Anda di halaman 1dari 15

SKENARIO I

STEP 1 (Klarifikasi Istilah)


STEP 2 (Menetapkan Permasalahan)
STEP 3 (Menganalisis Masalah)
STEP 4 (Mapping)
STEP 5 (Menentukan Learning Objektif)
STEP 7 (Pembahasan)
1. Kista Globulomaksilaris.
Kista adalah rongga patologis yang berisi cairan bahan setengah
cair atau gas biasanya berdinding jaringan ikat dan berisi cairan kental atau
semi likuid, dapat berada dalam jaringan lunak ataupun keras seperti
tulang. Rongga kista di dalam rongga mulut selalu dibatasi oleh lapisan
epitel dan dibagian luarnya dilapisi oleh jaringan ikat dan pembuluh darah.
Kista globulomaksilaris adalah kista developmental non
odontogenk yang berasal dari sisa epitel saat proses penyatuan maksila,
terdiri dari membran jaringan ikat dengan epitel berlapis gepeng.
Etiologi kista ini tidak diketahui dengan pasti, diduga berasal dari
berbagai sumber termasuk kista periodontal tetapi jarang sehingga sulit
untuk ditentukan etiologinya. Teori terdahulu mengatakan bahwa asal kista
globulomaksilaris berhubungan dengan terjebaknya epitel di garis fusi
antara prosesus globular dan prosesus maksilaris pada embriologis yang
kemudian mengalami perubahan kistik. Namun konsep ini terus
dipertanyakan karena prosesus globular dari awal sudah bergabung dengan
prosesus maksilaris sehingga tidak ada proses fusi yang terjadi maka tidak
ada epitel yang mungkin terjebak.
Saat ini istilah kista globulomaksilaris hanya berlaku untuk
penamaan kista berdasarkan letak anatomisnya, disertai pemeriksaan klinis
dan mikroskopis. Pertumbuhan kista globulomaksilaris ini cenderung

lambat sekali, Mikroskopis, ditemukan epitel respiratori, limposit, dan sel


plasma.
2. Pemeriksaan yang Digunakan untuk Menegakkan Diagnosa.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa dengan kluha utama
pembengkakan di rongga mulut yang tumbuh lambat, asimptomatik, tidak
ada riwayat trauma. Dari pemeriksaan fisik umumnya pembengkakan
ekstra oral di daerah nasal dapat menyebabkan terangkatnya cuping
hidung, bila meluas ke palatal pembengkakakn terlihat di palatum. Pada
intraoral, lokasi kista ini berada diantara insisiv sentral dan insisiv lateral,
atau berada diantara insisiv lateral dan caninus. Biasanya gigi tersebut vital
dan tidak terjadi riwayat trauma.
Gambaran radiografi khas seperti buah pear atau air mata terbalik
(interved pear or tear shaped) diantara akar gigi insisiv lateral dan caninus
atas yang menyebabkan divergensi akar gigi tersebut.

Perawatan pada kista ini adalah enukleasi dan penutupan primer. Enukleasi ini
mutlak karena pada perawatan dengan marsupialisasi kista ini tidak mau
mengecil, atau bila reaksi pertumbuhan tulang pada mulanya baik, tapi pada suatu
saat regenerasi tulang akan berhenti dan rongga kista tidak mengecil lagi. Bila lesi
sangat besar, ada baiknya dilakukan marsupialisasi dulu untuk mengurangi
tekanan kista dan memacu pertumbuhan tulang. Kemudian bila regenerasi
berhenti dilanjutkan dengan enukleasi.

3. Indikasi dan Kontraindikasi Perawatan Kista Globulomaksilaris.

Perawatan kista globulomaksilaris secara garis besar dilakukan


dengan cara pembedahan. Adapun tujuan dasar dari pembedahan adalah :
a. Menghilangkan kondisi patologis
Tujuan terapeutik dari semua prosedur bedah ekstirpatif adalah
untuk membuang keseluruhan lesi dan tidak meninggalkan sel yang
dapat berproliferasi dan menyebabkan rekurensi.
b. Rehabilitasi fungsional pasien
Setelah prosedur pengangkatan lesi dilakukan, hal yang paling
penting adalah memperhatikan defek residual akibat bedah ekstirpatif
tersebut. Defek-defek tersebut dapat berupa mild obliterationof the
labial sulcus atau defek pada alveolus setelah pengangkatan benign
odontogenic tumor. Hasil terbaik diperoleh saat prosedur rekonstruksi
sudah dipertimbangkan sebelum eksisi lesi dilakukan. Metode graft,
prinsip fiksasi, defisit jaringan lunak, rehabilitasi dental, dan persiapan
pasien harus dievaluasi secara keseluruhan dan dapat ditangani dengan
adekuat.
Perawatan yang dilakukan untuk kista adalah sebagai berikut :
A. Enukleasi
Enukleasi

merupakan

suatu

proses

dimana

dilakukan

pembuangan total dari lesi kista. Sebuah kista dapat dilakukan


prosedur enukleasi dikarenakan lapisan dari fibrous connective
tissue diantara komponen epitelial (yang membatasi aspek interior
kista) dan dinding tulang dari kavitas kista. Lapisan ini
memperkenankan cleavage plane untuk melepaskan kista dari
kavitas tulang.
Enukleasi kista harus dilakukan dengan hati-hati, sebuah usaha
untuk mengangkat kista dalam satu potongan tanpa fragmentasi,
yang akan mengurangi kesempatan rekurensi. Namun pada
praktiknya, pemeliharaan keutuhan kista tidak selalu dapat terjaga,
hancurnya potongan kista dapat terjadi.
Enukleasi meliputi pembuangan menyeluruh pelapis kista dan
isinya. Kuretase menunjuk kepada pembuangan bertahap dinding
kista

menggunakan

kuret.

Pendekatan

intraoral

biasanya

merupakan metode pilihan untuk enukleasi meskipun kadang


diindikasikan pendekatan melalui kulit submandibula. Untuk
memperoleh keuntungan maksimum dari metode ini, umumnya
dilengkapi dengan penutupan primer, meskipun pada kenyataannya
dapat dikombinasikan dengan open packing.
Indikasi
Enukleasi merupakan perawatan pilihan untuk pengangkatan
kista pada rahang dan seharusnya digunakan pada kista yang dapat
diangkat dengan aman tanpa terlalu membahayakan jaringan
sekitar dan ukuran lesi kecil, sehingga tidak banyak melibatkan
struktur jaringan yang berdekatan
Keuntungan
Keuntungan utamanya adalah pemeriksaan patologis dari
keseluruhan kista dapat dilakukan. Keuntungan lainnya adalah
initial excisional biopsy (enukleasi) juga telah merawat lesi. Pasien
tidak harus merawat marsupial cavity dengan irigasi konstan.
Setelah akses flap mukoperiosteal sembuh, pasien tidak lagi
terganggu dengan kavitas kista.
Kerugian
Jika terdapat indikasi-indikasi untuk melakukan marsupialisasi,
maka akan terdapat banyak kerugian untuk prosedur enukleasi.
Sebagai contoh, dapat membahayakan jaringan normal, fraktur
tulang rahang dapat terjadi, atau gigi dapat menjadi non-vital.
B. Marsupialisasi
Marsupialisasi adalah membuat suatu jendela pada
dinding kista dalam pembedahan, mengambil isi kistanya dan
memelihara kontinuitas antara kista dengan rongga mulut, sinus
maksilaris atau rongga hidung. Bagian kista yang diambil
hanyalah isi dari kista, batas dari dinding kista dengan oral
mukkosa

dibiarkan

pada

tempatnya.

Proses

ini

dapat

mengurangi tekanan intrakista dan membantu penyusutan dari


4

kista serta pengisian tulang. Marsupialisasi dapat digunakan


sebagai suatu perawatan tunggal atau sebagai suatu perawatan
awal dan selanjutnya dilakukan tahap enukleasi.
Indikasi
Faktor-faktor ini harus diperhatikan sebelum memutuskan
perawatan marsupialisasi :
a) Jumlah kerusakan jaringan jika letak kista
berdekatan dengan struktur anatomis yang vital,
perawatan dengan enukleasi akan mengakibatkan
kerusakan jaringan yang tidak perlu. Sebagai contoh,
jika enukleasi akan menyebabkan fistula pada sekitar
rongga hidung atau dapat menyebabkan kerusakan
jaringan saraf (saraf alveolar inferior), serta dpat
menyebabkan devitalisasi dari gigi yang vital.; maka
marsupialisasi diperlukan.
b) Akses pembedahan jika akses pembedahan sulit
dicapai, maka biasanya bagian dari dinding kista akan
tertinggal, menyebabkan rekurensi. Karena hal itu,
marsupialisasi dapat dipertimbangkan
c) Membantu erupsi gigi jika gigi yang belum
bererupsi terlibat dengan kista (dentigerous cyst) dan
gigi tersebut dibutuhkan untuk kestabilan lengkung
dental, maka marsupialisasi dapat membanu akses
erusi gigi tersebut
d) Besar/tidaknya tindakan bedah jika pasien kista
memiliki penyakit sistemik atau tingkat stress yang
tinggi, dapat dipilih marsupialisasi, karena caranya
mudah dan tidak menimbulkan stress yang besar

e) Ukuran kista pada ukuran kista yang sangat besar,


enukleasi dapat menyebabkan resiko patahnya tulang
rahang. Maka itu dapat dipilihkan marsupialisasi dan
dilakukan enukleasi setelah adanya pengisian kembali
oleh tulang gigi
f) Kerugian dari marsupialisasi adalah kemungkinan
tertinggalnya jaringan yang patologis, tanpa adanya
pemeriksaan

histopatologi.

Walaupun

setelah

pengeluaran isi kista dapat dilakukan pemeriksaan


histopatologi, tetapi lesi yang lebih agresif dapat
tertinggal pada jaringan kista yang tersisa. Selain itu
pasie n juga harus memperhatikan kebersihan rongga
kista, karena biasanya debri makanan terperangkap
disana. Untuk itu, pasien harus rutin mengirigasi
kavitas kista bebrapa kali dalam sehari,

sampai

bebrapa bulan selanjutnya, tergantung pada besarnya


ukuran kista dan laju pengisian tulang.
C. Enukleasi setelah marsupialisasi
Enukleasi sering dilakukan setelah prosedur marsupialisasi
(dengan jeda waktu). Proses healing cepat terjadinya setelah
marsupialisasi, tetapi besar kavitas mungkin tidak berkurang
secara nyata. Tujuan utama dilakukannya marsupialisasi telah
dicapai, selanjutnya enukleasi dapat dilakukan tanpa injuri pada
struktur sekitarnya.
a. Indikasi
Indikasi teknik kombinasi ini berdasarkan evaluasi dari
besarnya jaringan yang akan terluka jika enukleasi dilakukan,
besar akses untuk enukleasi, apakah gigi impaksi yang
berhubungan dengan kista akan diuntungkan dengan adanya

eruptional guidance dari marsupialisasi, kondisi medis pasien,


dan besar dari lesi. Namun, apabila lesi tidak hilang
sepenuhnya

setelah

marsupialisasi,

enukleasi

perlu

dipertimbangkan. Indikasi lainnya adalah kavitas kista pasien


sulit untuk dibersihkan. Dokter gigi juga mungkin berkeingina
untuk memeriksa seluruh lesi secara histologis.
Keuntungan

Pade fase marsupialisasi, keuntungannya berupa teknik


yang sederhana dan aman bagi struktur vitas sekitarnya.

Pada fase enukleasi, seluruh lesi dapat tersedia untuk


pemeriksaan histologis.

Perkembangan dari tepi kista yang menebal, sehingga


enukleasi sekunder menjadi lebih mudah.

Kerugian

Pada fase marsupialisasi, kista tidak dapat sepenuhnya


diangkat untuk pemeriksaan histologi.

Namun, hal tersebut dapat dilakukan setelah enukleasi


sekunder untuk mendeteksi adanya kemungkinan kondisi
patologis yang lain.

D. Enukleasi dengan kuretase


Dilakukan kuretase tulang 1-2 mm di seluruh tepi kavitas
kista setelah prosedur enukleasi. Hal ini dilakukan untuk
mengangkat seluruh sel epitel yang tersisa di tepi-tepi dinding
kavitas atau tulang untuk mencegah rekurensi kista.
Indikasi

Bila dilakukan enukleasi pada odontogenic keratocyst.


Karena tingginya rasio (20-60%) rekurensi kista tersebut.

Alasan rekurensi agresif ini berdasarkan meningkatnya


aktivitas mitotic dan selularitas epitel kista tersebut. Anak
kista dapat ditemukan di tepi lesi utama. Tepi kista
seringkali sangat tipis dan berfragmen-fragmen sehingga
butuh kuretasi agresif dari kavitas tulang.

Perawatan pencegahan rekurensi dapat dipilih berdasarkan


hal-hal ini: (1) jika area dapat diakses, enukleasi kedua
dapat dilakukan. (2) jika area tidak terjangkau, reseksi
tulang dengan margin 1 cm dapat dipertimbangkan. Pasien
harus selalu selalu dimonitor karena rekurensi odontogenic
keratocyst dapat terjadi bertahun-tahun kemudian.

Kista rekurensi. Alasannya sama dengan kasus di atas.


Keuntungan

Mengurangi kemungkinan rekurensi.


Kerugian

Bersifat lebih destruktif pada jaringantulang dan lainnya di


sekitar.

Pulpa

gigi

dapat

terpotong

akses

suplai

neurovaskularnya jika kuretasi degan dengan ujung akar.


Serabut saraf dan pembuluh darah juga dapat rusak
sehingga kuretasi harus dilakukan dengan sangat hati-hati.
4. Teknik Perawatan Kista Globulomaksilaris.
A. Enukleasi
Enukleasi dengan Penutupan Primer
A Pendekatan Intaroral
1) Insisi dan elevasi flap
Prinsip desain flap biasa dapat diapliksitkan di sini juga,
tetapi dengan modifikasi tertentu pada masing-masing kista
dan lokasinya

Ketika gigi terlibat, insisi sebainya diletakkan di sekitar


gigi dengan mengabaikan apakah gigi tersebu harus
dipertahankan at diekstraksi. Insisi ini dapat menyediakan
akses yang lengkap dan membantu dalam perbaikan yang
mudah. Kedua, hal ini mengijinkan pentupan defek yang
memuaskan jika ekstraksi yang tidak diharapkan pada gigi
atau geligi menjadi penting selama operasi.
Ketika gigi terpengaruh secara periodontal atau ketika
terdapat tmahkota artificial, bijaksana untuk menghindari
leher crevice gingiva dan menempatkan insisi jauh dari
leher gigi.
Untuk mengurangi perbaikan area tidak bergigi pada
rahang, sebuah insisi ditempatkan di sepanjang crest
The ascending or descending limbs of the incision divergen
ke arah sulkus bukal, dan ditempatkan cukup jauh dari
pembengakan. Hal ini mengijinkan garis jahitan akhir
berada di atas tulang penyangga yang utuh.

2) Pembuangan tulang
Tulang tipis yang melapisi sebaiknya dipertahankan. Pada
beberapa lesi yang besar setelah elevasi periferal flap
mukoperiosteal, tulang dapat dipenetrasi dan dipatahkan
dengan

menggunakan

elevator

periosteal

yang

dimmasukkan antara kantung kista dan tulang, sehingga


menghasilkan flap tulang mukoeriosteal yang sehat.
Dimana tulang pelapis yang berharga ini tidak dapat
diselamatkan, mukoperiosteum dielevasi dan tulang yang
melapisi dihilangkan dengan menggunakan bur akrilik,
gouges atau rogeurs, cukup untuk menciptakan akses yang
baik untuk enukleasi kantong.

3) Enukleasi kista
Kista harus dihilangkan seluruhnya tanpa menyobek atau
menusuk. Ketika memisahkan lapisan kista dari inferior
alveolar neurovascular bundle, lantai antral, dan apikal gigi,
harus diberikan perhatian yang besar. Disukai diseksi dengan
menggunakan instrumen tumpul. Pada tempat dimana lapisan
kista menempel ke kavitas, sebuah kasa gukung dipegang
dengan menggunakan haemostat dan dimasukkan di antara
kavitas dan pelapis kista. Sebaliknya, kista dapat diaspirasi
sehingga kantung menyusut dan akses serta jarak penglihatan
meningkat.
Setelah enukleasi, pekerjaan yang dianjurkan pada gigi
seperti pengisian akar, apicectomy, pengisian akar retrogade,
atau ekstraksi dilakukan. Sekali irigasi menyeluruh dan
inspeksi kavitas dan marginnya dilakukan, penutupan dengan
jahitan sebaiknya dilakukan.

B Pendekatan Ekstraoral
1) Indikasi

10

Keratocyst besar dan kista dentigerous yang meliputi


ramus, korpus (badan), atau angulus mandibula.
2) Prosedur
Dibuat insisi submandibula, diseksi tajam dan tumpul
dilakukan melalui bidang jaringan dengan pterygomasseteric
sling terbagi; kemudian periosteum diinsisi dan flap diangkat
untuk menyingkap tulang di bawahnya. Biasanya sudah
terdapat perforasi dan jika tidak, jendela/bukaan dibuat dengan
menggunakan pahat atau bur. Ukuran jendela bergantung pada
perluasan kista. Sekarang kista dihilangkan bersama dengan
pelapis dan dikirim untuk biopsi. Jika terdapat kecurigaan
adanya sisa-sisa pelapis kista, kavitas dikuret. Insisi ditutup
berlapis. Kadang disarankan untuk menempatkan drain melalui
insisi

dan

mengamankannya

dengan

tujuan

mencegah

pembentukan hematoma.

Manajemen Postoperatif
Jahitan dibuka paling baik 10 hari setelah operasi, dimana oedema
pada tepi luka telah selesai, membuat hal ini menjadi mudah. Jika hal
ini

dicoba

lebih

awal,

terdapat

risiko

membuka

perbaikan

(penyembuhan) selagi mencoba untuk mengidentifikasi dan memotong


jahitan yang ketat.
Selain dari pentingnya tindak lanjut radiologis semua kista hingga
terjadi penyembuhan tulang menyeluruh, tidak perlu terapi lebih lanjut.
B. Marsupialisasi
o Antibiotik profilaksis sistemik tidak diindikasikan untuk pasien
yang sehat.

11

o Anastesi, kemudian dilakukan aspirasi. Bila aspirasi membantu


diagnosis sementara kista, prosedur marsupialisasi dapat dilakukan.
o Insisi inisial biasanya sirkular atau eliptik dan menciptakan
window yang besar (1 cm atau lebih) pada kavitas kista.
o Bila tulang telah terekspansi dan menjadi tipis karena kista, insisi
pertama kali dilakukan dari tulang menuju kavitas kista. Pada
kasus ini, isi jaringan window dilakukan pemeriksaan patologis.
o Bila sisa tulang masih tebal, osseous window dihilangkan dengan
burs atau rongeur.
o Insisi kista dilakukan untuk membuang lapisan window lalu
dilakukan pemeriksaan patologis.
o Isi kista dibuang dan bila mungkin dilakukan pemeriksaan visual
pada lapisan jaringan kista yang tersisa.
o Irigasi kista dilakukan untuk membuang sisa fragmen dari debris.
o Area ulserasi atau ketebalan dinding kista harus diperhatikan drg
untuk mencegah kemungkinan adanya perubahan displasia atau
neoplasma pada dinding kista.
o Bila ada ketebalan yang cukup dari dinding kista dan jika ada
akses, perimeter dinding kista sekitar window dapat disuture pada
mukosa mulut.
o Kavitas harus dipacked dengan gauze yang telah dioleskan benzoin
atau salep antibiotik.
o Setelah terjadi initial healing (biasanya 1 minggu), lakukan
pencetakan pada rongga mulut untuk membuat obturator dari
akrilik. Tujuan penggunaan obturator ini ialah untuk mencegah
masuknya makanan ke dalam kavitas. Obturator ini dilepas saat
tidur untuk mencegah agar tidak tertelan.

Obturator ini harus

dikurangi ukurannya seiring dengan terisinya kavitas oleh tulang.


o Ketika dilakukan marsupialisasi kista pada maksila, drg memiliki 2
pilihan.

12

o Pertama, kista dapat dibedah (akses dari) rongga mulut atau


melalui sinus maksila atau sinus nasalis. Bila sebagian besar
maksila telah terserang kista dan telah terkena antrum rongga
nasalis, kista dapat menyerang aspek fasial alveolus.
o Ketika window pada dinding kista telah dibuat, pembukaan kedua
dapat dilakukan pada antrum maksila atau rongga hidung yang
berdekatan.

Pembukaan

mulut

kemudian

ditutup

untuk

penyembuhan. Lapisan kista harus kontinu dengan lapisan antrum


atau rongga hidung.
o Marsupialisasi jarang digunakan sebagai bentuk tunggal perawatan
kista.
o Biasanya diikuti dengan enukleasi. Pada kasus kista dentigerous,
mungkin tidak terdapat sisa kista yang dibuang ketika gigi
bererupsi ke lengkung rahang.
o Bila bedah lanjut kontraindikasi karena masalah medis lainnya,
marsupialisasi dapat dilakukan tanpa enukleasi selanjutnya.
Kavitas harus dijaga kebersihannya.
o Manfaat marsupialisasi pada large dental cyst:
Kontur jaringan oral dapat dipelihara secara utuh.
Gigi yang terlihat pada radiograf kelihatannya terlibat dalam
kista

bisanya

vital

& gigi

ini tidak dicabut (dapat

dipertahankan.
Anesthesia yang disebabkan karena surgical trauma terhadap
nerve yang besar dapat dieliminasi.
Jarang terjadi perdarahan karena pembuluh darah yang besar
jarang mengalami gangguan yang disebabkan oleh metode
manipulatif.
Bahaya fraktur surgical pada mandibula pada kista yang besar
dapat dihindari.

13

Kemungkinan terjadinya oral fistula pada sinus maksilaris /


kavitas nasal karena enukleasi dapat dihindari.

C. Enukleasi setelah Marsupialisasi


Kista dilakukan tindakan marsupialisasi terlebih dahulu. Lalu
kita menunggu proses healing dari osseous. Bila ukuran kista telah
mengecil, sehingga dapat dilakukan pengangkatan total, enukleasi
dilakukan sebagai perawatan definitif. Waktu tepat dilakukannya
enukleasi adalah saat tulang menutupi struktur vital sekitarnya
sehingga mencegah injuri saat enukleasi dan juga ia menyediakan
kekuatan yang cukup bagi rahang untuk mencegah fraktur saat
tindakan bedah. Insisi pertama berbeda dengan enukleasi tanpa
marsupialisasi. Kista ini mempunyai lapisan tepi epitel dengan kavitas
oral setelah marsupialisasi.
Akses (window) ini merupakan bagian kista yaitu jembatan
epitel antara kavitas kista dan rongga mulut. Epitel ini harus diangkat
total dengan cystic liningnya, dengan teknik eliptic incisions,
melingkari bukaan akses tersebut sampat terasa menyentuh tulang.
Selanjutnya enukleasi dapat mudah dilakukan denga pendekatan ini.
Setelah kista dienukleasi, jaringan lunak oral harus menutupi defek.

14

Bila dibutuhkan, mobilisasi jaringan lunak untuk menutupi


tulang yang terbuka dengan bantuan flap dan penjahitan. Bila tidak
dapat tertutup seluruhnya, packing kavitas dengan kassa yang
dioleskan antibiotik. Ganti packing secara berkala dan jaga rongga
mulut tetap bersih sampai jaringan granulasi hilang dan epitel
menutupi telah menutupi luka.
D. Enukleasi dengan Kuretase
Setelah enukleasi, kavitas tulang diperiksa lokasi dan jaraknya
dengan struktur-struktur sekitar. Kuret yang tajam atau bur tulang
dengan irigasi steril digunakan untuk mengangkat 1-2 mm lapisan
tulang di sekeliling kavitas dengan hati-hati. Kavitas dibersihkan dan
ditutup.

15