Anda di halaman 1dari 10

BAB I

STATUS MEDIK PASIEN

I.

IDENTITAS
A. Identitas Pasien

II.

Nama

: Ny. M

Umur

: 29 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Jl. Darajingga No.14 Rt.06, Rajawali

No RM

: 227185

Tanggal masuk RS

: 20 Juni 2015

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pasien pada tanggal 20 Juni 2015 pukul 11.00 WIB
di ruangan Cendana RS TK.IV Dr.Bratanata.

Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah sejak 5 jam SMRS

Keluhan Tambahan :
Demam (-), muntah (-), gangguan BAB dan BAK (-)

Riwayat penyakit sekarang:


Pasien datang ke RS TK.IV Dr.Bratanata dengan keluhan nyeri pada perut
kanan bawah sejak 5 jam SMRS. Nyeri muncul tiba-tiba, dirasakan terus menerus dan
memberat jika bergerak. Awalnya pasien merasa tidak nyaman pada daerah ulu hati
dan mual tetapi tidak ada muntah, kemudian nyeri berpindah pada perut kanan bawah.
Gangguan pada BAB dan BAK disangkal. Pasien mengaku tidak sedang hamil
dengan HPHT 25 Mei 2015.

Riwayat penyakit dahulu:


Riwayat hipertensi (-), jantung (-), asma (-), riwayat kecelakaan (-), riwayat ITP (+).

Riwayat Penyakit Keluarga:


Riwayat hipertensi (-), jantung (-), asma (-), diabetes mellitus (-)

III. Pemeriksaan Fisik (Tanggal 20 Juni 2015, Pukul 11.05)


Keadaan Umum: Tampak Sakit Berat
Kesadaran

Berat Badan

: compos mentis

: 58 Kg

Tanda vital:
Frekuensi nadi

: 82 kali/menit

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Frekuensi napas

: 22 kali/menit

Suhu Tubuh

: 36,5 C

Saturasi O2

: 99%

Kepala

: Normocephali

Mata

: Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga: Normotia, sekret -/Hidung

: Napas cuping hidung -/-, sekret -/-

Leher

: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, JVP 5-2 cmH2O

Thorax

:
Cor
Pulmo

: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)


: Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Bentuk datar, supel, BU (+), nyeri tekan (+) Mcburney, Nyeri lepas (+),
defans muskular (-),

Ekstremitas

: Oedem -/-, sianosis-/-, akral hangat +/+

Pemeriksaan khusus : Psoas Sign (+), Rovsing sign (-), Blomberg sign (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang


a. Pemeriksaan laboratorium (20 Juni 2015, pk.12.24)
Pemeriksaaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV/MCH/MCHC
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
LED
CT
BT
Golongan darah
Mixed (Eo/Mo/Ba)
Limfosit
Neutrofil

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

11.5
34.50
15.1
88
3.8

11-16
40-54
4-11
150-450
4.5-6

g/dL
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul

78.3
24.4
31
14.9

Fl
Pg
g/dl
%
mm/jam

5
3

80-100
26.0-34.0
32.0-36.0
11-16
0-10
3-6
1-3

3.4
5.2
91.4

0-10
20-40
40-70

mm/jam
%
%
3

b. Pemeriksaan urinalisa lengkap


Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 21 Juni 2015
Jenis Pemeriksaan
Warna
Kejernihan
BJ
PH
Protein
Glucosa
Keton
Darah/Hb
Bilirubin
Urobilinogen
Nitrit
Esterase Leukosit
Sedimen
- Leucosit
- Eritrosit
- epitel
- silinder
- kristal
Bakteri
Sedimen Pewarnaan
Test Kehamilan
- GM test
- GM titer

Hasil
Kuning Muda
Jernih
1.025
6.0
(-) Negatif
(-) Negatif
(-) Negatif
(-) Negatif
(-) Negatif
(-) Negatif
(-) Negatif
(-) Negatif
1-2
1-2
(+)
U.Acid 1-2

Normal
Kuning Muda
Jernih
1.003 - 1.030
5.0 - 8.0
(-) Negatif
(-) Negatif
(-) Negatif
(-) Negatif
(-) Negatif
(-) Negatif
(-) Negatif
(-) Negatif
0 1 / lpb
(-) Negatif
(-) Negatif
(-) Negatif

(-) Negatif

c. Pemeriksaan USG (20 Juni 2015)


Kesan
: USG, Hepar, KE Pankreas, Lien, Ginjal, Uterus dan Vesica
Urinaria normal.

V. Resume
Pasien datang ke RS TK.IV Dr.Bratanata dengan keluhan nyeri pada perut
kanan bawah sejak 5 jam SMRS. Nyeri muncul tiba-tiba, dirasakan terus menerus dan
memberat jika bergerak. Awalnya pasien merasa tidak nyaman pada daerah ulu hati
dan mual tetapi tidak ada muntah, kemudian nyeri berpindah pada perut kanan bawah.
Gangguan pada BAB dan BAK disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi 82 kali/menit, tekanan darah 110/80


mmHg, frekuensi napas 22 kali/menit. Nyeri tekan (+) Mcburney, Nyeri lepas (+),
defans muskular (-), Psoas Sign (+), Rovsing sign (-), Blomberg sign (-)
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan : leukosit 15.1 ribu/uL , trombosit 88 ribu/uL
dan neutrofil 91.4 %.
Pada USG didapatkan kesan Hepar, KE Pankreas, Lien, Ginjal, Uterus dan Vesica
Urinaria normal.

VI. Diagnosa kerja


-

Apendisitis Perforasi

VII. Penatalaksanaan

Medikamentosa:
- IVFD Ringer Laktat + Ketorolac 30mg 20 tpm
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
- Inj. Ceftriaxon 2 x 1gr

VIII. Prognosis
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad functionam: Dubia ad bonam


Ad sanationam: Dubia ad bonam
XI. Follow up

Tanggal
S
O

21/06/2015
Nyeri Berkurang
Kesadaran: CM
Tanda vital:
TD : 110/70 mmHg
Nadi: 80 kali/menit
Nafas: 20 kali/menit
5

Suhu: 36.5 C
A
P

NT (+) Mcburney
Apendisitis Perforasi + ITP
Terapi dr. Deden,Sp.B :
-

IVFD RL + Ketorolac 20tpm


Inj. Ranitidin 2x1 amp
Ceftriaxon 2x1gr
Metronidazol 3x500mg iv drip
Metilprednisolon 3x1 tab

Rujuk ke RSU Raden Mattaher

BAB II
ANALISA KASUS
Pasien Ny.M, 29 tahun didiagnosa apendisitis perforasi.
Dari anamnesa diketahui bahwa terdapat keluhan nyeri pada perut kanan
bawah sejak 5 jam SMRS. Nyeri muncul tiba-tiba, dirasakan terus menerus dan
memberat jika bergerak. Awalnya pasien merasa tidak nyaman pada daerah ulu hati
dan mual tetapi tidak ada muntah, kemudian nyeri berpindah pada perut kanan bawah.
Gangguan pada BAB dan BAK disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi 82 kali/menit, tekanan darah 110/80


mmHg, frekuensi napas 22 kali/menit. Nyeri tekan (+) Mcburney, Nyeri lepas (+),
defans muskular (-), Psoas Sign (+), Rovsing sign (-), Blomberg sign (-)
Akut abdomen adalah penyakit yang disebabkan oleh nyeri yang timbul akibat
masalah bedah dan non bedah serta terjadi secara tiba-tiba.
Penyebab Akut Abdomen Berdasarkan Sistem Organ :
Sistem Organ
Gastrointestinal

Penyakit
Apendisitis,
ulkus
peptikum
perforasi, obstruksi usus, perforasi
usus, iskemia usus, divertikulitis
kolon,
divertikulitis
Meckel,
inflammatory bowel disease

Hepatobilier, pankreas dan lien

Pankreatitis akut, kolesistitis akut,


kolangitis akut, hepatitis akut, abses
hati, ruptur atau hemoragik tumor
hepar, ruptur lien

Urologi

Batu ureter, pielonefritis

Retroperitoneal

Anuerisma
aorta,
retroperitoneal

Ginekologi

Ruptur kista ovarium, torsi ovarium,


kehamilan
ektopik
terganggu,
salpingitis
akut,
piosalfing,
endometritis, rupture uterus

perdarahan

Diagnosis banding apendisitis pada wanita usia muda lebih banyak berhubungan
dengan kondisi-kondisi ginekologik, seperti pelvic inflammatory disease (PID), kista
ovarium, dan infeksi saluran kencing. Pada PID, nyerinya bilateral dan dirasakan pada
abdomen bawah. Pada kista ovarium, nyeri dapat dirasakan bila terjadi ruptur ataupun
torsi.

Infeksi panggul salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut.
Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah perut
lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin.

Kehamilan di luar kandungan hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan
keluhan yang tidak menentu. Jika ada rupture tuba atau abortus kehamilan diluar

rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis
dan mungkin terjadi syok hipovolemik.

Kista ovarium terpuntir timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan
teraba masa dalam rongga pelvis pada pemmeriksaan perut, colok vaginal atau colok
rectal. Tidak ada demam. USG untuk diagnosis.

Endometriosis eksterna nyeri ditempat endometrium berada.

Urolitiasis batu ureter atau batu ginjal kanan. Riwayat kolik dari pinggang ke perut
menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering
ditemukan. Foto polos perut atau urografi intravena dapat memastikan penyakit
tersebut. Pielonefritis sering disertai demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral di
sebelah kanan dan piuria
Skor Alvarado
Semua penderita dengan suspek Apendisitis akut dibuat skor Alvarado dan
diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6 dan >6. Selanjutnya dilakukan
Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan
Appendix dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan
bukan radang akut.

Tabel Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis

Gejala

Tanda

Laboratorium
Total poin

Manifestasi

Skor

Adanya migrasi nyeri


Anoreksia
Mual/muntah
Nyeri perut kanan bawah
Nyeri lepas
Febris
Leukositosis
Hitung jenis leukosit Shift to the left

1
1
1
2
1
1
2
1
10

Keterangan:
14

sangat mungkin bukan apendsitis akut

57

sangat mungkin apendisitis akut

8 10 pasti apedisitis akut


Penanganan berdasarkan skor alvarado :
14

: observasi

57

: antibiotik

8 10 : operasi dini
Pada pasien didapatkan skor alvarado 7 yaitu :
-

Adanya migrasi nyeri (1)


Mual/muntah (1)
Nyeri perut kanan bawah (2)
Nyeri lepas (1)
Leukositosis (2)
.

PENATALAKSANAAN
Untuk pasien yang dicurigai Appendisitis :
Puasakan
Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk mengurangi gejala
Pertimbangkan DD/ KET terutama pada wanita usia reproduksi.
Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang
membutuhkan Laparotomy
Perawatan appendisitis tanpa operasi
Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk
Appendicitis acuta bagi mereka yang sulit mendapat intervensi operasi
(misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memiliki resiko
tinggi untuk dilakukan operasi
Antibiotika preoperative

Pemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya


infeksi post opersi.
Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram negative dan anaerob
Antibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah.
Antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan
antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan
Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Streptococcus viridans,
Klebsiella, dan Bacteroides.

10