FAKULTAS EKONOMI
Jalan Prof. T.M. Hanafiah, SH Kampus USU Medan 20155
(061) 8218532, 8221217, 8214545, 8225421 Fax. (061) 8214545
PROGRAM STUDI *)
1. Nomor Induk Mahasiswa
2. Nama
3. Alamat Rumah
4. Kabupaten/Kota
5. Propinsi
6. Kewarganegaraan
7. No. Telp. / HP
8. Email
9. Jenis Kelamin
10. Tempat/Tanggal Lahir
11. Status Perkawinan
12. Agama/Kepercayaan
13. Nama Orangtua
a. Ayah
b. Ibu
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
15. Penghasilan Orang Tua
16. Penghasilan Sendiri
17. Nama Wali
18. Alamat Orang Tua/Wali *)
: S1 MANAJEMEN
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
120502061
IRWANSYAH PUTRA
DESA PASAR VI,DUSUN II MUNJUL,LANGKAT
LANGKAT
SUMATERA UTARA
INDONESIA
083197017362
irwansyah1403@yahoo.co.id
LAKI-LAKI
KW MENCIRIM,02 MARET 1994
BELUM MENIKAH
ISLAM
: RUSMIN
: TUMINI
:
:
:
:
:
:
PETANI
IBU RUMAH TANGGA
Rp 2.500.000,00/BULAN
Rp 200.000/BULAN
1
Telp.
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar, apabila dikemudian
hari ternyata data tersebut tidak benar atau palsu, maka saya bersedia diberi sanksi akademik sesuai
dengan hukum dan peraturan yang berlaku. Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan yang berlaku
pada Mata Kuliah Praktek Komputer di Fakultas Ekonomi USU.
Medan,08 Maret 2013
Nama Mahasiswa
( IRWANSYAH PUTRA)