Anda di halaman 1dari 14

Pembimbing : dr. Erfin Muhapril, Sp.

Nama

: Ny. L
Umur
: 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat
: Cikuya sindang sari
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama
: Islam

Keluhan

utama
Sesak nafas

Keluhan

tambahan
Batuk berdahak warna kuning
Batuk disertai darah
Keringat malam hari
Penurunan berat badan
Badan terasa lemas dan cepat lelah

Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak
kurang lebih 5 bulan SMRS dan dirasakan memberat sejak
1 minggu terakhir. Pasien juga mengeluh batuk berdahak
warna kuning kurang lebih 4 bulan dan tidak kunjung
membaik, batuk disertai darah juga pernah dialami oleh
pasien. Pasien sering berkeringat saat malam hari.
Sesak nafas dirasakan pasien saat melakukan aktivitas
fisik. Keluhan dada berdebar,demam,mual muntah
disangkal oleh pasien. Nafsu makan pasien berkurang
semenjak sakit dan berat badan pasien turun 7kg. BAB dan
BAK lancar.
Sebelumnya pasien sudah pernah melakukan tes
sputum SPS dan hasilnya BTA (+). Pasien mendapatkan
perawatan paru kategori 1 dari puskesmas tetapi pasien
berhenti minum obat pada bulan ke 4 karena pasien
merasa sudah mulai membaik.

Riwayat

penyakit terdahulu
- Pasien didiagnosa TB paru 5 bulan
yang lalu
- Hipertensi (-)
- Diabetes Mellitus (-)
- Penyakit jantung (-)

KU

: sakit sedang, composmentis

TTV
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Hate rate
: 72 x/menit
Respiratory rate : 24x/menit
Suhu
: 36,2 C
Tinggi Badan
: 155 cm
Berat badan
: 45 kg

Kepala
Normocephal, rambut hitam, tidak mudah
dicabut
Mata
CA -/- , SI -/- , Reflek cahaya +/+
Hidung
Bentuk normal, simetris, sekret (-)
Telinga
Bentuk
normal,simetris,NT
tragus
(-),
serumen (-)
Mulut
Bibir tidak ada sianosis

Thorak : simetris kanan dan kiri saat keadaan statis dan


dinamis
Pulmo
Inspeksi
: Bentuk dada normal, tidak ada striae,
pergerakan dada
simetris
Palpasi
: Fremitus taktil & fremitus vocalis simstris
pada kedua
hemithorax
Perkusi
: Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+ , Wheezing +/+, Ronkhi +/+
Cor
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : DBN
Auskultasi : S1 S2 reguller, murmur (-) ,gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Perut datar, sikatrik (-) , pelebaran vena
paraumbilikalis (-)
Auskultasi : Bising usus (+), aorta abdominalis
terdengar
Palpasi
: Nyeri tekan (-) , hepar dan lien tidak
membesar,asites(-) Perkusi
: Timpani diseluruh
lapang abdomen

Ekstermitas
Akral hangat , edema (-)

Tanggal 02/09/2015
Hb
: 12,20 gr/dl
Leukosit : 19.700
Ht
: 24,30 %
Trombosit : 666.000
GDS
: 99 mg/dl
Ureum
: 11 mg/dl
Creatinin: 0,50 mg/dl
Tanggal 05/02/2015
BTA I
(+)
BTA II
(+)

Tuberculosis Paru

Tirah baring
Infus Ringer Lactat 20 tpm
O2 3 lpm
Streptomisin inj 750 mg
1x1
Rifampisin
450 mg
INH
300 mg
1x1
Etambutol
500 mg 1x2
Pirazinamid
500 mg 1x2

1x1

Pemeriksaan H2TL ( Hb, Ht, Leukosit, Trombosit )


Rontgen toraks
Uji tuberkulin
Pemeriksaan histopatologi jaringan

PROGNOSIS
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad vitam
: dubia ad bonam