tampak massa kistik berukuran 5,8 x 5,4 cm
Kesimpulan: Kista ovarium

DIAGNOSA
Kista Ovarium
lapor Supv dr. Sanusi piliang ,SpOG Inj. Zoladex 3,6 mg 3
siklus

Follow up 10 Maret 2015

S : Kontrol ulang untuk Inj. Zoladex 3,6 mg siklus I
STATUS PRESENS
Kesadaran : Compos mentis
Anemia : (-)
Tek. Darah : 120/70 mmHg
Ikterus : (-)
Nadi
: 84 x/mnt
Dispnoe: (-)
Pernapasan : 20 x/mnt
Sianosis: (-)
Temp
: 36,5oo C
Oedema : (-)

STATUS LOKALISATA
- Kepala
: mata : conj palp inf anemis (-)
- Leher
:pemb KGB (-), pemb Kel. Tiroid (-)
- Toraks
: SP : vesikular ST : (-)
- Abdomen : tampak scar bekas operasi, soepel, Peristaltik (+)
normal, tidak teraba massa
- P/V
: (-)

STATUS GINEKOLOGI
Inspekulo : tdp karena pasien
VT
: menolak

DIAGNOSA
Kista Ovarium
lapor Supv dr. Sanusi piliang ,SpOG Inj. Zoladex 3,6 mg siklus I

Follow up 09 April 2015

S : Kontrol ulang untuk Inj. Zoladex 3,6 mg siklus II
STATUS PRESENS
Kesadaran : Compos mentis
Anemia : (-)
Tek. Darah : 130/80 mmHg
Ikterus : (-)
Nadi
: 84 x/mnt
Dispnoe: (-)
Pernapasan : 20 x/mnt
Sianosis: (-)
Temp
: 36,5oo C
Oedema : (-)

STATUS LOKALISATA
- Kepala
: mata : conj palp inf anemis (-)
- Leher
:pemb KGB (-), pemb Kel. Tiroid (-)
- Toraks
: SP : vesikular ST : (-)
- Abdomen : tampak scar bekas operasi, soepel, Peristaltik (+)
normal, tidak teraba massa
- P/V
: (-)

STATUS GINEKOLOGI
Inspekulo : tdp karena pasien
VT
: menolak

Hasil USG TAS

- Kandung kemih terisi baik
- Uterus AF BB ukuran 5,51 x 2,12 cm
- Adnexa kiri terlihat massa kistik dengan internal echo 8,20 x
7,48 cm
Kesan : Kista endometriosis kiri

DIAGNOSA
Kista Endometriosis Kiri
lapor Supv dr. Sanusi piliang ,SpOG Inj. Zoladex 3,6 mg siklus II

Follow up 09 Mei 2015

S : Kontrol ulang untuk Inj. Zoladex 3,6 mg siklus III
STATUS PRESENS
Kesadaran : Compos mentis
Anemia : (-)
Tek. Darah : 120/80 mmHg
Ikterus : (-)
Nadi
: 82 x/mnt
Dispnoe: (-)
Pernapasan : 20 x/mnt
Sianosis: (-)
Temp
: 36,5oo C
Oedema : (-)

STATUS LOKALISATA
- Kepala
: mata : conj palp inf anemis (-)
- Leher
:pemb KGB (-), pemb Kel. Tiroid (-)
- Toraks
: SP : vesikular ST : (-)
- Abdomen : tampak scar bekas operasi, soepel, Peristaltik (+)
normal, tidak teraba massa
- P/V
: (-)

STATUS GINEKOLOGI
Inspekulo : tdp karena pasien
VT
: menolak

Hasil USG TAS

- Kandung kemih terisi baik
- Uterus AF BB
- Endometrium normal
- Adnexa kiri terlihat massa kistik dengan internal
5,80 cm
Kesan : Kista endometriosis kiri

echo 7,80 x

DIAGNOSA
Kista Endometriosis Kiri
lapor Supv dr. Sanusi piliang ,SpOG Inj. Zoladex 3,6 mg siklus III

KASUS

TEORI

Ny.M, 38 tahun,menikah 1 x usia 25

tahun P2A0, datang ke poli ginekologi
RSPM dengan keluhan nyeri haid yang
dialami os sejak 3 bulan ini, riwayat
teraba benjolan (-), riw. keputihan (+),
gatal (-), bau (-). Os sebelumya sudah
oerasi kistektomi tahun 2014, dari
pemeriksaan vital sign dalam batas
normal.

Di Indonesia ditemukan 15-25% wanita

infertil yang disebabkan oleh
endometriosis, sedang infertilitas
idiopatik mencapai 70-80%. Sedangkan
angka kejadian kista coklat ini adalah
30-40% dari semua populasi
endometriosis.
Dismenore merupakan gejala yang
paling umum dilaporkan, tetapi bukan
alat prediksi endometriosis yang
terpercaya

Dari USG didapati kista ovarium di

adnexa uk. 5,8 x 5,4 cm kemudian
direncanakan untuk injeksi GnRH
Agonist 3 siklus.

Pengobatan medis menggunakan

GnRH-a menunjukkan reduksi lesi
endometriotik dan mengurangi
gejala. Administrasi obat-obatan
hanya memberikan manfaat yang
temporer tanpa kemungkinan
untuk menyembuhkan
endometriosis.

Permasalahan
Apakah perlu dilakukan
tindakan relaparatomi
pada pasien ini?

Kenapa pada pemberian GnRH

siklus pertama tidak
menimbulkan efek ukuran
massa kista berkurang pada
pasien ini ?

TERIMA KASIH