BASUHAN KEPERAWATAN PADA NY N

DENGAN POST OPERASI SEKSIO SESARIA

DI RUANG NIFAS RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Nama Mahasiswa

: Emanuel Konda

Ruangan/RS

: Nifas/RS Dr. Wahidin Sudirohusodo

I.

DATA UMUM KESEHATAN

1.

Identitas Klien

2.

3.

Tanggal: 25 Maret 2003

Initial Klien

: Ny. N

Umur

: 30 Tahun

Alamat

: Kampung Baru Pangkep

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga.

Agama

: Islam

No. IRM

: 09 61 41

Pengkajian tanggal

: 25 Maret 2003

Pola reproduksi

Menarche

: 11 tahun

Siklus haid

: Tidak teratur

Durasi

: 4 7 hari

Status Obstetritus

PERSALINAN
Seksio Sesaria

1.

A: 0

Post partum dengan Post Operasi SSTP Hari ke 10.

TIPE

NO

: Nifas hari ke: 10, P: 1

BB LAHIR
3120 gram

2.

KEADAAN BAYI

KOMPLIKASI

UMUR

WAKTU LAHIR
Hidup

NIFAS

SEKARANG
10 hari

AS: 5/7

3.
4.
5.

4.

Masalah kehamilan sekarang

Ibu sering mual dan muntah di pagi hari sampai umur kehamilan 6 bulan, tetapi tidak sampai dirawat di
rumah sakit.

5.

Ante Natal Care tidak teratur.

Riwayat persalinan sekarang

HPHT : 01-06-2002, TP: 8-3-2003, hamil 41 minggu.

Ibu masuk rumah sakit tanggal 15 Maret 2003, kiriman dari BPS Pangkep dengan keluhan : keluar air dari
jalan lahir sejak 1 hari yang lalu, sakit perut sampai ke belakang 2 hari yang lalu, pelepasan lendir darah
sejak jam 10 pagi, perdarahan tidak ada.

Partus lama/Kala II lama.

Tinggi Fundus Uteri

: 3 jari bawah px.

Situs anak

: Memanjang

Punggung

: Puka

HIS

: Jarang

DJJ

: 14, 14. 14

Ketuban sudah pecah, warna hijau

Keadaan umum klien

Tanda-tanda vital :

: baik

TD: 110/50, N: 112 x/menit, SB: 38,1C , P: 22 x/menit

Jam 20.00 Wita

Dengan operasi SSTP lahirlah bayi perempuan, BB: 3120 gr, AS: 5/7.

Perdarahan 50 cc karena lepasnya plasenta

Plasenta lahir lengkap.

Tali pusat : Putih, licin, terpilin.

II. DATA POSTNATAL

1.

Tanda vital :
TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/menit, SB: 37C, P: 20 x/menit.

2.

Keadaan umum : Baik.

3.

Payudara

Kesan umum : Simetris Ka/ki, terbentuk.

Putting susu

: Baik, menonjol.

Produksi ASI

: Baik /lancar.

4.

Abdomen : Lembek.

5.

Funtus uteri :

6.

7.

Tinggi : Tidak teraba.

Kontraksi: Tidak ada.

Lokia: Sanguinolenta

Konsistensi : Cair.

Bau : Tidak berbau.

Perineum :

Keadaan

: Utuh

Kebersihan

: Cukup bersih


8.

9.

Hemoroid

: Tidak ada.

Eliminasi

Kesulitan BAK

: Tidak ada/lancar

Kesulitan BAB

: Ibu belum BAB.

Ekstremitas

Tungkai simetris ka/ki. Pergerakan normal

Edema (-), kesemutan (-)

10. Riwayata KB
Ibu belum pernah memakai salah satu jenis kontrasepsi.
11. Pola tidur
Ibu mengatakan sering terbangun malam hari untuk menyusui anaknya dan mengganti popok.
12. Asupan nutrisi

Pola makan

: Sesuai dengan menu yang didapat dari rumah sakit.

Frekuensi

: 3 x sehari.

Selera makan

: Baik

13. Keadaan mental

Ibu mengatakan ibu operasi untuk mengeluarkan bayinya.

Ibu nampak tenang dan mengatakan merasa bahagia dengan kelahiran anaknya.

Ibu mengatakan keluarga mendukungnya.

14. Penyesuaian terhadap bayi.

Ibu nampak bahagia saat menggendong bayinya.

Roming in tanggal 19 Maret 2003.

15. Data lain yang menunjang.

Pemeriksaan HB

: 12,5 gr % (tanggal 15-03-2003)

GDS

: 111 mg/dl

Waktu bekuan

: 830

Waktu perdarahan

: 200

Luka Operasi :

Nampak basah

Klien mengatakan luka bekas operasi agak sakit.

Terapi :

Fixef 3 x 2
Trogyl 3 x 500 mg
Moloco B12 3 x 1

Cebex 1 x 1

BAB III
TINJAUAN KASUS

Ruangan/RS

: Nifas/RS DR. Wahidin Sudirohusodo

Tanggal Masuk

: 24 Maret 2003

Tanggal Pengkajian

: 27 Maret 2003

A. PENGKAJIAN
Data Umum Kesehatan
1. Identitas Klien

Initial Klien

: Ny. N

Umur

: 26 Tahun

Alamat

: Bumi Berua Indah Blok A.20 Pacerakang

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga.

Agama

: Islam

No. IRM

: 2515

Pengkajian tanggal

: 27 Maret 2003

2. Pola reproduksi

Menarche

: 14 tahun

Siklus haid

: Tidak teratur

Lamanya

: 5 Hari

3. Status Obstetritus : Nifas hari ke: 2, P: 1

No

Tipe Persalinan

Bb Lahir

1.

Spontan

2660gram

A: 0

Keadaan Bayi

Komplikasi

Umur

Waktu Lahir

Nifas

Sekarang

Hidup
AS: 8/10

Episiotomi G.II

2 hari

4. Masalah kehamilan sekarang

Ante Natal Care teratur.

5. Riwayat persalinan sekarang

HPHT : 05-07-2002, TP: 12-04-2003.

Kala I (Tanggal 24-03-2003, jam 20.25 Wita)
Ibu masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut tembus ke belakang, dialami sejak
jam 02.00 Wita kemarin disertai pelepasan darah dan lendir.
Pelepasan air sejak pukul 18.30 Wita.
Riwayat perdarahan selama kehamilan sekarang tidak ada.
Kala II (Tanggal 25-03-2003, jam 03.20 Wita)
Dengan his yang adekuat dan dibantu dengan kekuatan ibu mengedan, maka lahirlah
bayi , BB: 2660 gr, PB: 45 cm, A/S : 8/10.
Kala III (Tanggal 25-03-2003, jam 03.25 Wita)
Perdarahan 100 cc, sebab lahirnya plasenta.
Plasenta lahir kesan lengkap.
Tali pusat : Putih, licin, berpilin.
Kala IV (Tanggal 25-03-2003, jam 03.25-05.25 Wita)
Perdarahan 50 cc, jumlah seluruhnya : 150 cc.
Episiotomi : (+), Grade II.
Kontraksi uterus

: Baik.

Keadaan umum

: Baik, sadar.

TFU : Seinggi pusat.

TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m, S: 37 C.
Komplikasi persalinan

: Ibu

: Episiotomi G.II

Fetus : Tidak ada

DATA POSTNATAL
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda vital :
TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/menit, SB: 36,9C, P: 20 x/menit
3. Payudara

Kesan umum : Simetris ka/ki, terbentuk.

Putting susu

Produksi ASI : Cukup.

: Baik, terbentuk.

4. Abdomen : Keras.
5. Funtus uteri

Tinggi : 2 jari di bawah pusat.

Kontraksi: ada

6. Lokia: Crueta/Rubra

Konsistensi : Darah segar, bercampur sisa-sisa desidua.

Bau : Tidak berbau.

7. Perineum :
Keadaan

: Ruptur (Grade II)

Jahitan rapi, luka masih basah, tanda REEDA : Tidak ada.

Kebersihan

: Cukup bersih

Hemoroid

: Tidak ada.

Ibu mengatakan Nyeri pada daerah perineum.

8. Eliminasi

Kesulitan BAK

: Tidak ada/lancar

Kesulitan BAB

: Ibu mengatakan sudah 3 belum BAB.

9. Ekstremitas

Tungkai simetris ka/ki.

Pergerakan : Normal

Edema (-), kesemutan (-)

Varises : Tidak ada

10. Riwayata KB
Ibu belum pernah memakai salah satu jenis kontrasepsi.
11. Pola tidur
Ibu mengatakan sering terbangun malam hari untuk menyusui anaknya dan mengganti popok.
12. Asupan nutrisi

Pola makan

: Sesuai dengan menu yang didapat dari rumah sakit.

Frekuensi

: 3 x sehari.

Selera makan : Baik

13. Keadaan mental

Ibu nampak tenang dan mengatakan merasa bahagia dengan kelahiran anaknya.
Ibu mengatakan keluarga mendukungnya.
14. Penyesuaian terhadap bayi.
Ibu nampak bahagia saat menggendong bayinya.
15. Data lain yang menunjang.

Terapi :
-

Trimox
3 x 500 mg
Acpain
3 x 500 mg
Inbion
1x1
Flavin
3x1
Dulcolax Supp II
Vagina Toilet : Pagi dan sore.

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif :
1. Ibu mengatakan rasa nyeri pada daerah perineum.
2. Ibu mengatakan sudah 3 hari belum BAB.
3. Ibu mengatakan sering terbangun pada malam hari untuk menyusui bayinya.
Data Objektif :
1. Luka Episiotomi G.II.
2. Luka pada perineum masih basah.
3. Keluar Lokia Rubra / Darah segar, bercampur sisa-sisa desidua.
4. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg, N: 88 x/menit, R: 20 x/menit, S: 37 C.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan episiotomi pada daerah perineum.

2. Perubahan pola eliminasi (BAB) berhubungan dengan luka episiotomi
3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka episiotomi padadaerah perineum.
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan meneteki pada bayi pada malam hari.

ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

Persalinan

Nyeri

Ds:
-

Ibu mengatakan rasa

nyeri pada daerah perineum.

Luka episiotomi

DO :
-

Ruptur Perineum G.II.

Luka pada perineum

masih basah.

Kontinuitas jaringan terputus

Pengeluaran bradikinin
Pusat nyeri pada hipotalamus
terangsang
Rangsangan di bawah ke saraf
efferet
Nyeri dipersepsikan
Nyeri

DS:
-

Ibu mengatakan sudah 3

hari belum BAB.

DO:

Nyeri

Perubahan Pola Eliminasi (BAB)

Imobilisasi
Motilitas Usus
Konstipasi

DS:
-

Ibu mengatakan nyeri

pada daerah perineum.

DO:

Persalinan
Luka episotomi
Jahitan perineum

Luka episiotomi G.II

Luka masih basah

Keluar lokia
Media masuknya kumam

Resiko infeksi

Resiko Infeksi

DATA
Ds:
-

Ibu mengatakan sering

terbangun pada malam hari
untuk menyusui anaknya.

DO :

ETIOLOGI

MASALAH