Anda di halaman 1dari 5

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO PALU

Khusus Kepaniteraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda

: ..................................................................

Nama Pasien

: ..................................................................

( untuk wanita ditambah nama kecil, ditulis dengan huruf besar

No. Status / No. Reg

: ................................................................................................................

Masuk RS Tanggal

: ................................................................................................................

Nama

: .................................................................................................................

Jenis Kelamin

: .................................................................................................................

Status Perkawinana

: .................................................................................................................

Warga Negara

: .................................................................................................................

Pendidikan / Sekolah

: .................................................................................................................

Alamat / No. Telp.

: .................................................../ ............................................................

Nama, Alamat, dan No. Telp. Keluarga terdekat


Dikirim Oleh

: .............................................................

: .................................................. ( dokter / instansi dengan alamat & Tlp.)

Dokter yang Mengobati

: ......................................................................................................

Diagnosa Sementara

: ......................................................................................................

Gejala-gejala utama

: ......................................................................................................

LAPORAN PSIKIATRIK
1. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / Terapi

B. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan


Keluhan dan gejala :
Hendaya / Disfungsi :

Factor stressor psikososial :

Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis


sebelumnx :

C. Riwayat kehidupan sebelumnya :

D. Riwayat kehidupan pribadi


E.

Riwayat kehidupan keluarga :

F. Situasi sekarang :

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :


II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
:
2. Kesadaran
:
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
:
4. Pembicaraa
:
5. Sikap terhadap pemeriksaan
:
B. Keadaan afektif ( mood ) , perasaan, empati dan perhatian
1. Mood
:
2. Afek
:
3. Empati
:
C. Fungsi Intelektual ( kognitif )
:
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
2. Daya konsentrasi
:
3. Orientasi ( waktu, tempat, dan orang )
:
4. Daya ingat
:
5. Pikiran abstrak
:
6. Bakat kreatif
:
7. Kemampuan Menolong diri sendiri
:
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi

:
:
:
:

E. Proses berfikir
1. Arus pikiran
a. Produktivitas

:
:

b. Kontiniuitas

c. Hendaya berbahasa :

2. Isi Pikiran
a. Preokupasi
:
b. Gangguan isi Pikiran :
F. Pengendalian Impuls :
G. Daya Nilai
1. Normo Sosial
:
2. Uji Daya Nilai
:
3. Penilaian Realitas
:
H. Tilikan ( insight )
:
I.

Taraf dapat dipercaya

III . PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


Pemeriksaan Fisik
:
Status Internus: T = ........mmHg, N = .......x/menit,P= .......x/menit, S= ......0C
Tuliskan Pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada pemeriksaan fisik,pem.lab dan
penunjan lainnya :

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA : (Tuliskan hanya yang ada gangguan secara singkat)

V. EVALUASI MULTIAKSIAL : ( Sesuai PPDGJ-III )

Aksis I

Aksis II

Aksis III

Aksis IV

Aksis V

VI. DAFTAR PROBLEM


-

VII. PROGNOSIS :
-

VIII. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA :

IX. RENCANA TERAPI :

X. FOLLOW UP :