Anda di halaman 1dari 6

IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Medrek
MRS
Jam
KRS

: Ny. A
: 25 tahun
: Leuwigoong
: SD
: IRT
: 6772xx
: 29-06-2014
: 06.15 WIB
: 03-07-2014

Nama Suami
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

: Tn. I
: 35 tahun
: SD
: Buruh

ANAMNESIS
Dikirim Oleh

: Datang sendiri
Ket : -

Keluhan Utama

: Perdarahan dari jalan lahir

Anamnesa Khusus :
G3 P2 A0, pasien merasa hamil 9 bulan, mengeluh keluar darah banyak dari jalan lahir sejak
3 jam SMRS, darah yang keluar bewarna merah segar, tanpa disertai rasa nyeri pada perut.
Perdarahan hingga membasahi 3 pembalut dalam sehari. Keluhan mules-mules yang terasa
semakin sering dan kuat disangkal oleh pasien. Keluar air banyak dari jalan lahir maupun
lendir disangkal oleh pasien. Gerakan janin masih dirasakan oleh ibu, pertama kali dirasakan
5 bulan yang lalu.

RIWAYAT OBSTETRI
Kehamilan
1
2
3

Cara
Cara
BB
Jenis
Hidup/
Usia
Kehamilan Persalinan Lahir Kelamin
Mati
Rumah
Paraji
Aterm
Spontan
3200

6 th
H
Rumah
Paraji
Aterm
Spontan
3100

4 th
H
Hamil Saat Ini ------------------------------------------------------------------------

Tempat

Penolong

KETERANGAN TAMBAHAN
Menikah

: Pertama kali
19 tahun, SD, IRT
29 tahun, SD, Buruh

Haid Terakhir tgl

: 22/10/2013
1

Siklus haid
Lama haid
Banyaknya darah
Menarche usia
Nyeri haid

: Teratur
: 7 hari
: Biasa
: 13 tahun
: Tidak

Kontrasepsi terakhir
Alasan berhenti KB

: Suntik 3 bulan sejak tahun 2011 2013


: Ingin punya anak

Periksasebelumnya
Jumlah Kunjungan

: Puskesmas dan Bidan


: 9x, terakhir 1 minggu yang lalu

Keluhan selama kehamilan : Tidak ada


Riwayat penyakit terdahulu : Tidak ada
STATUS PRAESENSE
Keadaan Umum
Tensi
Nadi
Pernafasan
Suhu
Kepala
Tiroid & KGB
Jantung
Paru
Refleks
BB
TB
Abdomen
Hati dan Limpa
Edema
Varices

: CM
: 100/70 mmHg
: 80 x/mnt
: 24 x/mnt
: 36,50C
: CA -/-, SI -/: Tidak ada kelainan
: BJ I & II murni, reguler, M(-) G(-)
: VBS kanan=kiri ,Wh(-/-), Rh(-/-)
: Fisiologis (+)
: Tak ditimbang
: Tak diukur
: Cembung lembut
: Sulit di nilai
: -/: -/-

STATUS GINEKOLOGIK
PEMERIKSAAN LUAR
TFU/ LP
Letak Anak
HIS
BJA
TBBA

: 30/ 85
Lintang, kepala di
:
sebelah kiri perut ibu
: : 140 x/menit, Reguler
: 2295 gram
2

INSPEKULO (tidak dilakukan)


PEMERIKSAAN DALAM (tidak dilakukan)
v/v
Portio
Pembukaan
Ketuban
Bag. Terendah

:
:
:
:
:

LABORATORIUM Tanggal 29/06/14


1.Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin:
Hematokrit:
Lekosit
:
Trombosit:
Eritrosit:

8,2 g/dL
25%
7.120/mm3
173.000mm3
2.80 juta/mm3

PEMERIKSAAN USG
Hamil, tunggal, letak lintang. Plasenta terletak di segmen bawah uterus, menutupi seluruh
ostium uteri internum.
DIAGNOSIS
G3 P2 A0 Gravida 35-36mg dengan PAP + Letak Lintang
RENCANA PENGELOLAAN
- Observasi KU, TTV, HIS, BJA, Perdarahan
- Cek lab darah
- Pasang infuse dan folley kateter
- Rencana USG
- Rencana partus dengan section sesarea atas indikasi PPT + Letak lintang, rencana
insersi IUD
- Inform consent

LAPORAN OPERASI
: Ny. A
: 25 Tahun
: 6772xx
: 30 06 14
: 11.15 WIB
: 12.15 WIB
: 1 jam
: dr. Elsa
: DM. Nursyifa
: Ns. Nina
: dr. Hj. Hayati, Sp. An.
: Ns. Fitri
: NU
: G3 P2 A0 Gravida 35-36mg dengan PAP e/c PPT + Letak
Lintang
o Indikasi
: PPT + Letak lintang
o Diagnosa Pasca Bedah: P3 A0 Partus prematurus dengan sectio sesarea a/i PAP e/c
PPT + Letak lintang
o Jenis Operasi
: SCTP + IUD
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Nama
Usia
No.CM
Tanggal Operasi
Jam Operasi Mulai
Jam Operasi Selesai
Lama Operasi
Operator
Asisten 1
Instrumen
Ahli anastesi
Asisten anastesi
Jenis Anastesi
Diagnosa Pra-Bedah

Laporan Operasi Lengkap


-

Dilakukan tindakan a dan atiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya


Dilakukan insisi Pfanennstil 10 cm
Setelah peritoneum dibuka tampak dinding depan uterus
Plika vesikouterina diidentifikasi, disayat melintang
Kandung kemih di sisihkan kebawah dan ditahan dengan retraktor abdomen
SBR disayat konkaf, bagian tengahnya ditembus oleh jari penolong dan diperlebar ke
kiri dan ke kanan
Jam 09.45 : lahir bayi dengan menarik kaki
BB : 2800 gram PB : 43 cm
APGAR : 1-3
Disuntikkan oksitosin 10 IU intramural, kontraksi baik
Jam 14.13 : lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat
B : 380 gram
Ukuran : 18cm x 17cm x 1,5cm
SBR dijahit 2 lapis dengan lapisan pertama dijahit jelujur, setelah lapisan pertama
tertutup semua, diinsersikan IUD Cooper T.
Lalu lapisan kedua dijahit jelujur, perdarahan dirawat.
Setelah yakin tidak ada perdarahan, dilakukan reperitonealisasi dengan peritoneum
kandung kencing.
Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah
Fascia dijahit dengan PGA no. 1, kulit dijahit secara subkutikuler
Perdarahan selama operasi 400 cc
Diuresis selama operasi 200 cc

Instruksi Pasca Bedah


- Observasi
: KU, Tensi, Nadi, Respirasi, Suhu, Perdarahan
- Infus
: RL 500ml : D5% 2:1 20 gtt/ menit
- Puasa
: s/d Bising usus positif
- Antibiotik
: Cefotaxime 1 gr / 12 jam iv
Metronidazole 500mg/ 8 jam iv
- Lain-lain
: Kaltrofen supp 100mg/12 jam
- Cek Hb post op, transfusi jika Hb 8 gr/dL
- Mobilisasi bertahap
FOLLOW UP
30/06/2014 S/ Pusing
O/ KU : CM
TD : 90/60 mmHg
N : 72 x/mnt

R : 20x/m
S : 37,3o C

Mata : CA (+/+), SI (-/-)


Abdomen : Cembung, lembut
TFU : 33cm
BJA : 144 x/menit
Pendarahan : (-)
BAB/BAK : - / +
A/ G3 P2 A0 Gravida 35-36mg dengan PAP +

Observasi KU, TTV, HIS,


BJA
R/ SC hari ini
Sedia darah
Inform consent
Nifedipin 3x20mg (bila
perlu)

Letak Lintang

01/07/2014

POD I

S/
O/ KU : CM
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/mnt

R : 24x/m
S : 36,5o C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)


ASI : +/+
Abdomen : Datar, lembut
TFU : Sepusat
LO : tertutup perban
Lokia : Rubra
BAB/BAK : - / +
A/ P3 A0 Partus Prematurus dengan SC a/i PAP

Cefotaxime 2x1gr (iv)


Metronidazole 3x500mg
(iv)
Kaltroppen Supp 2x100mg
Aff kateter
Mobilisasi bertahap
Test feeding

e/c PPT + Letak lintang

HASIL LABORATORIUM Tanggal 01/07/14


Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin:
Hematokrit:
Lekosit
:
Trombosit:
Eritrosit:

02/07/2014

POD II

8,4 g/dL
24%
16,730/mm3
171.000mm3
2,78 juta/mm3

S/
O/ KU : CM
TD : 100/7mmHg
N : 88 x/mnt

R : 24x/m
S : 36,5o C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)


ASI : +/+
Abdomen : Datar, lembut
TFU : Sepusat
LO : tertutup perban
Lokia : Rubra
BAB/BAK : - / +
A/ P3 A0 Partus Prematurus dengan SC a/i PAP

Cefadroxyl 2x500mg (po)


Metronidazole 3x500mg
(po)
Asam Mefenamat
3x500mg (po)
Aff infus
Mobilisasi bertahap

e/c PPT + Letak lintang

03/07/2014

POD III

S/
O/ KU : CM
TD : 110/80 mmHg
N : 76 x/mnt

R : 20x/m
S : 36,8o C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)


ASI : +/+
Abdomen : Datar, lembut
TFU : 2 jari di bawah pusat
LO : kering terawat
Lokia : Rubra
BAB/BAK : - / +
A/ P3 A0 Partus Prematurus dengan SC a/i PAP

Cefadroxyl 2x500mg (po)


Metronidazole 3x500mg
(po)
Asam Mefenamat
3x500mg (po)
GV

e/c PPT + Letak lintang