Actuacions Preventives A L'adolescència

ACTUACIO NS
PREVENTIVES
A LADOLESCNCIA
GUIA PER A LATENCI PRIMRIA DE SALUT
Generalitat de Catalunya
Departament de Salut
Edita: Direcci General de Salut Pblica
Primera edici: Barcelona, novembre de 2004
Tiratge: 4.000 exemplars
Dipsit legal: B-48.701-2004
Producci editorial: Ediciones Doyma, S.L.
Il.lustraci portada: M odus O perandi
Impressi: Treballs Grfics, SA
N DEX
ndex
Autors ___________________________________________________________________________________
Presentaci ______________________________________________________________________________
13
Introducci ______________________________________________________________________________
15
Captol 1. Latenci a ladolescent: marc de referncia _______________________________________

1.1. Els joves i el sistema sanitari _________________________________________________________
1.2. Millora de laccessibilitat dels joves al sistema sanitari ___________________________________
1.3. Organitzaci de la consulta _________________________________________________________
1.4. Lentrevista amb ladolescent i amb els pares __________________________________________
1.5. mbits extrasanitaris _______________________________________________________________
1.6. Caracterstiques dels professionals ___________________________________________________
1.7. Aproximaci multidisciplinria _______________________________________________________
1.8. Promoci de la salut a ladolescncia. Detecci dels factors de risc per em malaltir __________
1.9. Aspectes tics i legals _______________________________________________________________
17
19
21
23
24
31
33
34
36
39
Captol 2. Ladolescent normal ____________________________________________________________

2.1. Desenvolupament fsic ______________________________________________________________
2.1.1. Desenvolupament fsic en la noia _______________________________________________
2.1.2. Desenvolupament fsic en el noi ________________________________________________
2.1.3. Activitat fsica i esport _________________________________________________________
2.2. Desenvolupament psicolgic ________________________________________________________
2.3. Desenvolupament social: famlia, escola i societat, grup diguals _________________________
2.4. Sexualitat responsable. Identitat i sexualitat ___________________________________________
2.4.1. Sexualitat responsable i contracepci ___________________________________________
2.4.2. Anticoncepci demergncia __________________________________________________
41
43
43
46
49
51
56
58
63
67
Captol 3. Situacions peculiars _____________________________________________________________

3.1. Ladolescent amb malaltia crnica ____________________________________________________
3.2. Ladolescent i la famlia _____________________________________________________________
3.3. Ladolescent adoptat _______________________________________________________________
3.4. Ladolescent amb problemes acadmics ______________________________________________
3.5. Ladolescent agressiu _______________________________________________________________
3.6. Ladolescent amb dificultats socials ___________________________________________________
3.7. Violaci, abs sexual i maltractaments ________________________________________________
3.8. Ladolescent en el sistema judicial ____________________________________________________
3.9. Ladolescent i el divorci o la separaci dels pares _______________________________________
71
73
75
77
78
81
83
86
88
91
Captol 4 . Ladolescent amb problemes especfics __________________________________________

4.1. Trastorns pondoestaturals ___________________________________________________________
4.2. O besitat a ladolescncia ____________________________________________________________
4.3. Problemes ortopdics ms freqents _________________________________________________
4.4. Salut mental: problemes ms freqents _______________________________________________
4.4.1. Depressi. Conducta sucida. Trastorns afectius __________________________________
4.4.2. Trastorns de conducta o trastorn dissocial _______________________________________
4.4.3. Trastorns de la conducta alimentria ____________________________________________
4.4.4. Altres trastorns psiquitrics ____________________________________________________
93
95
98
100
104
104
107
109
112
ndex
4.5. Problemes de laparell genital _______________________________________________________

4.5.1. Problemes de laparell genital en la noia ________________________________________
4.5.2. Problemes de laparell genital en el noi _________________________________________
4.6. Lacne_____________________________________________________________________________
115
115
119
122
Captol 5 . Conductes de risc ______________________________________________________________

5.1. Consum de drogues ________________________________________________________________
5.1.1. El tabac _____________________________________________________________________
5.1.2. Lalcohol ____________________________________________________________________
5.1.3. Cannabis i derivats ___________________________________________________________
5.1.4. Altres drogues _______________________________________________________________
5.2. Sexualitat__________________________________________________________________________
5.2.1. Malalties de transmissi sexual _________________________________________________
5.2.2. Embars ____________________________________________________________________
5.3. Accidents _________________________________________________________________________
125
127
134
140
142
146
149
150
153
156
Captol 6. Recomanacions segons ledat ___________________________________________________ 161

Bibliografia ______________________________________________________________________________ 167
AUTORS
Autors
Han coordinat lelaboraci de la guia:
Departament de Salut:
Direcci General de Salut Pblica
Ramon Prats
Blanca Prats
Coordinadors dels Subgrups de treballs:

Carles Surs
Rosario Jimnez
Rosa Ros
Josep Toro
Josep Cornell
Vicens Martnez
Han participat en lelaboraci i la redacci de la guia

en els subgrups de treballs:
Xavier Allu
N eus Altet
Carles Ariza
Merc Armelles
Clara Bardn
Josep M. Bofarull
Elisabeth Buira
Joaquim Cabra
Toms Cant
Ignasi Casado
Elies Casals
Fina Castro
Ana Cerro
Rosa Clivill
M ontserrat Contel
Josep Cornell
Dolors Costa
Elisa de Frutos
Farns de la Cruz
Pilar Duro
Maria Estrada
Rosa Fernndez
Sofia Ferr
Santiago Garca Tornel
Marta Girs
Rafel Guayta
Diana Guerra
Mireia Jan
Rosario Jimnez Leal
Josep M. Lalla
Silvia Lpez
lex Llusent
Xavier Maj
Cristina Martnez
Vicens Martnez
Merc Mercader
Teresa Mir
Cristina M olina
Manel N ebot
Vicen Olls
N ria Parera
Pere Plaja
Jordi Pou
Rosa Pous
Blanca Prats
M ontserrat Puig
Miquel ngel Pujals
Begoa Ribas
Carles Roig
Rosa Ros
Assumpci Roset
Esteve Salt
Benicio Sanz
Teresa Securun
Llus Serrat
Pilar Soteras
Carles Surs
Jorge Luis Tizn
Josep Toro
Llus Torralba
Assumpci Trinxant
Llus Urbiztondo
Roser Viladot
Han col . laborat les segents institucions:

-
Societat Catalana de Pediatria

Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria
Societat Catalana d O bstetrcia i Ginecologia
Societat Catalana de Contracepci
Societat Espanyola de Medicina de lAdolescent
Associaci de Planificaci Familiar de Catalunya i Balears
Associaci Catalana de Llevadores
Departament dEducaci
Secretaria General de Joventut
Departament de Justcia
Societat Espanyola d O bstetrcia i Ginecologia
Presentaci
El Departament de Salut es planteja com una prioritat important latenci a ladolescncia, ja que s
el perode declosi de la personalitat durant el qual
es consolidaran els valors, les actituds i els estils de
vida, tan importants per a la salut futura dels adolescents i els joves. En aquesta etapa, els adolescents
tenen necessitats de salut objectives que no sempre
sn percebudes per ells daquesta forma. Aquesta
caracterstica sexpressa en la forma dutilitzaci
dels serveis sanitaris per part dels adolescents i els
joves, que es caracteritza per la baixa freqentaci
daquests serveis, el seguiment irregular dels trastorns i un abordatge poc estructurat.
Per aquest fet, latenci sanitria als adolescents
ha de tenir unes caracterstiques prpies diferents a
les de ladult i linfant. s important que el jove tingui al seu abast tota la informaci, i tamb cal facilitar-li laccs als professionals i al sistema sanitari en
condicions que assegurin la confidencialitat i la privacitat.
Els adolescents en la seva evoluci busquen entendre el seu entorn, aix com lorganitzaci dels
seus sentiments, vivncies i emocions. Les interrelacions, especialment amb el seu grup diguals, juguen un paper clau en el seu desenvolupament, per la famlia forma part del seu marc de referncia i,
per tant, s tamb de vital importncia. Tamb tenen un paper clau altres grups, com lescola, els
amics o la societat.
Alguns problemes de salut dels adolescents (consum de txics, alcohol, trastorns mentals, embarassos) solen tenir etiologia multifactorial. Els factors
que hi influeixen poden ser de tipus personal, familiar, sociocultural, etc., a la vegada que tamb hi
participen condicionants externs (noves estructures

familiars, violncia en la societat, perspectives laborals, im migraci) que influeixen en una poblaci especialment vulnerable com s ladolescent.
Per orientar el conjunt de factors determinants de
la salut dels adolescents, caldr un abordatge multidisciplinari que est en mans de diferents professionals: pediatres, metges de famlia, obstetres, llevadores, professorat, monitors, etc., i que inclogui
actuacions en diferents mbits (salut, escola, lleure...).
Per tal de facilitar la implementaci daquestes recomanacions en els diferents mbits es potenciar
des del Departament de Salut i amb el Departament dEducaci el Programa Salut i Escola, que
impulsar les actuacions de prevenci i promoci
de la salut a lescola i coordinar les actuacions en
el territori, tal i com es proposa de manera consensuada en els continguts daquestes publicacions.
Aquesta Guia representa una aportaci encaminada a aconseguir aquest objectiu, i s el resultat
del treball realitzat per un ampli grup de professionals de la salut i de les associacions i societats cientfiques implicades en latenci als joves.
Els continguts que aquesta Guia proposa sn
unes recomanacions flexibles per on pot discrrer
la prctica professional, amb la illusi que aquestes
pautes serveixin per millorar la salut futura dels nostres joves i adolescents.
Marina Geli i Fbrega

Consellera de Salut
13
Introducci
Una Guia sobre Actuacions preventives a ladolescncia com a resposta a una necessitat latent
En el context actual de la medicina preventiva i la
salut pblica hi ha un inters per fer front als problemes emergents i les desigualtats, aix com a les
noves amenaces globals, en un context de salut
progressivament favorable.
Les grans lnies estratgiques del Departament
de Salut en aquest camp han de ser de tipus anticipatives, resolutives, basades en levidncia cientfica, avalades legalment i properes als ciutadans.
Daquesta manera es pot garantir la confiana i la
seguretat dels ciutadans.
En els darrers anys shan produt en la nostra societat una srie de canvis sociolgics i culturals que
han determinat lallargament de letapa de ladolescncia. Aquest fet ha desencadenat noves necessitats en aquest grup dels adolescents i joves, de
manera que el sistema sanitari ha incorporat noves
formes daccessibilitat i actuaci davant aquest
grup dedat.
Laugment de coneixements sobre ladolescncia
i la preocupaci per part dels professionals que
tracten amb els adolescents ha estimulat la creixent
necessitat dun marc de referncia o de treball per
orientar les activitats preventives en aquest grup
dedat.
Els joves tenen unes caracterstiques especfiques
que han fet necessari elaborar aquesta Guia amb
unes peculiaritats que sadeqin a les seves necessitats i en un entorn interdisciplinari.
Aquesta Guia, doncs, s la continuaci de la lnia
de treball iniciada en els Protocols de medicina preventiva a ledat peditrica, per donant unes eines
especfiques per al grup dels joves, que tamb presenta unes peculiaritats determinades.
Actuacions preventives a ladolescncia. Guia per

a latenci primria de salut.
Com tothom sap, ladolescncia s una etapa de
canvis, un perode de transici entre la vida infantil
i adulta, que no solament comprn canvis biolgics
sin tamb una evoluci psicosocial inserida en un

marc concret.
Letapa de ladolescncia s difcil dem marcar en
unes edats concretes. N o obstant aix, sha emmarcat en 3 etapes:
- la primera adolescncia (que inclouria dels 10
als 14 anys, aproximadament)
- ladolescncia mitjana (dels 15 als 17 anys)
- ladolescncia tardana (dels 18 fins als 21 anys)
La mortalitat i morbiditat de les malalties fsiques
no s un problema prevalent entre els adolescents.
Les seves principals patologies no es deuen sobretot a causes fsiques sin a comportaments dinterrelaci amb el medi. Per tant, es tracta de treballar
els factors de promoci i prevenci de la salut, evitant els factors de risc, per aconseguir una bona integraci amb el medi fsic i social.
Els principals comportaments de risc serien la
conducci de vehicles de motor, desajustaments en
les relacions interpersonals, consum de drogues,
relacions sexuals sense protecci i, en general, conductes nocives per a la seva salut.
Els objectius globals que es pretenen aconseguir
amb la implementaci daquesta Guia sn:
- Facilitar uns hbits de salut i unes actituds positives en letapa de ladolescncia.
- Fer prevenci de les malalties i dels comportaments de risc en letapa de ladolescncia.
- Crear nous espais i noves vies de captaci dels
joves, per tal de facilitar-los laccessibilitat al sistema sanitari.
- Garantir la confidencialitat i la privacitat daquests espais.
- Donar una eina de treball per als professionals
que treballen amb joves en diferents mbits
dactuaci (escola, esplai, centres datenci
primria...)
- Integrar els diferents sectors en la tasca datenci als adolescents, de manera que aquesta es
faci extensiva no solament al sistema sanitari i
extrasanitari, sin a tota la societat.
- Donar a conixer nous recursos materials i humans orientats a la millora de la salut dels joves
(Programa de salut sexual i reproductiva, met15
INTRO DUC CI
ges de famlia, pediatres, infermeria comunitria, professorat...).

- Posar les bases per donar una atenci de salut
als joves integral.
Aquesta Guia sestructura en diferents parts:
- Latenci a ladolescent: marc de referncia. Vol
donar les pautes als professionals que tracten amb
joves sobre com poden accedir els joves al sistema
sanitari i quins mbits extrasanitaris existeixen que
facilitin el contacte amb ladolescent.
Es tracten tamb els aspectes tics i legals, entre
ells el concepte del menor madur i la relaci que
sestableix entre el professional i el jove, aix com les
caracterstiques especials que ha de contenir lentrevista clnica.
- Ladolescent normal. En aquest grup de temes
es tracten les peculiaritats fsiques de ladolescncia normal i el desenvolupament psicolgic i social,
aix com la sexualitat responsable, els mtodes contraceptius i lanticoncepci demergncia.
- Situacions peculiars. Dins de lmbit de ladolescncia shan treballat aquelles temtiques referents a les situacions peculiars amb qu es pot trobar ladolescent en lentorn actual (la violncia, la
im migraci, ladolescent en el sistema judicial, els
problemes acadmics, els canvis dintre del context
familiar...).
- Ladolescent amb problemes especfics. Comprendria aquells trastorns de desenvolupament i
creixement, obesitat, trastorns mentals, problemes
afectivosexuals, problemes ortopdics i dactivitat
fsica.
- Conductes de risc. Comprn la prevenci daquestes conductes (tabac, alcohol, drogues, accidents i sexualitat de risc).
La Guia finalitza amb un bloc de recomanacions
segons les edats, que comprn els cribratges, proves fsiques, im munitzacions, signes dalerta i temes
deducaci sanitria.
16
Aquesta Guia s el resultat de lesfor conjunt

dun ampli grup de professionals de diferents mbits i de les societats cientfiques i associacions, que
han elaborat aquest seguit de recomanacions desprs dun treball continuat que feia necessari lelaboraci dun material destinat als professionals que
atenen joves en lmbit preventiu.
Aquest document ha estat elaborat consensuadament per cinc grups de treball interrelacionats entre si: un grup depidemiologia i caracterstiques
dels joves, un grup de trastorns relacionats amb la
patologia fsica, un grup de prevenci de les conductes de risc (drogues, tabac, alcohol, accidents),
un grup dafectivitat i sexualitat (prevenci de les
malalties de transmissi sexual i embarassos no desitjats), un grup de salut mental en letapa juvenil
(patologies, problemes escolars, violncia i maltractaments).
Aquests grups de treball han estat integrats per
professionals de tots els mbits (pediatres, metges
datenci primria, psiquiatres infantojuvenils,
psiclegs clnics, especialistes en adolescncia, professionals dinfermeria, llevadores, educadors, gineclegs, farmacutics, especialistes en medicina preventiva...).
Com a fruit daquest treball sha elaborat aquesta
Guia, que caldr em marcar dintre de les possibilitats de cada situaci i mbit de treball, ja que sn
unes recomanacions que hauran de ser revisades i
contrastades amb els resultats obtinguts, amb lesperana que sigui til com a pauta de treball per facilitar la tasca preventiva que ja molts professionals
estan duent a terme amb els joves.
Antoni Plasncia i Taradach

Director general de Salut Pblica
Captol 1
Latenci a ladolescent:
marc de referncia
1.1. Els joves i el sistema sanitari
Introducci
La utilitzaci dels serveis sanitaris per part dels
adolescents i joves, i ms mpliament la seva relaci amb els recursos del sistema de salut, t unes
caracterstiques especfiques que, tant a Catalunya
com als pasos europeus en general, es tradueixen
en problemes de freqentaci baixa, seguiment
irregular dels trastorns i un abordatge poc estructurat.
Daltra banda, els joves, tot i presentar una baixa
freqncia i gravetat de patologies, mostren prevalences elevades dels principals factors de risc associats als problemes prioritaris de les poltiques comunitries de salut (cardiovascular, cncer, accidents, salut mental, drogodependncies, etctera).
En aquest sentit, un objectiu fonamental dels
serveis sanitaris en relaci amb la poblaci jove ha
de ser lorganitzaci i adeqaci de loferta a les
seves caracterstiques i necessitats especials.
Segons lESCA (Enquesta de salut a Catalunya
2002, amb una submostra daproximadament 582
individus de 15 a 19 anys), la visita al metge general els darrers 12 mesos en edats de 0-14 anys s
del 34,1% en dones i el 33,8% en homes; i quan
parlem dedats de 15-19 anys, del 67,8% en dones
i el 65,5% en homes.
En el cas d e visites al p ediatre en els d arrers
12 mesos la freqentaci s, en edats de 0-14 anys,
del 76,9% en dones i el 80,4% en homes; i en edats
de 15-19 anys, de l1,5% en dones i el 0,9% en
homes.
Q uan es pregunta si shan dut a terme exmens
mdics preventius en edats de 15-19 anys responen
que s el 30,1% dels homes i el 26,2% de les dones
daquesta edat. En el cas dels majors de 19 anys responen que s el 48,2% dels homes i el 41,7% de les
dones.
Aquest esfor dadaptaci a un grup especfic
dusuaris implica conixer millor els elements diferencials que els adolescents i joves presenten en
relaci amb latenci sanitria. En tot cas, cal remarcar lexistncia de 2 grans grups de poblaci diana:
els adolescents (entre els 12 i 19 anys, en lnies generals) i els joves adults (entre els 20 i 29 anys),
cadascun amb elements propis, tant en relaci amb
el grau de maduraci personal i social com pel que
fa a les habilitats de relaci amb els serveis sanitaris.
Una anlisi general de la situaci ens permet conixer els principals elements influenciadors daquesta baixa, irregular i inadequada utilitzaci dels
serveis, entre els que destaquen els segents:
Presncia majoritria de malaltia aguda i poc rellevant i, en conseqncia, pocs problemes crnics o greus.
Escassa sensibilitzaci sobre la salut i la malaltia.
Sensaci dinvulnerabilitat. Baixa conscincia del
risc i la prevenci.
Problemes daccessibilitat i adeqaci dels serveis: horaris, circuits administratius, etctera.
Dependncia i problemes de relaci i comunicaci amb els pares.
Alguns dels problemes de salut amb una prevalena ms alta entre els joves, com els hbits txics, la patologia sexual o els trastorns mentals,
requereixen un entorn de confidencialitat i acolliment especfic per part del sistema sanitari.
Alguns elements per a lenfocament de latenci
sanitria als joves i adolescents sn:
Latenci sanitria dels joves a Catalunya, inclosa
la de tipus preventiu, t fonamentalment 3 portes
dentrada: latenci primria de salut, latenci
especialitzada (els recursos sobre drogodependncies, sexualitat, malalties de transmissi sexual
o salut mental) i els serveis durgncies (amb els
traumatismes com a principal element de demanda). Aix, en primer lloc, cal definir estratgies sanitries diferenciades de millora a laccessib ilita t i co n tin uta t d el se g ui m e n t e n a q u ests
19
ACTUACIO NS PREVENTIVES A LAD OLESCN CIA
3 mbits de latenci sanitria, adreades als adolescents i joves.

Un bon punt de partida s linici o la consolidaci
de les accions dadequaci dels espais, circuits,
horaris i altres components infraestructurals i organitzatius dels serveis.
La millora de coneixements i habilitats dels professionals sanitaris (millora del coneixement de les
patologies orgniques, mentals i socials ms freqents en aquests grups dedat, del coneixement
dels valors i lentorn dels joves i perfeccionament
de les eines de comunicaci amb el pacient).
En el cas dels adolescents cal tenir en compte els
aspectes jurdics i deontolgics de latenci als
menors dedat, aix com la relaci del professional
amb els pares o tutors. Tot i lexistncia de normativa legal i de recomanacions elaborades per
les entitats professionals, aquest pot ser un dels
punts ms complexes de latenci a un menor
dedat.
20
Com en altres mbits de la bona prctica professional, s important elaborar i aplicar protocols
defectivitat demostrada en relaci amb intervencions preventives, de tractament i de seguiment
dels problemes de salut ms prevalents, especfics
per a cada poblaci objecte.
Aix mateix, es recomanaria iniciar i/o optimitzar
la coordinaci amb altres mbits de la vida dels
joves, com els centres densenyament i de treball
o els mbits de lleure, entre daltres.
Labordatge dels problemes sanitaris i socials ms
especfics de la poblaci jove requereix laccs a
recursos especialitzats (centres datenci sexual,
datenci a les toxicomanies, etc.) amb estratgies prpies de detecci, tractament i seguiment.
Un element organitzatiu de molta utilitat en altres
pasos s el desenvolupament i la consolidaci
dunitats de referncia per a latenci a adolescents, que ofereixen suport especialitzat i dinamitzen les activitats dels centres no especialitzats.
1.2. Millora de laccessibilitat dels joves al sistema sanitari
Introducci
Sovint ladolescent no t facilitat per accedir als
serveis sanitaris. A la vegada que en aquests darrers
anys els problemes de salut integral dels adolescents i joves shan fet cada cop ms complexos, els
nostres sistemes organitzatius en certes ocasions no
han facilitat laccs dels joves als serveis de promoci de la salut.
Barreres en el sistema de captaci

Algunes de les barreres que els adolescents o
joves poden trobar al centre datenci primria sn:
1. Llistes despera per tenir una visita amb el seu
metge de capalera.
2. Freqentment, en la mateixa cua es gestionen
les derivacions, receptes dels malalts crnics, visites per especialistes, etctera.
3. Els telfons sovint comuniquen i els joves han de
trucar ms dun cop quan finalment es decideixen a demanar visita.
4. Sels fa difcil compaginar els horaris de visita del
seu metge amb els dels estudis o de la feina que
realitzen, que generalment s fora precria.
5. Han de compartir sala despera amb nens i
nadons de la visita de pediatria o, si van a la consulta dels adults, amb gent gran i coneguts dels
pares.
6. Possibles llargues esperes perqu els professionals generalment van amb retard.
7. Professionals poc formats en el tracte amb els pacients joves, que es senten incmodes i jutjats.
8. Por de que el professional que latn pugui explicar als pares els motius de la seva visita.
Primers contactes amb el servei

sanitari. Demanda de visita
Habitualment, quan ladolescent fa una demanda
de visita acudeix als centres de primria durgncies. Les causes solen ser quadres de vies respiratries altes o b traumatismes.
Si davant les demandes troba llistes despera,
probablement anir a un centre hospitalari. M olts
daquests adolescents o joves no identifiquen el seu
pediatre o el seu metge de referncia i, a ms a
ms, senten la necessitat datenci sanitria im mediata.
Aquest tipus de visites es solen solucionar rpidament, per creiem que tamb shaurien daprofitar
per iniciar una atenci integral biopsicosocial dels
nostres adolescents.
Algunes idees per millorar aquests primers contactes amb els serveis sanitaris sn:
1. Fer una explicaci de com funciona el nostre
centre i presentar-nos com a professionals que
els atenem. Si no som el seu metge o pediatre de
capalera podem adrear-lo a ell en properes visites.
2. En els primers contactes amb el centre, els nois
shan de sentir ben rebuts; si no, no tornaran. De
vegades, costa no renyar-los per consultar
sempre fora dhora.
3. Si qui atn el jove s el seu propi metge o diplomat dinfermeria, shauria daprofitar per elaborar una histria clnica i de detecci-prevenci de
riscos. Tamb s possible tornar a citar el pacient
per fer-ho, per hem de pensar que els joves, sobretot els de major problemtica, poden no
acudir a la visita.
21
4. Des dels equips datenci primria shauria de

mantenir el contacte amb els instituts i els centres docents de la zona. Daquesta manera safavoreix que ladolescent identifiqui on sn els seus
professionals sanitaris de referncia.
5. Des de les unitats datenci als usuaris shan de
facilitar laccs i la confidencialitat dels joves.
Exemple
Una noia de 16 anys acudeix a un centre datenci primria perqu t un dubte sobre anticonceptius. Si al taulell datenci a lusuari, amb 10 persones ms fent cua, se li pregunta el motiu de la
seva visita, el ms probable s que no arribi a entrar a la consulta.
Idees clau
Els adolescents tenen una manera prpia de pensar i alguns dels problemas que poden presentar
sn caracterstics daquesta edat: dificultats adaptatives i escolars; consum dalcohol, tabac i drogues;
relacions sexuals no segures; alteracions de salut mental, entre daltres.
Totes aquestes alteracions presenten un tipus datenci mdica especfica que t unes caracterstiques
prpies i que es tractar ms endavant.
Malgrat tot, per tal que el noi arribi a linterior de la consulta, cal tenir cura de molts altres factors
externs, tal i com acabem de veure.
N o obstant, el que ladolescent valorar de forma molt important s com se sent rebut i escoltat
pel professional que latn.
Hem de pensar que molts dels problemes de salut que suposen una molt important despesa sanitria,
sinicien durant ladolescncia i la joventut. Aix, sempre ser rentable tenir la mxima cura en la
manera com atenem els joves.
22
1.3. Organitzaci de la consulta
Introducci
Des de la consulta datenci primria s difcil entrar en discussions de com haurien de ser les caracterstiques fsiques de la consulta ideal per atendre
els adolescents. La realitat s que cada centre s
diferent i que sha de comptar amb el que tenim.
Sovint, el fet de proporcionar a ladolescent una
consulta especfica no garanteix la seva cooperaci.
Aix, doncs, el ms important s com es desenvolupa lentrevista clnica amb el jove un cop ha entrat a la consulta.
El que realment importa s la
manera en qu el professional
sanitari parla amb ell i el tracta
(J. Roswell Gallagher, pare de la
medicina de ladolescent).
1. Visites concertades amb els adolescents. Podem

citar-los a primera o ltima hora per evitar les
aglomeracions de les sales despera (nadons plorant, nens saltant per les cadires, avis explicant
les seves malalties).
2. Dedicar una franja horria concreta a la seva
atenci.
3. Colocar fulletons especfics amb temes del seu
inters: efectes de labs de substncies txiques
(com les drogues de sntesi), informaci sobre
mtodes anticonceptius i sobre les relacions sexuals, etctera.
4. s imprescindible que a les consultes hi hagi una
mica dintimitat i s recomanable fer servir una
cortina per fer les exploracions fsiques.
Recomanacions sobre lorganitzaci

de la consulta
Modificacions en la consulta
Hi ha qestions que sense suposar grans modificacions poden fer que el jove se senti ms cmode
en els nostres centres:
Aquestes recomanacions poden ser tils pels professionals no acostumats a atendre adolescents a la
consulta. Bsicament tracten sobre com organitzar
la visita. (Vegeu lapartat 1.4.)
Idees clau
s realment important la manera com el professional sadrea a ladolescent o jove, i tal com li parla
i el tracta.
Serien recomanables unes condicions especfiques en la consulta per tal de tractar adequadament
els joves, amb una franja horria especfica.
s important no entrar en polmiques amb els pares i ladolescent.
Cal escoltar ambdues parts i fer un primer recull de la informaci de la histria clnica conjuntament
amb els pares.
Cal garantir la confidencialitat de lentrevista. Aix mateix, cal deixar clar que sest atenent
ladolescent i no els pares.
Posteriorment, sentrevistar ladolescent de forma individual o saprofitar per citar-lo ms endavant.
23
1.4. Lentrevista amb ladolescent i amb els pares
Introducci
Lobjectiu de lentrevista clnica s obtenir informaci sobre ladolescent i el seu entorn, amb un
carcter marcadament biopsicosocial.
Sovint, aix s difcil. Ens trobem amb un jove
arrossegat a la nostra consulta que es mostrar
desconfiat, depressiu o b xerraire i autosuficient,
com un mecanisme de defensa. s per aix que ens
poden ser dutilitat els qestionaris.
Lentrevista amb ladolescent

La utilitzaci de qestionaris
Sn dutilitat els qestionaris senzills, adaptats al
seu llenguatge i que ens permeten aprofundir en
diferents punts.
Aquests qestionaris poden servir-nos com una
guia per fer una entrevista semiestructurada o b
per tenir una eina uniforme per passar als nostres
adolescents. (En trobareu un parell dexemples en
els annexos 1 i 2.)
N o obstant, animem a que cada professional intenti ellaborar el seu propi.
Detecci de riscos
El professional sanitari que vol atendre adolescents ha de tenir present que cada visita pot ser una
oportunitat nica per detectar possibles riscos o
malalties en estat inicial, abans que suposin un risc
veritable en la seva futura vida dadult.
Lentrevista clnica sha de considerar teraputica
en si mateixa i ens ha de servir per conixer el jove
que tenim davant.
Lentrevista clnica ha de servir per fer-li veure
que hi ha una persona adulta que sap escoltar-lo
24
i que pot orientar-lo pel que fa a la seva salut integral.
Esquema dactuaci de lentrevista

amb ladolescent
Presentaci del professional
Hem de presentar-nos a ladolescent. Explicar-li
qui som nosaltres i qui sn els diferents membres
de lequip. Aquest procediment s necessari ja
que ladolescent no t clares les funcions dels professionals de la salut.
Q uan surti de la consulta, el jove ha de ser capa
didentificar el professional amb qui ha parlat.
Daquesta manera hi podr tornar si t algun
dubte.
Presentaci de ladolescent
s convenient conixer el nom i si sescau el sobrenom del noi o noia.
Les premises serien: observar molt i escriure poc.
Hem de fixar-nos en tot el llenguatge no verbal:
des de la roba i lactitud, fins el moviment de les
mans, la manera de seure i de mirar. Aix ens
donar idea dels sentiments de ladolescent, i aix
mateix provocar determinats sentiments en els
professionals (angoixa, avorriment, agressivitat).
Per tant, hem de conixer i saber controlar aquestes emocions.
Bona relaci entre el professional i ladolescent

Hem dassegurar la privacitat i la confidencialitat
en lentrevista. (El concepte de confidencialitat el
trobareu desenvolupat en lapartat 1.9.)
Lentrevista amb ladolescent i amb els pares
Intervencions dels professionals

Hem de fer servir un llenguatge que els joves
puguin entendre, per a la vegada evitar utilitzar
argots juvenils, ja que ladolescent no necessita
un collega (i tampoc ens veu a nosaltres com a
tals) sin que necessita un professional sensible
als seus problemes.
Aix mateix cal evitar els silencis perllongats i
comentaris que puguin im plicar un judici de
valor.
s preferible que el jove reflexioni i arribi a les
seves prpies conclusions. Sempre s millor una
argumentaci prpia que un consell que prov
dun altre.
Empatia a lentrevista
Hem de prendre seriosament qualsevol comentari
que el jove ens faci.
Lhem de fer sentir-se valorat com a persona.
Haurem devitar que es senti tractat com un nen
o un cas clnic. Amb la nostra actitud caldr fer-li
veure que els seus problemes ens importen (no
sn coses de criatures).
Cal evitar els judicis de valor.
Sha de provar de comprendre totes les conductes. Aix no significa que les recolzem o acceptem.
Recordar la nostra prpia adolescncia ens pot
ajudar a entendrels.
El nostre objectiu ser facilitar la comunicaci entre les dues parts.

Si cal es podr fer una entrevista noms amb els
pares, per sempre se nha dinformar ladolescent.
Detalls a recollir en lentrevista

Motiu de la consulta
Abans de res cal delimitar el motiu de la consulta.
Si va amb els pares, assabentar-se de qui ha demanat la visita, ja que sovint poden no coincidir
els punts de vista dels pares amb el de ladolescent.
s preferible, en un primer moment, no entrar en
polmiques i informar el noi o noia que ms tard
tamb podr dir la seva. Es poden fer servir frmules del tipus: Si et sembla, escoltarem primer
el que expliquen els pares; desprs podrs dir-me el
que penses de tot aix.
N o obstant, no podem perdre de vista el fet que,
sovint, darrera daquest motiu de consulta poden
haver-hi altres problemes relacionats o no. Si lactitud del professional s oberta aquests problemes sortiran a la llum.
Conv explorar, de forma sistemtica, aquells detalls de la vida de ladolescent que ens interessen.
(Podem fer servir un gui com el proposat en
lannex 3.)
Responsabilitat
N o hem doblidar que ladolescent s responsable
de la seva prpia cura. Cal recordar-li-ho en lentrevista.
Sn ells qui han de prendre les seves prpies decisions i, sovint, nosaltres noms els hem de facilitar una informaci vera.
Davant dels pares

Cal recalcar les caracterstiques positives de ladolescent. Els pares im mersos en la convivncia
diria, sovint difcil, no sn capaos de reconixer-les.
De cap de les maneres els professionals hem dinterferir en la relaci entre pares i fills.
Histria clnica
Si s la primera vegada que visitem el jove i no
tenim la histria clnica completa (allrgies, vacunes, malalties) s millor recollir aquesta informaci amb lajuda dels pares.
En la primera entrevista s important deixar clar
que el professional est atenent ladolescent i no els
pares.
Aix mateix, s el moment ideal per garantir la
confidencialitat.
Podem fer servir frmules del tipus: Vull que spigues que sc el teu metge, de manera que tot el
que parlem ser confidencial i quedar entre tu i jo.
N oms puc faltar a aquest comproms si el que
mexpliques suposa un perill per a tu o per a altres
persones.
25
FACTORES*
FAMLIA:
relaci amb els pares i

germans, grau de satisfacci.
AMISTATS:
activitats, esports, tipus de
relacions.
C OLLEGI/FEINA: rendiment, grau de satisfacci.
T XICS:
experimentaci-abs, tabac,
alcohol, drogues.
OBJECTIUS:
estudi, feina, famlia, ideals,
illusions.
RISC OS:
esports, moto, cotxe;
medicaments, dietes; abs
sexual, ambients violents.
ESTIMA:
acceptaci personal,
autoestima, valoraci
de la prpia imatge.
SEXUALITAT:
informaci, precaucions,
activitat, identitat.
*Acrnim
proposat per Garca-Tornel.
Dades de lhistorial
A continuaci es convida als pares a tornar a la
sala despera per completar lentrevista amb ladolescent.
Aquesta entrevista pot ser llarga, de manera que
hem de valorar el temps de que disposem i intentar
programar una altra visita si veiem que s necessari,
per tal de disposar de ms temps. Daquesta manera
podrem recollir totes les dades necessries de lhistorial del jove i parlar amb ell de forma ms relaxada.
Per exemple, podem fer servir frmules del tipus:
Si els sembla, els agrair que esperin fora uns minuts, mentre el seu fill i jo acabem de recollir les dades
del seu historial, o b Qu et semblaria tornar-nos
a veure daqu a uns dies, disposant de ms temps,
per acabar de parlar daquestes qestions?.
Desenvolupament de lentrevista
Durant lentrevista cal que el jove parli el ms
possible:
Hem dintentar escoltar.
Cal vigilar amb els comentaris.
N o hem demetre judicis de valor.
Sha devitar al mxim possible escriure en la
presncia del noi o noia.
Ha de ser una conversa, no un interrogatori.
26
Facilitadors de la comunicaci
Preguntes obertes
Permeten que la resposta no es limiti a un s o un
no. Daquesta manera ladolescent o el jove es pot
explicar.
Exemples
Explicam ms sobre aix...
Com et vas sentir?
Q u tagradaria canviar de la relaci amb el
pare/la mare/els amics?
Hi ha altres temes sobre els quals tagradaria
preguntar?
Tens cap dubte sobre algun tema en concret?
Respostes en mirall
Es tracta de repetir les seves prpies respostes,
donant peu a que expliqui el que volen dir.
Exemple
Entrevistador: Q uina relaci tens amb el teu
pare?
Adolescent/jove: Lodio.
Resposta en mirall (entrevistador): Lodies?.
Amb una mica de sort, ladolescent seguir la
conversa i ens ho explicar.
Clarificar i fer resums
Permet aprofundir en les afirmacions dels joves i
veure si tant el professional com ladolescent estan
parlant del mateix.
Exemple
Entrevistador: Q u vols dir amb aix de que
odies el teu pare?. Aix, que pel que estic entenent, la relaci amb el teu pare dius que s dolenta i, fins i tot, dius que lodies. s aix?
Afirmacions que faciliten la discussi
Sobretot sn tils en temes delicats. Daquesta manera sevita fer sentir al jove que s diferent dels altres
o que est fent alguna cosa dolenta o inadequada.
Exemples en tercera persona
Poden permetre una projecci i es poden fer
servir en temes encara ms compromesos.
Exemple
Entrevistador: Mhan dit que sense prendre
pastilles s difcil divertir-se a les discoteques. Tu
qu en penses?.
Empatitzar
Fer intervencions que deixin clara lactitud del
professional. M ostrar comprensi i posar-se en el
lloc del jove.
Exemple
Entrevistador: Imagino que tho has passat molt
malament, i a ms a ms sense poder parlar amb
ning....
Alguns adolescents especialment difcils
Ladolescent xerraire
Hi ha adolescents que parlen constantment, com
a mecanisme de defensa. Aix eviten entrar en temes
conflictius i proven de desviar la nostra atenci.
s recomanable no fer cas de les exageracions, no
entrar en detalls i intentar concentrar-se en all que
ladolescent intenta dir.
Haurem de fer una entrevista fora estructurada,
marcant uns lmits. Poden ser tils frmules com la
de lexemple.
Exemples
Entrevistador: Veig que tagrada molt parlar daquests temes. Per qu?, o b Considero que ja hem
parlat prou daquest tema, i si ara mexpliques?.
Ladolescent silencis
s aquell que no vol parlar. N ormalment ha estat
obligat pels pares a anar a la consulta i veu el metge
com una part de lestructura de poder dels adults.
Alguna vegada poden ser adolescents maltractats
que no sn capaos de parlar de les seves pors. Hi
ha frases que ens poden ajudar.
Exemple
Entrevistador: Mimagino que ests molt enfadat. Suposo que than obligat a venir. Crec poder
entendre com et sents..."
Ladolescent enfadat i agressiu
Davant daquests joves, sovint ens s difcil no involucrar-nos de forma negativa i no enfadar-nos
amb ells. Hem de recordar que nosaltres, com a

professionals sanitaris, no som el motiu de la seva
rbia.
La millor manera de resoldre aquesta situaci s
intentar descobrir per qu est enfadat i poder reconixer aquests sentiments. A partir daqu podem
oferir ajuda o excusar-nos si cal.
Exemple
Entrevistador: Et veig molt enfadat i no s si s
perqu thas hagut desperar molt a la sala despera. Et prego que si s aix em disculpis, per
digues-me en qu et puc ajudar....
Ladolescent plors
Hi ha metges que es poden sentir incmodes davant les llgrimes dels pacients, per aquestes poden resultar beneficioses i teraputiques.
s una oportunitat pel metge per estar ms a
prop del jove, fent un recolzament silencis, donat
que la majoria dels pacients es controlen en un curt
perode de temps.
s til tenir mocadors de paper a les consultes.
Qestionaris
Proposem 3 qestionaris dentrevista que us poden servir dajut per entrevistar un adolescent. N o
obstant, noms sn propostes i cadasc acabar
trobant o redactant aquell qestionari que li funcioni millor per a la seva visita. En funci de ladolescent i la seva problemtica lenfocament tamb
pot variar.
Avantatges i limitacions daquest tipus

de qestionari
El qestionari s una eina rpida i uniforme que
permet fer comparacions. A ms, shi poden incloure preguntes que abarquin aspectes psicosocials i facilitin la comunicaci sobre aquestes qestions. De totes maneres, hem de tenir present que
es tracta duna eina impersonal i que pot recordar
un examen. Si els pares hi sn presents poden influir en les respostes, i alguns nois poden no entendre alguna pregunta.
27
ANNEX 1. Qestionari de salut

Per poder entendre millor la teva salut, et proposo contestar aquestes senzilles preguntes.
Les teves respostes sn confidencials.
Et prego em responguis amb total sinceritat, si tidentifiques amb el que et dic.
Sobre la meva vida

1. Em sento b amb mi mateix/a
2. Crec que, en general, els altres tenen bona opini de mi
3. Em veig massa prim /a o massa gras/sa
4. Em veig massa alt/a o massa baix/a
5. Amb freqncia em sento cansat/da
6. Tinc tendncia a estar trist/a o deprimit/da
7. Tinc problemes a lescola o a la feina
8. Tinc clar el que vull fer ms endavant
9. Magradaria canviar les relacions amb els meus pares
10. S compartir els meus sentiments amb els altres
11. Tinc alguns interrogants sobre la sexualitat
12. Conec b les malalties de transmissi sexual
NO
Sobre els meus hbits

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
N ormalment practico algun esport

Tinc una afici que magrada
Segueixo un rgim especial dalimentaci
Sovint moblido algun pat durant el dia
Dormo prou i b
Fumo (poc o molt)
Prenc begudes alcohliques (poc o molt)
He tastat algun tipus de drogues
Sobre la meva salut fsica

21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Sovint tinc mal de cap

Sovint tinc mals de panxa
Sovint sento mareig
Sovint tinc mal desquena o dossos
Conec el risc de malalties i accidents
Un accident o una malaltia em va influenciar molt
Segueixo un tractament mdic
N ecessito prendre medicaci
Em preocupa la meva salut
Comenta altres aspectes que et preocupen o desitjaries comentar
amb el metge
31. (Noms per les noies) Tinc problemes amb la menstruaci
Font: Josep Cornell. Adaptaci i traducci dun qestionari utilitzat en els serveis de medicina escolar de Ginebra (Sussa).
28
ANNEX 2. Qestionari guia per a una entrevista semiestructurada

Aquest qestionari s administrat pel professional sanitari aprofitant una visita espontnia o programantne una despecfica. En qualsevol cas, sense la presncia dels pares i remarcant la confidencialitat. N o podem oblidar que es tracta de mantenir una conversa, no un interrogatori.
Realitzaci o revisi del genograma
Recollir antecedents familiars
Identificar convivents i encerclar-los
Explorar dinmica familiar i possibles dols
Rendiment escolar / laboral
Q uin curs fas? Has repetit? Voldrs seguir
estudiant?
En qu treballes? Tagrada la teva feina?
Tabac
Has fumat en alguna ocasi?
Fumes diriament? Q uantes cigarretes?
Fuma alg a casa teva? I al teu grup damics?
Q ue nopines?
Alcohol
Prens begudes amb alcohol? Q uines?
A casa? Els caps de setmana?
Q u en penses del consum de begudes alcohliques?
Has anat en cotxe o en moto amb alg que hagi begut?
Altres drogues
Has tingut contacte amb altres drogues?
Q uines?
Coneixes alg que en consumeixi? Al teu grup?

Vols fer alguna pregunta sobre aquest tema?
Activitat fsica i temps de lleure
Practiques algun esport? Q uin? Q uan temps hi
dediques?
Q u fas els caps de setmana? Surts en grup?
Surts amb alg?
Activitat sexual
Has rebut informaci sobre anticonceptius? A
casa? A lescola?
Q uins anticonceptius coneixes?
I sobre malalties de transmissi sexual, quines et
sonen?
Vols fer alguna pregunta sobre aquests temes?
Alimentaci
Fas o has fet alguna dieta? De quin tipus?
Coneixes alg amb problemes danorxia
o bulmia? Q u en penses?
Salut mental
Com creus que va la teva vida?
Amb qui parles quan les coses no van b?
Et sents molt deprimit amb freqncia? Tant
com per haver pensat mai a sucidar-te?
Font: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria.
Idees clau
Lentrevista clnica amb un carcter biopsicosocial t com a objectiu tant obtenir informaci
com establir un vincle teraputic amb el jove i el seu entorn.
Els qestionaris sn una eina dutilitat per dur a terme una entrevista estructurada i uniforme
als adolescents.
Cada visita pot ser una oportunitat nica per detectar possibles riscos i malalties inicials.
Seguir un esquema dactuaci de lentrevista s bsic per no oblidar cap pregunta important.
Aquest esquema inclou la presentaci del professional i de ladolescent, la privacitat i confidencialitat
de lentrevista, les intervencions dels professionals, lempatia de lentrevista, la responsabilitat i
lactuaci davant dels pares.
s important delimitar el motiu de la consulta i qui lha demanada.
Alguns facilitadors de la comunicaci, com preguntes obertes, respostes en mirall, resums, etc., poden
ajudar molt a lhora de comunicar-se amb ladolescent.
Alguns adolescents especialment difcils es poden entrevistar ms fcilment seguint algunes frmules
com ara els qestionaris proposats.
29
ANNEX 3. Entrevista, esquema dintervenci

Ha de quedar clar que lentrevista dirigida o estructurada a un adolescent no ha de semblar mai
un interrogatori. Cal que aquestes preguntes sorgeixin en el decurs duna conversa.
Paper del professional. Qu cal evitar
Ser laliat de ladolescent
Ser laliat dels pares
Ser moralitzant
Ser afectivament im madur
Alguns consells per a lentrevista
Escoltar molt, observar molt, parlar poc, escriure
poc
Establir una bona relaci amb ladolescent
Perdre la por al comproms de
la confidencialitat
Emprar un llenguatge correcte per entenedor
Evitar els silencis llargs, deixant expressar
les emocions
Defugir del paper de pare substitut, que sovint
s el que els pares demanen
Com estructurar lentrevista
Preguntes obertes
Preguntes en mirall
Resumir, sintetitzar el que va explicant
Aclarir certes expressions
Emprar afirmacions per facilitar la discussi
Emprar exemples de terceres persones
Donar suport amb respostes de comprensi
El maneig de la famlia
Mantenir la privacitat de ladolescent
O bservar la interacci entre ladolescent
i la famlia
Mantenir-se neutral: conseller, no jutge
Inters de lentrevista conjunta: pares
i adolescents
Inters de lentrevista amb els pares
Preguntes per fer als pares quan es
sospiten possibles riscos
Com li van els estudis (i/o la feina)?
Q uin s el seu ritme de vida (sortides nocturnes,
caps de setmana)?
Gasta molt?
Hi ha hagut algun canvi important en les darreres
setmanes?
Surt amb amics? T parella?
Explica a casa el que fa? s creble el que explica?
Q uan arriba a casa tard, desprs de sortir,
el veuen? Hi parlen? Com el veuen?
T vehicle? Li han arribat multes?
Preguntes a ladolescent
Com et va la vida?
Estudies o treballes? Com et van els estudis
(i/o la feina)?
Font: Joan Carles Surs i Josep Cornell.
30
La vida s molt cara. Com vas de diners?

Com els obtens? Com els gastes?
Q u penses del tabac? Fumes? Q uant et dura
un paquet de tabac?
En el grup on tu et mous, com est el tema
del ful (xocolata, porros)?
I tu, qu en penses? Ful o maria?
Consumeixes ful quan ests sol o quan ests
amb altra gent? Noms quan vas de marxa?
Consumiu alcohol els caps de setmana o tamb
entre setmana?
Q u en penses de lalcohol? En qu creus
que et beneficia?
Vas a ballar a discoteques? Q u hi consumeixes?
Pastilles tamb?
Q uins tipus de pastilles has provat?
I de la farlopa (cocana) qu en penses?
Lhas provada?
I quan vas de marxa, a quina hora et deixen
tornar? I a quina hora tornes?
I com tornes? Amb quin vehicle? En quines
condicions?
Alguna vegada has viatjat en un vehicle
en el que qui condua anava begut o collocat?
Va passar res?
Tens parella? Fa temps? Q uina edat t? Estudia
o treballa?
I com us va? Parleu de tot? De sexualitat
tamb?
I qu opineu sobre les relacions sexuals?
Q uines creus que tenen risc?
Q u opines del preservatiu? Lutilitzes
o lutilitzaries?
Com lutilitzaries? Saps on es poden comprar?
Tens vehicle motoritzat? De quin tipus?
Lutilitzes molt?
Q ui te lha finanat?
Utilitzes el casc quan vas en moto?
Tagrada crrer?
En el cotxe, utilitzes el cintur?
Q u penses dels controls dalcoholmia
a la carretera?
Q ui condueix quan heu begut?
Has vist mai un accident? Thi has vist
mai implicat?
Q u acostumeu a fer durant els caps
de setmana?
Q ui sol decidir en el teu grup?
1.5. mbits extrasanitaris
Introducci
Un programa integral datenci als adolescents
ha de tenir en compte les possibilitats dactuaci en
els mbits extrasanitaris fent intervencions orientades a la comunitat.
Un dels mbits extrasanitaris on es pot actuar s
en els instituts densenyament secundari. Les realitats entre centres sn molt diferents i no es pot
generalitzar.
Latenci a ladolescent sha de donar en els centres datenci primria, per el comproms entre el
centre docent i latenci primria s clau i pot ser
convenient fer-la a mida i establir-la de manera que
no es dupliquin funcions.
Activitats que es poden desenvolupar

Potser la principal idea que es voldria transmetre
quant a aquestes activitats s fugir de les intervencions puntuals que no tinguin un treball previ i posterior per part del professorat o dels professionals
sanitaris.
Les intervencions que no es duen a terme amb un
treball previ sovint no tenen cap efecte i, fins i tot,
poden ser contraproduents.
Algunes propostes dactuaci sn:
Consulta oberta
Consisteix en un espai tipus consulta que sestableix en els centres docents i que pot estar dirigit per
un metge o una infermera, amb la finalitat datendre
els joves que vulguin consultar temes de tipus sanitari que els preocupen.
Tenint en compte que ladolescent s poc amic
danar als centres de salut, aquesta s una manera
dapropar els serveis sanitaris a lmbit on es troben

els joves.
Seria convenient establir amb cada centre docent
lhorari, la periodicitat de les visites i el lloc de consulta.
Idealment, es tractaria de que els mateixos professionals del centre de salut fossin els responsables
daquest servei.
Daquesta manera, tamb es donaria a conixer
als joves el centre datenci primria com un lloc on
es poden adrear si ho necessiten.
Tallers
Una proposta seria la possibilitat de que des del
centre de salut els professionals es desplacin als instituts, per tal de realitzar xerrades o seminaris sobre
els temes de promoci de la salut que pensin que
poden ser interessants. Sovint, es treballa amb grups
reduts per tal de resoldre personalment qualsevol
dubte que sorgeixi.
Alguns dels temes que es poden abordar sn la
sexualitat i lafectivitat, el consum de drogues, la
nutrici i els trastorns de la conducta alimentria, la
utilitzaci de loci i el temps lliure de forma creativa, les vacunes, etctera.
Assessorament al professorat i a lequip

psicopedaggic
Aquest assessorament ha de tenir 2 vessants:
1. Possibles trastorns mdics que poden ocasionar
problemes en el rendiment escolar o en la conducta dels alumnes. (Vegeu lapartat 3.4.)
Exemple
Trastorn per manca datenci o daltres malalties
crniques o agudes.
31
2. Treballar de forma conjunta les possibles intervencions en lmbit de la prevenci.
Exemple
Es pot ajudar al professorat a treballar un tema
concret. Els professionals sanitaris poden fer una
xerrada final per aclarir dubtes.
Campanyes de promoci de la salut

Es poden abarcar temes que es considerin prioritaris per determinades problemtiques del centre.
Aquestes campanyes haurien de comptar tamb
amb la participaci daltres entitats, com ajuntaments, xarxes socials, entre daltres.
Idees clau
Latenci integral de ladolescent ha de tenir en compte la possibilitat dactuaci en els diferents
mbits.
Una de les collaboracions que es poden establir sn entre els centres datenci primria i les escoles.
Algunes de les activitats que es poden realitzar sn:
Consulta oberta.
Tallers.
Assessorament als professors i a lequip psicopedaggic.
Campanyes de promoci de la salut.
s clau transmetre la idea de la continutat en les actuacions i no noms les accions allades i puntuals.
32
1.6. Caracterstiques dels professionals
Introducci
El segon protagonista de lentrevista clnica s el
professional sanitari, que conjuntament amb ladolescent ser qui la realitzar.
Sovint sorgeixen controvrsies sobre si latenci
als joves s millor que la facin els pediatres o els
metges de famlia. En realitat no es tracta tant del
ttol del professional com de les actituds i interessos
daquests per atendre els adolescents o els joves.
En lmbit de latenci primria seria convenient que
tots els professionals sanitaris (mdics i diplomats en infermeria) tinguessin les eines suficients per atendre a
aquest grup de poblaci i que exists una linealitat i una
bona connexi entre la pediatria i la medicina dadults.
Si aix no s posible seria recomanable establir un
circuit de derivaci per tal de que ladolescent o jove
es senti acollit i pugui resoldre la seva problemtica.
N o es tracta tant de formar especialistes en
atendre adolescents en els centres de salut, sin
daconseguir que cadascun dels professionals ofereixi la millor atenci possible a aquells adolescents
o joves que hi ha a la seva poblaci adscrita.
Formes dactuaci dels professionals

que cal evitar
Professional aliat de ladolescent
La defensa de ladolescent, considerat la vctima,

sol conduir a perdre el pacient.
El professional no ha de caure en la temptaci de
prendre el paper de pare substitut o salvador.
Professional aliat dels pares
Aquesta actitud ser viscuda per ladolescent com
una aliana amb aquells que no el comprenen.
Daquesta manera selimina tota possibilitat dajuda
o intervenci envers el jove.
Professional moralitzant
s una forma daliana amb els pares. Sutilitza la
frmula de donar consells del tipus: N o facis, no
tastis.
Ladolescent veur en aquest professional un aliat
de la famlia que li dona consells, i per consells ja en
t prou amb els dels pares.
Professional afectivament immadur
Les consultes amb els adolescents ja de per s
poden ser ms difcils que amb els adults.
Cal que el metge hagi elaborat prviament els
seus prejudicis, conviccions i vivncies personals.
Aquest professional adopta una actitud de rebuig

envers els pares rgids, poc contenidors, acusadors o
absents.
Idees clau
Lentrevista clnica es composa de 2 protagonistes bsics: ladolescent i el professional sanitari.
Q uan parlem de caracterstiques del professional que atn adolescents ms que parlar dunes
caracterstiques especfiques el que sintenta s oferir la millor atenci possible a aquests dintre
de les possibilitats del centre i la disponibilitat de les persones.
Algunes formes dactuaci envers els adolescents no sn aconsellables: el professional que salia
amb ladolescent, el professional que salia amb els pares, el professional moralitzant i el professional
afectivament im madur.
Elaborar prviament els prejudicis, les conviccions i les vivncies personals pot facilitar i fer ms
objectiva lentrevista del professional amb ladolescent.
33
1.7. Aproximaci multidisciplinria
Introducci
Latenci a la salut de ladolescent, per la seva
naturalesa biopsicosocial, requereix un equip de
treball de professionals de diferents disciplines.
Aquest equip que aqu plantegem s una proposta ideal; no obstant, en cada situaci i en cada mbit
sadequaran les possibilitats i els recursos existents
per tal doferir la millor atenci possible a ladolescent dins de les limitacions que puguin existir.
Lequip proposat per atendre els joves seria un
grup de persones amb habilitats diferents i que depenen les unes de les altres per funcionar eficientment, per tal daconseguir objectius comuns.
Equip datenci al jove

En aquest equip els professionals de diferents disciplines interactuen, de manera que passen de centrar latenci en la disciplina mateixa (consulta
mdica, consulta psicolgica, avaluaci nutricional)
al lliurament de serveis conjunts per centrats en el
problema, que no t lmits disciplinaris (conducta
dalt risc, embars, abandonament escolar).
La base daquest equip consisteix en un treball de
forma integrada sense compartiments estancs: una
relaci entre disciplines.
Beneficis de lequip datenci

a ladolescncia
Atenci de la salut ms mplia. Lequip de treball
permet que els recursos estiguin en un nic espai
fsic i de ms fcil accessibilitat per als adolescents. Daquesta manera els adolescents identificaran rpidament el grup que els est atenent
(infermeres, metges, nutricionistes) i no noms
una persona.
Legitima la necessitat datenci de salut mental.
Q uan aquesta s part rutinria dun equip de tre34
ball existeixen menys estigmes en la utilitzaci

daquests serveis.
Evita la divisi dels professionals de salut, ja que
si existeix un equip es pot fer una aproximaci
a latenci consensuada am b reunions i presa
de decisions conjunta, i evitar decisions contradictries que dificultarien la millora de ladolescent.
Components de lequip datenci

en el nivell primari
s cert que la composici de lequip datenci a la
salut dels adolescents depn del tipus de problemes
que presenten, per existeix consens en alguns dels
seus components, sempre tornant a matitzar que
estem parlant de situacions ideals, que sovint no
poden dur-se a terme en tota la seva amplitud en
certs mbits de latenci sanitria:
Metge datenci primria (pot ser un metge general, pediatra, internista, metge de famlia, especialista interessat en adolescents).
Personal dinfermeria i/o llevadora.
Treballador social que t el paper dinterfase amb
la famlia, lescola i/o el treball del pacient, la
relaci del pacient amb les activitats diries, la seva famlia i les institucions de la comunitat.
Psicleg.
Psiquiatra.
N utricionista.
Auxiliar dinfermeria.
Altres: conseller educacional, terapeuta ocupacional, orientador familiar, orientador vocacional,
tcnic en recreaci, etc.
Seria important determinar un responsable de lequip o manager del cas, encara que es funcioni
com un grup.
Altres professionals poden actuar com interconsultors de lequip o participar-hi durant determinats perodes, com els diferents especialistes
Aproximaci multidisciplinria
del nivell secundari o terciari de la xarxa sanitria.

Per a que un equip tingui xit, cal que cadascun
dels integrants funcioni com una subunitat dun tot
en una relaci sinrgica, que combini interaccions
de persones amb diferents coneixements, diferents
tcniques per respondre als problemes.
Els requisits diaris requereixen la capacitat per interaccionar i comunicar-se, cooperar i obtenir avantatges de la reciprocitat i la diversitat que pot existir en el grup.
Aquest equip ha de ser flexible, de manera que
pugui incorporar nous components al grup, manejar els conflictes, etctera.
Els equips poden funcionar atenent diferents situacions:
Intervenci en crisis. Atenen situacions durgncia, com casos de violncia, traumatismes, violaci, intent de sucidi. Solen treballar en conjunt
amb la policia i els sistemes judicials. Sovint sutilitzen sales durgncia.
Abs sexual. Semblant al cas anterior. (Vegeu lapartat 3.7.)
Trastorns de la conducta alimentria. Es focalitzen
en anorxia nerviosa, bulmia i obesitat mrbida,
i estan relacionats directament amb els trastorns
psicosomtics. (Vegeu lapartat 4.4.3.)
Trastorns psicosomtics.
Malalties crniques. (Vegeu lapartat 3.1.)
Abs de substncies. (Vegeu lapartat 5.1.)
Problemes escolars. (Vegeu lapartat 3.4.)
Limitacions del desenvolupament de

lequip de treball: manca de recursos
La creaci dequips datenci a ladolescncia est limitat pels recursos; per tant, la seva implementaci requereix mobilitzar recursos dels consultoris datenci primria i de la comunitat, creant
una xarxa datenci de salut als adolescents.
Exemple
El tutor o professor encarregat de la salut interacciona amb el metge datenci primria en el cas
dun adolescent amb problemes escolars i trastorns
de la conducta. Sofereix latenci del professor i
lajut de lassistent social del consultori que donar
suport a la famlia.
Alguns dels problemes que poden sorgir sn:
Falta de suport (institucional, poltic). Sovint sincentiva ms la producci.
Discrepncies en les expectatives i percepcions
dels professionals: diferents maneres daproximarse als problemes i ambigitat en els rols i orientaci dels problemes.
Diferncies en les fites grupals: problemes de territorialitat.
Dificultats econmiques.
s per aquests motius que sol ser til aconseguir
ajut institucional (tant pel programa com per feines
administratives) i dentrenament (pregrau), aix
com determinar quan, qu, qui, on i com es participar.
Lavaluaci de lefectivitat dels equips pot ser una
altra mesura dutilitat.
Idees clau
Lequip datenci a ladolescncia estaria composat per un grup de persones amb habilitats diferents
que depenen unes de les altres per funcionar eficientment i aconseguir objectius comuns.
En aquests equips s til fer una avaluaci permanent per tal de validar-se i tenir continutat.
Aquests equips requereixen un entrenament que inclou, entre daltres:
Definici de fites i objectius.
Presa de decisions.
Maneig de conflictes i controvrsies.
Clarificaci i negociaci de rols.
Lideratge.
Comunicaci.
35
1.8. Promoci de la salut a ladolescncia. Detecci dels factors

de risc per emmalaltir
Introducci
Potser inicialment podrem parlar de qu s un
programa de salut i com lhem destructurar
perqu funcioni.
Un programa de salut inclou una srie daccions
protocolitzades que tenen com a finalitat aconseguir un objectiu de salut dmbit poblacional.
Com que existeixen molts objectius de salut, cal
fer una prioritzaci i conixer la poblaci a la qual
es dirigir; en el nostre cas, els adolescents i joves.
La salut de ladolescent la concebim des duna
perspectiva integral, basada en una interrelaci de
tres pilars (biolgic, psicolgic i social).
El programa de salut destinat als adolescents hauria de comptar amb unes estratgies dintervenci
assistencials, educatives i participatives.
Per tant, aix significar que no noms hem dactuar en lmbit de la salut pblica sin tamb en els
camps de lassistncia social, leducaci, etc., s a
dir, de manera intersectorial.
En lmbit comunitari haurem dactuar en el conjunt de la collectivitat (tots els adolescents). En
aquest punt haurem dinteractuar amb la famlia,
lescola i el grup diguals, aix com en el propi adolescent.
Factors protectors i factors de risc

Ladolescncia s una etapa de la vida amb especial vulnerabilitat davant de diferents conductes de
risc. Aix es deu a la prioritzaci de la gratificaci
im mediata, a viure el present en detriment del futur, a la curiositat per noves experincies i vivncies
estimulants i arriscades, i a la sensaci dinvulnerabilitat.
Una conducta de risc la formen aquells comportaments que posen en perill la salut fsica i psicolgica dun individu i dels que lenvolten.
La prevenci i lassistncia dels problemes associats a ladolescncia (consumir drogues, mantenir
36
relacions sexuals poc segures, conduir desprs de

consumir alcohol, agressivitat) constitueixen mbits
dintervenci prioritaris en les poltiques de promoci de la salut (serveis sanitaris i socials, lleure, entorn laboral).
Factors protectors
Diversos estudis constaten que la presncia
daquests factors protegeix del desenvolupament
de psicopatologia.
Es podrien classificar daquesta manera:
Factors microsocials: famlia, xarxa social de suport, vincles emocionals forts amb institucions
socialitzadores, informaci.
Factors personals: sentit crtic, habilitats per resistir la pressi de grup, estratgies de resoluci de
conflictes, sentiments dautoeficcia, vinculaci
emocional positiva amb els pares.
Factors de risc
Per a molts joves aquestes conductes es limitaran a
perodes molt transitoris dexperimentaci. Tot i aix,
en altres joves, aquests primers contactes podran
anar seguits duna progressi a comportaments ms
greus. Diferents estudis constaten que la seva
presncia afavoreix laparici de psicopatologia.
Es classifiquen de la manera segent:
Factors macrosocials: permissivitat informal o acceptaci social del consum (actituds i valors socials), permissivitat formal, accessibilitat, medis
de comunicaci.
Factors microsocials: vincles familiars, prctiques
educatives, modelatge dactituds i valors, funcionament escolar (absentisme, fracs, vincles
amb institucions socialitzadores), grup damics
(pressi del grup, recompenses de la conducta,
Promoci de la salut a ladolescncia. Detecci dels factors de risc per em malaltir
cstigs, aprenentatge per observaci creences,

valors, conductes).
Educaci per a la salut

El Pla de salut de Catalunya s aquell document
marc que cont les bases de la planificaci sanitria,
partint de la identificaci dels problemes de salut.
Segons el Pla de salut de Catalunya, els estils de
vida sn un dels principals determinants de la salut,
particularment en els pasos desenvolupats.
En diversos apartats del Pla de salut es contempla
la prevenci dhbits i estils de vida directament
relacionats amb determinats problemes de salut,
com el tabaquisme, el consum excessiu dalcohol,
els accidents o les malalties de transmissi sexual,
entre daltres.
Cal potenciar el carcter transversal de les actuacions de promoci de la salut, ja que els factors conductuals que influeixen en la salut sn diversos i sovint interrelacionats, alhora que intervenen en diferents mbits (serveis sanitaris, ensenyament, entorn
laboral, medi ambient, serveis socials, lleure).
s per aix que es potencia:
Leducaci per a la salut a lescola.
Limpuls i suport de laplicaci del consell educatiu en els serveis sanitaris.
La utilitzaci de les oportunitats que ofereix el medi laboral per a la promoci dhbits saludables.
La promoci de les conductes saludables entre els
joves.
El desenvolupament i laplicaci destratgies
globals de promoci de la salut.
Conceptes genrics: educaci per

a la salut en els mbits comunitari,
escolar i familiar
En un programa de salut orientat als adolescents
i els joves, el que pretenem s millorar la seva salut
des duna perspectiva integral, fomentar activitats
de promoci de conductes saludables i prevenir
aquells riscos que ladolescent pugui trobar.
Daqu la importncia de que existeixi una continutat en el programa que es realitzi, i no nicament accions puntuals.
Un dels temes que ms preocupa quan parlem de
latenci a la salut integral de ladolescent s el que
fa referncia al concepte de risc dem malaltir.
Entenem com a risc la possibilitat de que succeeixi algun fet indesitjable.

Els riscos no estan allats en el context social, sin que
sinterrelacionen amb una complexa xarxa de factors i
interessos socials, culturals, econmics i ambientals.
Factors de risc, conductes de risc

i situacions de risc
Hem de distingir entre factors de risc, conductes
de risc i situacions de risc.
Factors de risc
Sn aquells elements que tenen una gran possibilitat docasionar un fet indesitjable. Poden ser la
causa dun mal.
Conductes de risc
Es tracta dactuacions repetides i fora duns lmits
que poden comprometre el desenvolupament psicosocial normal durant la infncia i adolescncia, amb
repercusions perjudicials per a la vida actual o futura.
Sovint, algunes conductes de risc del jove sn reactives i sn una manifestaci del seu cam cap a la
autonomia i la independncia. Expressen la seva necessitat dexplorar els lmits i qestionar les normes.
En les conductes de risc existeix conscincia del
perill que es corre, per guanya el sentiment dinvulnerabilitat i una necessitat de demostrar-se a un
mateix i als altres la capacitat de desafiar la norma.
Situacions de risc
Sn aquelles circumstncies que representen un
risc per a tota la comunitat o grup social.
Exemple
Lexcessiu culte de la imatge corporal en el cas de
trastorns de la conducta alimentria.
La conducta exploratria s la que porta ladolescent
a provar coses noves, a explorar una situaci, el que
pot representar un risc des del primer moment o convertir-shi pel fet de repetir-se de forma continuada.
Per tal de poder-les prevenir, la nostra entrevista
ha de recollir aquestes possibles conductes de risc.
37
Cal detectar aquelles que, en repetir-se amb excessiva freqncia o excedir els lmits socials acceptables, poden representar veritables riscos pel desenvolupament normal del jove. N o obstant, cal
recordar que farem prevenci tant si es detecten
conductes de risc com si no.
Promoci de la salut. Activitats de

prevenci adreades als adolescents
La promoci de la salut engloba un conjunt dactivitats organitzades des de la comunitat i que estan
dirigides al foment i la defensa de la salut i a la prevenci de les malalties mitjanant actuacions sobre
la persona.
Les accions preventives en la poblaci jove tenen
unes caracterstiques estretament lligades als comportaments especfics daquest grup de poblaci:
escassa relaci amb el sistema sanitari, influncia de
missatges contradictoris, estils de vida molt diversos i dinmics, etc., la qual cosa implica com ja
hem comentat donar importncia al carcter intersectorial de les intervencions proposades.
En lmbit de la promoci de la salut en els nens

i els joves existeixen uns programes en funcionament que ja estan establerts:
Programa de seguiment del nen sa (programa establert fins els 14 anys), daplicaci a nivell de
lmbit datenci primria.
Programa deducaci per a la salut a lescola
(PESE). Impulsa les activitats destinades a promocionar la salut en lmbit escolar. Vetlla per la incorporaci dels continguts de salut en el currculum educatiu, tant en educaci infantil, primria
com secundria a fi de que el conjunt de la comunitat educativa assoleixi una actitud i un estil
de vida saludables. Elabora materials educatius
per a la integraci de la promoci de la salut en
els projectes curriculars i educatius dels centres
densenyament, en relaci amb temes prioritzats
en el Pla de salut. Les seves lnies dactuaci sn:
formaci permanent del professorat, activitats de
promoci i prevenci de la salut a lescola, elaboraci de recursos didctics i de suport a la docncia, collaboraci amb diversos departaments de
la Generalitat i altres institucions.
Idees clau
Un programa de salut s un conjunt dactivitats que tenen com a fi aconseguir un objectiu de salut
dmbit poblacional.
En el cas dels adolescents, haurem dactuar de manera intersectorial per tal destablir i fer funcionar
aquest programa (escola, famlia, grup diguals, assistncia social, entre daltres, a ms a ms
del propi adolescent).
En ladolescncia, etapa despecial vulnerabilitat, una de les estratgies preventives consisteix en
potenciar els factors protectors i minimitzar els factors de risc.
El Pla de salut estableix les directrius per fer promoci i prevenci en aquestes edats.
En lmbit de la promoci de la salut funcionen diversos programes, entre ells, el Programa de
seguiment del nen sa i el Programa deducaci per a la salut a lescola.
s important que els programes de salut tinguin una continutat en el temps i que no siguin purament
accions puntuals.
38
1.9. Aspectes tics i legals
Introducci
Bases legals
La confidencialitat
El dret a la confidencialitat est legitimat per les

recomanacions del Codi deontolgic del Consell
del Collegi de Metges de Catalunya, vigent des de
gener de 1998, i regulat pel Codi civil.
La confidencialitat es refereix al carcter privilegiat i privat de la informaci aportada durant la

consulta de latenci sanitria.
Pels joves, la garantia de la confidencialitat s una
condici molt valorada en el moment de fer servir
els serveis sanitaris. Sobretot quan es tracten temes
tan privats per ells com la sexualitat, labs de substncies i els problemes relacionats amb la salut
mental.
Com a curiositat, en una enquesta feta entre adolescents a Barcelona, 7 de cada 10 pensaven que no
podien parlar de qualsevol qesti amb el seu metge. Les raons ms freqents van ser la falta de confiana i la por de que el metge expliqus als pares
el que ells havien dit.
La confidencialitat s essencial perqu el pacient
dipositi la seva confiana en el professional sanitari
i pugui donar-li informacions ntimes i personals
que seran tils per el procs diagnstic i teraputic.
Es diu que no hi ha medicina sense confidncia,
no hi ha confidncia sense confiana i no hi ha confiana sense secret.
Aquest fet, quan es tracta de joves encara es fa
ms important, i mai no sha de donar per sobreents. Cal clarificar-ho al jove que tenim davant
nostre a la consulta (i si s precs tamb als pares).
Una frmula possible seria: Vull que spigues
que la relaci entre tu i jo, com a metge / infermer que et visito, s confidencial, i aix vol dir
que qualsevol cosa que mexpliquis, a no ser que
suposi un perill greu per a la teva salut o la daltres, no li explicar a ning.
La confidencialitat entre el metge i ladolescent
ha dexistir sempre que sigui possible, tenint en
compte ledat, la capacitat dentendre el problema
i de prendre decisions, aix com dentendre les
repercussions futures daquestes decisions, les relacions amb els pares i els impediments legals.
Article 8: La primera lleialtat del metge ha

dsser envers la persona que atn. La salut
daquesta ha danteposar-se a tota altra
convenincia.
Article 28: El metge t el deure de respectar
el dret de tota persona a la seva intimitat, amb
el benents que els lmits daquesta sols pot
fixar-los linteressat. Per tant, el metge, tret de
lexprs consentiment del pacient o per desig
daquest, no ha de permetre que persones
estranyes a lacte mdic el presencin, sense
una ra considerada justificada.
Article 30: El metge t el deure de guardar
en secret tot all que el pacient li hagi
confiat, el que hagi vist, hagi dedut i tota la
documentaci produda en el seu exercici
professional, i procurar sser tan discret que
ni directa ni indirectament res no pugui sser
descobert.
Article 13: El metge no podr tractar cap
pacient amb la capacitat mental conservada
sense el seu consentiment. En el cas dun
menor, el metge ha de respectar la seva voluntat
si aquest t la capacitat per comprendre all
que decideix, tot i que el pare, la mare o el
representat legal en dissenteixin.
Article 162 del Codi Civil: Els pares que

ostenten la ptria potestat tenen la
responsabilitat legal dels seus fills menors
no emancipats. Sexclouen els actes relatius
a drets de la personalitat i altres que el fill,
dacord amb les lleis i les seves condicions
de maduresa, pugui realitzar per s mateix.
39
Menor madur
Es tracta dun concepte legal de difcil explicaci,
que queda ben recollit en larticle 13 del Codi deontolgic.
Un menor es considera madur quan el professional que el visita creu que aquest s capa dentendre all que se li explica i de prendre les seves
decisions de manera responsable.
Aix doncs, no hi ha una edat lmit per a la intimitat, sin que sempre depn del noi o noia que tenim
davant.
A efectes legals, caldria registrar en la histria
clnica que estem tractant amb un menor madur (i
que li recomanem que ho expliqui als seus pares)
i que pensem que aquest noi o noia s suficientment madur com per poder actuar.
Consentiment informat
Per poder donar el consentiment informat, cal
que el subjecte tingui informaci suficient en la que
basar la seva decisi i que sigui mentalment competent per prendre una decisi racional i lliure per
exercir una elecci voluntria.
Laliana teraputica
Es tracta de lestabliment dun conveni o pacte
entre el pacient i el professional sanitari.
Aquesta aliana inclou:
Establir un dileg fluid.
Atendre les explicacions de les famlies i conixer els
seus recursos, aix com valorar la importncia que
les famlies donen a cada aspecte del problema.
N o fer judicis de valors.
Comptar amb ladolescent o el jove.
Ellaborar la proposta i donar un temps per comprovar la resposta.
Establir un calendari o agenda de seguiment i revisi pactat.
Estar obert a alternatives.
Centrar els problemes en ladolescent.
Idees clau
La confidencialitat s essencial perqu el pacient dipositi la seva confiana en el professional sanitari.
Q uan es tracta de joves encara s ms important.
Les raons ms freqents per les quals no consulten amb els professionals sanitaris sn: la falta
de confiana i la por de que el metge expliqui als pares el que ladolescent li ha dit.
El dret a la confidencialitat est legitimat per les recomanacions del Codi deontolgic del Collegi
de Metges de Catalunya.
El menor madur s aquell que el professional considera capa dentendre all que se li explica
i de prendre les decisions de manera responsable.
Laliana teraputica s lestabliment dun conveni o pacte entre el pacient i els professionals sanitaris.
40
Captol 2
Ladolescent normal
2.1. Desenvolupament fsic
2.1.1. Desenvolupament fsic en la noia
Introducci
La pubertat s el perode de la vida durant el qual
t lloc laparici dels carcters sexuals secundaris i
lindividu adquireix la seva capacitat reproductiva.
En les noies oscilla entre els 8 i els 14-16 anys i
el procs com plert dura de 2 a 3 anys. La mitjana
d inici d e la pubertat se situa al voltant dels 1011 anys.
Els lmits de la normalitat sn, per sota, els 8 anys,
i per sobre, els 16.
Es considera, per tant, patolgic i amb indicaci
destudi mdic linici de la pubertat abans dels
8 anys o desprs dels 16. En la cronologia cal diferenciar la pubertat de la menarquia.
Cronologia del desenvolupament

puberal. Avaluaci de la maduraci
sexual. Estadis de Tanner
Tanner va descriure els diferents estadis pels que
passa la pubertat en les noies.
Q uant a la cronologia del desenvolupament puberal, es produeix, en primer lloc, un augment de
la talla o estirada.
En segon lloc, comencen a aparixer els carcters
sexuals secundaris: es produeix el desenvolupament de les mames i apareix un petit bony anomenat bot mamari de desenvolupament.
Laparici del bot mamari pot ser asimtrica a
ambdues mames, i fins i tot produir-se amb 6 mesos de diferncia en el creixement dun costat i de
laltre.
A continuaci sinicia el creixement del pl al pubis i les aixelles, i finalment t lloc la primera menstruaci o menarquia.
En determinades noies aquesta cronologia pot
canviar (taula 1).
Taula 1. Estadis de Tanner

Estadi I
Aspecte puberal infantil; a la mama sols

sinsinua el mugr. N o es palpa massa
glandular, ni teixit cellular subcutani. N o
hi ha pl axillar ni pubi.
Estadi II
La mama seleva. Augmenta el teixit

cellular subcutani, les areoles es
pigmenten lleugerament, apareix el bot
glandular mamari. Inici del creixement del
pl pubi, situat en els llavis majors i poc
pigmentat. Inici del creixement del pl
axillar. Aspecte estimulat de la vulva (per
inici de la secreci destrgens per lovari).
Sinicia la secreci de moc vulvovaginal.
Estadi III
El creixement mamari es fa ms evident.

El pl pubi i axillar es torna ms esps i
arrissat, arriba fins el pubis.
Desenvolupament dels llavis vulvars.
Estadi IV
Major volum mamari, lareola seleva amb

edema, apareixen les glndules de
M ontgomery, pilositat gaireb complerta.
Estadi V
Mama quasi del tipus adult (globulosa i

esfrica), mugr ms prominent i erctil,
glndules accessries (sudorpares,
sebcies, piloses). Pilositat complerta; el
pubis t forma de triangle invertit, pot
arribar fins a la cara interna de les cuixes;
aparici de la menarquia o primera
menstruaci.
Fora de laparell genital, es produeixen altres canvis durant la pubertat. A part de laugment de la talla, les anques seixamplen, les cuixes sarrodoneixen i la cintura saprima. Pot aparixer tamb acne
a la cara, espatlles i esquena, degut a que les glndules sudorpares i sebcies de la pell segreguen
massa greix.
El pl corporal augmenta en quantitat, densitat i
longitud. Durant la pubertat saprecia un descens
sensible del timbre de la veu. Les secrecions sudor43
pares augmenten, lolor corporal canvia sensiblement i la suor axillar adquireix la seva olor caracterstica.
El creixement estatural mxim es produeix en
lany que precedeix la menarquia.
Les noies creixen aproximadament uns 22 cm des
del pic de creixement fins a larribada de la primera menstruaci, i aproximadament cap als 2 anys
desprs la talla sol ser definitiva. La talla mitjana sol
ser de 161 cm, amb un pes mitj de 58 kg. (Vegeu
lapartat 4.1)
Tamb es produeix durant la pubertat un creixement i desenvolupament rpid dels rgans genitals
interns.
Ledat mitjana de la menarquia en el nostre medi
s de 12,6 anys, essent el lmit inferior de 10 i el superior de 16.
La menarquia abans dels 10 anys es considera
preco i, per tant, subsidiria de consulta mdica.
La duraci normal de la menstruaci oscilla entre
2 i 7 dies. La quantitat de prdua menstrual ha de ser
inferior a 8 apsits (ja siguin tampons o compreses)
amarats per dia.
La freqncia del cicle menstrual oscilla entre els
21 i 35 dies (comptant sempre des del primer dia
de regla fins al primer dia de la regla segent). En
els primers 2-3 anys desprs de la menarquia s
molt freqent que els cicles siguin irregulars, degut
a una relativa im maduresa de laparell genital femen que produeix aquestes irregularitats, tot i que
hi ha noies amb cicles puntuals des del primer dia.
Tot aix fa molt indicat que les noies anotin en un
calendari les seves menstruacions, des del dia inicial
fins al final, a fi de valorar fins a quin punt sn importants aquestes irregularitats.
La menarquia s un fet sociocultural, potser un
dels ms rellevants de la pubertat femenina, amb
una significaci especial. Sobre lactitud de ladolescent enfront de la menarquia i la informaci especfica que rep, influeixen la societat, la famlia, els
amics, els professionals de la salut i lensenyament,
i els medis de comunicaci.
Pot existir una imatge negativa de la menstruaci
abans de ladolescncia, barreja dexcitaci i de
por. Les actituds actuals enfront la menarquia sn
menys negatives que fa 50 anys, per una presentaci ms oberta i menys misteriosa en la famlia, lescola i els medis de comunicaci.
Cal explicar de manera entenedora a les joves i
adolescents la fisiologia de la menstruaci, i shan
de donar instruccions sobre la higiene en els dies de
la menstruaci.
44
Generalitats sobre els cicles menstruals

a ladolescent
Laparici de la menarquia t lloc entre els
10 i els 16 anys, amb una mitjana de 12,6
anys. N ormalment t lloc 2 anys desprs
de linici del desenvolupament mamari.
La duraci normal de la menstruaci s
de 2 a 7 dies.
Els cicles solen durar entre 21 i 35 dies.
La quantitat de la prdua menstrual ha
de ser inferior a 8 apsits amarats per dia.
La irregularitat dels cicles s freqent
en els 2-3 anys desprs de la menarquia.
Higiene ntima i protecci menstrual

Compreses
Sn proteccions peridiques externes. Actualment
sutilitzen compreses dun sol s. Estan formades per
teixits absorbents de cellulosa i una capa plstica en
la part inferior perqu el flux menstrual no traspassi.
Tamb porten bandes autoadhesives perqu la compresa no es mogui.
En el mercat hi ha diferents tipus de compreses:
extraplanes o de gruix normal, amb absorcions diferents, de diferents mides (per dia i nit), amb proteccions laterals per a no tacar la roba, etc. Tamb
hi ha protectors de calcetes per utilitzar els dies de
menys flux menstrual.
Tampons
Sn proteccions peridiques internes que es
colloquen a linterior de la vagina que absorbeixen
el flux menstrual evitant la sortida a lexterior. Estan constituts per bandes de teixit i cot amb un
cord incorporat per facilitar-ne lextracci. Q uasi
totes les noies poden posar-se tampons, fins i tot
des de les primeres regles, per s important al
principi escollir els de mida ms petita i llegir b les
instruccions abans de posar-sel. s relativament
freqent que al principi algunes noies tinguin certa dificultat per la collocaci dels tampons. Generalment, sol ser un problema daprenentatge que
es soluciona amb la prctica. s important rentar-se
b les mans quan es canvia un tamp. Al mercat hi
ha diferents tipus de tampons, de mides diferents
per escollir segons la quantitat del flux menstrual.
Desenvolupament fsic en la noia
Alguns dells porten un aplicador per facilitar-ne la

inserci.
Les noies poden escollir qualsevol daquests mtodes.
s recomanable canviar les proteccions cada 4-8 hores.
la m enstruaci. Per tant, p ot ser de gran ajut

parlar am b la noia per tal daclarir falses creences
entorn a aquest tema o daltres que li puguin preocupar.
Aclarir malentesos
Higiene genitourinria
En alguns entorns encara pot existir la creena

que s convenient no rentar-se durant letapa de
Cal recomanar netejar-se de davant cap endarrere per evitar infeccions. (Vegeu lapartat 4.5.1.)
Idees clau
La pubertat s el perode de la vida durant el qual t lloc laparici dels carcters sexuals secundaris
i en el qual la jove adquireix la seva capacitat reproductiva.
La mitjana de la pubertat sinicia al voltant dels 10-11 anys.
Cal, doncs, pensar en un procs patolgic i est indicat un estudi mdic en els casos en qu linici
de la pubertat es doni abans dels 8 anys i desprs dels 16.
Els estadis de Tanner descriuen les diferents fases per les quals passa la pubertat en les noies.
Ledat mitjana de la menarquia en el nostre medi s de 12,6 anys, essent de 10 anys el lmit inferior
i de 16 el superior.
Es recomana explicar de manera entenedora als joves i adolescents la fisiologia de la menstruaci
i les recomanacions sobre la higiene en els dies de la menstruaci.
45
2.1.2. Desenvolupament fsic en el noi
Introducci
Existeix una gran variabilitat en la presentaci
dels canvis puberals dun jove a un altre.
El primer canvi hormonal que detectem quan
comena la pubertat s un augment nocturn de la
secreci pulstil de lhormona lutenica (LH) per increment de lhormona alliberadora de gonadotrofines
(GnRH).
Al mateix temps, hi ha una disminuci de la sensibilitat de lhipotlam (hipfisi a la testosterona),
per la qual cosa sinicia la secreci de gonadotrofines LH i hormona estimulant del folcul (FSH).
La maduraci puberal en el noi comena 1,52 anys ms tard que en la noia. Els lmits de la pubertat sn, per sota, els 9 anys i, per sobre, els 14.
Cronologia del desenvolupament

puberal. Avaluaci de la maduraci
sexual. Estadis de Tanner (taula 1)
Per avaluar el procs de maduraci sexual utilitzem els estadis de Tanner, que es van descriure lany 1969 i que valoren el desenvolupa ment
dels rgans genitals externs (G) i la pilositat pubiana (P).
Altres canvis
La pubertat comporta diversos canvis que segueixen, en el noi, un cert ordre cronolgic, per pot
presentar variacions importants dins dels lmits de
la normalitat:
La primera evidncia fsica de pubertat en els nois
s el creixement testicular (G2). Es mesura amb
lorquidmetre de Prader i apareix cap als 11,5
anys (9,5-13,5 anys).
46
Taula 1. Estadis de Tanner

Genitals externs
G1 Prepuberal, testicles < 3 ml de volum, escrot i
penis com a la infncia
G2 Augmenta lescrot i la pell es torna ms fina,
testicles de 4 a 6 ml
G3 Augmenta el penis en longitud, escrot i testicles
(6-12 ml) continuen creixent
G4 Augmenta el penis en longitud i dimetre
i es desenvolupa el gland. Escrot i testicles (12-20
ml) segueixen creixent i la pell
de lescrot es torna ms fosca
G5 rgans genitals adults en forma i mida. Testicles
> 20 ml (12-25 ml)
Pilositat pubiana
P1 Prepuberal, no hi ha pilositat
P2 Presncia dalgun pl dispers, llarg, fi,
lleugerament pigmentat, recte o lleugerament
arrissat, sobretot a la base del penis i lescrot
P3 Pls ms densos, espessos i arrissats que sestenen
lateralment i molt poc per sobre de la snfisi
pubiana
P4 Pl semblant a ladult, per no sestn
a les cuixes
P5 Com ladult en morfologia i extensi cap
a les cuixes
El segon signe acostuma a ser laparici de pilositat pubiana (P2) al cap de 6-12 mesos.
Augment del penis (G3) uns 12 mesos desprs
del G2.
La primera ejaculaci, malgrat ser molt variable,
acostuma a aparixer cap als 13,4 anys (11,715,3 anys) quan est en estadi G3 i precedeix el
pic mxim en la velocitat de creixement.
Acceleraci del creixement estatural, especialment de braos i cames. La fase dacceleraci sinicia en lestadi G3 i en el G4 es produeix el pic
mxim en la velocitat de creixement. Lany de
mxim creixement aug menten entre 7 i 12 cm.
Lestadi G5 representa la desaccelaraci gradual.
Desenvolupament fsic en el noi
El mxim dincrement ponderal, amb augment

de la massa muscular, en el noi, coincideix amb el
mxim en la velocitat de creixement.
Lestadi G4 sassocia generalment amb la fertilitat.
Canvi de veu i creixement de la laringe.
Aparici de la pilositat axilar, uns 2 anys desprs
de P2.
Activitat de les glndules sudorpares i sebcies.
Aparici de pl facial que sinicia en les comisures
del llavi superior i en la resta del cos.
El temps promig per completar la pubertat s de
3 anys (2-5 anys).
Precocitat puberal i maduradors

tardans
En els nois amb precocitat puberal sobserva un
augment de la taxa de creixement i de la duraci
de la pubertat, mentre que en els maduradors tardans hi ha una reducci de la duraci de la pubertat i una menor taxa de creixement, per la qual cosa la talla final no es veu afectada.
s freqent la consulta per ginecomstia. La majoria dels casos s de tipus I, amb un bot mamari
subareolar, dolors, uni o bilateral. Acostuma a aparixer en estadi de Tanner 2 i desaparixer abans d1
o 2 anys. N o sha de fer res, simplement assessorar
i tranquilitzar ladolescent.
Si la ginecomstia s de tipus II o III, comparable als

estadis III-V de la noia, poques vegades es resol espontniament i derivarem ladolescent a lendocrinleg.
N o hem de confondre la ginecomstia amb la lipomstia, que s lacmul de teixit adips en la mama i sobserva amb freqncia en nois obesos.
Parlem de pubertat preco si sinicia abans dels
9 anys i retardada si no sha iniciat als 14 anys.
Problemes de laparell genital mascul

Vegeu lapartat 4.5.1. i 4.5.2. Lexploraci dels
genitals masculins s una part important de lavaluaci de ladolescent. Per tant, no hem doblidar
lexploraci de les segents parts:
El fals micropenis s un motiu de consulta o preocupaci freqent en adolescents obesos que inicien la pubertat. En aquests casos cal mostrar a ladolescent la mida real del seu penis.
Part a explorar
Escrot
Testicles
Epiddim
Derivaci a lendocrinleg
Hem destudiar o derivar a lendocrinleg
els segents adolescents:
G1 > 13,7 anys
P1 > 15,1 anys
G2 < 9,5 anys
Si han passat ms de 5 anys des de linici
de la pubertat i encara no sha completat
Si persisteixen els segents estadis passats
els segents lmits:
G2 > 2,2 anys
G3 > 1,6 anys
G4 > 1,9 anys
P2 > 1 any
P3 > 0,5 anys
P4 > 1,5 anys
Meat peni
Prepuci
Gland
Cos del penis
Exploraci a realitzar
O bservaci de la coloraci i
les lesions
Observaci de labsncia
(criptorqudia), asimetria o
augment de mida (hidrocele,
infecci, tumor o hrnia)
Palpaci de dalt a baix. Est
situat a la part posterior del
testicle, all on es
transforma en conducte
deferent i deixa el testicle
formant part del cord
espermtic (epididimitis,
varicocele o espermatocele)
O bservaci deritema,
secreci, berrugues,
hipospdia
Valoraci de la fimosi
O bservaci
denvermelliments
i ulceracions. Infeccions
de transmissi sexual
O bservaci dulceracions
i berrugues. Infeccions
de transmissi sexual
47
Idees clau
Existeix una gran variabilitat en la presentaci de canvis puberals dun adolescent a un altre.
La maduraci del noi comena 1,5-2 anys ms tard que en la noia.
Per avaluar el procs de maduraci sexual utilitzem els estadis de Tanner.
El temps promig per completar la pubertat s de 3 anys.
Es produeixen tota una srie de canvis, com el creixement testicular, laparici de pilositat pubiana,
laugment del penis, lacceleraci del creixement estatural, etctera.
Es parla de pubertat preco si sinicia abans dels 9 anys i retardada si no sha iniciat als 14 anys.
Per detectar els problemes de laparell genital mascul hi ha tota una srie de parts a explorar amb
les seves respectives exploracions.
48
2.1.3. Activitat fsica i esport
Introducci
Riscos relacionats amb lesport
Des de les nostres consultes hem de promoure

que els adolescents facin esport com un hbit
saludable.
Sembla haver-hi prou evidncies per afirmar que
lactivitat fsica realitzada de forma regular redueix
la morbimortalitat per malalties cardiovasculars,
aix com tamb actua sobre factors de risc, com la
hipertensi, lobesitat, la hipercolesterolmia o la
diabetis. Aix ja justifica el fet de promoure lexercici fsic com un hbit saludable a mantenir durant
tota la vida adulta.
A ms a ms daquest benefici a llarg termini,
dins del grup dels adolescents trobem altres beneficis ms im mediats, que val la pena remarcar:
Com a professionals sanitaris, quan arriba un adolescent a les nostres consultes hem de tenir presents possibles situacions de risc que es poden
donar. Aix ens permetr detectar-les i avaluar-les.
Algunes de les ms comunes sn:
Les activitats aerbiques desenvolupen la resistncia, la flexibilitat i la fora muscular.

La majoria dels esports faciliten pertnyer a un
equip, formar part dun grup diguals. M olts
cops, a ms a ms, ensenyen els nois a guanyar i
a perdre i a ser capaos dacceptar-ho.
Els nois i les noies que fan exercici fsic de forma
regular, segons alguns estudis, semblen tenir un
menor consum de drogues, tan legals com
illegals, malgrat que existeixen dades contradictries en aquest sentit.
Ens trobem en una societat fora sedentria, i
aix es reflexa tamb en els joves, on 1 de cada 20
nois o noies no fa cap tipus desport i 1 de cada 7
noms fa esport a lescola. En les noies trobem el
doble dinactivitat fsica que en els nois (1 de cada
10 i 1 de cada 3,5, respectivament). Daqu la importncia de fer consell mdic perqu es practiqui
lexercici fsic.
Lesions fsiques realitzant esports de contacte o

per la manca descalfament i de preparaci fsica
prvia.
Risc per la no utilitzaci de proteccions especfiques, com el casc amb la bicicleta o monopatins,
colzeres i genolleres si sescau, entre daltres.
Hi ha esports que precisen unes formes fsiques
mnimes per poder-los practicar, com sn el ballet,
la gimnstica rtmica i algunes formes datletisme.
Aix pot comportar, en un intent de millorar les
marques, risc de conductes alimentries restrictives
que podrien donar pas, per exemple, a lanorxia.
(Vegeu lapartat 4.4.3.)
Detecci a les consultes des nois i noies que realitzen massa exercici fsic, i sobretot, en les noies
val la pena descartar que no sigui una conducta
purgativa en el context dun trastorn de la conducta alimentria.
Els joves, a m b ms freqncia els nois, quan
van de forma regular a un gim ns poden ser
iniciats en el consu m de substncies hiperproteiques, anabolitzants o altres drogues a m b els
riscos que aquestes co m porten per la seva
salut.
Els esportistes delit daquestes edats poden estar
sotmesos a una gran tensi. Sels demana, per
una banda, millorar les marques de lesport que
practiquen, i a ms a ms han de mantenir habitualment un bon nivell destudis. Tot aix fa que
49
tinguin poc temps lliure i es poden qestionar si

el que fan s perqu volen o est imposat per
pares i entrenadors, generant-se angoixa i desinters.
Recomanacions
Q uan un jove arriba a les nostres consultes, cal
conixer si realitza alguna activitat fsica i les seves
caracterstiques (quin esport practica, on el practica i quantes hores setmanals fa).
Metodologia del consell mdic per

practicar exercici fsic en ladolescncia
Consell dinici o daugment
Explicar als nois els avantatges de fer exercici fsic
i informar-los del que s ms adequat per a cada
cas particular.
Animar-los perqu comencin a fer-ho o adaptin el
tipus desport que fan per tal que sigui ms saludable.
Consell de refor
Felicitar a ladolescent pel seu estil de vida i encoratjar-lo a que segueixi aix dactiu.
Recomanacions sobre esports

Lactivitat fsica (i lesport) s bo en la gran majoria de situacions. A ms, laspecte fsic sha de considerar el benefici secundari que comporta fer all
que agrada.
N oms haurien de ser limitacions per a la prctica dalgun tipus desport les derivades de la prpia
malaltia, considerant que hi haur moltes diferncies interindividuals i potser ens haurem dadaptar
a cada situaci. Si al noi li agrada lesport noms
haurem de recomanar que deixi de fer all que pot
empitjorar el seu estat de salut individual*.
En qualsevol cas de patologia crnica cal seguir
els consells del metge responsable del control de la
malaltia i pot ser til lassessorament dun especialista en medicina de lesport, especialment si hi ha
voluntat de competir. Com sha demostrat, hi ha persones amb asma, diabetes o altres malalties crniques
que practiquen esports delit avui dia.
Lesions esportives ms freqents

En general, cada esport t caracterstiques
prpies (contacte, equilibri, pressi, resistncia)
que condicionen riscos especfics.
El ms freqent s patir estiraments i ruptures
musculars i tendinoses, de les rees ms exposades
a sobrecrregues. Tamb cal considerar les contusions associades a esports de contacte o amb
caigudes fcils. Menys valorat, per especialment
im portant per recordar, sn els microtraumes
repetits (o la mateixa sobrecrrega duna zona),
que fa que hi hagi lgies o incapacitats funcionals
de mal resoldre (tal, genoll) en adolescents a qui
la recomanaci dun reps ms o menys llarg no s
fcil daplicar.
El que cal considerar s que cada esport, i a la vegada cada activitat concreta, es mereix una valoraci especfica per minimitzar els riscos de lesions.
*En el cas de lasma, com a malaltia esportiva prevalent, sha
dafavorir que el jove asmtic participi en jocs i esports propis de
la seva edat. Els esports ms ben tolerats seran la nataci, la gimnstica i la bicicleta, mentre que els pitjors tolerats sn els que
exigeixen gran resistncia i es fan a laire lliure.
Idees clau
T una gran importncia sanitria conixer si els nois realitzen esport i les caracterstiques daquest.
Des de les consultes hem de promoure lesport com a hbit saludable.
Hem destar alerta per fer detecci de possibles situacions de risc relacionades amb determinades
prctiques esportives.
En cas de tractar-se duna malaltia crnica, lactivitat fsica i lesport solen ser beneficiosos
en la majoria de situacions.
50
2.2. Desenvolupament psicolgic
Introducci
El desenvolupament psicolgic de ladolescent s
un procs de construcci de la personalitat en el
que intervenen els canvis cognitius (pensament i
raonament), els aspectes emocionals i les influncies socioculturals.
Aquest desenvolupament psicolgic, en els aspectes cognitius i emocionals, s ms lent que la
maduraci biolgica i corporal, fet que sovint
colloca ladolescent davant de riscos no previstos
ni reconeguts, a vegades inevitables per a aconseguir el seu lloc en el mn dels adults.
Procs de construcci de la personalitat

En aquest procs sn fonamentals les qestions
relacionades amb la identitat.
Ladolescent viu un procs de recerca i construcci didentitat, dirigit a constituir una manera nica
i individualitzada dsser i a trobar a la vida un lloc
simblic propi, personal i social.
Lanomenada crisi de ladolescncia tradueix lesfor que ha de realitzar el jove per sortir de lestructura de personalitat de la infantesa, diferenciar-se
dels seus pares, passar de la dependncia a lautonomia i obrir-se pas en la societat.
Es qestionen fortament els models i ideals paterns
i es cerquen nous models didentificaci amb altres
joves o adults idealitzats, generalment figures molt
significatives o conegudes socialment (cantants, actors). Els vincles i la relaci amb el grup damics
pren una importncia considerable.
Durant ladolescncia es produeix un canvi qualitatiu de la personalitat infantil. Es deixa de ser nen
o nena per anar-se convertint en home o dona, en
una dinmica de constant evoluci/aven i regressi/retrocs, en la que moltes vegades el jove se
sent perdut, sense punts de referncia clars.
El jo propi s el nucli de la personalitat, que

anir fent de mediador entre el mn intern del jove
i el seu entorn social. El procs de mediaci del jo
comena a la infantesa i no acaba a ladolescncia,
encara que t un punt lgid en aquesta etapa, i
tamb, segons el concepte de camp de Kurk Lewin,
la negociaci entre el que es desitja i el que es pot
aconseguir (el potencial de cadasc).
Els segents factors formen part de la personalitat
i la identitat adolescent:
Lautoconcepte.
Lautoestima.
Lautoimatge corporal.
La sexualitat i lafectivitat.
Un sistema de valors i tica prpia que es va construint.
Els estudis i la formaci.
Lautoconcepte
s el conjunt de percepcions i idees que cadasc
t de s mateix per a la introspecci.
Lautoestima
s el grau de satisfacci personal que un individu
t de s mateix. Es construeix mitjanant un joc dinmic entre el que la persona voldria ser i el que
creu ser, i tamb en la comparaci amb els altres.
Les opinions de les persones importants pels joves
(pares, educadors, metges, amics) sn clau en la
prpia autoestima.
Exemple
Si un jove s sempre significat per un dels seus
progenitors com a intil, es possible que tingui
conseqncies a llarg termini que poden aparixer
51
com a dificultats per desenvolupar les seves capacitats i problemes dinseguretat.

Lautoestima positiva, en canvi, es relaciona amb
funcionaments ms saludables per afrontar els reptes del cicle vital adolescent.
L'autoimatge corporal
T una rellevncia fonamental en la personalitat i
la identitat de ladolescent, ja que el cos s el representant ms directe de la identitat.
Els adolescents i joves dediquen molt de temps a
mirar-se al mirall intentant assemblar-se a alguna
imatge ideal. Les transformacions corporals obren
la pregunta sobre la normalitat del propi cos, desperten sentiments barrejats de por, vergonya, orgull, exhibicionisme, etctera.
D onada la sobrevaloraci del cos a la nostra
cultura, el jove que no sapropa als estereotips de
bellesa ho passa malament. Algunes prctiques de
modificaci del cos, com ara els tatuatges i els piercings, formen part duna ertica grupal i personal
que persegueix una diferenciaci respecte altres generacions. Tamb passa el mateix amb la cultura
del gimns o de la musculaci.
M olts interrogants adolescents i tamb molts
conflictes emocionals es vehiculen a travs del cos,
per aix cal estar atents als smptomes que sexpressen aix i a les possibles somatitzacions.
Exemple
Actualment, els trastorns de la conducta alimentria sn un fenomen freqent entre les noies adolescents. Normalment estan relacionats amb quadres
depressius, conflictes amb els pares i dificultats de la
jove per identificar-se com a dona i assumir la sexualitzaci del seu cos. Es tracta dun trastorn profund
de lesquema corporal (lanorxica no es veu prima,
al contrari, es veu ms grassa). Per aix els tractaments han de tenir un enfocament interdisciplinari.
(Vegeu lapartat 4.4.3.)
Ladolescent es troba amb la necessitat de clarificar-se quant a la seva identitat masculina o femenina, i de prendre una posici en relaci amb els papers de gnere.
Les relacions personals es tornen ms complexes,
obrint-se pas el descobriment de laltre com a objecte damor i de desig, el que possibilitar la relaci sexual compartida.
La construcci dun sistema de valors

i una tica propis
Pel seu desenvolupament s un altre factor cabdal en la maduraci de la personalitat adolescent.
Sn molt importants els models i les influncies familiars i socials. El procs comena amb el qestionament, de forma ms o menys radical, de tot el
que prov dels pares i la societat en conjunt (idees,
actituds, comportaments, creences).
Les aportacions dels iguals i daltres figures socials
idealitzades i significatives pel jove prenen cada cop
ms rellevncia. A mesura que madura la seva capacitat de pensament, anir elaborant i fixant els
seus criteris i aplicant-los a situacions cada vegada
ms complexes.
La manca dun sistema de valors i dun codi tic
pot conduir a conductes autodestructives i agressives (consum de drogues, delinqncia). En canvi, la
seva existncia potencia lautorespecte, la valoraci
de s mateix i de laltre i l'acceptaci de les diverses
opcions de vida i pensament.
Els estudis i la formaci

Progressivament anir adquirint majors responsabilitats en els seus estudis i la seva formaci. Aprenen a gestionar les qestions econmiques, decidir
els seus estudis i ocupaci, assumint noves responsabilitats i dibuixant objectius de futur en la seva vida professional. Les millores en la seva capacitat de
pensar i raonar li seran fonamentals per assolir el
seus projectes.
La sexualitat i lafectivitat
Juntament amb el sentit de la vida i els orgens,
la sexualitat i lafectivitat desperten molts interrogants en el jove. El gran desconeixement de les vivncies de la sexualitat i la gran intensitat de sensacions, impulsos i sentiments els pot resultar desbordant.
52
Canvis cognitius
En tots els aspectes referents a la personalitat tenen molta influncia les caracterstiques i levoluci
del pensament. En aquest sentit, es poden assenyalar
alguns aspectes propis de ladolescent:
Desenvolupament psicolgic
Aspectes emocionals
Es creu amb necessitats i capacitats niques
que sembla que els altres no comparteixen ni
entenen. Per tant, o b es mostra
excessivament omnipotent, invulnerable i
impulsiu o b insegur, allat i solitari.
Pot utilitzar el pensament mgic
i om nipotent per substituir o negar una
realitat que es rebutja si resulta dolorosa
o frustrant.
T dificultats per analitzar, relacionar i
preveure les conseqncies dels seus actes;
encara que sap que determinada conducta
s potencialment perillosa, si lha feta i no li ha
passat res, creu que sempre ser aix.
Davant els conflictes t dificultats per parlar
i explicar-se i, per tant, de simbolitzar i
comunicar el que sent i pensa. M oltes vegades
es creu en possessi de la veritat i actua ms
que pensa.
N o sempre pot sostenir ser conseqent
en la seva conducta amb les prpies idees,
decisions i valors.
T dificultats per assumir compromisos.
Ladolescent evoluciona del pensament infantil

concret i present, centrat en la realitat, al pensament abstracte, basat en la capacitat hipoteticodeductiva. Sincrementa la seva capacitat simblica i
davant una idea o situaci pot pensar en diferents
solucions i aplicar raonaments lgics ms evolucionats a fets personals i relacionals.
Aplicat a fets personals, pot tenir en compte, cada vegada ms i de forma ms realista, les conseqncies del seu comportament, les possibles situacions indesitjables i els medis per aconseguir els
seus desigs. Millora la seva conscincia de realitat,
la capacitat danlisi, racionalitat i previsi.
s cada vegada ms capa dincrementar la complexitat i labstracci de les seves deduccions, ja
sigui en relaci amb el seu propi mn o amb el funcionament de la societat.
Seria reco manable que ladolescent pogus
processar els canvis mitjanant el mxim delaboraci mental. Si aquest procs s deficient, les angoixes prenen una expressi ms somtica o conductual.
La maduraci dels processos mentals moltes vegades pot estar influenciada per factors emocionals
conscients i inconscients.
Els conflictes personals, familiars i psicosocials o la

prpia situaci de crisi adolescent poden minvar les
capacitats encara no consolidades del jove i fer que
es posi en situaci de risc. A ms, emocionalment
viu un perode de prdues difcils dassumir, ja que
cal renunciar a:
La identitat i al cos infantil, per reconixer

una identitat i una autoimatge corporal
sexualitzada, masculina o femenina.
La relaci de dependncia dels pares i a la seva
idealitzaci, per construir els propis ideals i els
projectes de futur.
El desig ertic infantil lligat als pares, per
poder arribar a lelecci de lobjecte amors
fora de la famlia.
Per assumir aquestes prdues ha de passar inevitablement per un dol, que s un treball psquic de
reestructuraci de la personalitat quan el subjecte
perd algun element significatiu en la seva vida.
Per elaborar el dol respecte al passat infantil i
aconseguir la nova identitat adulta, mai plenament
assolida, ladolescent compta amb una vitalitat, optimisme i idealisme desbordants que sn grans motors en el seu procs vital. Per alhora tamb sha
de confrontar a les mancances, limitacions i pors inevitables davant el que vol assolir.
Aquesta configuraci emocional entre la manca i
lexcs pot provocar diverses reaccions com, per
exemple, latracci per les coses prohibides o perilloses, com una forma de sentir-se adult, de saltar-se
etapes, daconseguir un lloc en el grup diguals, etc.,
o reaccions defensives molt extremes, com ara la negaci, la idealitzaci, la dissociaci o lomnipotncia.
Tot aix pot espantar els pares i adults i tamb
moltes vegades el propi adolescent, que no es reconeix a s mateix. La seva explosi emocional el
desborda i pot entrar en una crisi personal que tindria implicacions familiars, podent aix mostrar laltra cara infantil, depenent i insegura.
La relaci entre ladolescent i els pares mostra
que ladolescncia no s noms una crisi personal,
sin tamb relacional, amb perodes duna gran
ambivalncia en les relacions. La crtica, lexigncia
i el conflicte hi sn presents gaireb sempre. Tan
aviat se separa dells, vol ser independent i es rebella contra les normes i la autoritat, com torna a
53
situacions de dependncia i nostlgia de la situaci

infantil. Pot tenir conductes de provocaci per tal
de posar-los a prova i aconseguir de manera inconscient que li posin lmits.
Davant daquestes situacions, els pares sovint tenen
dificultats per trobar el seu lloc, contenir-se emocionalment i exercir lautoritat. s freqent que prenguin
actituds excessivament autoritries o massa permissives per evitar conflictes. Els riscos sn dimitir de la seva funci i posar-se ells mateixos en la posici de ladolescent. La resoluci de la crisi passa per reconixer
en els pares valors positius al costat dels negatius.
En separar-se de la famlia, va donant cada cop
ms importncia a lamistat i al grup diguals, amb
el que comparteix idees, valors, interessos, vivncies i afeccions. Aix li serveix per refermar-se en
una determinada identitat que li confereix el grup i
que calma la seva inseguretat, al mateix temps que
se sent valorat i acollit emocionalment.
La identificaci tpica amb un amic ntim afavoreix l'autoestima.
Fer-se gran significar progressar en autonomia i
independncia dels pares, anar establint vincles
afectius damistat i de parella, amb la perspectiva
duna futura vida familiar.
Influncies socioculturals
Els processos biolgics i psicolgics no poden separar-se dels socioculturals, sin que sinterrelacionen i sinfluencien mtuament. Les caracterstiques
del medi sociocultural influencien directament el
jove, digual manera que el medi pot ser modificat
amb limpuls i la creativitat de cada generaci jove.
Exemple
Davant les dificultats dentrar en el mn laboral,
els joves triguen ms a independitzar-se. Daltra
banda, lapropiaci que ladult fa, cada vegada
ms, de les modes i comportaments juvenils dificulten ladolescent a diferenciar-se, adquirint actituds ms extremes. (Vegeu lapartat 4.4.2.)
Consideracions
La dialctica relacional entre ladolescent i la seva
famlia s molt important. Els problemes o conflictes de la parella parental poden afectar directament
a ladolescent i viceversa. Els professionals poden
realitzar una tasca de mediaci entre ladolescent i
54
els pares davant de conflictes que dificultin el creixement psicolgic i la maduraci dels jove. Si ladolescent no ho accepta, tamb pot ser beneficis
oferir suport a la famlia.
Cal diferenciar ladolescent amb dificultats prpies del procs evolutiu del que presenta trastorns
patolgics. Els segents smptomes poden formar
part del procs de fer-se adults o poden ser linici
dun trastorn psicopatolgic. El diagnstic diferencial pot ser difcil; a vegades caldr controlar levoluci i esperar un cert temps. Aquesta diferenciaci
s fonamental per a no condicionar negativament
el futur de ladolescent.
La psicoterpia pot ser una bona indicaci en
aquestes situacions.
Cal ajudar ladolescent a resoldre els seus conflictes i motivar-lo a buscar ajut quan sigui necessari i,
si cal, contactar amb el centre de salut mental infantojuvenil (CSMIJ).
Senyals dalarma en la pubertat

i en ladolescncia
Entenem per senyal dalarma aquell signe, smptoma o conjunt de manifestacions que, si apareixen
a determinada edat, han de fer pensar immediatament en una possibilitat de trastorn psicopatolgic.
Per matisar la importncia daquests senyals dalarma cal tenir en compte els canvis del tarann habitual del jove, la intesitat i la durada del smptoma i
la influncia desadaptadora dels trastorns en els diferents entorns (famlia, escola, esplai).
En el cas de persistncia i/o agreujament daquests smptomes, situacions de crisi greu o si apareixen trastorns mentals greus, sha de derivar ladolescent als CSMIJ.
Senyals dalarma en la pubertat
i en ladolescncia
Abs de substncies txiques
Trastorns del comportament alimentari
(anorxia i bulmia nerviosa)
Trastorns afectius (distmia, depressi i mania)
Trastorns per ansietat
Trastorns de la conducta
Trastorns psictics
Font: Protocol de Salut Mental Infantil i Juvenil del
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Programa
de Seguiment del N en Sa.
Desenvolupament psicolgic
Idees clau
El desenvolupament psicolgic de ladolescent s un procs de construcci de la personalitat,
en el que intervenen canvis cognitius, emocionals i influncies socioculturals.
El procs de construcci de la personalitat tradueix lesfor de ladolescent per diferenciar-se
dels seus pares i buscar la seva autonomia.
Lautoconcepte, lautoestima, lautoimatge corporal, la sexualitat, els valors i ltica prpia, els estudis
i la formaci sn factors o interessos que formen part de la personalitat de ladolescent.
Ladolescent evolucionar des dun pensament infantil concret, centrat en la realitat, fins a
un pensament abstracte que es basa en la capacitat hipoteticodeductiva.
Ladolescncia no s noms una crisi de tipus personal, sin tamb de relacions, sobretot amb
els pares, perqu ladolescent necesita rebellar-se contra les normes i lautoritat.
El grup diguals i les seves amistats passen a tenir un paper clau, ja que en ells ladolescent se sent
identificat, valorat i acollit emocionalment.
Cal diferenciar entre el procs evolutiu propi de ladolescent i lexistncia de trastorns psicopatolgics.
Lajut psicoteraputic pot anar dirigit a ladolescent i als pares o noms als pares, segons la situaci,
per tractar devitar que el conflicte de ladolescent sestanqui i es cronifiqui. Cal considerar els criteris
en la taula dindicacions dajut psicoteraputic.
Davant de conflictes greus es derivar al CSMIJ.
55
2.3. Desenvolupament social: famlia, escola i societat, grup diguals
Introducci
Durant ladolescncia es viu una veritable revoluci biopsicosocial:
Figura corporal: passa de cos de nen a cos
dadult.
Maduraci psquica: cal prendre les primeres responsabilitats i escollir cap a on vol anar, cauen
les figures idealitzades dels pares.
Funci social: busca la independncia dels
pares, aprendre a dir no, necessitat de vincles
extrafamiliars.
Aquest trnsit comporta dificultats tant pels pares
i la societat com pel propi adolescent, i potser els
que ms criden latenci sn els conflictes de poder
familiar i la creaci duna nova xarxa de relacions
extrafamiliars.
Riscos
Les dificultats i riscos que pot trobar ladolescent
sn:
Consum dalcohol i/o altres drogues.
Conductes de risc sota els efectes daquestes
substncies.
Trastorns de la conducta alimentria.
Primeres relacions sexuals.
Associaci a grups, bandes i sectes amb comportaments socialment conflictius.
Famlia amb dificultats.
N oves addiccions relacionades amb ls indiscriminat de lInternet.
Cal esmentar que les conductes de risc anteriors
tindran diferent pes segons letapa dadolescncia
en la que es trobi el noi, ja que durant ladolescncia primerenca (10-14 anys) hi ha ms preocupaci
per lautoimatge. Hi ha tamb ms inseguretat,
56
ms impulsivitat, extremisme, conflictes amb les

normes familiars i ms comunicaci amb el grup
que amb la famlia.
Durant ladolescncia mitjana (15 a 17 anys) les
conductes de risc es centren ms en les primeres
relacions sexuals, sensaci dinvulnerabilitat, experimentaci i iniciaci a prctiques de risc, intransigncia i rellevncia del grup o banda.
Ser a ladolescncia final o tardana (18 a 21 anys),
caracteritzada per lautoacceptaci, independncia, pensament ms potent i ms realisme, quan el
pes daquestes conductes de risc iniciar el seu declivi. Aix es donar sempre i quan shagin resolt
adequadament les etapes anteriors.
Recomanacions
La famlia hi t un paper determinant. El professional que detecti la situaci i que sigui sensible al
tema ha dintentar desdramatitzar lenfrontament
entre pares i fills donant afecte, comprensi i deixant espai (temporal, fsic i mental) per a poder realitzar la transformaci, prenent els enfrontaments
com a part del procs dafirmaci de la identitat de
ladolescent. Si no sen veu capa, ha de derivar-lo
a un professional que pugui fer aquesta mediaci
amb la famlia.
Han dexistir uns lmits interpersonals que permetin intercanvis afectius, mantenint i respectant les
caracterstiques individuals dels seus membres.
Com a pares, sha dintentar ser flexible i no perdre
el sentit de lhumor, escoltar el fill i aprendre dell i
el seu entorn, recordant la prpia adolescncia i els
conflictes viscuts amb els seus pares.
La societat ha de posar mitjans informatius que
facilitin laprenentatge de ladolescent i oferir oportunitats per a creure en un mateix (treball, educaci, tasques creatives), i nosaltres, des de les consultes datenci primria hem daconseguir vincular-nos amb ell per tal que ens consideri com
interlocutors vlids, prenent cada visita com a una
Desenvolupament social: famlia, escola i societat, grup diguals
oportunitat per a la detecci preco de factors de

risc i garantint-li la confidencialitat.
s important tractar de mantenir una conversa i
no un interrogatori, ja que com ms parli ladolescent, ms til ser lentrevista.
Per aconseguir-ho s bsic acostar-nos a ladolescent des del respecte i la senzillesa i mantenint la
confidencialitat. Desconeixem massa coses dell
com per poder-lo aconsellar rpidament.
La xarxa de relacions i amistats sn de gran importncia per a ladolescent, tant amb la colla com
amb lamic ntim, donat que ells sn a qui obre el
seu mn i en qui confia. M oltes vegades hem sentit a dir que a un adolescent no lentn ning millor
que un altre adolescent; el grup s el seu principal
referent i font dautoacceptaci.
Tamb sha de tenir en compte una introversi o extroversi exagerada, ja que en el primer cas s un indicador patolgic i en el segon pot considerar-se com
a generadora de problemes si hi ha desequilibri emocional intens (promiscutat, relacions superficials).
Lescola representa al conjunt de la comunitat
educativa (alumnat, professorat, pares i mares i personal no docent) i tots, com a agents de salut, tenen assignat el seu paper de formaci dels hbits
personals i socials dels nois i noies.
Lescola s lespai educatiu amb ms crrega intencional i sistemtica, encara que el seu poder
educatiu queda modificat per la influncia de la famlia i del grup diguals. O fereix al jove el sentiment
de pertinena a un grup, a un collectiu amb unes
caracterstiques determinades, s a dir, arrelat a una
comunitat. Aquest sentiment s sempre important,
per sobretot a ladolescncia.
Des de lescola es treballa el desenvolupament integral de la persona des dun punt de vista global i
sintenta sistematitzar la transmissi de valors.
Lescola contempla els adolescents amb tota la
seva diversitat i, pel que fa a leducaci per a la sa-
lut, t assignat un paper preventiu i de promoci

dhbits saludables. Tot i aix, t establerts els seus
circuits dins i fora dels centres per a vehicular les
possibles conductes problemtiques que el professorat pugui detectar. El Departament dEducaci
compta amb un equip de psicopedagogs dins de
cada centre educatiu i tamb de serveis educatius
com a suport al professorat (centres de recursos pedaggics, CRP, equips dassessorament i orientaci
psicopedaggica, EAP, centres de recursos per a deficients auditius, CREDA, entre daltres). (Vegeu lapartat 3.4.)
Tamb s important tenir en compte i aprofitar
els recursos que provenen de les associacions de
lleure, que a la vegada faciliten i desenvolupen la
relaci entre els iguals i potencien les activitats extraescolars.
Classificaci de les situacions

en funci del risc
A les consultes datenci primria hem de tenir en
compte els trastorns daparici ms freqents en
letapa de ladolescncia per poder actuar de forma
preco, segons la classificaci CIE-10 (Classificaci
multiaxial dels trastorns psiquitrics en nens i adolescents):
Funcionament social bo o superior.

Funcionament social moderat.
Discapacitat social lleu.
Discapacitat social moderada.
Discapacitat social greu i generalitzada.
Incapacitat funcional en la majoria de les rees.
Discapacitat social grossera/ persistent i generalitzada.
Discapacitat social profunda/ persistent i generalitzada.
Idees clau
Durant ladolescncia es viu una veritable revoluci biopsicosocial.
Aquest trnsit comporta dificultats tant pel propi adolescent com pels pares i la societat.
Ladolescent es pot trobar amb una srie de discapacitats socials greus, lleus o moderades i amb graus
intermitjos de les classificacions anteriors.
Les recomanacions impliquen a la famlia, a la societat i a la xarxa de relacions i amistats.
Una introversi o extroversi exagerada s un indicador patolgic i sha de tenir en compte.
57
2.4. Sexualitat responsable. Identitat i sexualitat
Introducci
Segons l Organitzaci Mundial de la Salut (O MS),
leducaci sexual i ladquisici dhabilitats sobre la
sexualitat i les relacions humanes evita problemes
de salut i motiva actituds ms responsables i saludables.
La sexualitat del jove sha dentendre com un aspecte fonamental pel seu desenvolupament personal, la seva salut i la satisfacci afectiva.
La identitat sexual sanir configurant des del
naixement i en funci duna srie de complementarietats:
El desig dels pares i com aquest es reflexa en els
fills.
La constituci anatmica.
Les identificacions.
Les normes i prohibicions.
Els missatges.
Les creences i les vivncies de lentorn familiar i
social ms prxim.
Ladolescncia s la fase vital ms intensa de
creaci de lidentitat, s a dir, de desenvolupament
dun jo propi, duna manera nica i diferenciada
dsser.
A partir de la maduraci biolgica puberal la configuraci sexual infantil tornar a ser interrogada en
el psiquisme del jove i la resposta determinar lassumpci de la masculinitat o la feminitat. Aquesta
assumpci est plena dincerteses i ansietat per la
gran quantitat de preguntes sense resposta clara
que genera: qui sc jo?, qu s i qu vol dir ser
home o dona?, com ser-ho?
Les transformacions corporals durant la pubertat
tenen molt a veure amb la identitat i lautoestima.
Apareixen els carcters sexuals secundaris (pits, barba) en cos femen o mascul.
58
La menarquia i la primera ejaculaci simbolitzen

la maduresa sexual femenina i masculina, respectivament, i poden ser viscudes de manera positiva o
produir vergonya, pors o ansietat.
Els nois solen rebre missatges positius de la seva
virilitat, mentre que en les noies solen ser missatges
ms ambivalents.
La masturbaci s el primer com portament sexual am b voluntat conscient dobtenir plaer. Pot
representar un bloqueig emocional quan pren un
carcter com pulsiu o quan el jove utilitza la masturbaci com una manera de satisfer-se, q ue li
serveix per evitar lencontre sexual a m b laltre.
Les primeres trobades sexuals comporten el desig de
compartir, experimentar plaer i estimar o ser estimat per
laltre. Sn sovint trobades imprevistes, espordiques i,
per tant, poden ser de risc. (Vegeu captol 5.)
N ormalment, els primers contactes sexuals solen
ser de tipus progressiu, i alguns joves practiquen el
peeting (carcies, tocaments) com una prctica que
evita la possibilitat dembars i el contagi de les
malalties.
En el procs de reafirmaci de la identitat sexual
t una gran importncia lorientaci del desig cap a
les persones dun sexe determinat (heterosexualitat, homosexualitat).
s normal que en els inicis de ladolescncia pugui existir cert grau dincertesa respecte a la prpia
identitat sexual.
Si lelecci amorosa s homosexual, cal esmentar
que el procs de reafirmaci de la identitat sexual
sol ser ms complicat. El jove pot sentir-se diferent
i desorientat en rebre informacions que no coincideixen amb els seus sentiments amorosos.
Pot passar temps fins que no en prengui conscincia i ho assumeixi.
El professional que tracta amb els adolescents ha
de saber que pot passar per etapes de veritable patiment tractant de negar o ocultar la seva homose-
Sexualitat responsable. Identitat i sexualitat
xualitat. Pot existir, fins i tot, certa burla i discriminaci entre els joves que tenen opcions sexuals diferents.
Tamb cal tenir en compte que el joc o la prctica de relacions homosexuals puntuals en la primera adolescncia no determina necessriament una
identitat homosexual definitiva.
Algunes de les caracterstiques que van lligades a
les primeres relacions sexuals i que com a professionals cal tenir en compte i treballar la seva prevenci sn:
La manca dassertivitat i capacitat de negociaci
que els dificulta rebutjar propostes sexuals no volgudes.
Les contradiccions i dificultats per clarificar-se en
els seus desigs.
Lansietat i decepci que produeixen les primeres
relacions sexuals com a conseqncia de la inexperincia i les fantasies ideals prvies.
En la noia les angoixes es centren en la por al dolor, les possibles conseqncies indesitjables i a
ser utilitzada com a objecte sexual.
El noi viu la seva ansietat en relaci amb la seva
potncia i com a preocupaci per si podr i
sabr desenvolupar la seva capacitat per satisfer.
Cal treballar els aspectes de la contracepci, ja
que de vegades pot passar un cert temps fins que
els joves utilitzin els mtodes contraceptius i alguns encara mantenen mites tals i com que la
primera vegada no hi pot haver embars.
s normal que les primeres relacions puguin no
resultar gratificants, i cal treballar els aspectes de
que la sexualitat s un procs que millora quan
augmenta la confiana i disminueix lansietat.
Les experincies insatisfactries o traumtiques,
afectiva i/o sexualment, poden produir inhibicions i discontinutat en les prctiques sexuals.
Cal tenir en compte que en els joves una prctica
freqent s la monogmia successiva i, per tant,
cal que tinguin un bon assessorament quant als
mtodes anticonceptius per tal de fer prevenci
de les malalties de transmissi sexual i de la sida.
Dificultats en lexpressi de la sexualitat

La sexualitat s una font de satisfacci i ms si est lligada amb lautoestima, lamor i el respecte per
laltre. De vegades, la sexualitat pot convertir-se en
una font de conflictes i frustraci i donar lloc a
diferents smptomes:
La inhibici s la dificultat dapropament amors i

sexual que pot estar derivada de situacions sexuals
traumtiques, com abusos o maltractaments, o b
dificultats en relaci amb assumir la identitat sexual.
(Vegeu lapartat 3.7.)
La sexualitat prematura, indiscriminada o promscua pot donar-se en persones que no shan sentit
estimades per la seva famlia i que busquen seguretat i acceptaci afectiva en les relacions sexuals.
Tamb pot produir-se com a intent de resoluci
de sentiments dinferioritat, soledat, fracs. En
aquests casos poden aparixer embarassos i infeccions de transmissi sexual (ITS) com a smptoma de la problemtica. Alguns joves en aquesta
situaci demanen la intercepci postcoital (IPC) o
anticoncepci demergncia (AE) si saben que existeix. (Vegeu lapartat 2.4.)
Lem bars im previst pot ser, de vegades, la
primera presa real de conscincia de la capacitat
frtil del noi i de la noia. Pot ser fruit de la inexperincia o del fracs del mtode utilitzat. En
molts casos apareix com un smptoma que pot
fer pensar en la necessitat domplir un buit existencial davant de fracassos escolars, manca dinteressos o ideals, projectes de futur.
Lembars i la maternitat o paternitat adolescent.
Hi ha joves que decideixen assumir la maternitat
i la paternitat. s molt important una atenci personalitzada. s un fet que pot generar conseqncies negatives pel seu futur (de formaci,
laboral); per tant, sha dintentar minimitzar-les.
El suport de les famlies s imprescindible. Tamb
pot ser necessari el suport psicolgic.
Lavortament s una experincia dolorosa pels
joves, per tamb els pot ajudar a madurar emocionalment i a ser ms responsables amb la seva
sexualitat. Es fa necessari lacompanyament del
professional en un procs en que shaur de prendre en poc temps una decisi molt important,
amb fortes implicacions pel seu futur. s important la implicaci del progenitor en la presa de
decisi.
Donar en adopci de vegades s lltim recurs
quan sarriba a una gestaci avanada, lexistncia de la qual sha amagat o negat, o potser no
sha volgut o pogut interrompre i no sassumeix
la maternitat. Psicolgicament sol generar ms
conflicte que la interrupci voluntria de lembars (IVE). (Vegeu lapartat 5.2.2.)
Les disfuncions sexuals. s possible que a les primeres relacions apareguin dificultats, com lejaculaci preco en el noi i la disparunia o lanorgas59
mia en la noia. Aquestes poden anar desapareixent

en disminuir les inquietuds del comenament i millorar la confiana i la comunicaci afectiva. N oms
quan la dificultat persisteix shauria de realitzar
tractament.
Els maltractaments psquics acostumen a comenar
durant aquests anys en el nuviatge. El maltractador
intentar progressivament aconseguir lallament
relacional progressiu, mitjanant prohibicions i
control de les amistats, de la manera de vestir o
dactuar. Si hi ha antecedents de maltractament
entre els pares es poden produir dificultats per establir vincles de parella, disfuncions sexuals i, en
el pitjor dels casos, repetici del maltractament.
Els abusos sexuals es produeixen principalment
sobre les dones. Determinades infeccions de
transmissi sexual poden fer sospitar al professional la seva existncia. Es denuncien ms quan
labusador s una persona desconeguda. Amb
freqncia labusador pot ser una persona propera a lmbit familiar, que pot actuar de forma
aparentment afectuosa. De vegades fa amenaces
greus per evitar que la persona abusada parli. El
patiment i langoixa que produeix labs fa que
moltes vegades no es denunci, per vergonya o por
de la persona agredida a ser considerada culpable.
Labs sexual en la infncia produeix efectes
negatius en lexpressi de la sexualitat adolescent. (Vegeu lapartat 3.7.)
Labs de lalcohol i altres drogues per desinhibirse emocionalment i aconseguir un estat dnim
suposadament ideal per fer front a les ansietats
que pot despertar lapropament amors i sexual.
Vegeu lapartat 5.1.
Valors dels joves i influncies

socials
A la nostra societat, els valors dels joves sn cada
vegada ms igualitaris quant a desigs, drets i deures
sexuals relatius al gnere. Els joves cada cop sn
ms permissius i es basen ms en la reciprocitat
quant al desig i al plaer, independentment del sexe.
Encara persisteixen certes idees limitadores, com:
La reducci de la sexualitat al coit i la genitalitat.
Lobligaci de tenir relacions coitals i orgasme.
Els mitjans de comunicaci sovint donen models
que no coincideixen amb el procs evolutiu dels
joves i les seves expectatives reals.
60
Ledat mitjana dinici de les relacions sexuals actualment sol ser de 16 anys en el noi i de 17 en la noia.
Els indicadors que determinen linici preco de les
relacions sexuals sn:
Pertnyer al sexe mascul.

Lavanament de la menarquia.
Tenir parella estable.
Tenir un grup damics sexualment actiu.
El baix nivell, tant destudis com socioeconmic.
Viure en un medi rural.
Pertnyer a determinades tnies.
Tenir relacions familiars conflictives.
Els factors afavoridors duna sexualitat satisfactria serien:

Les transmissions parentals i educatives de carcter positiu sobre la sexualitat.
Lautoconeixement i lautoestima.
La capacitat dassertivitat i negociaci.
La seguretat afectiva en s mateix i en la parella.
Lactitud activa i de comunicaci en lintercanvi
amors.
Aspectes de la prevenci
El professional de la salut t un paper important
quant a la normalitzaci i socialitzaci de la
sexualitat adolescent, des dun punt de vista positiu
i de creixement.
Aquest paper el duu a terme mitjanant latenci
personal, grupal i familiar:
Atenci personal
O ferir un espai descolta i atenci personalitzada i
confidencial per atendre les necessitats de ladolescent en relaci amb la sexualitat.
M ostrar una actitud de respecte i acceptaci de
les vivncies, sentiments i dificultats de la sexualitat del jove.
Aprofitar la consulta per altres motius de salut,
per interessar-se per lestat anmic i emocional de
ladolescent, la seva relaci amb la famlia i el
grup, els estudis, etc., i tam b per la seva sexualitat.
O ferir una continutat en lespai de la consulta. Hi
ha consultes que requereixen dun nombre indeterminat de trobades.
Sexualitat responsable. Identitat i sexualitat
Escoltar i atendre la demanda explicitada i estar

tamb atents a les necessitats que poden estar
implcites i ser difcils de verbalitzar.
La demanda dintercepci postcoital (IPC) o anticoncepci demergncia, test dembars o prova
de lHIV sn oportunitats importants per tractar
qestions relacionades amb la sexualitat i incidir
en la prevenci.
Atenci grupal
Treballar en grups i tallers leducaci sexual i les
relacions personals i afectives de manera activa i
participativa.
Donar a conixer lespai datenci personal.
Atenci familiar
O ferir al pares un espai per a consultar les seves
pors, dubtes i inquietuds en relaci amb la sexualitat dels seus fills.
Ajudar a ladolescent perqu sigui ell qui parli
primer amb els pares, oferint la mediaci professional en el cas de que ladolescent tingui dificultats per fer-ho.
Informar als pares desprs de la consulta, en cas
de ser menors i si hi ha problemes derivats duna
conducta de risc (embars, ITS, descartar infecci
per lHIV, etc.).
Realitzar sessions de treball dirigides a pares (associacions, grups) oferint suport en cas necessari
Errors o malentesos ms freqents

entre els joves
Alguns dels errors o malentesos que existeixen
entre els joves en relaci amb les relacions sexuals i
que el professional que tracti amb adolescents pot
aclarir sn:
Pensar que ja se sap quasi tot i que no s important informar-se. Recordar la informaci en el
moment que es necessita i prendre les precaucions adequades s la nica manera de prevenir.
Pensar tot aix a mi no em passar. Si no prens
les precaucions necessries, tens els mateixos
riscos que qualsevol altra persona.
Pensar que la primera vegada no passa res. Si
no es prenen les precaucions pot produir-se un
embars el primer cop.
Pensar que rentant-se desprs, no hi ha risc
dembars. Rentar-se no evita els embarassos.
Pensar que si realitza lacte sexual dret no passa
res. Aix tamb es pot produir un embars.
Pensar que la marxa enrera o fer noms una
penetraci abans de posar-se el preservatiu no t
risc. La marxa enrera no s un mtode anticonceptiu. N o protegeix de les malalties de transmissi sexual ni evita lembars. I, a ms a ms, pot
dificultar les relacions sexuals.
Pensar que amb la regla no passa res. Encara
que el normal s que lvul surti de lovari dues
setmanes abans de la regla i que la fecundaci es
produeixi entre les 24 i 72 hores que segueixen a
lovulaci, una dona pot quedar embarassada durant la regla.
61
Idees clau
Leducaci sexual i ladquisici dhabilitats sobre la sexualitat i les relacions humanes evita problemes
de salut i motiva actituds ms responsables i saludables.
La sexualitat del jove sha dentendre com un aspecte fonamental pel seu desenvolupament personal,
la seva salut i la satisfacci afectiva.
Les dificultats en lexpressi de la sexualitat poden donar lloc a conflictes i frustraci. Comprenen
la inhibici, la sexualitat prematura, indiscriminada o promscua, lembars imprevist, la maternitat
i paternitat adolescent, lavortament, donar en adopci, les disfuncions sexuals, els maltractaments
psquics, els abusos sexuals i labs dalcohol i altres drogues.
Alguns dels factors afavoridors duna sexualitat satisfactria sn lautoconeixement, lautoestima,
la capacitat de negociaci, lactitud activa.
El professional t un paper important quant a la normalitzaci i socialitzaci de la sexualitat
adolescent, des dun punt de vista positiu, i ho porta a terme mitjanant una atenci personal,
grupal i familiar.
62
2.4.1. Sexualitat responsable i contracepci
Introducci
Per orientar els adolescents en relaci amb la sexualitat responsable i la contracepci ser essencial
haver-se apropat anteriorment a la seva manera
dentendre la sexualitat, conixer com estableixen
les relacions amb el grup diguals i quines expectatives i pensaments envolten els comportaments
sexuals en aquesta poca.
La presa de decisions en contracepci per part
dels adolescents ser ms senzilla si el professional
de la salut ofereix una informaci clara i objectiva
de tots els mtodes anticonceptius a labast i reconeix, dalguna manera, les dificultats que comporten els primers jocs sexuals compartits.
En relaci amb lelecci del mtode ms adequat
quant a ledat i al moment vital, i per una utilitzaci
i compliment adequats, caldr oferir una bona informaci per tamb un recordatori continuat des
de la consulta en les diferents visites que faci ladolescent tenint en compte les noves vivncies. El experts coincideixen en considerar que la informaci
s necessria per no suficient. Sn lexperincia i
laprenentatge dhabilitats (sobretot del preservatiu)
els que motiven ls adequat i el compliment dels
mtodes contraceptius i/o de barrera.
Daltra banda, hem de propiciar la responsabilitat
compartida en la protecci contraceptiva. Sovint,
per la por a lembars, sn les noies les que demanen ms informaci, i ho fan ms aviat i amb major freqncia. Per no hem doblidar lexistncia
de les malalties de transmissi sexual (MTS) i la sida, i en aquest cas s el noi qui determina en la majoria dels casos la propagaci de la infecci.
Cal no oblidar que les caracterstiques fisiolgiques
de la dona, i ms en la noia adolescent (mucosa
vaginal im madura, pH vaginal, progesterona deficient), determinen una major sensibilitat al contagi
dinfeccions bacterianes i del virus de la sida. Per

tant, en el consell contraceptiu shauran dincloure
tots els aspectes relacionats amb la salut sexual i reproductiva tenint en compte les caracterstiques de
cada gnere, la prevenci i la seguretat en la protecci. (Vegeu lapartat 5.2.1.)
Com ja sha tractat en altres captols, hi ha algunes caracterstiques que ens poden orientar en la
captaci de possibles comportaments sexuals de
risc, i daquesta manera podem insistir en el consell
contraceptiu. (Vegeu captol 5.) Algunes daquestes
caracterstiques sn:
Edat de les primeres relacions sexuals coitals.
M onogmia seriada.
Altres comportaments de risc (consum dalcohol i daltres substncies).
Comportaments compulsius (trastorns de lalimentaci, excs dexercici fsic).
Dificultats personals de relaci amb el grup
diguals.
Canvi freqent damics o parelles.
Situaci social i familiar desfavorida.
Dificultats en locupaci del temps de lleure.
Dificultats en lorientaci sexual.
Per un bon consell contraceptiu caldr conixer la
salut de ladolescent i el seu comportament des
dun punt de vista integral. Aquesta atenci ser
ms senzilla i efectiva si sestableix un bon vincle
entre el professional i ladolescent.
Es facilitar el vincle amb ladolescent si:
Se li concedeix una entrevista personalitzada.
Es respon a la seva demanda el ms aviat possible.
Es mant una actitud positiva, entenedora i
atenta.
63
Es respecta el seu tarann i no es jutgen els seus

sentiments i/o comportaments en relaci amb
la sexualitat.
Sassegura la confidencialitat per sense establir
complicitat.
Sels ofereix un espai per consultar davant de
qualsevol dubte o preocupaci.
Sels dna una informaci clara i objectiva de cada mtode contraceptiu a labast, tenint en
compte els ms recomanables per als joves i
diferenciant els que protegeixen noms de lembars dels que protegeixen de lembars i de les
MTS i la sida.
Un cop el/la jove ha escollit el mtode ms adequat per a la seva situaci (elecci informada), el
professional haur de valorar i explicar les indicacions i contraindicacions, si sescau, i insistir tant en
les habilitats per un s correcte com en la importncia del compliment per assegurar-ne leficcia. Segurament, en diferents consultes, caldr fer
un recordatori i aprofundir en la informaci del mtode i de com sha dutilitzar, concedint un espai
perqu sexpressin les dificultats i els dubtes que
hagin sorgit a partir de lexperincia.
Mtodes contraceptius
Preservatiu mascul
s un dels mtodes de barrera preferents per a la
gent jove. Protegeix de lembars i tamb de les
MTS i la infecci per lHIV/sida; a ms a ms, no t
cap contraindicaci.
Sha dinformar de les habilitats bsiques per a
una correcta col . locaci i utilitzaci.
La seva eficcia s molt elevada.
Sha daconsellar en totes les relacions amb
penetraci vaginal, oral o anal.
Q uan ja sutilitza sha de preguntar sovint si hi
ha impediments o dificultats per a la seva correcta utilitzaci (prdua derecci, al.lrgia al ltex,
manca de lubrificaci vaginal) i reforar aix la indicaci.
T un petit inconvenient, el preu s elevat per
la gent jove.
s important informar de que, en cas de trencament o altres dificultats que comportin risc, tenen
72 hores per prendre lanticoncepci demergncia
i evitar un possible embars. (Vegeu lapartat 2.4.2.)
64
Preservatiu femen
s un mtode de barrera que tamb protegeix
de lembars i de les MTS i la infecci per
lHIV/sida.
Est fet de poliuret i s molt adequat per a
noies que presenten sovint comportaments sexuals de risc o estan exposades a una possible infecci per lHIV/sida.
Protegeix la vagina i el coll uter i tamb la zona
de la vulva.
Cal oferir informaci grfica de la seva col . locaci per un bon ensinistrament.
T lavantatge que pot ser controlat per la noia
en casos de dificultats en la negociaci.
s dun sol s i el preu s elevat per a les noies
joves. Hi ha alguna dificultat per trobar-lo a les
farmcies per hi ha empreses distribudores
que el proporcionen fcilment.
Diafragma
s un altre mtode de barrera efica en la prevenci de lembars, per no protegeix de les
MTS ni de la infecci pel virus de la sida.
s una caputxa de ltex que es col . loca al fons
de la vagina i cobreix el coll uter. Sha dutilitzar sempre amb crema espermicida. La seva durada s de 3 o 4 anys.
Per la seva prescripci i utilitzaci cal un ensinistrament per part dun professional i prendre
la mesura adequada per adaptar la mida del
diafragma a la vagina de cada noia.
Contracepci hormonal
Per a la prescripci de qualsevol preparat hormonal s important fer una anamnesi acurada i descartar antecedents o patologia actual que el contraindiquin.
Es valoraran alguns dels factors considerats com
contraindicacions relatives (quantitat de cigarretes
fumades al dia, algunes malalties crniques, antecedents familiars de coagulopaties, tipus de parella
o parelles).
C al c o nsi d erar t a m b els efec t es b e n eficiosos dels preparats hormonals. Es pot millorar la
dismenorrea, regularitzar els cicles menstruals, disminuir la quantitat de regla, lacne i lhirsutisme,
millorar la densitat ssia en lanorxia greu, etctera.
En alguns casos sorientar cap a la doble protecci (double dutch) , que significa prendre un
contraceptiu hormonal per assegurar la protecci
enfront de lembars i, a la vegada, utilitzar preser-
Sexualitat responsable i contracepci
vatiu en totes les relacions per protegir-se de les

MTS i la sida.
Contracepci hormonal oral

Actualment hi ha una gran varietat de pndoles
contraceptives en el mercat. Els diversos preparats
hormonals es poden combinar amb estrgens i
gestgens de segona i tercera generaci o amb
gestgens sols, i tots aquests, amb diferents graus
de concentraci.
Com a norma general, sobretot per pacients adolescents, en un inici shaur delegir el preparat
amb menor dosi, amb menys efectes secundaris i
igual defica.
La pndola contraceptiva pot ser aconsellable
quan la noia fa la demanda, quan el cicle menstrual ja est establert (aproximadament 3 anys
desprs de la menarquia), i no sentreveuen
riscos dinfecci per MTS.
Caldr oferir una bona informaci oral i escrita
de com actua la pndola, quin efecte t en el
cos, quina s la seva acci contraceptiva, quines
incidncies poden presentar-se i com es poden
resoldre (prdues intermenstruals, lleugera congesti de les mames, interferncies en leficcia
dalguns medicaments, qu fer davant dels
oblits). Una bona informaci refora el compliment.
s important fer un seguiment cada 3 o 6
mesos, preguntar per la tolerncia en general,
aclarir dubtes i insistir en el compliment.
En cada cas, abans de la primera presa shaur
de valorar si sha de realitzar una exploraci fsica i/o demanar una analtica bsica.
Per un bon compliment de la pndola contraceptiva shaur de facilitar laccs als centres sanitaris
per poder aclarir qualsevol dubte o consulta, tant
en persona com per telfon.
Anell hormonal mensual

Lanell vaginal s un mtode contraceptiu hormonal que consisteix en un anell de plstic flexible
de 54 m m de dimetre que es col . loca a la vagina
durant 3 setmanes (21 dies) i allibera hormones (estrgens i gestgens) que penetren en sang a travs
de la mucosa vaginal i evita lembars.
Es retira durant una setmana i en aquests dies de
descans es produeix el sagnat menstrual. Passada
la setmana de descans sha de col . locar un anell
nou.
Leficcia anticonceptiva s molt alta. s important la valoraci mdica abans de comenar, com
en la resta de mtodes hormonals, i descartar qualsevol contraindicaci per utilitzar-lo.
Shaur de donar una informaci clara per a un s
correcte.
Implants subcutanis
Limplant s un tipus danticoncepci hormonal
dacci perllongada que consisteix en una vareta
flexible de 4 cm de llarg i 2 m m de dimetre, que
es col . loca sota la pell del bra i va alliberant petites
quantitats dhormones (gestgens). Per la seva
composici pot alterar el cicle menstrual i, per tant,
no s massa aconsellable per a la gent jove, llevat
de casos especials.
Leficcia anticonceptiva s molt alta i lefecte dura 3 anys.
Aquest mtode tamb requereix una valoraci
mdica prvia per descartar possibles contraindicacions i lha de col . locar un professional.
Un cop col . locat, la vareta es pot palpar per no
es veu.
Pegats hormonals
El pegat anticonceptiu transdrmic s un mtode
anovulatori que cont una composici similar a les
pndoles anticonceptives (estrgens i progestgens).
Saplica a la superfcie de la pell i a travs daquesta arriba el seu contingut hormonal al sistema
circulatori.
Sha de mantenir enganxat a la pell (abdomen,
natges, espatlla superior o part exterior del bra) i
es canvia un cop a la setmana. Sutilitza en cicles de
4 setmanes: 3 setmanes canviant el pegat cada setmana i una setmana sense pegat (hi ha menstruaci), o de forma continuada: es mant de forma ininterrompuda canviant cada setmana el pegat (no
hi ha menstruaci).
Contracepci hormonal injectable

Pot ser adequada per a una jove que, per les seves
caracterstiques personals (socioculturals, psicofsiques), no t possibilitats de compliment daltres
preparats hormonals orals o daltres mtodes.
(Vegeu lapartat Contracepci en situacions especials.)
Cal recordar a la usuria que els mtodes hormonals protegeixen de lembars (inhibint lovulaci) per no de les MTS ni de la sida.
65
Mtodes naturals
Poden ser importans a fi dexplicar i conixer millor el funcionament del propi cos, per cal aclarir
els seus riscos.
N o prevenen de les malalties de transmissi sexual i tenen poca eficcia.
Marxa enrera
La marxa enrera o coit interromput no s prpiament
un mtode anticonceptiu, malgrat que s un sistema
que ha estat molt utilitzat. Consisteix en la retirada del
penis de la vagina abans que es produeixi lejaculaci.
Cal aclarir que s molt poc segur, perqu abans
de lejaculaci poden sortir unes gotes que poden
contenir espermatozous. Tam b pot dificultar les
relacions sexuals i produir molsties fsiques.
Dispositiu intrauter (DIU)
ponsabilitzar de la cura de la seva salut reproductiva i social. Parlem de ladolescent amb alguna deficincia a nivell fisic, psquic o social que el discapacita per aquest fet.
Exemples
Adolescents a m b un nucli fa miliar desestructurat i poc recolza ment fa miliar, discapacitat
psquica i/ o fsica, im migrant legal o no, recentment arribat i a m b dificultats en el llen guatge i la
co m unicaci, relaci a m b drogues i/ o prostituci.
Labordatge en aquesta situaci shauria de fer:
Amb un professional adequat: tolerant, tcnicament capacitat i que entengui la singularitat del
jove i del seu entorn.
Aprenent a tenir en compte els informes i recursos de qui els envolta (cuidadors, tcnics).
N o es un mtode molt aconsellat per a adolescents, tan sols en condicions especials:

Parella estable de llarg temps, amb contraindicaci daltres mitjans.
Desig molt clar dutilitzar-lo.
Dificultat en el compliment daltres propostes.
Contracepci en situacions especials
Aquestes situacions es presenten quan ladolescent, per les seves caracterstiques, no es pot res-
Cal prioritzar:
Evitar embarassos no desitjats.
Prevenir infeccions de transmissi sexual i la sida.
Els mitjans contraceptius ms indicats, segons les
caracterstiques de ladolescent implicat, sn:
Progestgens de dipsit (mensual o trimensual).

DIU.
Contraceptius orals.
Contracepci postcoital.
Idees clau
Ladolescncia s un moment de la vida fonamental en laprenentatge de la sexualitat.
Hem de donar a ladolescent suport i elements per tal de que desenvolupi la corresponsabilitat
en la seva sexualitat.
Si fem una adequada orientaci en la contracepci possibilitarem que el jove pugui gaudir de
la sexualitat sense riscos.
s important la prevenci per evitar els embarassos no desitjats, aix com les malalties de transmissi
sexual.
El preservatiu mascul s lnic que protegeix de les infeccions de transmissi sexual, inclosos la sida
i els embarasos no desitjats.
El preservatiu s especialment til com a mitj anticonceptiu delecci, ja sigui en la primera relaci
sexual com en les successives.
Altres mtodes anticonceptius sn: el preservatiu femen, els contraceptius orals hormonals, lanell
vaginal mensual, el diafragma, la contracepci hormonal injectable i el DIU.
La contracepci en situacions especials es dna quan ladolescent per les seves caracterstiques
no pot responsabilitzar-se de la cura de la seva salut.
66
2.4.2. Anticoncepci demergncia
Introducci
Lanticoncepci demergncia, tractament postcoital o pndola del dia segent s un recurs anticonceptiu o segona oportunitat quan falla el
mtode anticonceptiu habitual o davant duna
relaci sexual coital sense protecci. s, per tant, un
mtode per a utilitzar com a emergncia i no com
anticonceptiu habitual.
Mtodes ms utilitzats
Els mtodes actuals utilitzats com a anticonceptius demergncia sn:
Tractaments hormonals
Tractament amb anovulatoris orals combinats

El mtode ms com utilitzat fins ara es coneix
com pauta de Yuzpe. Es tracta de prendre 0,2 mg
detinilestradiol i 1 mg de levonorgestrel en 2 preses.
La primera dosi (2 comprimits), dins de les
primeres 72 hores desprs del coit considerat de
risc, i la segona dosi 12 hores ms tard (2 comprimits).
El grau deficcia daquesta pauta s prou alt, redueix en un 75% les possibilitats dembars inesperat. La tolerncia s bastant bona, tot i que pot
provocar lleus efectes secundaris, com nusees,
vmits, cefalea, etctera.
Tamb es pot donar conjuntament amb un
antiemtic.
Si la noia t vmits dintre de les primeres 2 hores
desprs de la presa, haur de repetir el tractament
quan aquests cedeixin, per assegurar-ne leficcia.
Aquest preparat est comercialitzat en el nostre
pas amb la indicaci danticoncepci hormonal
oral o anovulatori (N eogynona o O voplex ), que
ens permeten fer el tractament utilitzant 4 pn-
doles del cartr (blister) de 21. s aconsellable

prendrel el ms aviat posible.
Tractament amb gestgens orals

Es tracta de levonorgestrel, pres en 2 dosis de
0,75 mg cadascuna. La primera dins de les 72 hores desprs del coit no protegit o de risc, i la segona 12 hores ms tard.
Leficcia daquest mtode s semblant o lleugerament superior al mtode anterior i t menys efectes secundaris.
De totes maneres, si hi ha vmits dintre de les 2 primeres hores de la presa, caldr repetir el tractament.
Ha estat comercialitzat recentment en el nostre pas,
amb la indicaci danticoncepci demergncia, amb
els noms de Nor-Levo i Postinor. Shan de prescriure amb recepta per la seva compra a la farmcia.
Un estudi de l Organitzaci Mundial de la Salut
(O MS) de lany 1998 conclou que quan ms aviat
es prengui la primera presa, dintre de les 72 hores,
ms alta s leficcia.
Es recomana que les 2 preses es facin coincidir en
acabar un pat; per exemple, desprs de sopar i
desprs desmorzar o a linrevs.
El dispositiu intrauter (DIU)
El DIU s una altra modalitat danticoncepci demergncia. Es pot utilitzar quan han passat ms de
72 hores i abans de les 120 hores del coit no protegit. Leficcia s alta, per en el cas de les adolescents o joves nullpares requereix unes indicacions
molt precises (risc psicosocial elevat, DIU utilitzat
posteriorment com a mtode habitual, risc dembars de repetici).
s una opci que en la noia adolescent sutilitza
de manera ocasional.
Mecanisme dacci
Lefecte del tractament postcoital podria ser multifocal, encara que el mecanisme dacci s poc
conegut.
67
Lanticoncepci demergncia (AE) pot actuar de

diferent manera en funci del dia del cicle: inhibir
lovulaci o retardar-la; si lvul hagus estat fecundat pot interferir la fertilitzaci o el transport de
lvul a la cavitat uterina; impedir la seva implantaci en lendometri.
Com que la implantaci no es dna fins almenys
7 dies desprs de lovulaci, lanticoncepci demergncia actua prevenint lembars per no com
a mtode avortiu. Cal tamb deixar clar que la prevenci dels embarassos no desitjats es fa mitjanant
una correcta utilitzaci dels mtodes anticonceptius i no mitjanant lavortament.
Indicacions
Lanticoncepci demergncia estaria indicada davant de qualsevol coit no protegit (o deficientment
protegit), sigui quin sigui el moment del cicle (la data de lovulaci pot variar dun cicle a un altre).
Aquestes situacions inclouen:
Relacions sexuals coitals sense protecci, incls el
coitus interruptus, ejaculaci en genitals externs,
errors de clcul en mtodes naturals, etctera.
Problemes amb el mtode anticonceptiu habitual:
trencament o retenci del preservatiu, diafragma
collocat incorrectament, expulsi o desplaament del DIU, oblits o altres incidncies durant la
presa de les pndoles anticonceptives, etctera.
Agressi sexual o violaci.
s recent de possibles teratgens (frmacs, algunes vacunes).
Contraindicacions
A diferncia de les pndoles anticonceptives habituals, sn molt poques les contraindicacions absolutes per fer el tractament postcoital, donat que
encara que la dosi dhormones s alta, la durada del
tractament s molt reduda.
Tant l O MS com la International Planned Parenthood Federation (IPPF) reconeixen que no hi ha
contraindicacions absolutes pel seu s, excepte la
gestaci.
Shan de tenir en compte algunes consideracions
en el moment de fer la prescripci, en situacions
com migranya amb aura i antecedents de tromboemblia.
68
Contraindicacions absolutes
Levonorgestrel
Etinilestradiol +
levonorgestrel
DIU
Sospita dembars
Sospita dembars
Sospita dembars,
malaltia inflamatria
plvica
Font: Manual de salut reproductiva en ladolescncia.

Wyeth-Lederle. Gener 2001.
Cal esbrinar si en el moment de la prescripci

sest prenent algun medicament que pugui interferir leficcia de lanticoncepci demergncia
(AE).
Prescripci
La prescripci hauria de ser rpida i la poden fer
diferents professionals, com metges especialistes
o metges de famlia, per tal de facilitar laccs a
lanticoncepci demergncia donat que, com
hem comentat a linici, els mtodes hormonals
semblen ser ms eficaos quan abans es faci el
tractament, dintre de les 72 hores desprs del coit
sense protecci.
Lanticoncepci demergncia protegeix dels
coits que shagin produt en les ltimes 72 hores,
no dels anteriors ni els posteriors.
s important descartar altres coits no protegits
durant el cicle i, si hi ha un retard menstrual, fer
una prova dembars abans diniciar el tractament.
Es pot repetir el tractament postcoital en el
mateix cicle, quan sigui necessari, tot i que shauria de recomanar ls dun mtode anticonceptiu
segur com a mtode habitual. Haurem dinformar
de la menor eficcia de lanticoncepci demergncia comparat amb altres mtodes anticonceptius.
Farem una anamnesi per descartar possibles contraindicacions o interaccions amb altres frmacs
(barbitrics, alguns antiepilptics, rifampicina). Si
est en tractament amb aquests frmacs es recomana augmentar la dosi hormonal.
Recomanar ls dun antiemtic si es considera
necessari pels efectes secundaris ms freqents
(nusees i vmits).
Anticoncepci demergncia
Informar que la propera menstruaci pot aparixer entre 3 i 21 dies desprs de fer el tractament.
Si no es pot donar resposta a la demanda danticoncepci demergncia, shauria dinformar
daltres recursos assistencials per la seva resoluci.
Aprofitar la consulta danticoncepci demergncia per fer prevenci global daltres riscos: malalties de transmissi sexual, embars, problemes
amb la dieta, etc., i detectar possibles dificultats
en ls del mtode anticonceptiu habitual.
La demanda danticoncepci demergncia de
repetici es pot deure a diferents causes, per
hem de tenir present que podria ser un smptoma
que mostra alguna carncia quant a la capacitat
dautocura, que pot necessitar vries consultes
o la intervenci de professionals de diferents disciplines.
La prescripci de lanticoncepci demergncia la
poden fer: metges de familia, pediatres, gineclegs
i altres metges especialistes.
Efectes secundaris
El tractament postcoital pot donar efectes indesitjables menors, com nusees, vmits, mareig,
mastodnia, dolor abdominal, etctera.
Aquests efectes no acostumen a durar ms de 24
hores.
La pauta de tractament amb levonorgestrel com
a nic component donaria menys efectes secundaris que el tractament combinat amb etinilestradiol + levonorgestrel.
Per tal de reduir les nusees i els vmits, es recomana prendre el tractament desprs dels pats i
prescriure un antiemtic quan estigui indicat.
Si es produeixen vmits abans de dues hores desprs de fer el tractament, es recomana repetir la
dosi.
N o sha demostrat que hi hagi un augment dembarassos extrauterins ni teratognia en el cas de
que falli lanticoncepci demergncia.
Idees clau
Lanticoncepci demergncia o tractament postcoital s un recurs anticonceptiu quan falla el mtode
anticonceptiu habitual.
Els mtodes actuals ms utilitzats sn els tractaments hormonals i el DIU.
Els tractaments hormonals es poden fer amb la pauta de Yuzpe o amb levonorgestrel.
Segons l O MS, leficcia s ms elevada com ms aviat es faci la primera presa, dintre de les 72 hores.
Sn poques les contraindicacions absolutes per fer el tractament postcoital, donat que encara que
la dosi dhormones s alta, la durada del tractament s reduda.
Els efectes secundaris no acostumen a durar ms de 24 hores i solen ser nusees, vmits, mareig
i dolor abdominal.
La prescripci la poden fer: metges de familia, pediatres, gineclegs i altres metges especialistes.
Ladministraci la poden fer diferents professionals de la salut (llevadores, farmacutics, metges).
69
Captol 3
Situacions peculiars
3.1. Ladolescent amb malaltia crnica
Introducci
En el nostre entorn, la prevalena dadolescents
afectats per un procs crnic (malaltia o discapacitat) que afecta dalguna manera la seva activitat
diria habitual s aproximadament dun 10%, sent
lleugerament ms elevada en les noies.
De tota manera, sigui quina sigui la malaltia crnica o la discapacitat que pateixi ladolescent, laproximaci ser similar (s a dir, no categrica) donat que, en general, presenten una problemtica
que els s comuna i que t implicacions similars per
als sistemes de salut.
Per tant, en aquest apartat no parlarem del tractament de processos especfics sin de les situacions a les que senfronten aquests adolescents.
Aspectes principals
Cal tenir en compte certs aspectes que poden
afectar a aquests adolescents i a les seves famlies:
Ledat en el moment del diagnstic.

El pronstic.
El curs (episdic o persistent).
El tractament necessari (intensitat i durada).
El grau de visibilitat.
La incapacitaci que es pot produir.
La simptomatologia associada.
Recomanacions
Els adolescents amb trastorns crnics perden ms
dies descola del que serien atribubles a la seva malaltia o al tractament que puguin necessitar.
Tot i que aquest fet no sembla afectar massa el
seu rendiment acadmic en comparaci amb els
seus companys sans, s que implica que es relacionin menys i sallin ms.
Cal indicar la importncia danar a lescola
i de relacionar-se amb els companys tant com
sigui possible.
Tot i que els estudis existents sn fora contradictoris, sembla que aquests adolescents tenen una
major tendncia a patir trastorns de tipus emocional i cal estar alerta, perqu en la majoria de casos
no sn tractats.
Ja sigui per la prpia malaltia o pel tractament
que reben, sovint no maduren al mateix moment
(ni al mateix ritme) que els seus companys i aix
(combinat amb la malaltia) fa que pensin que el seu
cos est malms o que no funciona degut a la malaltia que presenten.
Cal tranquillitzar-los sobre el fet que
acabaran madurant igual que els altres, per
probablement a un ritme diferent. Tamb
cal desangoixar-los sobre la seva capacitat sexual
i reproductiva.
Els adolescents amb trastorns crnics tenen tantes o ms conductes de risc (conducta sexual de
risc, consum de tabac, alcohol i altres drogues) que
els seus companys sans.
Lexplicaci daquest fenomen s que aquesta s la
manera que tenen de demostrar la seva normalitat,
adoptant les conductes que creuen prpies dels seus
iguals. No obstant, en general reben menys informaci
i menys recomanacions sobre mesures preventives.
Cal tenir, doncs, en compte que patir un
trastorn crnic no actua com a factor protector
enfront a la presa de riscos i que necessiten
les mateixes indicacions preventives
que qualsevol adolescent.
En general, els adolescents amb trastorns crnics (sobretot les noies) tenen una imatge corporal ms negativa que els seus iguals sans. No s infreqent que adoptin ms prctiques diettiques de risc per perdre pes.
Els progenitors sempre sn importants i en aquest
cas potser encara ho sn ms. Per els pares i les
mares no reaccionen de la mateixa manera. Fins i
tot en igualtat de condicions, en la im mensa majoria dels casos, si un dels progenitors ha de deixar de
73
treballar per ocupar-se del fill malalt sol ser la mare.

Les mares solen ocupar-se del dia a dia (portar-lo al
metge o a lhospital, demanar visita, preocupar-se
de la medicaci) mentre que els pares tendeixen a
refugiar-se en la feina. Per aquest motiu s important implicar al pare en el procs.
Els germans sans no presenten problemes sempre
i quan es compleixin dos requisits:
1. Q ue sels expliqui el que est passant de manera entenedora per a la seva edat.
2. Q ue els progenitors recordin que tots els fills
(siguin sans o no) necessiten de la seva atenci i cal
no oblidar-los.
Q uan es pauta un tractament cal incloure-hi tant a
ladolescent com als seus progenitors. Sha de deixar
que el jove participi en la presa de decisions. Si simplica al jove, les probabilitats de que segueixi el tractament sn ms elevades. s possible que shagi de
negociar el tractament i cal ser una mica flexible.
Tamb cal indicar als pares que el jove
sha danar responsabilitzant progressivament
del tractament.
Els adolescents amb trastorns crnics solen tenir

menys amics i les relacions damistat acostumen a
ser ms superficials. Una bona proposta s encoratjar als pares que els deixin fer tantes activitats com
sigui possible perqu el seu ventall damistats sigui
el ms ampli possible. Aquells adolescents amb
trastorns crnics als que sels limita les activitats (sovint ms per angoixa dels pares que no pas per
prescripci facultativa) tenen menys autoestima.
Una de les tasques ms importants que sassoleix
durant ladolescncia s la independncia emocional dels pares. En aquests casos la sobreprotecci s
molt marcada; per tant, podrem aconsellar els progenitors que intentin, dins del possible, donar-los
prou espai per aconseguir ser independents. Aquells
adolescents amb trastorns crnics que diuen sentir-se
sobreprotegits tenen menys autoestima i presenten
ms problemes emocionals.
De vegades, en els trastorns crnics es pot donar tam b la situaci de negaci de la patologia
(com s, per exem ple, el cas de ladolescent am b
diabetis que no accepta el seu tractament), que
pot ocasionar que ladolescent no tingui suficient
cura de la seva malaltia i no segueixi adequadament el seu tractament o les mesures preventives
establertes.
Idees clau
Hem de recordar que, tot i tenir un trastorn crnic, els adolescents no deixen de ser-ho i de
comportar-se com a tals. Com a professionals de la salut, el nostre objectiu ha de ser animar a aquests
joves a desenvolupar tot el seu potencial i ajudar-los a passar per ladolescncia com a qualsevol altre
adolescent.
La prevalena dadolescents afectats per un procs crnic que afecta dalguna manera la seva activitat
diria s dun 10%.
Algunes recomanacions importants sn que no deixin danar a lescola i que es relacionin amb els seus
companys.
Cal tranquillitzar-los sobre el fet que acabaran madurant igual que els altres, per a un ritme diferent.
Tamb cal desangoixar-los sobre la capacitat reproductiva i sexual.
Patir un trastorn crnic no actua com a factor protector enfront dels riscos; per tant, sha de fer
la mateixa prevenci que en tots els adolescents.
La famlia dels adolescents (tant els pares com els germans) tenen un paper molt important. Tots
els fills (malalts o no) necessiten el suport dels pares.
El jove ha de participar en la presa de decisions i anar-se responsabilitzant del seu tractament.
Lautoestima pot disminuir pel fet que sels limitin les activitats o sels sobreprotegeixi massa, i poden
presentar ms problemes emocionals.
74
3.2. Ladolescent i la famlia
Introducci
Causes. Factors de risc
Una de les caracterstiques de ladolescent s que

s una persona que reclama amb fora la seva autonomia i individualitat, i a la vegada, s encara molt
dependent de la seva famlia. N o noms des del
punt de vista purament material, sin, i molt ms
important, des del punt de vista personal. Aquest
conflicte es planteja com a bsic en aquesta poca
de crisi vital.
Pensem que en la situaci actual, no es pot fer
una avaluaci diagnstica dun adolescent sense tenir en compte el seu entorn familiar. Des del punt
de vista epidemiolgic, les enquestes realitzades
posen en evidncia la incidncia de situacions familiars amb problemes sobre la freqncia dels trastorns de la conducta de ladolescent.
La participaci en la vida familiar disminueix
inevitable m ent a m esura q ue lad olescent es desenvolupa, i va anant cap a una major im plicaci
dins del grup dels seus iguals. Per aix no vol dir
que la funci de la famlia shagi acabat ni tam poc
que ladolescent es pugui despendre de la famlia,
sin que la vida familiar canvia i es com plica degut als conflictes que apareixen. Aquests conflictes tenen alm enys 2 participants o 2 vessants: la
dels pares i la del pro pi ad olescent (i la de la societat).
Els pares es troben davant una srie de reptes, ja
que han de passar duna relaci nen-pare (adult) a
una relaci adult-adult, encara que segueix vigent
la relaci de filiaci. Aix ha de comportar un reajustament relacional.
Igualment, ladolescent ha de fer front als canvis
que experimenta i a la vegada al canvi de relaci i
papers dins la famlia.
A la vegada, la presncia dun fill adolescent habitualment troba els pares en un moment vital de
crisi, en ledat mitjana de la vida, plantejant-se els
sentiments front al pas del temps, la independncia
progressiva dels fills, etctera.
Entenem per factor de risc tota caracterstica de

ladolescent o del seu entorn, que comporti una
possibilitat ms gran de trastorns psicopatolgics
que la que sobserva en la poblaci general.
Cal esmentar que un adolescent sotms a un sol
factor de risc no vol dir que hagi de desenvolupar
una psicopatologia. En general, s necessria la
coincidncia de diversos factors, el que porta a pensar en el concepte de multicausalitat.
Sistematitzarem els factors de risc en diversos
apartats:
1. Conflictes no resolts en la infncia.
2. Canvis ambientals i prdues significatives:
M ort dun familiar proper.
Im migraci.
Maltractaments i abusos.
Manca descolaritzaci dun any o ms.
Adopci.
3. Malalties orgniques:
Malalties agudes que incloguin limitaci o risc
per la vida.
Malalties crniques, com diabetis, obesitat,
asma, malalties metabliques.
Discapacitat, minusvlua.
4. Caracterstiques familiars:
Desestructuraci familiar (conflictes greus
i crnics de parella, psicopatologia dels pares).
Situaci socioeconmica molt desfavorable.
Manca de preocupaci o desinters pel fill
adolescent.
Pares excessivament normatius i rgids.
Problemes de salut mental (fill drogoaddicte).
Maternitat en noies adolescents.
Famlies de minories culturals.
Pares amb malalties orgniques i/o greus
(pares amb dficits sensorials greus).
Famlies en situaci de conflicte.
Fills de pare/s amb toxicomanies, delinqncia, psicosi.
75
Factors de protecci
Recomanacions
Juntament amb lestudi dels factors de risc, els ltims anys hi ha hagut un inters creixent pels anomenats factors de protecci, que serien aquells elements o aspectes personals i ambientals positius pel
desenvolupament infantojuvenil. Els resumirem en
els segents apartats:
Si es detecta un factor de risc les recomanacions

sn:
1. Caracterstiques individuals o personals de ladolescent:

Bones capacitats i bones competncies.
Bons rendiments acadmics.
2. Caracterstiques familiars i socials:
Pautes de comunicaci saludables i efectives amb
els pares i adults.
Bona relaci amb els germans i el grup diguals.
Tenir cura del seguiment.

Potenciar, si s possible, la comunicaci de ladolescent amb el professional.
Considerar la possibilitat de comentar el cas a linterconsulta amb lespecialista.
Si hi ha ms dun factor de risc:
Tenir cura especial del seguiment, incrementant,
si s possible, la freqncia.
Plantejar el cas a linterconsulta amb lespecialista
i/o posterior derivaci.
Idees clau
Actualment no es pot fer una avaluaci diagnstica dun adolescent sense tenir en compte el seu
entorn familiar.
s una poca on poden sorgir conflictes per part dels pares i dels adolescents, aix com envers
la societat.
Un dels punts bsics s la detecci dels factors de risc.
Les actuacions davant dels factors de risc difereixen segons si hi ha un o ms factors de risc.
Les actuacions bsicament inclouen la cura del seguiment, la comunicaci amb el professional
sanitari i el plantejament del cas a linterconsulta.
76
3.3. Ladolescent adoptat
Introducci
El fet de ladopci s una circumstncia que est
visquent fora canvis en la nostra societat.
Ladopci en s mateixa s una circumstncia positiva per shan de conixer els factors que intervenen i considerar-los per si hi ha situacions que necessiten ser recondudes.
Una de les circu mstncies que s im portant conixer s ledat en qu sha produt ladopci i si
es tracta dadopcions o acolliments internacionals.
Pot donar-se que ladolescent adoptat passi per
una fase en qu necessita reafirmar la seva identitat,
fent ms aguda i ms viva la seva crisi didentitat i
la recerca dels orgens.
La normal rebellia cap als pares que es dona en
letapa adolescent pot revestir, a la vegada, formes
didealitzaci duns pares biolgics que no ha conegut i un desig danar-los a trobar.
Per part dels pares poden aparixer sentiments

dansietat, i, de vegades, de frustraci: el fill no omple les seves expectatives com a pares. Poden aparixer sentiments de manca de tolerncia cap a la
persona del fill.
En qualsevol cas, el professional de la salut haur
destar atent per oferir ajuda als pares i a ladolescent. Habitualment, aquesta ajuda es concreta en la
capacitat per escoltar els seus neguits i els seus problemes. El ms freqent s que ens trobem davant
dun trastorn adaptatiu, limitat en el temps, i ser
important evitar-ne la psicologitzaci.
Per quan aquesta crisi adaptativa fisiolgica
sacompanya dindicadors de patologia psiquitrica
i apareixen signes dalerta cap a trastorns en la salut mental, caldr fer la corresponent derivaci cap
als equips de salut mental. (Vegeu lapartat 4.4.)
Si es tracta dadopcions internacionals haurem de
tenir especialment en compte la famlia a lhora de
donar-li suport.
Idees clau
Ladolescent adoptat pot passar per una fase en que necessita reafirmar la seva identitat i fer ms
aguda la seva crisi didentitat i de recerca dels seus orgens.
El professional de la salut haur doferir ajuda a ladolescent i als pares.
En principi es pot produir un trastorn adaptatiu limitat en el temps, per si hi ha altres indicadors
psiquitrics cal derivar el pacient als equips de salut mental.
77
3.4. Ladolescent amb problemes acadmics
Introducci
La repercussi dels estudis en ladolescent pot
donar-se des de diferents situacions. Les podrem
dividir en 3 blocs:
Problemes a l m bit fa miliar i social deguts a
dificultats acadmiques.
Retard en laprenentatge.
Estat dan goixa o estrs.
Problemes a lmbit familiar i social deguts

a dificultats acadmiques
N ecessitats educatives especials.
Deficincies o disminucions psquiques, fsiques o
sensorials.
Trastorns de conducta, de personalitat, del desenvolupament, trastorn per dficit datenci amb
o sense hiperactivitat (TDAH), trastorn de laprenentatge.
Retard en laprenentatge
Un dels casos ms generalitzats dadolescents
amb problemes acadmics s el del noi o noia que
est cursant lEducaci Secundria O bligatria
(ESO) amb greus dificultats i es veu etiquetat pel fenomen de fracs escolar.
Encara que diversos autors afirmen que no existeix el fracs escolar del nen, el nen pateix a conseqncia daquest, que no s sin el fracs dalguna acci educativa.
En general, es tracta dalumnes que han seguit
leducaci primria amb dificultats, per en arribar
a lESO , principalment al segon cicle (14-16 anys),
es desencadenen els conflictes. Es fa molt difcil
seguir el nivell i ritme imposat, i en alguns casos es
78
generen situacions dinadaptaci i rebuig cap als

estudis.
Poden donar-se situacions de rebellia, indisciplina, expulsions i conflictes que transcendeixen
lmbit escolar, afectant les relacions familiars i facilitant una inadaptaci social.
En alguns casos aquest alumne amb fracs escolar no arriba a adaptar-se al funcionament dels
centres escolars i del sistema educatiu, tot i que pot
tenir grans capacitats i habilitats.
Les dades sobre lanomenat fracs escolar segueixen diferents criteris i rarament coincideixen.
Segons lInstituto N acional de Calidad y Evaluacin (IN CE), aproximadament la tercera part de
lalumnat del nostre pas, estudiants dESO , obtenen qualificacions negatives. Els darrers informes de
l O C DE diuen que un 25% dels joves no acaben els
estudis de manera satisfactria.
A Catalunya, un 16% de lalumnat no supera lESO
i no continua dins del sistema educatiu. Un 78%
daquest alumnat sautoinculpa pel seu fracs escolar, segons el darrer estudi de lInstituto de Evaluacin y Asesora miento Educativo (IDEA). Segons
el darrer estudi quatrienal sobre la joventut espanyola realitzat per lInstituto de la Juventud del
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (INJUVE)
a les escoles o instituts, els joves, en un 9% opinen
que han tingut una alta percepci de fracs en els
seus estudis, i un 27% lha experimentada alguna
vegada.
En alguns casos la falta de rendiment escolar o
fracs escolar es dna per una falta dinters, problemes emocionals o per una baixa autoestima.
Sovint, les variables que intervenen sn dmbit
familiar, personal i social, encara que en una gran
part linters i la motivaci disminueixen progressivament a partir de les experincies negatives en el
treball escolar.
Lautoestima es pot deteriorar si hi ha verbalitzacions menyspreatives i desvaloritzadores que es di-
Ladolescent amb problemes acadmics
rigeixen als escolars que no superen amb xit les

tasques escolars.
Finalment, aquesta situaci de fracs habitual pot
conduir fcilment a una crisi emocional en els adolescents normals.
Estat dangoixa o estrs
mbit social
Alguns adolescents que mai han tingut problemes amb els estudis, de sobte i a conseqncia
de la pressi de la dinmica escolar (canvis de ritme
i de nivell dexigncia entre lESO i el batxillerat,
proximitat de la selectivitat, presa de decisions,
etc.) experimenten una srie de conflictes o simptomatologies.
Aquests conflictes poden ser espordics i puntuals
(se superen dins dun procs normal de maduraci)
o b poden generar quadres ms greus. Al final de
lESO o b al batxillerat (16-18 anys) es pot produir
un estat dangoixa i destrs davant les tasques acadmiques.
Sovint sinfravaloren les prpies capacitats i recursos, i es t un gran temor al fracs, tot i que acostumen a tenir un rendiment acadmic notable i
amb un alt nivell dautoexigncia.
Aquesta problemtica s ms habitual en noies
que en nois, a vegades ve acompanyada de canvis
o crisis en les relacions personals i afectives, que en
alguns casos actuen com a detonants de la crisi.
Un dels smptomes daquest estat s la dificultat
en la concentraci i en dormir, i una gran irritabilitat i crispaci en les relacions familiars.
M odels o grups de referncia poc adequats.

Manca de recursos de carcter sociabilitzador.
Causes dels problemes acadmics

Entorn familiar
Absentisme continuat, manca dhbits, lmits i referents, entorn familiar poc estimulador o pobre.
Famlia desestructurada.
Manca de valors o valors inadequats.
mbit personal
Baixa autoestima.
Manca de capacitat destablir relacions interpersonals satisfactries.
Habilitats socials.
Baixa tolerncia a la frustraci.

Manca dexpectatives de futur.
Baix nivell de motivaci i dinteressos.
Desajust entre les expectatives personals i les prpies possibilitats i capacitats.
Recomanacions concretes
En alguns casos els problemes acadmics de ladolescent poden ser un indicador o smptoma daltres conflictes. En altres casos aquests problemes
acadmics poden ser lorigen o la causa daltres
conflictes, tant de tipus personal com social.
Ladolescent forma part duna poblaci bsicament sana, en determinats casos lorigen dels problemes de salut no s estrictament fisiolgic.
Cal considerar que els problemes acadmics poden produir greus problemes dautoestima, manca
dexpectatives de futur, problemes dequilibri emocional, conflictes dacceptaci dun mateix i de relaci tant amb els iguals com amb lentorn familiar.
Aquests aspectes poden derivar en conductes molt
inestables o agressives. Tamb es poden considerar
factors de risc que poden generar conductes de risc
o dinadaptaci social.
Tamb es pot donar la situaci a la inversa: els
problemes dautoestima poden generar problemes
de tipus acadmic.
Una bona autoestima facilita la millor gesti dels
conflictes en aquestes edats, tant amb un mateix
com amb els iguals. Aix pot provocar, encara que
de manera sobtada i temporal, greus crisis emocionals que poden afectar el rendiment acadmic, i
fins i tot, provocar estats depressius.
Detecci
Actualment el sistema educatiu t mecanismes
que permeten una detecci preco dels principals
trastorns, malalties o discapacitats. Durant els primers cursos de leducaci primria es detecten els
possibles trastorns i es preveuen mesures educatives adequades amb un dictamen dels equips dassessorament i orientaci psicopedaggica o b
79
amb valoraci psicopedaggica, i saborden en

lmbit educatiu dins del marc del tractament de la
diversitat, amb la corresponent adaptaci de recursos, grups o b ladaptaci curricular individualitzada (ACI).
Aquests alumnes sn els que anomenem alumnes amb necessitats educatives especials (NEE).
Q uan el diagnstic i levoluci ho preveu, aquests
alumnes sescolaritzen en centres ordinaris o b en
centres deducaci especial.
Q ualsevol tipus de diagnstic, adaptaci o derivaci preveu la intervenci de diversos professionals
de dins i de fora del centre docent (professorat, tutors, professorat especialitzat, psiclegs clnics, serveis mdics, serveis socials). El treball amb la famlia
s un altre dels aspectes bsics que cal abordar.
Despistatge, orientaci teraputica

Ladolescent dna gran importncia als seus conflictes personals i de relaci, els viu de manera intensa i poc objectiva. Encara que poques vegades
ens manifestar necessitar ajut o suport, en el fons
necessita que lescoltem i que donem importncia
al que li passa, el pitjor consell s dir: aix no t
importncia, ja veurs com ms endavant ni ten
recordars.
Treure la importncia als seus conflictes s sempre
negatiu.
Tamb caldria considerar que es pot tractar daltres problemes de tipus mdic, aix com descartar
dficit de tipus sensorial o altres problemes de salut
mental.
Idees clau
Les dificultats acadmiques dun adolescent poden ser un smptoma daltres conflictes o b ser-ne
la causa.
En tot cas, per, els adolescents amb dificultats ho passen malament, especialment si a causa
de les seves dificultats sn humiliats, castigats, censurats i etiquetats.
Aix pot comportar greus problemes dacceptaci dun mateix i de relaci amb els altres.
Les reaccions poden ser diverses i en alguns casos poden comportar conductes de risc.
80
3.5. Ladolescent agressiu
Introducci
El problema de ladolescent violent ha de ser contemplat des duna perspectiva biopsicosocial, entenent tanmateix que el mn extern t una gran crrega de violncia.
El primer que cal fer es distingir entre agressi i
violncia. N o tota agressivitat s violncia, per s
que tota violncia s agressivitat.
Es considera agressi qualsevol conducta assertiva quan cal aconseguir un cert tipus dhabilitats per
a realitzar determinades tasques o conductes competitives (molt freqents en la nostra societat).
La violncia s una agressi destructiva que cerca
aniquilar, destruir, desintegrar.
En tot acte violent hi poden estar implicats factors
biolgics, psicolgics i socials.
Com entendre la violncia?

La violncia com un instint.
La violncia com a patr de conducta davant duna societat violenta i com a resposta adaptativa,
estimulada pels mitjans de comunicaci i pels
comportaments que sn acceptats per la societat
i la famlia.
La violncia com a tret del carcter, integrat en
estructures de la personalitat.
La violncia com a mecanisme de defensa patolgic, com a reacci desproporcionada enfront de
qualsevol situaci, i que indica la presncia duna
malaltia mental subjacent.
Diagnstic diferencial
Les principals entitats diagnstiques que poden presentar clnica dagitaci psicomotriu sn bsicament:
Trastorns mentals orgnics.

Trastorns psictics i esquizofrnia.
Trastorns de lhumor o afectius (depressius, manacs).
Trastorns conductuals reactius.
Tamb pot aparixer en:
Hipercinsia dorigen psicogen (trastorn per conversi).
Hipercinsia associada a retard mental.
Trastorns de la personalitat, destacant el trastorn
lmit i dissocial.
Heteroagressivitat
Les caracterstiques generals del pacient heteroagressiu sn:
Sexe mascul.
Edat entre 15 i 30 anys.
Baix nivell socioeconmic.
Absncia de vincles familiars.
Histria violenta anterior.
Les malalties mentals que poden facilitar conductes violentes sn:

Deliris (psicosndromes cerebrals aguts de tipus
confusional) dorigen orgnic o txic.
Trastorns paranoides.
Trastorns psictics amb allucionacions auditives
que insten a lagressivitat.
Trastorns manacs, en especial si existeix estat dnim disfric o irritabilitat.
Trastorns de personalitat, en especial de tipus lmit i dissocial.
81
Autoagressivitat
Cal tenir en compte aquests factors per tal de fer

loportuna prevenci.
Les caracterstiques del pacient autoagressiu sn

les segents:
Sexe mascul.
Temptatives anteriors de conductes autoltiques.
Allament sociofamiliar.
Histria familiar de sucidi.
Institucionalitzaci.
Les malalties mentals que poden facilitar conductes autodestructives sn:

Trastorns psictics, especialment si els smptomes
inclouen un sistema delirant o allucinacions auditives que ordenen actes contra la seva integritat
fsica.
Trastorns depressius, amb idees de culpabilitat o
nihilisme, indignitat, automenyspreu o autoacusaci.
Trastorns de la personalitat, en especial, lmit.
Trastorns dadaptaci, sobretot enfront daconteixements vitals recents.
Trastorns mentals i del comportament deguts al
consum de substncies psicotrpiques.
Factors que incrementen el risc de violncia

Marginaci social.
Pobresa (sempre i quan aquesta marginaci i/o
pobresa vagin lligades a altres factors).
Mancances afectives.
Trastorns en el desenvolupament de la personalitat.
Trastorns de personalitat (trastorn dissocial).
Patiment de maltractaments.
Qu podem fer?
Conixer les caracterstiques de ladolescent normal i del seu procs adaptatiu a fi de poder discriminar all que s normal del que s patolgic.
Orientar a la famlia quan comencen a aparixer
trastorns adaptatius, encara que siguin lleus (cas
del nen que es mostra desafiant i que es pot tractar des de lorientaci i consell als pares).
Establir una relaci de confiana amb ladolescent. Sovint, el fet de poder parlar dels neguits ja
actua com a factor de protecci davant els sentiments agressius i violents.
La utilitzaci de psicofrmacs, en el cas que siguin
necessaris, sha de fer per professionals experts en
salut mental de la infncia i ladolescncia.
Caldr recrrer al professional especialitzat quan hi
hagi una situaci que impliqui un risc evident cap a
ladolescent o cap al seu entorn. s molt important saber fer aquesta derivaci de manera adequada, deixant clar que no ens traiem ladolescent del damunt.
Intentar saber quina causa provoca la violncia i
quins factors influeixen (desinhibici per consum
de txics).
Identificar el patr de violncia (reactiva, per
raons psicolgiques o models daprenentatge,
per raons patolgiques). (Vegeu lapartat 4.4.)
Sovint hi ha reticncia a visitar els professionals de
la salut mental (tant per part de ladolescent com
de la prpia famlia), pel que ser molt important
garantir el seguiment en levoluci dels problemes
que han originat la consulta.
Idees clau
El problema de ladolescent violent ha de ser contemplat des duna perspectiva biopsicosocial.
Hi ha una srie de factors que incrementen el risc de violncia, com la marginaci social, la pobresa,
les mancances afectives, els trastorns del desenvolupament de la personalitat, etc. Cal que els
coneguem per fer la prevenci necessria.
El professional sanitari ha de discriminar el que s normal del que s patolgic.
Cal derivar ladolescent a un professional especialitzat quan hi hagi una situaci que impliqui un risc
evident per ell mateix o pel seu entorn.
82
3.6. Ladolescent amb dificultats socials
Introducci
Ladolescent, de vegades, es pot sentir marginat
o diferent de la resta si sent que el mn que lenvolta no el fa seu.
Ladolescncia s un procs de canvi, s el procs
de convertir-se en persona adulta; per tant, cal garantir aquest desenvolupament de forma saludable.
La majoria dadolescents passen per una etapa de
marginaci fisiolgica com a resultat de lansietat
i els impulsos associats a la mateixa crisi evolutiva,
deguda als sentiments de rebuig cap a la societat
adulta i estructurada que poden manifestar.
La figura dun adult que faci contenci daquesta
situaci pot evitar la rebellia i desafiaments.
Per aix s important que, per tal devitar que
aquesta situaci es converteixi en una situaci patolgica, existeixi aquesta figura adulta capa de fer
la contenci. Si aquest paper, pel motiu que sigui,
no el poden desenvolupar els pares, ho pot fer leducador de carrer o un monitor desports.
Una situaci ja ms complexa, que requereix una
cura especial, s que aquest adolescent sintegri en
grups delictius.
Ladolescent difcilment consultar els serveis de
salut per demanar ajuda. Per tant, cal fer lesfor
dadequar la nostra oferta sanitria a les seves necessitats.
Com afavorir la integraci?

Ladolescent passar per processos dorganitzaci
del seu aparell psquic que tenen com a objectiu
entendre la seva prpia identitat. Daquesta manera ladolescent aconseguir adaptar-se a les noves situacions.
La famlia, si s un element integrador, afavoreix
els canvis evolutius de ladolescent i la superaci
de les crisis que pugui viure en aquell moment.
Lescola pot contenir i estructurar les necessitats

de ladolescent.
Els equips de salut poden donar suport a ladolescent, donar explicacions sobre el tracta ment
i im plicar ladolescent en el seu propi procs
teraputic parlant sobre la medicaci que se li
dna.
La societat ha dintegrar els joves i oferir-los models adults adequats, i tamb ha de disposar de
lleis que vetllin per les seves necessitats i prioritats
en aquesta etapa de la vida.
Qu podem fer?
Lenfocament teraputic passa per una aproximaci de ladolescent marginat amb la finalitat doferir-li suport social i emocional, implicant-lo en el seu
procs de recuperaci social.
Ladolescent immigrat
Laugment progressiu de la im migraci provinent
de pasos de baixa renda ha plantejat situacions
que abans eren poc freqents en els serveis de salut, una delles s latenci a ladolescent im migrat.
Ja que es tracta dun procs recent i multicultural
no es disposa de suficient informaci que pugui
avalar quina s lactitud ms idnia que els professionals hem de seguir a lhora de fer lentrevista clnica.
La durada de ladolescncia s diferent segons les
caracterstiques socials, econmiques i culturals de
cada pas, de manera que en els pasos de baixa
renda aquest perode es dilueix, i passen de ser
nens a exercir el paper dadults, gaireb sense espai
de temps.
Les nenes passen a exercir de dones a partir de la
menarquia, i sovint, fora abans.
83
Situacions amb les que ens podem trobar
Adolescent immigrat
Sovint es tracta duna migraci forada per diferents causes, ja que ell no s qui decideix, i es produeix per diferents causes (a expenses de la reunificaci familiar, causes econmiques).
Tenen tota una cultura viscuda i integrada, i passen a una altra cultura molt diferent que sovint els
s hostil.
Adolescent fill dimmigrat
Es troba entre dues cultures sense sentir-se plenament identificat amb cap delles, per desenvolupa
mecanismes per establir lligams entre totes dues,
creant un equilibri entre el respecte a la cultura dorigen i a la del pas dacollida.
Cal considerar els aspectes del dol migratori. (Vegeu el Programa de seguiment del nen sa. Protocol
datenci als nens i nenes im migrats.)
Adolescent immigrat en situaci dillegalitat
Sn els que inicien la migraci sols, sense famlia, i
tampoc no la tenen en el pas al que es dirigeixen. Es
troben en situaci de desemparament, pateixen
grans penries en el procs de migraci (abans, durant i desprs). Sovint, repeteixen aquest procs, van
i vnen, i senten enyorana de la seva famlia. (Vegeu
aspectes sociosanitaris en el Programa de seguiment
del nen sa. Protocol datenci als nens i nenes immigrats.)
Caracterstiques generals dels adolescents que

afecten a la seva salut i benestar
Els problemes de salut no difereixen massa dels
de la poblaci autctona, aquests apareixen per
una srie de condicionants:
Idioma. Existeixen barreres idiomtiques, per no
solament pel fet de que es tracta dun idioma diferent, sin tamb pel diferent significat dels conceptes.
Cultura i religi. La seva noci de salut-malaltia s
diferent a la nostra. Per aquesta ra demanen una
actuaci im mediata per part del sanitari.
Hbits diettics sovint tamb diferents.
Estils de vida. Fer promoci destils de vida saludable, tenint en compte les diferncies que es troben entre el pas dorigen i el dacollida.
Recursos socioeconmics de la famlia.
84
Dificultats per adaptar-se a la nova vida. Ser ms

o menys difcil en funci dels recursos individuals
de cada persona i de lentorn sociocultural en el
que es trobi.
Habilitat per aprendre lidioma i els costums.
Cohesi i suport familiar i de grup: el canvi freqent de domicili pot dificultar que no tingui uns
referents que lajudin a desenvolupar-se adequadament.
Situaci de legalitat de la famlia. La problemtica
familiar que aix comporta pot fer que ladolescent somatitzi els problemes socials que pot
comportar aquesta situaci.
La poblaci im migrant t, en general, un mal coneixement del concepte de promoci i prevenci
de la salut. N o obstant, sha de fer lesfor per integrar aquests adolescents en programes estndards
de prevenci de la salut de la poblaci general.
Atenci sanitria de ladolescent immigrat

Seguirem les mateixes pautes que pels adolescents en general.
Segons el Protocol datenci als nens i nenes immigrats, dintre del marc del Programa del nen sa,
tindrem en consideraci:
La sollicitud de la primera visita normalment es
deu a motius burocrtics o a una malaltia aguda.
Saprofitar aquesta ocasi per diagnosticar possibles malalties infeccioses i realitzar mesures preventives.
Es derivar a les escoles dinserci lingstica i laboral en funci de ledat.
C al adequar els hbits alimentaris dalguns
collectius al tipus dalimentaci del pas on arriben, ja que en el seu pas no genera problemes
per en el nostre s. Algunes de les malalties ms
freqents sn el dficit de vitamina D i lanmia
ferropnica.
Escolaritzaci: fer un seguiment sobretot de les
dones, ja que en algunes cultures a partir de la
menarquia solen quedar-se a casa.
Famlia: evitar que ladolescent, pel fet que sovint
s qui millor coneix lidioma, faci de traductor, interlocutor familiar, ompli impresos, etc., s a dir,
que faci de cap de famlia, ja que aquestes situacions poden provocar una desestructuraci dels
rols familiars.
Sexualitat: el tracte en les revisions ginecolgiques sha de fer amb una cura especial i, sovint,
Ladolescent amb dificultats socials
noms retirant aquelles peces de roba indispensables per dur-lo a terme. Cal recordar el Protocol
dactuacions per a prevenir la mutilaci genital femenina.
Educaci sexual: cal tamb posar mfasi en la prevenci de les malaties de transmissi sexual, que
sn freqents en els joves.
Salut: insistir en la necessitat de les visites preventives, controls de salut, vacunes, etctera.
En el cas dels adolescents im migrants en situaci

dillegalitat s ladministraci pblica la que est
obligada, segons la legislaci, a tutelar-los de manera automtica si es troben en situaci de desemparament.
Totes les activitats han de tenir un enfocament interdisciplinari, amb la implicaci dels diferents departaments, per donar respostes reals a les situacions que puguin plantejar aquests adolescents.
Idees clau
Ladolescncia s un procs de canvi que cal garantir de forma saludable.
La famlia, lescola, els equips de salut i la societat sn elements que poden afavorir la integraci
daquest adolescent i vetllar per les seves prioritats en aquesta etapa.
En el cas de ladolescent im migrat, podem trobar-nos amb una srie daspectes que cal tenir
en compte: lidioma, la cultura, els diferents hbits diettics, els estils de vida, els recursos, la situaci
de legalitat de la famlia, la religi, etctera.
En general, solen tenir un mal coneixement de la promoci i prevenci de la salut.
Cal fer un esfor per integrar aquests adolescents en els programes de prevenci de la salut
de la poblaci general.
85
3.7. Violaci, abs sexual i maltractaments
Introducci
Des dels serveis datenci primria no es pot
abastar tota la complexitat que suposa lavaluaci
mdica, psicolgica i forense de ladolescent que
ha sigut vctima dun abs sexual o de maltractaments.
En canvi, per, el metge datenci primria pot
ser el professional ms proper i de ms confiana
per ladolescent i per la seva famlia en una situaci
tan traumtica. Per tant, el seu suport ser de gran
importncia.
ferncia (i assegurar-nos de que ladolescent hi arriba). Les actuacions sn les segents:

En tot moment sha doferir suport emocional a la
vctima amb expressions que recolzin la comprensi dels seus sentiments.
El segon pas ser lacompanyament als serveis
hospitalaris on es pugui fer una valoraci acurada
de les lesions.
Tanmateix, caldr posar-se en contacte amb els
serveis de la Direcci General dAtenci a la Infncia i lAdolescncia (D GAIA) o al jutjat de gurdia, notificant la sospita dun possible abs o violaci.
Qu es pot fer?
En aquestes situacions traumtiques, el primer acte i ms important ser saber escoltar per contenir
aix les angoixes.
Lentrevista pot ser de gran utilitat per ajudar a
verbalitzar de manera ordenada tots els sentiments
de frustraci i neguit que shan acumulat.
N o obstant, degut a la complexitat de la situaci
i per tal devitar el que sanomena victimitzaci secundria, que es defineix com la segona experincia victimal que es deriva de les relacions del menor
amb el sistema jurdic-penal (repetici innecessria
dexploracions i verbalitzaci de la situaci), s
molt important seguir un circuit establert per tal
que la protecci de la persona abusada o maltractada es doni el ms aviat possible. Segons estableix
el Protocol bsic dactuacions en abusos sexuals i
altres maltractaments a menors, en lhospital de referncia lexploraci es dur a terme conjuntament
entre el pediatre de lhospital i el forense; daquesta manera no caldr repetir les exploracions.
Si existeix abs o maltractament, primer sha de
protegir ladolescent (especialment si existeix abs
intrafamiliar) i desprs, derivar-lo a lhospital de re86
Existeix el Protocol dactuacions en

maltractaments i abusos a menors, consensuat
pels diferents caps de pediatria dels hospitals
de referncia per abusos i maltractaments a
menors de Catalunya, que serveix com a
referent per a les actuacions a realitzar davant
duna sospita o certesa dun cas dabs sexual
agut. Aquest protocol t com a objectiu
disminuir la victimitzaci secundria en el
menor i facilitar lactuaci coordinada del
metge i el forense.
Qui interv en la protecci i en latenci al jove

maltractat o abusat?
La intervenci efica requereix interdisciplinaritat
i coordinaci entre els diferents professionals.
LEquip bsic datenci social primria (EBASP) s
lequip ms proper als ciutadans i amb funcions
preventives, assistencials i rehabilitadores. Sovint,
detecten moltes situacions de risc i maltractament.
Violaci, abs sexual i maltractaments
Grfic 1.
Si sen detecta un cas, lEBASP el derivar als equips

datenci a la infncia i a ladolescncia (EAIA).
Aquests equips sn els encarregats de valorar les situacions dalt risc social, de maltractaments i daband. Una de les seves funcions bsiques s la protecci i el mxim suport al nucli familiar. Sn equips
formats per psiclegs, pedagogs i assistents socials.

Estan distributs territorialment i s amb ells amb
qui hauran de collaborar els professionals dels centres datenci primria i dels EBASP, per tal darribar
conjuntament a labordatge i seguiment dels casos
(grfic 1).
Idees clau
Els telfons que sovint seran dutilitat per fer una adequada derivaci del jove maltractat seran
els de l O ficina datenci a la vctima del delicte del Departament de Justcia:
93 567 44 11 (Barcelona)
97 221 90 60 (Girona)
97 372 77 07 (Lleida)
97 722 09 22 (Tarragona)
Els objectius de l O ficina de latenci a la vctima sn promoure els drets de les vctimes, potenciar
laplicaci i el desenvolupament del marc normatiu que reconeix els drets de les vctimes, fer de pont
entre la vctima i les instncies que intervenen en tot el procs, fomentar la coordinaci de tots
els agents implicats.
Telfon demergncies 24 hores: 012.
Direcci General dAtenci a la Infncia i lAdolescncia (D GAIA): 900300777 (24 hores).
Les funcions de la D GAIA sn la protecci i/o la tutela dels menors.
Unitat Central de Menors M ossos dEsquadra: 93 300 22 96.
87
3.8. Ladolescent en el sistema judicial
Introducci
Taula 1. Factors de risc de cronicitat de les

conductes desadaptades
Labordatge de ladolescent que entra en contacte amb el sistema judicial (o est en risc de ferho) no s, sens dubte, una tasca fcil. I no ho s per
diferents motius:
1. Edat dinici preco (infncia, preadolescncia)
La delinqncia s un concepte legal que no t

una correlaci unvoca amb cap entitat clnica o
psicopatolgica.
N o podem parlar de delinqncia juvenil com
una entitat homognia, ja que aquesta presenta
diversitat de manifestacions, tant pel que fa al tipus de transgressi com per la forma de manifestar els propis dficits de salut en cadascun dels
mbits fsic, psquic i social.
Ladolescncia s un perode vital en el que entren en crisi diversos aspectes de lindividu, on la
conducta transgressora pot formar part duna
normalitat sovint modulada per aspectes socials,
legals i culturals, diferents geogrficament i canviants en el temps.
Histricament, lmbit sanitari ha abordat de
manera molt tangencial el problema del pacient
judicial.
Sigui com sigui, un cop assajades infinitat de
frmules dabordatge s important entendre el
comportament dels joves transgressors com un
smptoma ms del seu malestar. Cal fer-ho des
duna concepci datenci integral a la salut i
intervenir de forma multidisciplinria i coordinada
amb els diferents dispositius assistencials.
Lestratgia ha de posar mfasi en la prevenci
i disminuci de danys.
Elements causals i factors de risc

Letiologia de la delinqncia s multifactorial i ve
determinada pels segents factors:
88
2. N ombre, varietat i gravetat dels comportaments

problemtics
3. Desenvolupament progressiu del comportament
problemtic (al passar de problemes poc greus
i dalta freqncia a conductes antisocials greus
de baixa freqncia)
4. Localitzaci dels comportaments problemtics
(a major nombre dmbits on es presenten, pitjor
pronstic)
5. Problemes familiars i estrs
6. Absentisme escolar
7. Hbits txics
8. Tractaments previs en qualsevol de les modalitats
teraputiques (abordatges comunitaris, educatius,
salut mental)
9. Institucionalitzaci
M odificada de M oore et al, 1993.
Socials-ambientals. Sn, sens dubte, lelement

causal ms prevalent en lorigen de les conductes
transgressores, sobretot en aquelles ms evidents
i desadaptades, sorgides habitualment en ambients
marginals i desfavorits, i que els criminlegs anomenen com a delinqncia de coll negre.
Psicolgics-psiquitrics. Tot i la dificultat de trobar un model explicatiu satisfactori, s raonable
considerar la delinqncia com un mecanisme de
defensa, mitjanant la constant tendncia a les
actuacions, enfront de les intolerables ansietats
prpies de la posici esquizoparanoide en la que
es troben fixats aquests joves.
Txics-orgnics. Els hbits txics acostumen a
estar presents en molts adolescents amb conductes negligents, i si b no sempre en sn la
causa primera, s que actuen com a afavoridors
daquest tipus de comportament i la seva cronificaci. Aix mateix, shan elaborat diferents teories
biolgiques que defensen una base orgnica,
Ladolescent en el sistema judicial
com la de Q uay, que atribueix un sistema nervis,

cortical i/o autonmic, hiporreactiu a lestimulaci
en aquells pacients amb conducta psicoptica.
A ms de la importncia dels elements etiolgics,
cal remarcar tamb aquells factors que ens poden
servir com a indicadors pronstic. Aquests senumeren en la taula 1.
Recomanacions
Les recomanacions genriques dabordatge, a nivell estratgic i actitudinal, sn les que es descriuen
a continuaci:
Habilitats dentrevista clnica, de vinculaci i adherncia i de distncia emocional, per evitar relacions
de dependncia excessiva o actituds de rebuig.
Intervenci oportunista. Aprofitar qualsevol motiu de consulta per fer aproximacions als comportaments de risc de desadaptaci, oferint la possibilitat dabordar-los.
N o limitar la valoraci exclusivament als trastorns
conductuals. Sinfradiagnostica i sovint sassimila
delinqncia juvenil noms amb trastorn dissocial, degut a que la clnica dissocial s aparatosa i
no absent delements manipuladors, la qual cosa
pot em mascarar i fer passar per alt altres diagnstics.
Importncia de la prevenci i leducaci. Consell
assistit. Detecci preco.
Importncia de la implicaci dels familiars i/o figures referents.
Abordatge multidisciplinari. Gran importncia de
la collaboraci i coordinaci dels diferents professionals i dispositius assistencials (escola, professionals de justcia, equips datenci psicopedaggica, equips datenci primria, equips datenci
a la infncia i ladolescncia [EAIA], centres i serveis dassistncia ambulatria a les persones drogodependents [CAS], centres de salut mental
[CSMIJ], etctera).
Detecci i anamnesi
Detecci
Consisteix en incloure de forma sistemtica a lanamnesi de la histria clnica les qestions recolli-
des a continuaci, dirigides a la detecci de factors

de risc i conductes desadaptades, tant incipients
com consolidades, aix com malalties associades.
Anamnesi dirigida a mbits especfics

N o cal dir que en les exploracions fsica i complementries, aquestes aniran dirigides a la recerca
duna malaltia especfica, per b que algunes troballes ens poden aportar informaci addicional valuosa, com ara seqeles de fractures i lesions (heteroagressivitat, conducta temerria), estigmes de venopunci (toxicomania) o cicatrius dautolesions
(habitualment realitzades en situaci dinstitucionalitzaci), entre daltres.
Cal destacar, per, la importncia duna bona exploraci neuropsicolgica, ja que s habitual trobar
adolescents als quals satribueix, per exemple, un
rendiment acadmic deficient secundari a elements
dissocials, objectivant-se mitjanant valoraci neuropsicolgica que la causalitat pot ser plantejada,
almenys, a la inversa. Tamb caldria, en aquest cas,
descartar dficits sensorials.
En aquest sentit, contrastar ledat dinici del comportament problemtic (no noms antecedents judicials) amb linici del consum de txics, dificultats acadmiques i altres aconteixements significatius pot
ajudar a elaborar un correcte diagnstic diferencial.
Orientaci teraputica
Labordatge de ladolescent amb problemtica judicial haur danar dirigit, doncs, a cadascun dels
elements causals descrits amb anterioritat.
Abordatge teraputic
Prevenci primria
Interessar-se en la consulta pels fills dels pacients,
el seu rendiment acadmic, comportament, temors i expectatives de futur.
Preocupaci activa sobre lentorn del centre datenci primria, com ara, equipaments per a joves, lleure, etctera.
Relaci estreta amb recursos escolars i oferir la
nostra collaboraci.
Cercar estratgies de vinculaci amb els adolescents.
89
mbit
Problemes actius o antecedents
Sociofamiliar
Absncia de referents parentals

Consum de txics, malalties mentals, malalties crniques
Desarrelament geogrfic
Conflictivitat, violncia domstica
Vinculaci afectiva, assumpci de rols
Dades perinatals
i de la primera
infncia
Patiment fetal, part distcic

Malaltia congnita o altres malalties
Deprivaci afectiva, estimulaci deficient, enuresi
Desatenci, abs sexual, maltractaments
Dols recents
Adopcions, residncies fora de la llar
Acadmic
Fracs escolar
Absentisme i/o expulsions
Hbits txics
Patr de consum, via dadministraci i edat dinici

Valorar la seva repercusi en el comportament (descartar la presncia
de sndrome dabstinncia, episodis de flashback i/o malaltia associada al
consum, tant orgnica com psiquitrica)
Conductual
Factors de risc de desadaptaci crnica

Patr de comportament
Manca de recursos individuals i habilitats relacionals
Personalitat dependent enfront de capacitat de lideratge
Freqentaci de recursos assistencials
Antecedents judicials i edat dinici
Antecedents dinstitucionalitzaci
Prevenci secundria
Detecci preco
Consell assistit dirigit a la disminuci de danys.
Tractament
Abordatge, descrit en diferents captols d'aquest
protocol, tant de conductes i situacions de risc
com de malalties especfiques, la majoria de les

quals acostumen a estar presents en aquests joves.
Derivaci especialitzada (serveis socials, centres
de salut mental, CAS).
Coordinaci entre els professionals que hi intervenen.
Idees clau
Latenci a la salut de la poblaci adolescent amb problemes judicials comporta una complexitat
equivalent a la multiplicitat de dficits que presenten.
Labordatge del jove trangressor sha de fer des del punt de vista de latenci integral a la salut, posant
mfasi en la prevenci i disminuci de danys.
Cal evitar reduir i assimilar delinqncia amb trastorns dissocials, ja que pot em mascarar la presncia
daltres malalties i diferir-ne el diagnstic.
Importncia de la coordinaci entre professionals i institucions implicades i, per tant, la presncia
duna figura referent.
90
3.9. Ladolescent i el divorci o la separaci dels pares
Introducci
La situaci de pares separats o divorciats s cada
vegada ms freqent entre les nostres famlies i el
nostre entorn. Aix mateix, tamb hi ha laparici
de noves parelles dels pares, amb tot el que aix suposa desfor adaptatiu per part de ladolescent.
N o existeix (ni ha dexistir) un protocol dactuaci davant de ladolescent que viu la separaci dels
seus pares. Cada situaci familiar s diferent i les
circumstncies tamb ho sn.
El deure del professional de la salut s no involucrar-se en les disputes entre la parella parental,
mantenir un paper neutral i ser capa descoltar
ladolescent amb pacincia, sense presses.
Els problemes que solen derivar-se de la separaci
dels pares acostumen a ser de tipus adaptatiu, com
si es tracts duna reacci de dol. Cal evitar psicologitzar o psiquiatritzar el fet de la separaci dels
pares.
El paper del metge de ladolescent ha de ser el
de fer-li costat, creient en les seves capacitats per
sortir endavant malgrat les dificultats. Tanmateix,
ha de vetllar perqu els pares estableixin uns lmits
clars del fet de la separaci i deixin els fills al
marge dels conflictes de la parella, mentre sestimula una relaci clida de cadascun dels pares
am b els fills.
Recomanacions
s positiu que:
Els conflictes derivats de la separaci quedin limitats a la parella i no senvaeixi el terreny dels fills.
Els fills tinguin oportunitat de compartir els problemes que es deriven de la separaci amb els
seus amics i familiars.
Els fills tinguin la possibilitat de mantenir una relaci semblant i estable amb cadascun dels pares.
Ladolescent es pot trobar en una etapa de crisi
existencial i aix pot coexistir amb un moment en
qu li manquen els rols parentals.
La crisi adaptativa es pot acompanyar
de rbia, degut a que se sent enganyat i trat,
i de sentiments denuig cap als pares, de soledat,
de vergonya pel que ha passat, i de pena
per la frustraci.
Es poden observar tres tipus de situacions:

Adolescent amb antecedents mrbids que empitjora.
Regressi temporal: es produeix una prolongaci
de letapa infantil. Ladolescent cerca la sobreprotecci de la mare.
Intent prematur dactuar com a adult, ja sigui a
travs de les conductes sexuals precoces o de
labs dalcohol o drogues, tot cercant donar una
imatge de persona que ho t tot controlat.
Qu podem fer com a professionals

sanitaris?
El paper que correspon als professionals de la salut s el danimar als pares perqu parlin amb els
fills sobre els temes que els preocupen. El professional de la salut pot estar present en la conversa, de
manera que pot actuar com a mediador.
De vegades, la situaci ideal i desitjable de compartir les vides amb cadascun dels pares i no agredir laltre membre de la parella, deixant clar que no
es tracta dun tema de culpes sin de responsabili91
tats, s difcil que es doni. Per tant, el professional

sanitari datenci primria sobretot ha de saber escoltar ladolescent i, si cal, ha de saber-lo derivar a
un professional especialitzat que latengui i pugui
reconduir la situaci. En alguns casos pot ser til
una terpia familiar o la figura dun mediador familiar.
Centres dutilitat
Departament de Justcia: 93 484 00 00 (Mediador familiar).
Centres de Salut Mental Infantil i Juvenil (CSMIJ).
Serveis de psiquiatria que poden tenir unitats de
terpia familiar.
Idees clau
La situaci dels pares separats o divorciats s cada vegada ms freqent entre les nostres famlies
i el nostre entorn.
N o ha dexistir ni existeix un protocol dactuaci davant de ladolescent que viu la separaci
dels pares.
El paper del professional sanitari consisteix en fer costat a ladolescent i, si cal, saber-lo derivar
a un professional especialitzat.
92
Captol 4
Ladolescent amb problemes especfics
4.1. Trastorns pondoestaturals
Introducci
Exploraci. Qu hem de detectar?
La talla en la societat actual sha convertit en un

motiu de preocupaci dels pasos desenvolupats, no
tan sols des del punt de vista de salut sin primordialment com un valor esttic i dimatge corporal.
El problema principal s la talla baixa. Habitualment, la consulta la fa el mateix jove adolescent o
la seva famlia, preocupats perqu noten una progressiva diferncia amb els seus companys, ms
avanats en el desenvolupament puberal, o b
perqu la talla familiar s baixa i volen fer el possible per ser ms alts que els seus pares.
Tamb s motiu de consulta lestancament de la
talla o disminuci de la velocitat de creixement en
relaci amb la seva histria auxolgica fins el moment actual.
Rarament, la consulta s per un creixement excessiu, a no ser que es tracti duna noia amb una talla excepcionalment alta o b dun hipercreixement associat a signes i smptomes clarament patolgics.
En primer lloc sha de constatar lexistncia duna

desviaci patolgica de la talla, per la qual cosa s
molt important disposar de les dades de talla i pes
del noi o noia dels ltims anys i traslladar-les a les
grfiques per determinar els percentils i levoluci
de la velocitat de creixement.
Al mateix temps, sha de valorar el desenvolupament puberal i determinar-ne lestadiatge.
Aquestes informacions es completaran amb la talla dels pares.
Totes les dades ens permetran establir la possible
talla diana gentica i detectar si es tracta duna variant
de la normalitat o duna desviaci patolgica del creixement que caldr estudiar.
Considerem patolgica una talla per sota del percentil 3 o superior al percentil 97 i una velocitat de
creixement inferior a 4 cm per any.
En qualsevol cas, sempre caldr fer una exploraci fsica completa, fent especial mfasi en els
aparells digestiu i renal, en la glndula tiroides, el
sistema nervis, possibles estigmes congnits, lestudi de laparell locomotor i la proporcionalitat dels
segments corporals.
Anamnesi. Qu hem de preguntar?

Les preguntes ens han de donar informaci familiar, personal i psicosocial.
Algunes preguntes, a tall dexemple, sn:
Despistatge. Qu hem de demanar?
Sobre com va ser el creixement i desenvolupament puberal dels pares: Q uan van fer el canvi?.
Sobre quina ha estat levoluci de la talla del noi o
noia des del naixement fins a ledat actual: Sempre ha crescut poc, anava b i sha aturat.
Q uan els ha comenat a preocupar? s el ms
baixet de la classe, no vol sortir amb els companys perqu sembla molt ms petit.
T algun problema fsic o psquic? Ha patit alguna malaltia, es troba com sempre, est ms
trist o depressiu.
Sobre com menja i si t problemes de pes, fa alguna dieta.
Radiografia de canell esquerre, per conixer la

maduraci ssia i la seva concordncia o discordncia amb ledat cronolgica.
Anlisi hematolgica i bioqumica bsica amb
TSH. Anlisi dorina.
En el cas de que la histria clnica o lexploraci
faci sospitar malaltia podem demanar lestudi de la
funci hipofisria: hormona del creixement (GH)
suprarenal, tiroidea o gonadal, marcadors nutricionals, estudis dimatge de crani o el que requereixi la sospita diagnstica.
Si ho considerem adient, es derivar al centre de
referncia per ser estudiat.
95
Diagnstic. Qu ens ha dalertar?

Quan tinguem totes les dades de lanamnesi, exploraci fsica i exmens complementaris, descartarem
lexistncia duna malaltia subjacent que pugui
donar un trastorn de creixement.
Evidentment, si es tracta duna malaltia congnita
o duna malaltia crnica que sinicia a ledat peditrica, probablement ja estar diagnosticada.
Possibles situacions
Talla, maduraci ssia, desenvolupament
puberal
Talla baixa +
maduraci ssia
normal sense retard
puberal
Talla baixa familiar

(Curves de creixement i
velocitat de creixement
paralleles al percentil 3,
i talla dels pares o dun
dells en aquest percentil)
Talla baixa +
maduraci ssia
retardada + retard
puberal
Retard constitucional
del creixement
Els progenitors o un
dells han passat per la
mateixa situaci. Tamb
poden combinar-se les
2 entitats en una mateixa
famlia.
Talla alta +
maduraci ssia
normal +
desenvolupament
puberal normal
Talla alta familiar

(Antecedents familiars)
En cas de talla baixa

Retard del creixement intrauter.
Alteracions renals (tubulopaties, infeccions urinries).
Im munodeficincies (sida).
Alteracions gastrointestinals (sndromes malabsortius, malalties inflamatries).
Cardiopaties congnites.
Alteracions respiratries (mucoviscidosi, asma
bronquial).
Infeccions recurrents.
Alteracions endocrinolgiques (diabetis, hipotiroidisme congnit, panhipopitutarisme congnit,
dficit dhormona del creixement, excs adrenocortical).
Iatrognia.
Displsies ssies.
Sndrome de Turner (en les nenes).
En cas de talla alta
Sn dro mes gentiques detiologia coneguda
(Sotos, Weaber, sndrome de Klinefelter).
Procesos endocrinolgics (acromeglia, hipersecrecci dhormona del creixement per adenoma
hipoftic, adenoma gonadal (pubertat preco),
adenoma tiroidal (hipertiroidisme).
Qu ens pot orientar?

Cal tenir en compte que el 80% dels casos de talla baixa sn variants de la normalitat.
Com a criteri general i prctic valorem la talla, la
maduraci ssia i el desenvolupament puberal.
Tractament. Qu podem fer?

s obvi que sempre que sigui possible intentarem
fer un tractament etiolgic i caldr derivar a lespe96
Talla alta +
Pubertat normal
maduraci ssia
avanada
avanada + pubertat
avanada
cialista que correspongui, segons la malaltia de

base.
En els casos ms freqents de talla baixa familiar
i retard constitucional, el que cal s desangoixar
ladolescent, ja que les expectatives del noi o de la
noia i de la seva famlia queden frustrades, principalment en el primer cas, en el que la talla final ser
normal per no la desitjada.
En el segon cas, el pronstic ser millor per de
vegades precisarem duna petita empenta per posar
en marxa el canvi, utilitzant andrgens. Aix estaria indicat en els nois i si presenten problemes
emocionals derivats del retard puberal.
En el cas de la talla alta familiar, noms acostuma
a plantejar problemes en les noies, i cada vegada
menys, i es podrien utilitzar els estrgens en casos
concrets i si lafectaci psicolgica s molt important.
Trastorns pondoestaturals
Idees clau
La talla sha convertit en un motiu de preocupaci no noms des del punt de vista de la salut sin
tamb de lesttica.
El problema principal s la talla baixa.
Rarament la consulta es produir per un creixement excessiu.
s important detectar la desviaci patolgica de la talla. Es considerar patolgica una talla per sota
del percentil 3 o superior al percentil 97, i una velocitat de creixement inferior a 4 cm per any.
Cal demanar una radiografia de canell esquerre i una analtica hematolgica i bioqumica bsica
amb TSH i anlisi dorina.
En cas de talla baixa ens ha dalertar un retard de creixement intrauter, alteracions renals,
im munodeficincies, cardiopaties congnites, entre daltres.
La talla alta pot ser manifestaci de diverses sndromes gentiques detiologia no coneguda.
Com a criteri general, ens pot orientar la talla, la maduraci ssia i el desenvolupament puberal.
Com a tractament cal fer-ne un detiolgic i cal derivar a lespecialista que correspongui.
97
4.2. O besitat a ladolescncia
Introducci
Podem parlar de sobreps i dobesitat.
El sobreps s un desequilibri entre la ingesta
calrica i la despesa energtica en un individu i durant un perode de temps.
En ladolescncia lobesitat es pot definir com un
excs ponderal del 20% a ladequat per la talla,
edat i sexe i un gruix de plec cutani per sobre del
percentil 85 per ledat i el sexe.
Un plec cutani tricipital superior a 18 m m en els
nois i a 25 m m en les noies tamb pot ser considerat com a un bon criteri.
La definici ms simple del pes ideal ve determinada per lndex de Q uetelet o ndex de massa corporal (IM C): IM C=pes (kg) / alada (m 2 ).
Aquest index va variant fins a lestabilitzaci en
ledat adulta. Per aix, en menors de 19 anys parlarem de percentils de lIM C per edat i sexe; normalitat (percentil > 50 < 85); sobreps (percentil > 85);
obesitat (percentil > 95).
Lobesitat a ladolescncia s un problema seris
perqu el 75% dels adolescents obesos seran adults
obesos.
Lobesitat pot ser am b talla normal o alta
(primria o exgena) o amb talla baixa (secundria
o endgena). En lobesitat shan de descartar les
causes orgniques i explorar les possibles com plicacions daquesta, com la diabetis tipus II, la
hipertensi arterial i la hipercolesterolmia. Tam b
cal com provar ledat ssia i correlacionar-la am b
la talla.
Epidemiologia
La prevalena de sobreps-obesitat en adolescents a lEuropa meridional est al voltant del 1525% (per sobre de la dels pasos nrdics i per sota
98
de la dels Estats Units) i diferents estudis indiquen

que lobesitat en els adolescents en el nostre medi
ha augmentat en els darrers anys.
El major sedentarisme degut, almenys en part, a
laparici de les noves tecnologies per motiu de les
quals els joves passen moltes hores asseguts (televisors, ordinadors, videoconsoles) explica que els casos dobesitat en gent jove augmentin. Una dieta
cada vegada menys equilibrada i ms basada en
menjars rpids i begudes gasoses s un altre dels
factors que hi influeixen.
Diagnstic diferencial
Tot i ser relativament poc freqent, dentrada cal
descartar les causes orgniques dobesitat (sndrome de Cushing, hipotiroidisme, alteracions de
leix hipotlam-hipofisari i sndromes gentiques,
com les de Lawrence-M oon-Bield o Prader-Willi). La
majoria daquestes ja hauran estat diagnosticades
durant la infncia.
Caldria fer un diagnstic diferencial amb els
trastorns del comportament alimentari: bulmia i
trastorns obessiu-compulsius.
Factors afavoridors
Hi ha tota una srie de factors que afavoreixen
lobesitat i que cal tenir en compte a lhora de fer
lanamnesi:
Factors gentics.
Passivitat o sedentarisme.
Poca activitat fsica.
Estmuls per a la ingesta.
Mals hbits dalimentaci familiar, obesitat en
pares i germans.
O besitat a ladolescncia
Fracs en altres dietes daprimament.

Excessiva dependncia dels pares per vestir-se o
traslladar-se.
Integraci social dificultosa.
Tendncia depressiva o a lallament en els pares
o el jove.
Convivncia amb un avi o altre adult que el sobrealimenta.
N egoci de menjars familiar.
Per tenir-ne una idea clara, ajuda molt demanar
al pacient que faci un diari del que menja i de lactivitat fsica que realitza durant un perode de
temps (per exemple, una setmana).
Complicacions
Durant ladolescncia, lobesitat pot presentar complicacions de tipus psicosocial, ortopdic, endocr,
cardac, pulmonar, gastrointestinal, neurolgic i dermatolgic.
A mig o llarg termini, lobesitat pot provocar complicacions mdiques cardiovasculars, pulmonars, oncolgiques, gastrointestinals, ortopdiques i genitourinaries.
A ms a ms, les persones amb sobreps poden

presentar una major tendncia a ser discriminades.
Tractament
El ms important s aconseguir un canvi en els hbits
diettics. Sovint, aquests canvis hauran de ser assumits
per tota la famlia, tant perqu acostuma a haver-hi un
sobreps familiar com perqu s molt probable que
tots ells segueixin una dieta desequilibrada.
El tractament delecci s una dieta equilibrada
acompanyada dexercici fsic regular. Lexercici fsic
sol no acostuma a funcionar perqu sovint comporta un augment de la ingesta calrica.
Una dieta hipocalrica pot ajudar per ha de ser
equilibrada. Est contraindicat seguir dietes excessivament restrictives o saltar-se pats.
En alguns casos, pot ajudar una terpia per a la
modificaci de la conducta.
De totes maneres, el millor tractament s la prevenci de lobesitat en ledat infantil mitjanant
una dieta equilibrada adequada per ledat i exercici
fsic regular.
A ms a ms, lobesitat s un factor de risc per
problemes cardiovasculars, diabetis, etctera.
Idees clau
Lobesitat es pot definir com un excs ponderal del 20% a ladequat per talla, edat i sexe i un gruix
de plec cutani per sobre del percentil 85 per edat i sexe.
La prevalena de lobesitat i el sobreps a lEstat espanyol ha augmentat en els darrers anys degut
a una dieta poc equilibrada i al sedentarisme, entre daltres factors.
Cal fer el diagnstic diferencial amb altres patologies, com la sndrome de Cushing, lhipotiroidisme,
algunes sndromes gentiques, alteracions de leix hipotalmic-hipofisari, etc.
Existeixen una srie de factors afavoridors que cal tenir en compte: passivitat, mals hbits alimentaris,
fracs en dietes daprimament, convivncia amb adult que el sobrealimenta.
El tractament es basar en una dieta equilibrada acompanyada dexercici fsic.
La prevenci de lobesitat en ledat infantil s la mesura ms adequada per prevenir lobesitat
en ladult mitjanant una dieta equilibrada i la prctica dexercici fsic regular.
99
4.3. Problemes ortopdics ms freqents
Introducci
La patologia ortopdica en lpoca adolescent s
continuaci de la que hauria dhaver estat detectada en la infncia. Aix, avui dia, considerem que ja
s aix.
La majoria de situacions es resolen amb actitud

conservadora.
El control lha de fer el metge de confiana del
pacient.
Anomalies
Consultes ms freqents
Les consultes ms freqents fetes al pediatra o al
metge de famlia i que es poden confondre amb problemes ortopdics tenen a veure amb lgies de diferent tipus i localitzaci. No podem oblidar el fet de
situacions que tenen especial rellevncia en aquest
grup dedat, i que podem veure en moltes consultes:
Absncia dorganicitat real.
Absncia dorganicitat demostrada: microtraumatismes repetits que no es detecten en linterrogatori o en els anomenats dolors de creixement, per exemple.
lgies o disfuncions com a conseqncia dactivitats esportives, ldiques o laborals, produdes per
sobreutilitzaci dun grup muscular o osteotendins i que fan de mal diagnosticar.
Latenci a aquestes situacions, com tantes altres
en lpoca adolescent, impliquen una actitud conservadora, aparentment de contenci, amb poques
exploracions complementries i intentant no veure
patologia all on no nhi ha.
Per a tots els temes dortopdia, el punt de valoraci o intervenci (de tipus generalista o especialista) dependr, en cada cas, dels protocols dactuaci concrets i els mbits de treball en qu ens
movem.
Missatges generals
N o medicalitzar en excs.
La detecci preco s el millor tractament (fins i
tot comenant abans de ladolescncia).
100
Les alteracions ortopdiques ms freqents sn

aquelles que tot seguit passem a comentar, es focalitzen bsicament a lextremitat inferior i la
columna vertebral.
Anomalies del peu
Peu pla valg

Hi ha un aplanament de la bveda plantar i un
valg del tal. s una anomalia postural, no estructural. En la majoria dels casos s assimptomtic, i
ser difcil preveure els casos que seran dolorosos
en ladult. Les plantilles sn de dubtosa utilitat.
Peu buit var

Larc longitudinal del peu est elevat i hi ha deformitat del tars en var. Sha dhaver tractat abans.
A ladolescncia necessita tractament quirrgic i, en
general, no noms de les parts toves.
Anomalies de la cama
Torsi tibial interna

Rotaci interna de la tbia sobre el seu eix longitudinal. Generalment millora espontniament i no
necessita tractament.
Malaltia dOsgood-Shlatter
Es caracteritza per d olor a la zona de la
tuberositat anterior de la tbia, que sincrementa
am b la pressi o am b lexercici, i que pot acompanyar-se dinflamaci de la zona. En els graus majors consisteix en larranca ment parcial daquesta tu b erositat anterior, q ue es p ot d etectar en la
Problemes ortopdics ms freqents
ra diografia com un avanament en lepfisi tibial

anterior.
Sobjectiva entre final de la infncia i el principi
de ladolescncia, i s un procs autolimitat pel que
noms cal reps, antiinflamatoris i mentalitzar el
malalt de que es tracta dun procs llarg.
Anomalies en larticulaci del genoll
Subluxaci i luxaci rotuliana

Pot provocar inestabilitat i dolor en el genoll,
segons el grau dafectaci.
Es produeix quan hi ha desequilibri dels factors
estabilitzadors de la rtula en larc intercondili (per
laxitud, per hipoplsia condilfemoral externa).
A lexploraci sobjectiva un fcil desplaament
lateral de la rtula (25-50%).
El tractament s conservador en casos aguts i
quirrgic en els crnics ms simptomtics.
Condromalcia femoropatelar
Sovint dafectaci bilateral, provoca dolor a la
compressi de les rtules i en tenir el genoll en
hiperextensi. Afavorit per sobrecrrega de larticulaci femororotuliana o tamb per la seva no utilitzaci. Hi ha estovament i fisuraci del cartlag articular rotuli.
El tractament es basa en rehabilitaci i potenciaci de la musculatura quadricipital i, en alguns
casos, sutilitzen frmacs regeneradors del cartlag.
Genu varo i genu valgo
Moltes vegades assimptomtics, sn deformacions
angulars de la cama, freqents en poca de creixement. Sassocia sovint a peus plans i torsi tibial.
Langle bifemoral passa de tenir 15 en varo en el
nad a 12 en ladolescent, com a fet normal.
En general, no sn eficaos els aparells ortopdics
i no sol caldre tractament.
Anomalies del maluc
Epifisilisi femoral proximal

Desplaament generalment progressiu de lepfisi
femoral superior a dorsal i caudal. Detiologia discutida, s ms freqent entre els 10 i els 17 anys i
en persones amb sobreps. Genera claudicaci a la
marxa i dolor de maluc. La gravetat del quadre dependr del grau de desplaament.
Les complicacions sn la necrosi assptica de cap

femoral i la condrolisi, amb artrosi a llarg termini.
Per fer el diagnstic calen radiografies amb projecci anteroposterior i axial en projecci de granota, que s amb la que es pot veure el grau de desplaament.
El tractament s quirrgic, intentant corregir o
frenar el desplaament.
Necrosi asptica de cap femoral

Es caracteritza per una necrosi amb rarefaccci i
desestructuraci progressiva de lepfisi femoral
proximal.
Es caracteritza per dolor en el maluc i coixesa,
com lepifisilisi, per s ms freqent en grups de
menor edat, tot i que pot presentar-se a linici de
ladolescncia.
Ens ajuden al diagnstic la radiografia amb rarefacci i la gam magrafia ssia amb hipocaptaci
del cap femoral.
El tractament s el diagnstic preco i reps, i les
complicacions a llarg termini sn lartrosi de maluc
i la limitaci funcional, a vegades independentment
del tractament.
En alguns casos pot ser necessria la cirurgia, per
afavorir la revascularitzaci del cap femoral o solventar part de les seqeles (com lartrosi de maluc).
Anomalies de la columna
Escoliosi
s una desviaci de la columna vertebral en el pla
frontal, que pot ser estructural o funcional. Lestructural implica rotaci de cossos vertebrals, i no es corregeix en inclinar el tronc en sentit de la convexitat
de la corba ni per maniobres forades. Si sassocia a
desviacions sagitals pot haver-hi cifoescoliosi o lordoescoliosi.
Letiologia s mltiple. Q uan sassocia a malalties
neurolgiques, malformatives, infeccioses o altres,
la clnica es pot veure condicionada per les altres
malalties, per en 75-80% dels casos s idioptica.
s el grau de desviaci de la columna el que condiciona la simptomatologia, que en casos greus pot
arribar a provocar problemes cardiorespiratoris si
la curvatura s superior a 60. Generalment, cursa
de forma assimptomtica o amb dolor segons la
zona, per sovint es diagnostica per motius esttics, amb asimetries torciques, a lalada despatlles o mames, escpula alada o aparici de gepa
en la zona convexa de la corba.
101
Per fer el diagnstic cal una bona anamnesi, ja

que en fora ocasions hi haur dades dinters. Cal
tamb una exploraci general per detectar possibles asimetries, anomalies cutnies (en algunes
malalties congnites), estat dels carcters sexuals
secundaris i una exploraci neurolgica completa.
Sha de valorar que no hi hagi dismetries de les extremitats inferiors, ja que la basculaci plvica provocar una compensaci en les vrtebres i actitud
escolitica com a causa ms freqent.
Sha de valorar lalineaci del tronc, el que es pot
fer amb el pacient en bipedestaci i colocant una
plomada que parteix de loccipuci i que hauria de
penjar passant pel solc intergluti, seguint la columna vertebral. Daquesta manera valorarem tant les
desviacions en el pla sagital (hiperlordosi i cifosi)
com les frontals, i podem mesurar la distncia des
del fil fins a la vrtebra ms allunyada o vrtebra
clau de la corba.
Per valorar la gibositat costal es mesura la distncia entre el punt ms alt de lesquena i la columna,
en el pla horizontal, amb el pacient en flexi de
tronc duns 80 i amb els braos penjant. Tamb cal
fer una exploraci dinmica dels segments vertebrals per veure el grau destructuraci de lescoliosi.
En lestudi radiolgic sha de valorar:
Inclinaci vertebral: es mesura langle format per
les perpendiculars a les lnees tangents del pla superior i inferior de les vrtebres ms altes i ms
baixes de la corba o vrtebres lmit (les que tenen
ms desviaci respecte a lhoritzontal).
Component rotacional: valorant la posici dels
pedicles i apfisis espinoses respecte al cos vertebral, classificant aquesta alteraci en cinc graus,
que van des de labsncia de rotaci (grau 0) a la
desaparici dun pedicle i presncia de lapfisi
espinosa per fora de la vrtebra (grau 4).
Grau de maduraci esqueltica (amb valoraci de
crestes ilaques o del carp).
El pronstic depn de molts factors, entre ells de
letiologia (algunes molt evolutives, com per exemple, neuropaties o miopaties) i de ser o no estructurals. En les idioptiques lorientaci a donar depn del grau dinclinaci i de la maduraci esqueltica en el moment del diagnstic.
102
El sexe (pitjor pronstic en dones) i la localitzaci

de la curvatura tamb te importncia. La major progressi es dna entre la pubertat i el final de lossificaci. Una corba de ms de 30 de curvatura t
una possibilitat de progressi del 50% i pot arribar
al 90% si s de ms de 50.
El grau de seguiment i el possible tractament
generalment es basen en la magnitud de lescoliosi
i ledat de maduraci ssia. De les possibles actituds, a ms de lobservaci, cal considerar la cinesiterpia i els tractaments ortopdics i quirrgics.
Partim de la base que tant la realitzaci dexercicis
per reforar la musculatura com els diferents tipus
de faixes poden servir per aturar la progressi, i no
per curar una escoliosi.
En general, saccepta fer observaci en cas de
corbes menors de 25-30 i poca maduraci ssia. El
tractament ortopdic es fa en casos que tenen
corbes que oscillen entre 30 i 50, i la cirurgia en
casos en qu lescoliosi superi els 50.
Els pacients shan dexaminar una vegada a lany
en els casos lleus, i ms sovint en casos ms
avanats.
Malaltia de Scheuermann o cifosi de ladolescent

s detiologia poc clara. Sinicia abans de ladolescncia i shauria de diagnosticar en aquell moment. s ms freqent en nens i t certa incidncia
familiar. Inicialment pot ser assimptomtica i es caracteritza per hipercifosi (superior a la fisiolgica,
que est al voltant de 35), amb rigidesa progressiva que comporta ms o menys dolor.
A la radiografia de perfil de columna, en bipedestaci, sobjectiva acunyament vertebral progressiu.
El tractament discutit en els casos lleus (40-60)
amb faixa o guix, pot arribar a necessitar cirurgia
en casos greus (ms de 80). El tractament de descrrega sha de fer en la fase de ms creixement
dels raquis, a la pubertat, s a dir, per sota dels 13
anys en les nenes i als 13-15 en els nens, aproxim ada m ent. Aq uest tracta m ent no hauria de
medicar en excs al noi, ni impedir lactivitat esportiva (treures la faixa per fer exercici) i considerar els factors dedat, presncia de dolor, rigidesa i
alteraci vertebral per decidir si est indicat en un
moment concret.
Problemes ortopdics ms freqents
Idees clau
La patologia ortopdica en lpoca adolescent s continuaci de la que hauria de ser detectada
en la infncia.
Les alteracions congnites shaurien dhaver tractat precoment.
Les consultes ms freqents fetes al pediatra o al metge de famlia i que es poden confondre
amb problemes ortopdics sn les lgies de diferent tipus i localitzaci.
Latenci a aquestes situacions implica una actitud conservadora, aparentment de contenci,
amb poques exploracions complementries.
El punt dintervenci de lespecialista o el generalista dependr dels protocols dactuaci concrets
i els mbits de treball en qu ens movem.
Com a premises generals cal tenir en compte no medicar en excs, fer detecci preco, fins i tot,
abans de ladolescncia, actitud conservadora i control per part del metge de confiana.
103
4.4. Salut mental: problemes ms freqents
4.4.1. Depressi. Conducta sucida. Trastorns afectius
Introducci
Podem classificar els trastorns afectius en:
Trastorns manacs (trastorn bipolar).
Trastorns depressius.
La caracterstica especfica dels trastorns afectius
(depressi/ mania) s que en un moment donat es
produeix un canvi (smptoma) que abans no hi era.
A diferncia de com passa en els adults, la irritabilitat i lagressivitat predominen sobre la resta de
components.
Segons consta en el Protocol de salut mental infantil i juvenil del Programa del nen sa:
La depressi s un trastorn
de lestat de lhumor
caracteritzat per tristesa
i incapacitat per experimentar
plaer, persistent en el temps
i que deteriora les relacions
laborals, escolars i socials
de la persona.
La mania sol manifestar-se per eufria, excitaci i
hiperactivitat motora i verbal.
La tristesa i leufria poden associar-se o ser substitudes per irritabilitat i/o agressivitat. Ambds trastorns solen incloure alteracions del son i de la gana.
s important saber que els smptomes afectius
poden correspondre a un trastorn afectiu especfic
o poden ser el smptoma dun altre quadre psicopatolgic greu o lleu (consum de txics, etapa prodr mica dun trastorn esquizofrnic, trastorns
adaptatius).
104
Per altra banda, caldr fer sempre el diagnstic

diferencial respecte a perodes de decament i astnia (adolescent cansat), normals en ladolescncia.
Estudis recents situen la prevalena del trastorn
afectiu en ladolescent prop del 4% i la prevalena
de smptomes afectius ms o menys greus en el
30% dels adolescents.
Tots els estudis estan dacord en dir que aquestes
patologies tendeixen a augmentar en els darrers anys.
Els trastorns afectius sn el factor de risc ms important en els intents autoltics i les conductes sucides.
Factors de risc
Familiars
Pares amb antecedents de trastorns afectius i/o
alcoholisme.
Prdues o separacions de persones amb vinculaci afectiva (familiars o no).
Malalties crniques, incapacitats.
Violncia intrafamiliar.
Abandonament, negligncia.
Famlies allades socialment.
Individuals
Malalties crniques, incapacitats.
Problemes dadaptaci escolar.
Prdues afectives recents (fa miliars, parella,
amics).
Canvis ambientals que obliguen a fer un esfor
dadaptaci.
Dificultats importants en linici del mn laboral.
Consum de txics.
Depressi. Conducta sucida. Trastorns afectius
Senyals dalarma
Detecci
s important conixer els signes dalarma per

poder fer una detecci adequada a temps. A continuaci especificarem els signes dalarma de la mania i la depressi per separat per ajudar a la seva
diferenciaci.
Es seguiran les mateixes recomanacions que per a

qualsevol altre problema de salut. (Vegeu lapartat 1.4.)
Qu fer? Recomanacions
Si hi ha factors de risc:
Senyals dalarma del quadre manac
Irritabilitat, agressivitat.
Idees de grandesa i de poder-ho fer tot.
Excitaci, eufria exagerada.
Parla accelerada i/o inconnexa.
Descontrol dim pulsos (conducta sexual, joc
compulsiu).
Insomni sense sensaci de cansament.
Conducta explosiva i desorganitzada.
Dificultat en fixar latenci.
Abs de txics.
Idees de persecuci, idees delirants.
Senyals dalarma del quadre depressiu

Tristesa.
Irritabilitat, mal humor, agressivitat.
Prdua de la capacitat per interessar-se i gaudir
(anhedonia).
Descens del rendiment acadmic.
Idees de sucidi o pensaments persistents sobre la
mort.
Q ueixes somtiques (mal de cap, mal de panxa).
Pessimisme, apatia, avorriment persistent.
Culpabilitat excessiva, menyspreu personal.
Astnia.
Pensament enlentit.
Descens del rendiment acadmic.
Allament social.
Lentitud psicomotora.
Insomni o somnolncia.
Prdua de la gana, aprimament.
Q ueixes somtiques (mal de cap, mal destmac).
Abs de txics.
Criteris de durada
Si un adolescent t 3 o ms daquests senyals
dalarma i tenen una durada superior a 2 setmanes
cal descartar un trastorn depressiu.
Tenir cura molt especial del seguiment de ladolescent.

Adaptar les visites a les necessitats de ladolescent.
Si es detecta un senyal dalarma:
Tenir cura molt especial del seguiment de ladolescent i, si cal, de la famlia.
Presentar el cas a la interconsulta amb lespecialista.
Les circumstncies a valorar abans de la derivaci
de ladolescent sn les segents:
Q uadre clnic inicial.
Complexitat o gravetat de la situaci biopsicosocial.
Caracterstiques especials i/o complexes de la famlia o lambient de ladolescent.
Gravetat o acumulaci de factors de risc i/o senyals dalarma.
Alguns aspectes generals a tenir en compte sn:
Lorientaci teraputica: un cop fet el diagnstic (fer
interconsultes amb el centre de salut mental infantil i juvenil [CSMIJ]) sha de determinar el segent:
La gravetat i evoluci.
La concincia del problema per part del pacient i
de la famlia.
El grau de contenci i de comproms en el tractament.
La convenincia de derivaci (CSMIJ, urgncies
hospitalries) i estratgies perqu sigui acceptada.
El pla teraputic i de seguiment.
Risc de sucidi
s important tenir present que:
El sucidi s la tercera causa de mort en els adolescents a Catalunya.
Els intents autoltics tendeixen a augmentar.
Algunes enquestes reflecteixen que un 11% de
les noies i un 8% dels nois han pensat en algun
moment en la possibilitat de sucidar-se.
105
Els trastorns afectius i els esquizofrnics sn les

causes ms freqents de sucidi consumat.
Els conflictes familiars sn la causa desencadenant del 50% dels intents de sucidi en els adolescents.
El risc autoltic augmenta en famlies poc contenidores, adolescents impulsius, solitaris o amb allament social.
Mai cap intent autoltic pot considerar-se banal.
s una causa de mort evitable en molts del casos.
Per aquestes raons s necessari:

Explorar si hi ha plans de sucidi, idees persistents
i franques de solucions impossibles als problemes
que se li plantegen, acomiadaments de persones
o llocs estimats, etctera.
Derivaci urgent al CSMIJ.
Fer ingrs hospitalari sempre que les idees de
mort siguin persistents i constants, amb antecedents dintents autoltics anteriors.
Idees clau
Els trastorns afectius inclouen els trastorns manacs i els trastorns depressius.
Els trastorns afectius sn el factor de risc ms important en els intents autoltics i les conductes
sucides.
Per tal de fer una detecci adequada en el temps s important conixer els signes dalarma dels
quadres manac i depressiu.
Cal servir-nos de les visites espontnies per tal dhistoriar ladolescent, determinar els factors de risc
i els senyals dalarma i fer, si cal, la derivaci al centre de salut mental. La collaboraci entre els equips
de salut mental i de primria s imprescindible.
Els criteris per tal de fer una entrevista adequada, aix com lorganitzaci de la consulta, etc.,
sn els ja tractats en els captols referents a aquesta qesti.
s important explorar si existeixen plans de sucidi, i si s aix cal fer una derivaci urgent al CSMIJ
o ingrs hospitalari en cas de que existeixin idees de mort persistents amb antecedents dintents
autoltics anteriors.
106
4.4.2. Trastorns de conducta o trastorn dissocial
Introducci. Qu sn els trastorns

de conducta?
Sota aquest diagnstic sengloba tot un grup de
problemes conductuals i emocionals, ms freqents
en homes (de 4 a 12 vegades) i que es caracteritzen
per presentar-se de forma persistent i repetida (ms
de 6 mesos):
Serioses dificultats per mantenir conductes adequades a les expectatives de les figures dautoritat (pares, mestres).
Falta repetida de respecte als drets.
Falta de cooperaci, desafiament i comportament
hostil cap a les figures dautoritat.
Aquests trastorns, que poden comenar abans
dels 10 anys dedat (la qual cosa comporta pitjor
pronstic), es solen presentar com:
Agressi a persones o animals (amenaar, barallar-se, ser cruel amb els animals).
Destrucci de propietats (iniciar focs, destruir una
cabina telefnica).
Enganys, mentides o robatoris (agafar el cotxe
dun altre, robar en una botiga, mentir per aconseguir un benefici).
Greu violaci de les normes (fugar-se, fer
campana, arribar tard a casa).
Conductes doposici i desafiament (discussions,
insults, desafiaments).
Trastorns per dficit datenci amb hiperactivitat

(TDAH).
Altres trastorns psiquitrics.
Retard mental i altres factors ms mal definits
(dany cerebral, gentica).
Hi incideixen diferents factors ambientals:
Ambients de privaci econmica, emocional o social (aquestes situacions sn ms greus en les
rees urbanes que en les rurals).
Famlies amb normes educatives catiques o negligents.
Pares divorciats que mantenen una mala relaci.
Pares amb trastorn de personalitat antisocial, dependncia alcohlica o daltres txics.
Situacions dabs o maltractament.
Exposici a la violncia (llar, carrer, cinema, televisi, videojocs).
Aquests factors ambientals dificulten laprenentatge dun model adaptatiu que inclou:
Tolerncia a la frustraci.
Verbalitzaci dels sentiments.
Habilitats socials.
Estratgies adequades de resoluci de problemes.
Conscincia tica.
Tractament. Qu fer?
Prevenci primria
Per qu es produeixen?
Sn mltiples els factors que semblen influir en el
desenvolupament dels trastorns de conducta sobre
una base biolgica predisponent:
Disfuncions noradrenrgiques i serotoninrgiques.
Temperament difcil.
Informaci social sobre aquest trastorn.

Educaci per als pares: programes dorientaci
educativa.
Educaci social contra la violncia: els esforos
shan de dirigir a reduir dramticament lexposici del nen o ladolescent a la violncia en la llar,
la comunitat i els mitjans de difussi: la violncia
fomenta la violncia.
107
Prevenci secundria
Detecci preco
Actuaci sobre els factors de risc:
Presncia prvia dun trastorn per dficit datenci amb hiperactivitat.
Antecedents familiars (dels pares) de personalitat
antisocial (delictiva).
Violncia i maltractament familiar.
Alcoholisme i consum de drogues en la famlia i/o
en ladolescent.
Condicions socioeconmiques deficitries.
Institucionalitzaci perllongada.
s aconsellable entrevistar al menor, oferir-li
ajuda, explicar-ho i donar consells als pares i reavaluar la situaci durant els 6 mesos posteriors. Si
levoluci s positiva seria aconsellable revalorar
el cas, am b menor freqncia, durant 6 mesos
ms.
Tamb cal identificar possibles casos: la persistncia repetida durant ms de 6 mesos dalgun dels
smptomes enumerats, en absncia daltre diagnstic i no obstant la intervenci preco, fa que sigui
urgent la valoraci especialitzada per lequip de
psiquiatria de referncia del centre de salut mental
infantil i juvenil (CSMIJ).
Tractament especialitzat
Ambulatori:
Per lequip de psiquiatres, psiclegs i treballadors
socials de la zona (CSMIJ).
En la Unitat de Referncia de Psiquiatria Infantil i
Juvenil (URPIJ):
Temporalment.
Desprs de ser derivat per part del CSMIJ.
Desprs dels ingressos hospitalaris.
Hospitalari:
En la URPIJ.
Idees clau
Es tracta dun grup de problemes conductuals i emocionals, ms freqents en homes (4-12 vegades)
i amb pitjor pronstic si es presenten abans dels 10 anys dedat.
Aquests trastorns es solen presentar com agressi a persones o animals, destrucci de propietats,
enganys, mentides o robatoris, violacions greus de les normes, conductes doposici, etctera.
Es produeixen sobre una base biolgica, i hi incideixen diversos factors ambientals que dificulten
laprenentatge dun model adaptatiu.
El tractament consisteix en la prevenci primria i secundria. Aquesta segona inclou la detecci
preco i el tractament especialitzat (ambulatori i hospitalari).
108
4.4.3. Trastorns de la conducta alimentria
Introducci. Qu sn els trastorns

de conducta alimentria?
Lanorxia nerviosa s una trastorn psiquitric,
ms freqent en noies (9/1), que presenta aquests
smptomes:
Prdua important de pes (> 15% del pes ideal per
ledat i la talla) induda i mantinguda pel propi
malalt.
Distorsi de la percepci de la prpia imatge corporal.
Por intensa a guanyar pes o estar obesa.
Amenorrea en les postmenarquies.
La bulmia nerviosa s un trastorn psiquitric que
es defineix per presentar els segents smptomes:
Episodis dingesta compulsiva daliments en un curt
perode de temps (2/setmana, durant 3 mesos)
amb posterior sensaci de prdua de control de
la ingesta.
Prendre mesures compensatries extremes (vomitar,
laxar-se, fer exercici fsic exagerat) per tal de parar
laugment de pes.
Preocupaci exagerada pel control de pes i la
silueta corporal.
Cal tenir en compte que no cal esperar a tenir tots
els signes i smptomes per establir un diagnstic, amb
la sospita del possible inici daquestes malalties ja cal
iniciar el tractament psiquitric oport.
En la majoria de casos linici duna dieta restrictiva o
la prdua de pes sense motiu aparent en un adolescent ens ha de fer sospitar linici daquestes malalties.
Per qu es produeixen aquestes

malalties?
Factors gentics i / o biolgics
Els estudis de gentica familiar han mostrat la participaci de factors hereditaris. Lheretabilitat de la
vulnerabilitat estaria entre un 41 i un 72%. Els canvis biolgics i psicolgics tpics de ladolescncia poden sser coadjuvants. Els canvis causats per les alteracions nutricionals mantenen i agreugen aquests
trastorns.
Factors ambientals
Un daquests factors s lxit del model prim
promocionat per tots els mitjans de comunicaci,
aix com el culte pel cos o la divinitzaci de la
joventut. La famlia pot afavorir la transmissi
daquests models, especialment si t antecedents
de trastorns de la conducta alimentria (TCA) i estils educatius que manifesten rebuig o sobreprotecci. El grup damics o amigues tamb pot provocar
conductes de risc, estimular crtiques, comentaris i
comparacions entorn la imatge corporal i la conducta alimentria.
Factors individuals
Els principals factors individuals sn: sobreps,
baixa autoestima i inestabilitat emocional, problemes dautonomia i vinculaci afectiva, inseguretat, tendncies obsessives i perfeccionistes, inflexibilitat, sser dona i adolescent.
109
Factors que poden desencadenar malaltia

Esdeveniments vitals estressants (exmens, estudis a lestranger, canvi de ciutat o amics).
Prdua o separaci familiar, amic amb o sense
conflicte afectiu afegit.
Contactes o experincies sexuals traumtiques o
viscudes com un fracs.
Inici duna dieta restrictiva perqu la fan els amics
o amigues o a casa.
Estar en un grup de risc, com esportistes delit,
ballarines, professionals que tenen relaci amb la
imatge (perruqueres, esteticistes, venedores de
roba o moda jove).
Estades a lestranger amb canvis alimentaris.
Cal fer un diagnstic preco adequat per tal diniciar el tractament quan abans millor.
Tractament. Qu fer?
Q u podem i qu hem de fer els metges o professionals sanitaris que treballem en atenci
primria?: prioritzar tant la prevenci primria com
la secundria.
Prevenci primria
Cal informar al nostre entorn del que sn aquestes
malalties, principalment els pares dels nostres joves,
mitjanant xerrades, colloquis en la consulta, etctera.
Shan de modificar les conductes precursores, com:
Vigilncia davant les variacions de lalimentaci,
sense motiu o per linici de dietes restrictives
sense control.
Promoci de lalimentaci sana de la primera infncia i insistir en totes les revisions per a la salut
en relaci amb aquesta qesti.
Promoci de les maneres correctes de menjar
(sense televisi ni sorolls, al menjador, amb la
taula ben parada, horari regular, almenys 1 menjar al dia amb tota la famlia, etctera).
Recolzar a la famlia i/o el pacient davant de problemes dimatge, dinseguretat, amb els amics,
fugir de dogmatismes, ajudar a crtiques constructives, estimular leducaci del saber dir no.
Identificar els grups de risc (gimnastes, ballarines).
Educaci contra els estereotips culturals i el body business, parlar-ne a la consulta a la ms mnima ocasi.
110
Educaci escolar, fins i tot recolzant el treball dels

mestres si ens demanen la nostra presncia a
lescola per explicar aquestes malalties.
Prevenci secundria
Detecci preco
Davant dun adolescent amb prdua de pes sense
causa aparent, fer una entrevista dirigida a descartar
trastorn de la conducta alimentria (TCA); si a lexamen fsic apreciem una situaci clnica biolgica de
risc, indicar ingrs urgent a lhospital de referncia.
Si no s aix (la majoria de casos) i el/la pacient reconeix que perd pes perqu fa rgim, podem provar
a indicar una dieta adequada amb un rgim de vida
sana i seguir un control setmanal. Si en 2-3 visites el
seu pes est estanc o segueix disminuint, cosa que
ens confirma el diagnstic, cal enviar-lo dimmediat
a lequip de psiquiatria de referncia (CSMIJ).
Cal evitar la cronicitat, que ens portar a una
mala evoluci en el temps.
Si ens nega que perd pes per fer dietes inadequades, cal fer un seguiment freqent (setmanal)
controlant el que menja, el tipus de vida que fa i el
pes. Si millora i no presenta una alteraci important
de la seva imatge, farem un seguiment menys freqent, per durant 1 o 2 anys.
Durant aquest temps aprofitarem per educar en
una alimentaci sana i aclarir falsos tabs.
Tractament
El tractament adequat el realitza lequip de
psiquiatres, psiclegs i dietistes, als qui oferirem la
nostra collaboraci per conixer levoluci del pacient i per si necessita tractament daltres malalties.
Motius dingrs hospitalari

1. Estat biolgic de risc: negaci total a menjar
i veure, IM C < 14, freqncia cardaca < 45,
alteracions dEC G, potassi < 3,5 mEq/l,
hemoptisi, hematemesi o rectorrgies.
2. Prdua de pes de ms dun 20% per ledat
i la talla.
3. Estancament o negaci del tractament
ambulatori.
4. Famlia conflictiva o allament social.
5. Risc de sucidi o psicopatologia que
impedeixi el tractament anterior.
Trastorns de la conducta alimentria
Idees clau
Lanorxia nerviosa i la bulmia nerviosa sn trastorns psiquitrics que es defineixen per
uns smptomes caracterstics.
En aquestes malalties hi intervenen factors gentics i/o biolgics, factors ambientals, factors individuals
i tota una srie de factors que poden ser desencadenants.
Cal fer un diagnstic preco adequat per tal diniciar el tractament quan abans millor.
En el tractament cal prioritzar tant la prevenci primria com la secundria.
Hi ha tota una srie de motius dingrs hospitalari: estat biolgic de risc, prdua de pes per sobre
del 20% per ledat i la talla, famlia conflictiva, risc de psicopatologia o sucidi, allament social,
estancament o negaci del tractament ambulatori.
111
4.4.4. Altres trastorns psiquitrics
Introducci
Altres trastorns psiquitrics que es poden donar
en ladolescncia sn alguns dels que es descriuen
a continuaci.
En tots aquests trastorns cal tenir en compte que
la clau del diagnstic est en una bona entrevista
clnica a ladolescent, que sha destablir en el context duna bona relaci metge-pacient.
Tipus de trastorns psiquitrics

Trastorns dansietat
Els trastorns dansietat poden ser de diferents tipus. Els ms importants serien:
Crisis dangoixa (episodis de por i malestar intensos amb palpitacions, sudoraci, tremolor, sensaci dofec i opressi torcica).
Agorafbia (ansietat en llocs o situacions don pot
ser difcil escapar o rebre ajuda, com cues, multituds, autobs o metro, estar sol fora de casa).
Fbia especfica (por excessiva o irracional a un
objecte o situaci especfics, com volar, animals,
injeccions), fbia social (por intensa i persistent a
situacions socials, com reunions, parlar en pblic),
trastorn per estrs posttraumtic (desprs dun
esdeveniment traumtic en que sha experimentat por, desesperana, horror intens, etc., el subjecte segueix presentat records i somnis persistents, sensaci de que torna a passar el mateix i,
per tant, realitza esforos per evitar les activitats o
els llocs que li recordin lesdeveniment).
Trastorn per ansietat generalitzada (preocupaci
excessiva per molts esdeveniments, activitats
amb smptomes fsics i deteriorament de les activitats habituals).
Hi ha 2 trastorns dansietat que es donen amb
freqncia en ladolescncia: lansietat per separaci i la fbia escolar.
112
Lansietat per separaci es caracteritza per lansietat excessiva davant de la separaci respecte a la
llar o de les persones amb les que ladolescent est vinculat (com els pares), i t preocupaci excessiva per perdrels o que pateixin algun mal o accident.
Els nens i adolescents amb fbia escolar presenten una elevada ansietat davant de lidea danar a
lescola. Es queden a casa encara que els pares intenten per tots els mitjans que hi vagin; tamb pot
donar-se sense que hi hagi ansietat per separaci,
per solen ser pacients que busquen situacions que
els donin seguretat.
La prevalena dels trastorns dansietat en nens i
adolescents varia molt entre els diferents estudis i
pot anar del 5 al 50%.
Trastorn obsessiu-compulsiu
El trastorn obsessiu-com pulsiu est classificat
tamb com a trastorn dansietat, per per les seves
especials caracterstiques es considera apart.
Es caracteritza per la presncia dobsessions i
com pulsions. Les obsessions sn idees, pensaments, imatges i im pulsos (per exem ple, una persona religiosa que t continuats pensaments blasfems) persistents que, en principi, sexperimenten
com a invasius i sense sentit (encara que en els
nens no sem pre es viuen com a invasius). El subjecte intenta ignorar-los, suprimir-los o neutralitzar-los am b una altra idea o acci i reconeix que
aquests pensaments sn producte de la seva
ment.
Les compulsions sn comportaments o actes
mentals repetitius (rentat de mans, ordenar objectes, comprovar, contar, repetir paraules en silenci) que el subjecte se sent obligat a realitzar en resposta a una obsessi o duna forma concreta que
ha de seguir exactament.
Lobjectiu daquests comportaments s reduir el
malestar o prevenir algun esdeveniment negatiu
encara que no tinguin cap relaci.
Altres trastorns psiquitrics
La prevalena entre nens i adolescents oscilla,

segons els estudis, entre el 0,2 i l1,2% en la poblaci clnica.
Trastorn esquizofrnic
Es trigar aproximadament uns 2,4-4,6 anys de
mitjana en detectar els trastorns esquizofrnics. Generalment, seran els serveis socials qui ho detectaran.
El trastorn esquizofrnic es caracteritza per
idees delirants (ser perseguit, controlat, tenir alguna missi al mn), allucinacions (especialment
sentir veus que vnen de fora del seu cap), llenguatge i com portament desorganitzat i/ o sm ptomes negatius, com aplanament afectiu o pobresa de pensament.
Tot aix ha de durar un temps mnim de 6 mesos
per poder diagnosticar una esquizofrnia; sin, es
considera trastorn esquizofreniforme i sespera
levoluci posterior.
Lesquizofrnia pot ser de tipus paranoide, en que
predominen les idees delirants, de tipus desorganitzat, amb llenguatge i comportament desorganitzats,
o de tipus catatnic, en que predomina la im mobilitat motora i el negativisme extrem amb moviments estereotipats.
La prevalena est en aproximadament l1% de la
poblaci general dadolescents i joves.
Un trastorn que conv tenir en compte en aquest
apartat s el trastorn psictic indut per substncies,
en que es produeixen idees delirants i allucinacions, per hi ha proves (la histria clnica, lexploraci fsica, els exmens de laboratori) de que lltim
mes hi ha hagut intoxicaci o abstinncia de substncies (alcohol, allucingens, amfetamines, cocana,
cannabis, inhalants) o consum dun medicament
que estigui etiolgicament relacionat amb lalteraci.
Trastorn didentitat sexual

El trastorn didentitat sexual es comenta en aquest
apartat per lelevada comorbilitat que t amb altres
trastorns com els dansietat i afectius.
Es tractaria de la identificaci acusada i persistent
amb laltre sexe, que es manifesta pel desig de ser
de laltre sexe, preferncia per posar-se roba de laltre sexe, pel paper de laltre sexe o fantasies de
pertnyer a laltre sexe, desig intens de participar
en els jocs i activitats de companys de laltre sexe,
aix com la convicci dexperimentar les reaccions i

les sensacions tpiques de laltre sexe.
Tamb sobserva malestar persistent pel propi
sexe i sentiments dinadequaci amb el seu rol i
creena dhaver nascut amb el sexe equivocat.
s important comprendre que aquest problema
no es pot considerar una malaltia i que labordatge
s ajudar ladolescent amb les dificultats dafrontament de la situaci (per a ell mateix, per la famlia i
pels amics) i amb els trastorns comrbids que presenti.
Davant de la sospita de qualsevol dels trastorns
psiquitrics comentats s fonamental remetre el pacient amb urgncia a tractament psiquitric i psicolgic en un centre especialitzat.
Per part del pediatre i/o del metge de capalera
s important donar suport al pacient i a la famlia
perqu comprenguin i afrontin de la millor manera
possible el problema i collaborin en el tractament
de forma adequada.
Sndrome destrs posttraumtic

Consisteix en laparici de smptomes desprs
dun fet que angoixa o causa estrs ms enll de les
experincies humanes habituals (per exemple, ms
enll de les experincies comunes de dol per la prdua dun sser estimat, duna malaltia crnica, de
prdues materials o de conflictes de parella).
Les circumstncies que causen aquest trastorn
han de ser veritablement angoixants per a qualsevol persona i sn viscudes amb sentiments de
por, terror i desemparament.
Els smptomes inclouen el record repetitiu i indesitjat del fet traumtic, leludiment destmuls associats amb el fet traumtic o lentumiment afectiu
(anestsia afectiva) i laugment de lexcitabilitat del
sistema nervis central.
Exemple
Haver estat protagonista dun fet violent: un accident de trnsit amb resultat de mort, una catstrofe
natural, un acte terrorista, un crim.
El tractament no s senzill i, molt sovint, no est
a labast dels professionals datenci primria.
Pel seu tractament cal la intervenci dun equip
de salut multidisciplinari i una bona connexi amb
lescola o amb el lloc de treball.
El tractament es sol basar en tcniques de psicoterpia i, en ocasions, ls de frmacs. Per tant,
113
caldr fer una derivaci acompanyada als serveis

de salut mental.
El que ms interessa ressaltar s que el professional datenci primria ha de conixer lexistncia
dels traumes psicolgics secundaris a una situaci
traumtica. La senzilla capacitat per escoltar ladolescent i la seva famlia ja s un important primer
pas en el procs teraputic i suposa ms possibilitats dxit en el procs de derivaci cap els serveis
sociosanitaris adients.
Cal tenir present aquest quadre davant dun adolescent que acudeix a consulta amb uns smptomes
confosos, fsics i psicosomtics, sense que expliqui
la histria del seu trauma.
Idees clau
Hi ha una srie de trastorns psiquitrics que es poden donar en ladolescncia: trastorns dansietat,
trastorn obsessiu-compulsiu, trastorn esquizofrnic i trastorn didentitat sexual.
Hi ha 2 trastorns dansietat que sn freqents en ladolescncia: lansietat per separaci i la fbia
escolar. La prevalena dels trastorns dansietat en nens i adolescents varia des del 5 fins al 50%.
El trastorn obsess-compulsiu s un trastorn dansietat que t caracterstiques especials. Es caracteritza
per la presncia dobsessions i compulsions, per tal de reduir el malestar o prevenir algun
esdeveniment negatiu. La seva prevalena, s del 0,2 a l1,2% de la poblaci clnica.
El trastorn esquizofrnic es caracteritza per idees delirants, allucinacions, llenguatge i pensament
desorganitzat i/o smptomes negatius durant un mnim de 6 mesos. La prevalena daquest trastorn
s aproximadament de l1% de la poblaci general de joves i adolescents.
El trastorn didentitat sexual consisteix en el desig de ser de laltre sexe i la convicci dexperimentar
les reaccions i sensacions tpiques de laltre sexe.
114
4.5. Problemes de laparell genital
4.5.1. Problemes de laparell genital en la noia
Vulvovaginitis
En les adolescents la consulta per leucorrea s
molt freqent. La leucorrea fisiolgica (flux blanc,
groc o transparent) sense mala olor ni signes dirritaci (no hi ha envermelliment de la vulva ni picors) no sha de confondre amb les infeccions o vulvovaginitis.
Trastorns himeneals
s relativament freqent que les adolescents
tinguin dificultats en collocar-se tampons, i algunes, dolor o impossibilitat total per a les relacions
coitals.
Q uan aquestes dificultats no sn un problema
daprenentatge hi ha indicaci per a la consulta
ginecolgica, per tal de descartar trastorns himeneals, del tipus himen bipartit, que es poden solucionar fcilment. Cal descartar tamb un quadre
dabs sexual. (Vegeu lapartat 3.7.)
Patologia mamria
Els trastorns mamaris que ms sobserven en ladolescncia sn les alteracions de la simetria mamria i
del volum (hipotrfia, hipertrfia), les mastitis i els
nduls benignes (fibroadenomes mamaris).
Els tumors mamaris malignes sn molt rars en
ladolescncia.
Lasimetria s molt freqent en grau lleu. Q uan s
molt evident sha de descartar una tumoraci.
La mastitis es tracta amb antiinflamatoris i antibitics.
Els fibroadenomes requereixen ecografia mamria

pel diagnstic, amb punci i estudi citolgic. El tractament s quirrgic en rares ocasions (si creixen
molt, molesten o preocupen a la pacient o a la
famlia).
Pel diagnstic de la patologia mamria sha dutilitzar lecografia mamria.
La mamografia s molt poc til en les mames
adolescents, molt fibroses.
El creixement mamari sol ser definitiu als 18 anys;
per tant, la cirurgia esttica ha de ser molt meditada i selectiva, i generalment ajornada fins aquesta
edat.
Amenorrea primria
Es refereix a la manca de menstruaci desprs
dels 16 anys, o b ms de 2 anys des de linici del
desenvolupament mamari. Pot ser per causa:
Uterovaginal (imperforaci himeneal, agensia
uterovaginal, pseudohermafroditisme).
Gonadal (sndrome de lovari poliqustic, disgensia gonadal).
Hipotlamo-hipofisria (psicgena, per trastorns
alimentaris, per excs desport).
Altres malalties greus (hiperplsia suprarenal congnita, malalties generals greus).
Amenorrea secundria
Manca de menstruaci desprs de la instauraci de
les regles. La freqncia dirregularitats menstruals
sense patologia s molt elevada en adolescents.
115
En primer lloc, cal descartar un embars. En general sesperen 6 mesos abans de valorar una amenorrea secundria, a no ser que sacompanyi daltra
simptomatologia (trastorn ponderal important, hirsutisme, galactorrea).
Letiologia de lamenorrea secundria pot ser:
Cranial (psicgena, postanovulatoris, hiperprolactinmia).
Per sobreentrenament esportiu.
Gonadal (sndrome de lovari poliqustic, disgensia gonadal, menopausa preco).
Una de les causes ms freqents damenorrea
psicgena sn els trastorns alimentaris. s freqent
trobar noies amb trastorns alimentaris no tan greus
com lanorxia nerviosa per amb un pes baix, per
sota del recomanable per la seva talla, que estan
sotmeses a un relatiu estrs o que realitzen esport
duna manera relativament intensiva.
El tractament de les amenorrees dependr de la
causa. Algunes delles requeriran tractament hormonal, daltres tractament quirrgic, i les de causa
psicgena psicoterpia, amb o sense tractament
hormonal.
Cicles llargs
Sn cicles menstruals de ms de 35 dies. En la
majoria dels casos letiologia s funcional, agreujats
per estats destrs, variacions de pes o prctica intensiva dun esport. Menys freqents sn aquells
secundaris a hiperprolactinmia, hiperandrogenisme, insuficincia ovrica incompleta o causes endocranials.
El metge haur de remetre la pacient a lespecialista quan els cicles llargs es prolonguin ms de
2-3 anys desprs de la menarquia, quan existeixin
signes dhiperandrogenisme (acne, seborrea important, hirsutisme), o quan existeixin alteracions
im portants del pes corporal, a fi de procedir al
seu estudi diagnstic i tractament si s precs.
Dismenorrea
s el dolor associat a la menstruaci. Es classifica
en tres graus:
Metrorrgies
Lleu: quan el dolor no interfereix en la participaci de la dona en la seva activitat diria.

M oderada: quan interfereix en algunes activitats.
Greu: quan impedeix la realitzaci de les activitats
diries.
Es refereix a hemorrgies genitals excessives. Es

p o den pro d uir en form a de regles ab un dants i
allargades de ms de 7 dies amb cicle normal o per
cicles de menys de 21 dies am b regles normals o
allargades. Tamb es poden observar metrorrgies
sense cap tipus de ciclicitat. El risc ms important s
el de lanmia que poden causar aquestes prdues.
Hi ha casos extrems de formes agudes amb hemorrgia important. El motiu ms freqent per
aquests trastorns seria la relativa im maduresa de laparell genital femen, que causaria una disovulaci
i absncia de secreci de progesterona; i com a segona causa, els trastorns de coagulaci. Causes
menys freqents sn la ingesta de determinats
medicaments (estrgens, corticoides, cid acetilsaliclic), complicacions de lembars (avortament,
embars ectpic) i de la contracepci, infeccions
genitals, tumors, traumatismes i malalties generals.
En un primer episodi de metrorrgia i amb un
hematcrit estable, ens podem limitar a terpia
amb ferro i observaci. Si hi ha mltiples episodis o
anmies importants sha de realitzar tractament
hormonal.
La freqncia de dismenorrea s del 80% en

ladolescncia. Solament s greu en un 9% dels casos. Altres problemes menstruals poden ser dolor
abdominal, dolor desquena, mal de cap, mal de
cames i nusees.
A ladolescncia la dismenorrea sol ser primria
(quan no hi ha una malaltia orgnica plvica que
la causi) o rarament secundria a malaltia plvica (endometriosi, malaltia inflamatria plvica
[MIP], plip, mioma, quist ovric, malformaci
genital).
Un 45% de les noies necessiten medicaci durant
la menstruaci, pel que s recomanable per part
dels metges indicar un analgsic suau dentrada per
combatre aquests dolors i que la noia pugui fer la
vida de la forma ms normal possible. Lcid acetilsaliclic s un bon tractament per la dismenorrea,
per noms est indicat en noies amb regles poc
abundants (en ocasions pot augmentar el sagnat
menstrual). Tamb es poden utilitzar, amb molt
bona resposta, els antiinflamatoris no esterodals.
En casos sense resposta es pot indicar tractament
hormonal (taula 1).
116
Problemes de laparell genital en la noia
Taula 1. Tractament de la dismenorrea

cid acetilsaliclic
Ibuprof/ N aprox
Tractament hormonal
Dismenorrea amb regles poc abundants
Dismenorrea
Casos sense resposta
Indicacions per fer una consulta amb

el ginecleg
Trastorns de la pubertat femenina; principalment,
retards i avanaments.
Trastorns menstruals. Dismenorrea greu, amenorrea primria i secundria, irregularitats menstruals
ms de 2-3 anys desprs de la menarquia, menstruacions excessivament abundants.
Trastorns mamaris. N duls, asimetries, excessos o

defectes en la grandria de les mames.
Signes dhiperandrogenisme o excs dhormones
masculines. Acne important, hirsutisme.
Patologia vulvar. Trastorns himeneals, infeccions,
dolor vulvar.
Abs sexual. (Vegeu lapartat 3.7.)
Malalties de transmissi sexual. (Vegeu lapartat
5.2.1.)
Quadre resum patologies

Vulvovaginitis
Trastorns himeneals
Patologia mamria
Amenorrea primria
Amenorrea secundria
Metrorrgies
Etiologia: Gardnerella vaginalis, Candida albicans, Trichomona vaginalis

(> 90%)
Diagnstic: leucorrea blanc grisosa, olor de peix (Gardnerella) .
Tractament: metronidazol, clindamicina
Diagnstic: prurit intens, leucorrea blanca grumosa (Candida albicans) .
Tractament: antimictics (fluconazol, ketoconazol, miconazol)
Diagnstic: leucorrea verda i grogosa i espumosa. Envermelliment
i hemorrgies puntiformes.
Tractament: metronidazol, tinidazol, clotrimazol
Relativament freqents
Si no es tracta dun problema daprenentatge (collocaci del tamp,
relacions sexuals), indicaci de consulta ginecolgica
Alteracions de la simetria i del volum
Mastitis
N duls benignes (fibroadenomes mamaris)
Tumors mamaris (molt rars)
Diagnstic del fibroadenoma: ecografia mamaria + punci + estudi
citolgic
Tractament quirrgic rar
Manca de menstruaci > 16 anys o > 2 anys des de linici del
desenvolupament mamari
Causes: uterovaginal, gonadal, hipotlamo-hipofisria, altres
Manca de menstruaci desprs de la instauraci de les regles
Descartar embars. En general esperar 6 mesos abans de valorar una
amenorrea secundria, a no ser que existeixin altres smptomes
Etiologia: cranial, sobreentrenament esportiu, gonadal, psicgena
Tractament: dependr de les causes (hormonal, tractament quirrgic,
psicoterpia)
Hemorrgies genitals excessives
Risc ms important: anmia
Tractament: primer episodi + hematcrit estable = observaci
Episodis mltiples o anmia important = tractament hormonal
117
Quadre resum patologies (continuaci)

Cicles llargs
Dismenorrea
Infecccions urinries
Indicacions de la consulta
amb el ginecleg
118
Cicles de > 35 dies

Majoria de casos etiologia funcional
Menys freqent etiologia secundria
Remetre a lespecialista si segueixen desprs de 2-3 anys postmenarquia
o si existeixen signes dhiperandrogenisme o alteracions importants
del pes
Dolor associat a la menstruaci
Classificaci: lleu, moderada i greu
La freqncia s del 80% en ladolescncia
Etiologia: sol ser primria i rarament secundria (MIP, DIU, plip,
mioma, endometriosi, quist ovric, malformaci genital)
Tractament: analgsic suau dentrada (AAS en regles poc abundants
o AINES). Si no hi ha resposta: tractament hormonal
Presncia de grmens en orina. Ms freqent en noies
Els smptomes i el tractament sn diferents segons si sn de vies altes
o baixes.
Trastorns de la pubertat femenina
Trastorns menstruals (dismenorrea severa, amenorrea primria
i secundria, irregularitats menstruals, menstruacions excessives)
Trastorns mamaris
Signes dhiperandrogenisme o excs dhormones masculines
Patologia vulvar
Abs sexual
4.5.2. Problemes de laparell genital en el noi
Introducci
Tumoraci testicular
Lexploraci dels genitals masculins s una part

important de lavaluaci de ladolescent. (Vegeu
lapartat 2.1.1.)
Els tumors testiculars sn els tumors slids ms

freqents en nois de 15 a 35 anys. En els prepbers
(rars) els ms freqents sn els teratomes i en els
postpbers els seminomes.
Si una massa no dolorosa est ntimament unida
al testicle, s probable que es tracti dun tumor. Per
contra, si la massa no est ntimament unida al testicle, s menys probable que es tracti dun tumor.
La transilluminaci s negativa i lecografia
mostra una massa slida.
Problemes ms freqents
Els problemes ms freqents de laparell genital
en el noi sn els segents (taula 1):
Criptorqudia
Si no es palpa un testicle a la bossa escrotal, amb
maniobres correctes dexploraci, sha de derivar
ladolescent a cirurgia pel perill de degeneraci maligna.
s important advertir de la possibilitat de degeneraci maligna malgrat la collocaci en lescrot,
per la qual cosa sha densenyar lautoexploraci
testicular.
Varicocele
Es una dilataci de les venes del plexe pampiniform.
Apareix com a conseqncia dun increment de pressi per incompetncia de les vlvules de les venes espermtiques internes. La dreta desemboca en la vena
cava en un angle agut, per la qual cosa hi ha poca pressi de reflux, per lesquerra comunica amb la vena renal en angle recte, provocant un augment de pressi.
Taula 1.
Criptorqudia
Tumoraci testicular Varicocele
Perill de degeneraci
maligna. Derivar a
cirurgia.
Exploraci:
autoexploraci
testicular
Teratomes
(prepbers).
Seminomes
(postpbers).
Exploraci: Massa no
dolorosa unida al
testicle.
Transilluminaci
negativa i ecografia
massa slida
Dilataci de les
venes del plexe
pampiniform.
Exploraci: Palpaci
de la massa escrotal,
bossa de cucs en
el cord espermtic.
Si fix: suggestiu de
tumoraci
retroperitoneal.
Tractament: noms
si sn bilaterals,
dolorosos, grans,
associat a aturada de
creixement del
testicle ipsilateral
Hidrocele
Espermatocele
Conseqncia dun
defecte en el
tancament del
processus vaginalis.
Exploraci: Palpaci
massa no dolorosa
prop de lepiddim.
Transilluminaci i
ecografia: massa
qustica. Tractament:
es recomana
intervenci
Masses qustiques
del conducte
deferent o de
lepiddim, no
doloroses, que
contenen esperma.
Transilluminaci
positiva i ecografia
situa la lesi qustica.
Tractament: es
recomana
intervenci si sn
grans i causen
molsties
119
Afecta a nois de 10 a 20 anys, amb una prevalena

dentre el 5 i el 15%.
Es palpa una massa escrotal, habitualment no dolorosa, de preferncia en el costat esquerre (85%),
amb consistncia de bossa de cucs en el cord
espermtic i que disminueix en decbit. Pot generar molsties durant lexercici.
En ladult sha associat a disminuci de la fertilitat.
El varicocele sha dexplorar en bipedestaci i
comprovar si apareix o augmenta amb la tos i/o
maniobres de Valsalva.
El varicocele fix s suggestiu de tumoraci
retroperitoneal, per aix cal buscar-ne sempre letiologia (ecografia, TC) i remetre a cirurgia.
El tractament no s necessari excepte si:
Sn bilaterals, dolorosos i grans.
Sassocia a aturada de creixement del testicle ipsilateral.
En aquests casos es recomana intervenci, malgrat hi hagi un 15% de recurrncies.
Si noms afecta al testicle dret pot tractar-se de
patologia retroperitoneal (signe dalarma).
Hidrocele
s la conseqncia dun defecte en el tancament
del processus vaginalis.
Es palpa una massa no dolorosa, localitzada prop de
lepiddim. Tant la transilluminaci com lecografia
mostren una massa qustica.
Hem de pensar que es pot associar a una hrnia,
un tumor testicular o una infecci.
Es recomana intervenci.
Espermatocele. Quist epididimal

Sn masses qustiques del conducte deferent o de
lepiddim, no doloroses, que contenen esperma. Es
localitzen a la part superior i posterior del testicle.
La transilluminaci s positiva i lecografia situa
la lesi qustica.
Es recomana intervenci si sn grans i causen
molsties.
120
Torsi testicular
Es caracteritza pel dolor brusc del testicle. La
prevalena mxima es dona entre els 12 i els 18 anys.
El testicle afectat est ms alt (per la torsi del
cord espermtic) que el contralateral, inflamat i en
posici horitzontal i no vertical com s habitual. El
dolor no disminueix quan elevem el testicle. Sol
haver-hi antecedents de dolor previ. Lecografia
Doppler mostra una disminuci del flux sanguini.
La transilluminaci s negativa. La intervenci ha
de ser urgent, abans de les 6 hores de linici.
A ms a ms de la torsi del cord espermtic es
poden torsionar els apndixs testiculars (hidtides).
El dolor es localitza en un pol del testicle, on apareix
un punt blau. Generalment, sol ser autolimitat i de
resoluci espontnia. Es recomana reps i analgsics.
Epididimitis
s rara si no hi ha activitat sexual. Es caracteritza
per inflamaci i dolor subagut a lepiddim amb secreci uretral, disria i febre. A diferncia de la torsi, el testicle sol estar en posici ms baixa i el dolor disminueix quan elevem el testicle.
Lecografia Doppler mostra un augment del flux
sanguini.
Recordem que lorquitis pot produir una clnica
similar sense disria o secreci uretral. El tractament antibitic depn de letiologia.
Recomanacions per lautoexploraci

genital masculina
Explorar un cop al mes els testicles durant o desprs
de la dutxa daigua calenta.
Explorar cada testicle amb ambdues mans.
Recordar que lepiddim no sha de confondre
amb una anomalia.
Rodar suaument cada testicle mentre es busquen
petites irregularitats, canvis de mida o dolor.
Si es troba alguna anomalia, consultar amb el
metge.
Problemes de laparell genital en el noi
Idees clau
Lexploraci dels genitals masculins s bsica per tal de fer una correcta avaluaci de ladolescent.
Algunes de les parts que cal explorar o revisar sn: escrot, testicles, epiddim, meat peni, prepuci,
gland, cos del penis.
El fals micropenis s una consulta freqent en adolescents obesos.
Algunes de les malalties amb les que ens podem trobar sn: criptorqudia, tumoraci testicular,
varicocele, hidrocele, espermatocele.
121
4.6. Lacne
Introducci
Principals tipus dacne
Lacne consisteix en una queratinitzaci anmala

del folicle pilosebaci, que sassocia a una hipersecreci sebcia.
s la malaltia dermatolgica ms freqent, i afecta al 80% de la poblaci adolescent.
Encara que pot aparixer a qualsevol edat, ho fa
predominantment durant ladolescncia i s un
motiu de consulta molt com en aquestes edats.
Laparici de lacne en un adolescent coincideix
en el temps amb tota una srie de canvis fsics i
psquics.
Aquests canvis fsics i les lesions cutnies tpiques
de lacne preocupen molt un adolescent, ja amb
prou problemes dautoestima i de relaci amb els
altres iguals (sobretot del sexe contrari), i s per aix que aquesta malaltia sovint poc important t
tanta repercussi emocional.
De vegades, sovint en el cas dels nois, sn les mares les que porten els fills o filles preocupades per
les lesions i aix tamb ho hem de conixer per tal
denfocar duna manera o una altra la visita i el tractament.
Aquest quadre s dutilitat de cara

al tractament:
Acne no inflamatori: poden tractar-se de
comedons tancats o oberts (punts blancs
o negres, respectivament).
Acne inflamatori lleu (grau I): absncia de
nduls, quists o abscessos. Presncia de menys
de 10 ppules o pstules.
Acne inflamatori moderat (grau II): entre
10 i 20 ppules, pstules, nduls, quists
o abscessos.
Acne inflamatori greu (grau III o conglobata):
ms de 20 ppules, pstules, nduls, quists
o abscessos.
Adaptada de lAmerican Academy of Dermatology.
Tractament: idees bsiques

Educaci sanitria i mesures generals
Causes i tipus dacne

Principals factors etiolgics
Augment de la secreci sebcia: es pot relacionar
amb lacci dels andrgens.
O bstrucci folicular: provoca la formaci dels
barbs, oberts i tancats.
Factors microbiolgics: existeix una proliferaci
en el greix de Propionibacterium acnes que degrada els triglicrids en cids greixosos lliures que
sn els responsables de la reacci inflamatria.
Altres factors: com sn hormones, alguns medicaments com la fenitona, cosmtics de base
greixosa.
122
s molt important conixer el que el jove pensa

sobre el seu acne, la importncia que per ell o ella
t i com lafecten aquestes lesions. A partir daix
linformaren dalguns punts importants:
Es tracta dun procs benigne de bon pronstic i
que dura uns anys.
s molt important una higiene adequada, evitant
les noies els productes cosmtics de base greixosa, i no shan de manipular les lesions per evitar
cicatrius i complicacions.
N o hi ha cap menjar que shagi demostrat que
desencadeni o empitjori lacne.
La milloria s lenta i sha de ser molt constant
amb el tractament.
Lacne
Tractament farmacolgic tpic

Delecci en lacne no inflamatori i inflamatori
lleu. Alguns dels tractaments a fer servir sn: cid
retinoic, isotretinona, perxid de benzoilo, eritromicina o clindamicina.
Tractament sistmic
Els antibitics sistmics delecci sn les tetraciclines. Shan de fer servir en acnes inflamatoris mo-
derats i hem de conixer les dosis i efectes secundaris per tal dinformar-ne als joves.
Antiandrgens. El principal s la ciproterona i es
fa servir amb associaci de letinilestradiol en forma danticonceptiu oral.
Isotretinoina oral. s delecci en lacne greu
no d ular q ustic o con glo bata. s se m pre un
tracta m ent nic i presenta im p ortants efectes
secun daris q ue shan de conixer. La in dicaci
i prescripci la fa se m pre un derm atleg, d onat q ue s un m edica m ent despecial control
m dic.
Idees clau
Lacne s la malaltia dermatolgica ms freqent i afecta a un 80% de la poblaci adolescent.

s una malaltia que encara que no sol ser greu s que pot tenir repercussions emocionals.
Hi ha diverses causes i tipus dacne.
El tractament inclou diferents mesures deducaci sanitria, com la higiene adequada o no manipular
les lesions, i un tractament farmacolgic tpic o sistmic.
123
Captol 5
Conductes de risc
5.1. Consum de drogues
Introducci
La prevenci i lassistncia de les problemtiques associades al fenomen del consum de drogues entre els
joves i daltres conductes de risc (mantenir relacions
sexuals poc segures, conduir desprs de consumir alcohol, conductes agressives), constitueixen uns mbits dintervenci prioritaris pels diversos sectors que
tenen un paper en limpuls i la consolidaci de les poltiques de promoci de la salut (serveis sanitaris, ensenyament, serveis socials, lleure, entorn laboral).
Per efectuar aquestes tasques, per, s imprescindible tenir a labast uns conceptes i unes dades serioses que ens permetin mantenir un plantejament
i abordatge professionalitzat.
Els comportaments anomenats de risc sn aquelles conductes que posen en perill la salut fsica i
psicolgica dun individu i dels que lenvolten. N o
solen existir de manera allada, i quan un adolescent efectua una conducta arriscada s molt probable que sen duguin a terme daltres, tamb de risc.
Aix, es coneix que aquells que fumen tabac, es
troben en situaci de risc de consumir altres substncies, i aquells que consumeixen diferents substncies mostren una probabilitat ms alta de tenir
problemes relacionats amb una mobilitat poc segura, amb prctiques sexuals de risc i amb conductes
predelinqencials.
Es considera que els adolescents en risc estan sotmesos a factors personals, familiars, escolars i biolgics que contribueixen a desenvolupar aquest ventall de conductes.
Ls i labs de drogues entre els joves

com a fenmen sociocultural
Es constata que el consum de drogues ha estat
present en les diferents societats durant tota la histria. Cada societat ha establert els seus mecanismes de control i soluci de les problemtiques associades al seu abs.
Aix, es pot considerar que el consum actual de

drogues en la nostra societat s un fenomen amb
unes caracterstiques biopsicosocials influenciades
per lactual context econmic, social i cultural.
A diferncia de dcades precedents, en qu la famlia i desprs lescola eren lepicentre de la socialitzaci i la identitat, ara el temps lliure i doci es converteixen en els llocs privilegiats per a dur a terme
aquestes experincies. En diferents estudis (Revilla,
1998) es pot observar que el temps lliure es correspon preferentment amb els moments en que els joves estan fora de casa, al marge de leducaci formal.
Sortir el cap de setmana, captar espais que poden
fer seus sense el control dels adults, potser tamb
davant la inexistncia dun altre espai propi, es converteix en lactivitat preferida per a la im mensa majoria dels nostres joves, i malgrat valoren ms estar
amb els amics que la diversi per s mateixa, gaireb tots acaben anant als espais doci juvenil (discoteques, bars, pubs, etc.) (Calafat et al, 2000; Pallars i Feixa, 2000; Revilla 1998). Aquests espais es
converteixen en leix fort de la socialitzaci per a joves i adolescents.
En aquest context, el consum de drogues constiuir una activitat ms per tal dampliar relacions,
identificar-te amb el grup, sentir-te acceptat, relaxar-te, desinhibir-te.
La nit es viu com un espai propi, per conixer altres llocs, msiques, balls*.
Aix, assumint que vivim en una societat en la que
hi ha una disponibilitat de consumir substncies generadores de problemtiques sanitries i socials,
hem de potenciar que els individus puguin viure en
aquesta realitat, decidint de manera responsable i
lliure no consumir-les, o en cas de fer-ho, mantenir
els parmetres del seu s (tipus, dosi, freqncia)
en uns lmits que eliminin o minimitzin el dany causat a un mateix i als altres.
* O bra
colectiva de la FAD, Informacin general para la

prevencin de drogodependencias. Fundacin de ayuda
contra la drogadiccin. Madrid, 1997.
127
Adolescncia i vulnerabilitat
Ladolescncia s un perode de temps en el que
els individus som ms vulnerables a efectuar un seguit de conductes de risc relacionades amb el consum de tabac, alcohol i altres drogues. Els primers
contactes amb les drogues legals es duen a terme
en edats primerenques, i alguns adolescents, al
llarg dels anys segents, tamb sinicien en el consum de substncies illegals (Luengo et al, 1999;
Kandel, 1980).
Lexplicaci a aquesta vulnerabilitat ens ve donada a travs dels estudis que al llarg daquests anys
shan efectuat sobre la psicologia del desenvolupament, i que es tracten en el captol anterior.
A ms dels canvis de capacitat dabstracci, hi ha
3 trets importants per entendre lespecial vulnerabilitat a les conductes de risc:
Sensaci dinvulnerabilitat al perill.
Prioritzaci de la gratificaci im mediata i del viure el present (en detriment del futur).
Curiositat per experimentar noves vivncies estimulants i arriscades.
Patrons de consum
Consumir drogues no im plica ser necessriament addicte o drogodependent. Des de que un
individu es posa per primera vegada en contacte
am b les diferents substncies fins que desenvolupa un problema daddici hi ha una srie de canvis en relaci am b les motivacions per a consumir
i en la interioritzaci daquests consums en els hbits de vida, que ens poden donar informacions
sobre labordatge tcnic de cada cas que sens
plantegi.
Per tal dentendre i comprendre les relacions que
cada individu mant amb les drogues shan definit
diferents patrons de consum:
Consums experimentals
Consums que corresponen a les situacions de
contacte inicial amb una o varies substncies, que
no t per qu ser repetit.
Les motivacions en aquest estadi dexperimentaci solen ser: curiositat, pressi del grup diguals,
atracci per all prohibit i pel risc i cerca de sensacions.
128
Indicadors
Sovint lindividu desconeix els efectes de la substncia i el seu consum es realitza en el marc dun
grup que convida a provar-la.
Consums ocasionals
Correspon a ls intermitent de les substncies
sense cap periodicitat fixa i amb llargues temporades dabstinncia.
Les motivacions principals solen ser: facilitar la comunicaci, buscar el plaer o relaxaci, etc. i transgredir les normes.
Indicadors
Sovint lindividu continua consumint la substncia en grup. Tot i que podria estar efectuant les mateixes activitats sense consumir, ja coneix quins sn
els seus efectes i per aquest motiu les consumeix.
Consums habituals
Suposa una utilitzaci freqent de la droga.
Segons la substncia consumida, la freqncia de
consum, les caracterstiques de la persona, lentorn,
etc., aquest consum pot portar al consum daltres
substncies.
Les motivacions principals solen ser:
Intensificar sensacions de plaer.
Per pertnyer a un grup i ser reconegut per aquest.
Per mitigar la soledat, lavorriment, lansietat, etc.
Reafirmar la seva independncia o el rebuig envers la societat.
Per reduir la gana, el fred o el cansament.
Indicadors
Sovint la persona amplia les situacions en les que
utilitza les drogues.
Aquestes sutilitzen tant en el consum individual
com en grup. Els seus efectes sn perfectament coneguts i buscats. Com que encara no ha perdut el
control sobre la seva conducta, manifesta poder
abandonar lhbit en cas de proposar-sho.
Consums compulsius o drogodependncies
La persona necessita la substncia i tota la seva vida gira al voltant daquesta tot i les complicacions
que li comporta aquest consum.
Consum de drogues
Indicadors
Sutilitza la substncia en quantitats majors o per
perodes de temps ms llargs del que la persona
pretenia en un principi.
Pren conscincia de les dificultats de controlar
ls de la droga.
Gran part del temps sutilitza en activitats relacionades amb lobtenci de la substncia i el seu consum.
Intoxicaci freqent o smptomes dabstinncia
quan la persona est desenvolupant les seves tasques obligatries.
Reducci considerable o aband dactivitats socials, laborals o recreatives.
s de la substncia tot i la conscincia dels problemes que aquests consum est causant.
Freqentment tolerncia.
Es recorre al consum per evitar simptomatologia
dabstinncia.
Factors de risc
Atribut i/o caracterstica individual, condici
situacional i/o context ambiental que
incrementa la probabilitat de ls i/o de labs
de drogues (inici) o una transici en el grau
dimplicaci amb elles (manteniment).
Clayton, 1992.
Factors de protecci
Atribut i/o caracterstica individual, condici
situacional i/o context ambiental que inhibeix,
atenua o redueix la probabilitat de ls i/o
de labs de drogues (inici) o una transici
en el grau dimplicaci amb elles (manteniment).
Clayton, 1992.
Es caracteritza per una adaptaci psicolgica, fisiolgica i bioqumica, com a conseqncia de lexposici reiterada a la droga, essent necessitada per evitar els fenmens relacionats amb la seva retirada*.
Miller, 1992; Petterson et al, 1992; Pollard et al,

1997; Kumpfer et al, 1998; M oncada, 1997; Muoz Rivas et al, 2000).
Prevenci
La intervenci
Lobjectiu de la prevenci s promoure les estratgies que fomenten el desenvolupament dels factors de protecci que fan resistents a laparici de
problemes relacionats am b el consum de drogues.
Capacitat crtica, habilitats socials i de comunicaci, resistncia a la pressi de grup, etctera.
Tot i que les caracterstiques del perode adolescent

faciliten laparici de conductes de risc, per a molts
individus aquestes conductes es limitaran a un perode transitori dexperimentaci. Tot i aix, en altres
joves, aquests primers contactes podran anar seguits
duna progressi a comportaments ms greus.
Per determinar quines variables poden estar influenciant aquesta progressi, en aquests ltims
anys sha treballat en la detecci dels anomenats
factors de risc i de protecci (Hawkins, Catalano i
Labordatge proposat per treballar els consums

de drogues amb adolescents sem marca en les teories dels factors de risc i de protecci, el model explicatiu del canvi de J. Prochaska i C. DiClemente
(1982) i les estratgies motivacionals de W. Miller i
S. Rollnick (1991)*.
Segons la teoria dels estadis de canvi, deixar de
consumir drogues requereix un procs circular i continu pel que la persona pot arribar a passar en diverses ocasions i en el que es poden observar unes etapes o estadis de canvi molt definides. Cada etapa es
caracteritza per un grup de cognicions que determinen les diferents actituds i conductes que a la vegada motiven el pas a les etapes segents (grfic 1).
El paper del terapeuta consistir en promoure i
ajudar a que ladolescent passi de lestadi de contemplaci al de manteniment fins aconseguir que
es pugui consolidar una remissi estable de la conducta problema: abstinncia o reducci del consum en funci de lobjectiu teraputic fixat.
*Aurelio
*Els
Factors de risc i de protecci
Daz, Joan Pallars, Mila Barruti. Associaci Institut Genus. O bservatori de nous consums de drogues en
lmbit juvenil. Informe 2002. Barcelona, gener de 2003.
Disponible a: www.imsb.bcn.es/ padb/sidb_home.asp.
continguts exposats en aquest apartat sn una

adaptaci del llibre L a entrevista motivacional . Preparar
para el cambio de conductas adictivas, de W.R. M iller i
S. Rollnick. Ed. Paids, 1999.
129
Principals factors de risc i de protecci en funci de diferents mbits:

individual, familiar, escolar i social
Factors individuals de risc
Baixa edat dinici al consum
Creences i actituds favorables al consum de
drogues
Relacions negatives amb els adults
Tenir amics que simpliquen en conductes
problema i rebutgen les activitats que
promouen la seva integraci social (feina,
estudis)
Susceptibilitat a la pressi dels iguals
Baix control emocional (impulsivitat)
Valorar noms el temps present
Propensi a buscar noves sensacions
Valors (plaer, temps lliure, sexe)
Vulnerabilitat gentica (antecedents
familiars)
Factors individuals de protecci

Creenes i actituds negatives envers els
consums de drogues
Habilitats per resistir la pressi de grup,
especialment a les pressions negatives
N o fcilment influenciable pels altres, amb
un bon sentit crtic
Vinculaci emocional positiva amb els pares i
amb entitats socialitzadores (escola,
associacions de lleure)
Grups damics implicats en activitats
organitzades per institucions socialitzadores
Habilitats socials
Estratgies dafrontament i resoluci de
problemes
Sentiment dautoeficcia
Interioritzaci de normes socials
Informaci
Factors familiars de risc

Actituds parentals proconsum i implicaci en
la conducta problema
Histria familiar de conductes de risc
Problemes de maneig de la famlia
Conflicte familiar
Factors familiars de protecci

Actituds i posicionaments clares i coherents
quant al consum de drogues
Creenes saludables i clars estndards de
conducta
Vincles afectius familiars positius
Dinmica familiar positiva
Bones prctiques educatives
Factors escolars de risc

Trastorns de conducta (disocial) precoos i
persistents
Fracs escolar
Vincles febles amb lescola: absentisme
Factors escolars de protecci

O portunitats per a la implicaci prosocial
Refor i reconeixement a aquesta implicaci
Relacions positives i recolzament del
professorat i professionals del centre
Clima escolar positiu
Factors socials i comunitaris de risc

Missatges proconsum de drogues des dels
medis de comunicaci
Lleis i normes socials favorables al consum
Vincles emocionals febles envers el barri
Desorganitzaci comunitria
Situacions de transici i mobilitat
Deprivaci econmica i social extrema
Disponibilitat de drogues
Factors socials i comunitaris de protecci

Missatges de resistncia a ls de drogues
des dels medis de comunicaci
Disminuci de laccessibilitat a la substncia
Augment de ledat legal permesa per a la
compra i el consum
Lleis estrictes per a la conducci sota els
efectes del consum
O portunitats per a la implicaci com a
membre actiu de la comunitat
Xarxes socials i de recolzament en la
comunitat
Font: adaptaci de CSAP, 2001; Catalano et al, 1992; Luengo et al, 1999.
130
Consum de drogues
Grfic 1. Fases del canvi.

Taula 1.
Estadis de canvi
Caracterstiques
Estratgies
Preconsideraci
Se sap que hi ha un problema per

no ss conscient del que implica.
Poden venir al tractament sota coacci
Augmentar el dubte incrementant la

percepci dels riscos i problemes de la
seva conducta actual. Donar informaci
objectiva i personalitzada sobre la situaci
Consideraci
Es t conscincia de problema.
Perode dambivalncia: oscilaci entre
les raons per canviar i les raons per
no canviar. Es preocupa i troba raons
per despreocupar-se
Ajudar a que la balana es decanti a favor del

canvi, evocant les raons per a canviar i els
riscos de no fer-ho. Augmentar lautoeficcia
(un mateix s capa de fer all necessari
per canviar). Utilitzar els principis
de lentrevista motivacional
Determinaci
Q uan la balana es decanta a favor de

canviar i es manifesta una motivaci i
voluntat per fer alguna cosa
Aconsellar el recurs teraputic ms adient,

accessible i efectiu. Ajudar a determinar la
millor adaptaci de les accions
teraputiques a la realitat del pacient
Acci
El pacient comena a implicar-se en el

tractament i comena a fer accions
que lacosten al canvi
Seguir, aconsellar, guiar les accions

teraputiques recomanades. Ajudar a fer
els passos envers el canvi
Manteniment
Mantenir les noves accions i activitats

que han estat pactades per tal
daconseguir la consolidaci dels nous
hbits de salut (en el sentit ms ampli
del terme)
Ajudar a mantenir els canvis aconseguits i

evitar recaigudes. Ajudar a identificar les
situacions que posen en risc el procs del
canvi i a utilitzar estratgies per al seu
manteniment
Recaiguda
Q uan es retorna a les activitats que van

motivar linici del tractament
Ajudar a evitar la desmoralitzaci del pacient,

continuar el canvi plantejat, reactivar la
seva implicaci en les etapes de la
roda del canvi (contemplaci,
determinaci i acci)
El model determina una srie de recursos a treballar en funci de letapa en la que es troba el pacient, i per aix s clau poder determinar en quin
moment es situa el pacient dins de lanomenada
roda de canvi.
s important treballar la prevenci de les recaigudes, i en el cas que es produeixin, no considerar-les
com a un fracs en el tractament, sin com a un estadi ms del procs de recuperaci.

Els problemes derivats de labsncia de motivaci
o de la resistncia durant la relaci teraputica sexpliquen per la utilitzaci destratgies inadequades
a letapa del procs de canvi en el que es troba el
pacient (taula 1).
131
Manteniment de la conducta problema

(p. ex., continuar fumant haixix)
Beneficis
Costos
Conducta a la que es dirigeix el canvi

(deixar de fumar haixix)
Beneficis
Costos
Grfic 2. Fulla de balan decisional.
En aquest marc teraputic lambivalncia es considera com el nucli del problema, i es podria definir
com el joc de forces datracci o de rebuig a comportar-se o fer una determinada cosa, causat pels
beneficis i costos de les seves conseqncies.
De la metfora de la balana (Janis i Mann, 1977)
per a explicar lambivalncia, sen deriva la fulla
de balan decisional, un exercici recomanat per
aprofundir en lautoconeixement dels factors motivacionals contraposats i ajudar a iniciar, reiniciar i/o
consolidar el procs de canvi (grfic 2).
Les estratgies motivacionals marcaran lestil de la
relaci teraputica, fomentant la co-responsabilitat
en el procs de recuperaci, i ajudant a resoldre
lambivalncia (vull canviar per no vull) i les resistncies al canvi.
N o s el propsit daquest apartat aprofundir en
les estratgies especfiques derivades de labordatge motivacional de les drogodependncies, per s
fer esment, a tall orientatiu, dels principis clnics
generals de lentrevista motivacional. Aquests poden donar pistes de com enfocar de manera efectiva els processos teraputics amb els joves.
Expressi dempatia
Actitud dacceptaci, comprensi i respecte de la
perspectiva del pacient.
La manera com es respon davant del que el pacient
ens manifesta s fonamental pel progrs de la relaci
teraputica i el canvi esperat. Lescolta reflexiva s una
de les habilitats ms importants proposades, i consisteix en escoltar, realitzar una deducci raonable sobre
quin pot haver estat el missatge original i convertir la
deducci en una frase. Soposa a respostes com interpretar, alertar, amenaar, ordenar, persudir amb la lgica, analitzar, criticar, consolar i simpatitzar.
132
Creaci de discrepncies
Potenciar la concienciaci dels costos de la situaci actual, perqu la conducta problema entri en
conflicte amb objectius i metes personals importants. Ha de ser el propi pacient el que doni les
raons que t per canviar.
Evitar la discussi
Les discusions sn contraproduents: provoquen
defensivitat i augmenten la resistncia al canvi.
Aprofitar les resistncies

N egar lexistncia de problemes, minimitzar
danys o manifestar una manca de desig per canviar,
mostrar desconfiana envers la capacitat del terapeuta o ignorar-lo es consideren comportaments
normals, sobretot en linici del procs teraputic.
Esdevenen un problema si persisteixen o augmenten com a un patr estable de conducta durant el
tractament.
Si considerem aquestes conductes com les maneres amb les que el pacient sexplica la seva addicci
i es defensa dels altres en el seu dia a dia, quan apareixen en el context teraputic constitueixen oportunitats per al canvi. La resistncia al canvi i lambivalncia, doncs, es consideren processos per al treball teraputic.
Fomentar lautoeficcia
Augmentar la percepci de que el canvi s possible amb els propis recursos i habilitats.
Consum de drogues
Esquema dintervenci en adolescents derivats com a consumidors de substncies

Abans diniciar la consulta cal una clarificaci de la poltica de confidencialitat que se seguir durant les
consultes, tant amb els pares com amb els adolescents, i de lestabliment dun acord entre ambdues parts
1. Exploraci.
Exploraci dels factors de risc (individuals, familiars, escolars, comunitaris) presents en la vida de
ladolescent
Valoraci del patr de consum:
Txics
Q uantitat
Freqncia
Temps d'evoluci
Exploraci de les interferncies del consum en la vida de l'individu
Valoraci de criteris de risc i dependncia:
Consum de risc/ abs:
s continuat duna substncia tot i les conseqncies negatives que comporta per a lindividu
Q ualsevol consum en gestants, menors de 18 anys i persones amb malaltia o tractament que
desaconsellen el consum
Concentraci dels consums en breus espais de temps
Consum de qualsevol substncia en el cas que shagin de realitzar tasques que requereixin
precisi psicomotriu (conducci)
Sndrome de dependncia:
Desig intens o compulsi
Disminuci de la capacitat per controlar el consum
Sndrome d'abstinncia
Tolerncia
Abandonament d'altres fonts de plaer
Persistncia en el consum malgrat els efectes perjudicials
Tres o ms smptomes durant els darrers 12 mesos
Valorar la possible existncia de problemtiques no associades directament amb els consums de drogues
Valorar la possibilitat de psicopatologia comrbida
Valoraci de lexistncia de tractaments previs relacionats
Valoraci de lestadi de canvi actual del pacient. Facilitar la determinaci de les estratgies a seguir
per ajudar a progressar en la roda del canvi
2. Intervenci
Potenciaci de lassumpci de la responsabilitat personal del procs de canvi. Ajudar a disminuir
resistncies al procs teraputic
Feedback de les conclusions de lexploraci. Informar sobre la seva situaci actual, les seves
conseqncies i riscos
Desenvolupament de discrepncies. Treballar lambivalncia incrementant la concincia de les conseqncies
negatives de la conducta, sobretot de les conseqncies en les relacions interpersonals i socials
M ostrar un ventall dopcions de canvi, eliminant obstacles perqu es pugui iniciar i mantenir un
procs teraputic, tant daccessibilitat com els relacionats amb els costos o riscos derivats del canvi
N egociar objectius de canvi identificant clarament el problema o lrea problemtica, explicant per
qu el canvi s important i consensuant un progrma dacci especfic
Seguiment. Valoraci del grau de compliment de les accions consensuades i establiment destratgies
de prevenci de recaigudes
133
5.1.1. El tabac
Introducci
Altres efectes immediats
El tabaquisme s un greu problema de salut pblica i constitueix un repte pels professionals que
treballen en lmbit peditric (pediatres i infermeres
peditriques) i pels metges de famlia, ja que linici
del consum es produeix generalment durant ladolescncia i la preadolescncia.
Lany 2002, el 32,1% de la poblaci de ms de 18
anys es declara fumador. En la franja de 15 a 24
anys, la prevalena de tabaquisme s del 40%
(37,4% en els nois i 42,5% en les noies).
Lany 2001 es va enquestar una mostra dadolescents escolaritzats a Catalunya; sobre 6.952 adolescents de 14 a 19 anys (edat mitjana de 16,1 1,4
anys en les noies i de 16,0 1,4 en els nois), el 82%
de les noies i el 71% dels nois havien fumat tabac
alguna vegada i el 32,2% de les noies i el 21,1%
dels nois eren consumidors diaris. L'edat mitjana
dinici al consum del tabac va ser al voltant dels
13,5 anys entre els joves damds sexes.
Depressi im munitria, halitosi, major absentisme escolar, disminuci del rendiment en la prctica desports (tenir en compte els asmtics).
Efectes del tabac sobre ladolescent

Efectes immediats
Tos persistent, major duraci dels processos respiratoris, obstrucci de les vies respiratries, retard
de creixement de la funci pulmonar. Les noies
semblen ms sensibles que els nois als efectes sobre
el creixement de la funci pulmonar.
Efectes sobre el sistema cardiovascular

Taquicrdia, augment de la pressi arterial, disminuci de la tolerncia a lexercici, vasoconstricci
coronria, augment de triglicrids, VLDL, LDL i disminuci de lHDL.
134
Efectes a llarg termini

Com ms preco s el consum regular de tabac,
major s el risc de patir cncer de pulm i malalties
cardiovasculars i respiratries. El risc de malalties relacionades amb el tabaquisme augmenta quan el consum regular sinicia a ladolescncia o preadolescncia.
Motius pels quals fumen

els adolescents
Linici i el manteniment de lhbit sn complexos.
El desenvolupament de laddicci s un procs que
requereix uns quants anys per progressar des de linici fins a ladquisici dun hbit de consum establert. Amb lexperimentaci, fins i tot si s un experimentador poc freqent, els joves es colloquen
en risc de convertir-se en addictes.
Un cop el tabaquisme ha comenat, la cessaci s
difcil i lhbit es transforma en una addicci permanent.
Estudis americans recents mostren com laddicci
nicotnica es pot establir amb consums baixos (100
cigarretes) en alguns individus, de manera que
molts joves poden patir precoment manifestacions
de la sndrome dabstinncia o deprivaci nicotnica
quan volen deixar de fumar.
La probabilitat de patir smptomes de deprivaci
nicotnica augmenta en relaci amb la freqncia i
la intensitat del consum, i es pot donar de forma
similar en els adolescents ms joves i en els ms
grans. Un alt percentatge dels adolescents que utilitzen el tabac diriament experimenten almenys
El tabac
un smptoma de deprivaci nicotnica (per exemple, dificultats de concentraci, irritabilitat, desigs

incontrolables de fumar) quan intenten deixar-ho.
Estadis en el desenvolupament
del tabaquisme i factors determinants
en la seva evoluci
En cada estadi de lestabliment de lhbit existeixen factors que influeixen en la seva consolidaci
i que han de ser coneguts per poder actuar i contrarestar aquestes influncies.
Existeixen factors predictius de que ladolescent
susceptible a lhbit passi a ser un experimentador
i seguidament a ser un consumidor. La percepci
del comportament tabquic en els pares (s especialment rellevant la influncia de la mare fumadora), germans grans i mestres, constitueixen els principals factors psicosocials que influeixen en linici,
que es sol produir entre els 11 i els 15 anys dedat.
En la fase de contemplaci i iniciaci la influncia
dels amics i companys s crucial i afavoreix linici.
Els adolescents ten deixen a sobreestimar la
prevalena del tabaquisme entre els seus propers i
entre els adults, cosa a la que tamb contribueixen
les imatges publicitries. Aquestes influncies externes sassocien a factors interns i personals, principalment la creena que els efectes del tabac li
proporcionen valors positius tant socials com psicolgics. El consum regular comporta la presncia
duna nova srie de factors influents, com sn laddici i lhabituaci, que sassocien a creences personals sobre els beneficis que co m porta el
tabaquisme, la seva autoestima i la seva capacitat
dautoeficcia per resistir les pressions socials. En
aquests moments, factors socials, com el preu de
les cigarretes i laccessibilitat, lexistncia de normes
socials que restringeixin el consum a les escoles i altres llocs pblics, completen el cercle. En el manteniment del consum, laddicci s el principal factor, que pot establir-se en alguns joves de forma
molt preco, i desprs dun curt perode dexperimentaci.
La publicitat
La publicitat i altres promocions sn un dels principals factors motivadors per adoptar i mantenir
l's del tabac. Sovint, l'efecte del marketing de la
indstria del tabac contraresta i anulla les altres in-
Estadis del tabaquisme

en ladolescent
Estadis en lestabliment de lhbit
Precontemplaci: el nen o jove no pensa
en fumar
Contemplaci: comena a considerar el
provar una cigarreta
Iniciaci: prova el consum de cigarretes
Experimentaci: es produeixen intents repetits
de consumir cigarretes
Consumidor regular: es passa a consumir
tabac regularment, al principi noms en
determinades circumstncies (caps
de setmana, discoteques) per passar
posteriorment, en general, al consum diari
Manteniment: sadapta a un determinat
consum que mant de forma regular per no
tenir smptomes de deprivaci nicotnica
Estadis en labandonament del consum
Precontemplaci: el fumador no es planteja
deixar de fumar en els propers 6 mesos.
El seu comportament s consonant amb
el seu hbit
Contemplaci: el fumador es planteja que
hauria de deixar de fumar i intentar-ho en
els propers 6 mesos. El seu comportament
es fa dissonant amb el seu hbit
Preparaci: considera deixar de fumar en el
proper mes i comena a canviar el seu hbit
Acci: deixa de fumar, per encara no porta
6 mesos dabstinncia
Manteniment: es mant abstinent durant
ms de 6 mesos
fluncies positives dels educadors enfront el tabaquisme. Cal estimular els joves a mirar-se la publicitat amb altres ulls, la clau est en saber que la publicitat pretn que compris alguna cosa i mostra la
imatge del jove actual perqu tu la identifiquis amb
aquell producte.
Com investigar lhbit tabquic

en els adolescents
En tota histria clnica, conjuntament amb les dades identificatives del pacient hi ha de figurar informaci sobre lexposici tabquica a la llar.
135
Sense la presncia dels pares investigarem lestadi

tabquic del nen gran i del jove. A partir daquest
interrogatori basal ho repetirem en properes visites per comprovar si existeixen canvis i poder actuar. La pregunta inicial s per conixer si ha fumat
alguna vegada una cigarreta; en els no fumadors
tractarem de conixer la susceptibilitat i sentiments
cap al tabaquisme, i en els experimentadors, la regularitat i intensitat del consum (grfic 1). (Vegeu
apartat Definicions del consum de tabac segons
l O MS (1998).)
Intervencions prctiques dels professionals sanitaris que treballen en lmbit peditric i dels metges de famlia
La intervenci dels professionals sanitaris s'ha de
realitzar durant la infantesa del pacient, amb mis-
satges educatius dirigits als educadors (pares) i

apropiats a cada edat del nen.
Cal aprofitar totes les ocasions per aconsellar i informar sobre el tabaquisme.
El paper modlic del professional sanitari s fonamental: no noms sha devitar fumar davant dels pacients, sin que en la consulta s important que hi
hagi evidents manifestacions en contra del tabaquisme:
senyals dambient lliure de fum, psters i fulletons
sobre els riscos del tabaquisme, tant actiu com passiu,
i dels beneficis de la cessaci tabquica.
El consell mdic breu, concret i enrgic sobre els
riscos del tabaquisme tant actiu com passiu, els beneficis de la cessaci i de la interrupci de la exposici en la llar poden motivar els pacients a modificar la seva actitud cap el tabac, constituint el que
anomenen intervenci mnima.
En les entrevistes i xerrades amb els joves s
oport parlar dels segents temes: els efectes im-
1. Has fumat alguna vegada una cigarreta?
NO
2. Alguna vegada has tractat o has experimentat fumar una cigarreta, encara que fossin unes pipades?
N o, mai
N o fumador
Experimentador
3. Seguidament cal conixer la SUSCEPTIBILITAT a linici del tabaquisme*:

Si un dels teus millors amics tofereix una cigarreta, te la fumaries?
Creus que en algun moment del proper any podries fumar una cigarreta?
Penses que sers fumador en el futur?
* Hi ha 4 respostes idntiques per a les 3 qestions:
Definitivament no, Probablement no, Definitivament s, Probablement s
Definitivament N o
a les 3 preguntes
No fumador,
mai fumador
Grfic 1. Qestions bsiques per als no fumadors.

136
Les altres respostes

a les 3 preguntes
No fumador,
fumador susceptible
El tabac
Intervenci mnima enfront del tabaquisme en la prctica diria dels professionals

que treballen en lmbit peditric i de latenci primria
Anticipar-se
Realitzar educaci sanitria als pares i nens, en aquests amb missatges educatius
adients a la seva edat. Felicitar els qui no fumen
Preguntar
Preguntar sobre lexposici passiva al fum del tabac en la llar i sobre lhbit
tabquic dels pares, nens i joves. Recollir aquesta informaci en un lloc visible
de la historia clnica
Aconsellar
Utilitzar missatges educatius clars, rellevants i personals per aconsellar a pares

i adolescents fumadors perqu abandonin el consum
Avaluar
Avaluar si el fumador est disposat a deixar-ho. Comprovi en quina fase de

cessaci es troba el fumador i utilitzi missatges apropiats a cada fase per fer
avanar el pacient cap a una fase posterior
Recolzar
Proporcionar material dautoajuda al pacient disposat a intentar labandonament

o derivar-lo a una unitat especialitzada si reuneix els criteris apropiats
Acordar seguiment
Comunicar al pacient que en posteriors cites es seguir de prop la seva evoluci

per tal daugmentar la motivaci cap a labandonament o per donar-li suport
enfront duna possible recidiva
mediats del tabaquisme i com afecta la seva salut,

el tabaquisme passiu i les seves conseqncies, el
seu rol negatiu com a fumador, laddicci a la
nicotina i quins sn els components del fum del
tabac i el seu s co m ; m otivar-los a seguir conductes de vida sana, practicant esports i a m b una
dieta equilibrada, especialment en les noies, que
sovint creuen que el tabac les ajuda a controlar
el pes; aug mentar la seva autoestima i la percepci que tenen de la seva autoeficcia per dir no
davant les pressions socials que els inciten a fumar.
M olts adolescents estan motivats per labandonament, per no sn capaos de sollicitar ajuda. El consell mdic del professional sanitari s
ben acceptat pels joves, especialment en absncia
dels seus pares i assegurant la confidencialitat. Als
fumadors de 10 o ms cigarretes al dia sels informar de que existeixen tractaments mdics
que els ajudaran a disminuir els sm ptomes dabstinncia de la nicotina, i per tant, facilitaran laban dona m ent. El tracta m ent substitutiu a m b
nicotina en forma de pegats, xiclets, com primits
o inhalador nasal s ben tolerat i t poques contraindicacions. Libupropion s una altra alternativa tot i que hi ha poca experincia en els adolescents. En els joves am b alta dependncia nicotni-
ca o problemes afegits pot sug gerir-se derivar el

pacient a una unitat de tractament especialitzat,
lexistncia de la qual ha de conixer el professional sanitari.
Finalment, donar suport a les intervencions sanitries dels programes de prevenci i control del
tabaquisme, collaborar amb xerrades i conferncies en les escoles i compartir informaci i preocupacions amb altres professionals del seu mbit, sn
tasques que poden realitzar els equips peditrics i
els metges de famlia implicats en la tasca de disminuir el consum de tabac.
Definicions del consum de tabac segons

lO MS (1998)
En general, podem dividir els individus en fumadors i no fumadors.
Fumador
s aquell jove que en el moment de linterrogatori fuma qualsevol tipus de producte del tabac, ja sigui de forma ocasional o diria. Els fumadors es poden dividir en 2 categories:
137
Fumador diari
No fumador
s la persona que fuma qualsevol tipus de producte tabquic almenys un cop al dia.
Fumador ocasional
s alg que fuma, per no cada dia. Aqu incloem
les segents classes de fumadors:
Reductors. Persones que abans fumaven cada dia
per que ara no fumen cada dia.
O casionals permanents. Sn aquells que mai han
fumat diriament per que han fumat 100 o ms
cigarretes (o el seu equivalent en tabac) i ara fumen ocasionalment.
Experimentadors. N ens o joves que han fumat
menys de 100 cigarretes (o el seu equivalent en
quantitat de tabac) i ara fumen ocasionalment.
s aquell que no fuma quan es fa lentrevista. Els

no fumadors es poden dividir en 3 categories:
No fumadors, mai fumadors

Aquells que no han fumat mai o que han fumat
menys de 100 cigarretes a la seva vida.
Exfumadors ocasionals
Sn aquells que abans fumaven de forma ocasional, per que mai han sigut fumadors diaris o han
fumat ms de 100 cigarretes a la seva vida.
Exfumadors
Persones que abans fumaven diriament per
que ara no fumen.
Qestions bsiques per investigar lhbit tabquic

1. Algun cop has fumat una cigarreta?
No
2. Algun cop has provat o has experimentat fumar cigarretes,

encara que hagin estat unes pipades?
No
3. Has fumat almenys 100 cigarretes a la teva vida?
No
4. Algun cop has fumat diriament?
No
5. Pensa en els ltims 30 dies. Q uants dies vas fumar?

Diriament
O casionalment
N o, cap dia
6. En els dies en que vas fumar, quantes cigarretes

sols fumar cada dia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Si actualment no fumes, qu faries si un dels teus millors amics toferia una cigarreta, te la fumaries?
Definitivament no
Probablement no
Definitivament s
Probablement s
N o ho s
8. Si actualment no fumes, creus que en algun moment del proper any podries fumar una cigarreta?
Definitivament no
Probablement no
Definitivament s
Probablement s
N o ho s
9. Si actualment no fumes, penses que pots ser fumador
en el futur?
No
10. Si actualment fumes, has pensat algun cop en deixar-ho?
No
138
El tabac
Idees clau
Per prevenir el tabaquisme juvenil les intervencions preventives han de comenar en els ltims anys
de la infantesa i intensificar-se en la preadolescncia i adolescncia.
Als pares no fumadors cal felicitar-los i estimular que restin sense fumar per protegir la salut
dels seus fills. Als pares fumadors cal aconseguir que no exposin als seus fills al fum del tabac
a la llar i realitzar intervenci mnima.
En els adolescents, preguntar a cada visita sobre lhbit tabquic: percepcions, creences, factors
de risc i consum, i recollir-ho en un lloc ben visible de la historia clnica del pacient. Assegurar-los
la confidencialitat.
Felicitar als no fumadors. Fer-los veure que fumar no s la norma: que hi ha altres joves que tamb
han escollit dir no al tabac i que s ms fcil no comenar que deixar-ho.
Informar-los dels efectes perjudicials que t el tabaquisme, tant lactiu com el passiu, i relacionar-los
amb la seva salut. La nicotina s una droga i la cigarreta el mitj de consum: fer-los veure que
el tabaquisme s una addicci i una malaltia crnica amb possible afectaci de tots els rgans,
per fonamentalment de laparell respiratori i cardiovascular. Estimular conductes de vida saludable
i ambients lliures de fum . En els fumadors, aconsellar labandonament i oferir-los ajuda.
Sempre que ho necessitin poden comptar amb el nostre ajut: estem disposats a recolzar-los.
139
5.1.2. Lalcohol
Introducci. Abordatge de lalcohol

en adolescents
El cribratge del consum dalcohol s especialment
important en aquells collectius ms vulnerables i
susceptibles de realitzar grans consums, com ara els
joves. El consum dalcohol sinicia cap els 14 anys i
sovint en lmbit familiar, per no s infreqent trobar persones adultes, amb dependncia a lalcohol,
que refereixen haver iniciat el consum dalcohol entre els 9-12 anys.
Aix, juntament amb la im maduresa orgnica, fa
especialment important abordar aquest tema tant
amb els propis adolescents com amb les famlies
que tenen adolescents.
L O MS recomana labstinncia absoluta als menors de 16 anys i considera un consum de risc qualsevol ingesta realitzada pel collectiu al qual ens estem referint.
Cribratge
Per fer la detecci es pot utilitzar qualsevol dels
qestionaris dissenyats amb aquesta finalitat en el
marc del programa Beveu menys, desenvolupat
pel Departament de Sanitat de la Generalitat en
collaboraci amb l O MS: lAUDIT o lISCA.
Ambds qestionaris sn senzills i rpids dadministrar i shan mostrat eficaos en la detecci de
consumidors de risc dalcohol (persones que, sense
presentar criteris de dependncia ni trastorns relacionats amb lalcohol, beuen qantitats superiors a
les recomanades i multipliquen aix riscos de patir
ms endavant danys associats a aquest consum).
Aquests qestionaris els podeu demanar al Departament de Sanitat o imprimir-los des de la web:
www.gencat.net/sanitat
Una altra possibilitat s fer un registre simple dels
consums tal i com es fa habitualment i anotar-ne els
resultats.
Es pot aprofitar la primera visita i lobertura de la
histria clnica per enregistrar dades relatives al
140
consum de txics. Daquesta manera, ladolescent

rebr les preguntes duna manera natural i dins del
contexte de recollida dinformaci general i mplia.
Tamb podeu interrogar pels consums ms endavant, dient que esteu interessats en anar afegint informaci.
s fonamental no esperar a fer el cribratge quan
ja sobserven trastorns o danys: la detecci preco
s imprescindible per poder fer una bona intervenci i evitar conseqncies posteriors. Tamb per
aquest motiu cal sensibilitzar els pares que tenen
fills en aquestes edats sobre la inconvenincia doferir alcohol als seus fills en celebracions o pats.
En la fase de recollida de la informaci s fonamental una bona escolta que faciliti la creaci dun clima
adequat de confiana i lestabliment duna relaci dajut; haurem devitar: els judicis previs, escriure mentre
el pacient parla, no establir contacte ocular, mostrarnos distrets o distants i, en general, totes aquelles conductes que poden fer sentir a ladolescent que no ens
interessem realment per ell o que no lescoltem.
Si en qualsevol moment de linterrogatori o de
ladministraci dels qestionaris observeu resistncies, proveu a preguntar-li si es sent incmode amb
les vostres preguntes. De vegades aix ajuda a alliberar la tensi i aclarir don prov la incomoditat. Si
tot i aix el pacient es mostra resistent, proveu a deixar-ho per una altra ocasi.
Intervenci
Un cop efectuat el cribratge podem trobar-nos
dues situacions:
Resultat negatiu: ladolescent no beu gens dalcohol. En aquest cas caldr reforar aquesta conducta manifestament i donar una mnima informaci, el ms objectiva possible, del perqu es
desaconsella el consum als menors de 16 anys.
Caldr repetir el cribratge als 2 anys o en qualsevol
ocasi que tinguem, donada la baixa assistncia
daquest collectiu de pacients a la nostra consulta.
Lalcohol
Resultat positiu: ladolescent refereix consums

dalcohol. En aquest cas caldr esbrinar el patr de
consum, la presncia de danys associats al consum
i si existeixen o no criteris de dependncia.
Si heu utilitzat el qestionari AUDIT ja tindreu
molta daquesta informaci, sin, s el moment
dutilitzar-lo. Durant tot el procs s fonamental
anar observant la concincia de problemtica que
mostra el pacient i com valora el seu consum.
En el cas que el pacient presenti un consum de
risc (qualsevol consum dalcohol i/o danys associats), per no dependncia, caldr posar en marxa
el consell breu, s a dir, indicar que hem observat
un consum de risc, explicant en qu ens basem i resumint la informaci que ell mateix ens ha donat
utilitzant un comentari personalitzat i exemplificat
quant a:
O ferir un consell general sobre els avantatges de
no beure gens dalcohol.
O ferir un consell personalitzat: donar informaci,
esbrinar dubtes i conceptes erronis del pacient i
aclarir-los, explicar quins sn els danys que pot
causar en el seu cas concret lalcohol o de quina
manera lest afectant ja, ressaltar els avantatges
de cessar/reduir el consum. s important que tota aquesta informaci estigui molt personalitzada:
els adolescents presten molt poca atenci a hip-
tesis genriques i el concepte de risc t molt

poc valor per a ells.
Esbrinar quina s la seva opini i com percep tot
el que li estem dient: s important no adoptar un
caire impositiu i, en canvi, aconseguir que simpliqui en el que estem dient i en la decisi consegent.
Si el pacient est dacord en fer alguna cosa al
respecte, haurem dajudar-lo a planificar el canvi:
pactar objectius de consum concrets i realistes i organitzar visites de seguiment i suport.
Si en qualsevol daquests punts ladolescent es
mostra resistent, potser s que se sent pressionat. s
fonamental intentar esbrinar i observar com est de
motivat per fer aquest canvi i intentar noms petits
canvis: les resistncies sovint apareixen quan volem
fer que el pacient evolucioni ms rpid del que pot.
En general, la nostra actitud haur de ser la dintentar generar inters, no exagerar, crear una bona
relaci emptica, no tenir pressa, procurar que analitzi avantatges i desavantatges del consum, no criticar, etctera.
En el cas que ladolescent presenti simptomatologia de dependncia a lalcohol caldr derivar-lo al
Centre datenci i seguiment (centre especialitzat
en el tractament de les drogodependncies) que li
pertoqui, on es far una valoraci del seu cas i labordatge ms adient.
Idees clau
El cribratge del consum dalcohol s especialment important en aquells collectius ms vulnerables
i susceptibles de realitzar grans consums, com ara els joves.
L O MS recomana labstinncia absoluta als menors de 16 anys i considera consum de risc qualsevol
ingesta realitzada per aquest collectiu.
Per fer la detecci hi ha tota una srie de qestionaris, entre ells lAUDIT o lISCA.
s fonamental no esperar a fer el cribratge quan sobserven trastorns o danys, cal fer una detecci
preco per evitar conseqncies en una etapa posterior.
Un cop efectuat el cribratge ens podem trobar amb dues situacions: un resultat negatiu o un resultat
positiu.
En cas de que existeixi un consum de risc caldr oferir un consell general sobre els avantatges
de no beure alcohol i un consell personalitzat.
Si el pacient est dacord haurem dajudar-lo a planificar el canvi: objectius concrets i realistes
i visites de seguiment i suport.
En cas de que ladolescent presenti una simptomatologia de dependncia a lalcohol caldr derivar-lo
al centre datenci i seguiment.
141
5.1.3. Cannabis i derivats
Introducci
Si en tot consum de drogues la substncia noms
s un element ms dins duna interacci entre substncia, persona i context, en ladolescent una valoraci separada de ls o el consum de cannabis fora daquest marc portaria amb seguretat a una
aproximaci esbiaixada.
Pocs adolescents viuen el seu consum de cannabis,
fins i tot si s freqent, com a problema, i per tant,
aquest consum sha dentendre dins el marc de la seva forma de ser, trets de personalitat, grups amb qui
es mou, el paper que t el cannabis i altres substncies en els seus grups, com est la seva relaci amb
els pares, la seva adaptaci escolar, la riquesa o pobresa dels seus interessos i motivacions (esports, aficions), com va el seu procs de socialitzaci, el passar per moments de malestar emocional, etctera.
Tots aquests elements ens permetran entendre i
interpretar el significat del seu consum de cannabis
i ens ajudar en definir com hem daconsellar-los i
quin suport respecte a aquests consums en el marc
de latenci global de ladolescent els hem de donar.
Cannabis: consums i usos per part

dels adolescents
Com ha quedat definit a la introducci, el consum pot ser purament recreatiu i espordic o pot
arribar ser un element que ladolescent utilitza per
fer front a diferents situacions, per sentir-se integrat
en un grup o per alleugerir un malestar indefinit.
M olts adolescents experimentaran amb el cannabis i noms una petita part arribar a fer-ne un consum problemtic.
Intentar entreveure quins seran aquests adolescents s, potser, lelement ms important de la valoraci que hem de fer i per aix, tal i com hem dit,
cal que aquesta valoraci tingui presents elements
ms globals i contextuals daquest consum.
A ms a ms, cal tenir present que, sovint, el consum de cannabis es dna conjuntament amb altres
142
substncies, com lalcohol i el tabac, per de nou

no ens ajudar massa centrar latenci en la substncia fora del marc personalitat i context.
Epidemiologia
Una enquesta feta entre escolars de Catalunya de
14 a 18 anys lany 2000 mostrava que el 37,6%
daquests deia haver consumit cannabis alguna
vegada a la vida i el 22,3% ho havia fet els darrers
30 dies. Aquest consum sha incrementat de forma
important els darrers anys; aix, lany 1994 el
26,8% dels escolars deia haver consumit alguna
vegada a la vida i el 17,1% ho havia fet els darrers
30 dies.
Aquest increment del consum ens fa pensar en un
cert procs dintegraci i normalitzaci, dins els diferents hbits dels joves, amb una percepci de que
s una substncia sense risc i gaireb inncua a diferncia de lherona o la cocana, i fins i tot, del tabac i lalcohol, substncies que si b sn legals cada vegada hi ha ms campanyes preventives i informacions dels mitjans de comunicaci sobre els
danys associats que comporta consumir-les.
Descripci de la substncia
El cannabis cont uns 60 cannabinols, el ms potent s el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC). El
contingut de THC varia en funci del tipus de planta i de la preparaci. Actualment es conreen plantes amb un elevada concentraci de THC.
El THC el trobem a les fulles, flors, branquetes, llavors i a la rena. s aquesta darrera presentaci que
barrejada amb altres components formen una pasta que sha dit tradicionalment xocolata i que
susa principalment fumada barrejada amb tabac,
encara que tamb es poden fumar directament una
barreja de fulles, flors i branquetes assecades.
A part de fumar-se tamb es pot menjar cuinada
dins de pastissos o galetes, o fins i tot beguda en
Cannabis i derivats
forma dinfusi. En aquests casos, els efectes triguen ms a aparixer (de 30 minuts a 2 hores) i duren ms, fet que si el consumidor no ns conscient
el pot portar a fer-ne un consum excessiu, amb una
posterior intoxicaci aguda.
De la farmacocintica cal remarcar dos aspectes:
1. Els cannabinols sacumulen als teixits grassos i,
per tant, tenen una vida mitja llarga (uns 7 dies). Aix, una simple dosi de cannabis pot arribar a detectar-se en orina fins a 30 dies desprs del consum.
2. T una vintena de metabolits, alguns dels quals
sn psicoactius, el ms actiu i probablement ms
potent que t el THC s l11-hidroxi-tetrahidrocannabinol (11-O H-THC).
Ambds aspectes fan que hi hagi una pobre relaci entre la concentraci a plasma/orina de THC i el
grau dintoxicaci induda pels cannabinols.
Actualment hi ha cannabinoides sinttics, com la
nabilona, que sn usats amb finalitats teraputiques.
mbit cognitiu i dactivitat psicomotora

Apareixen a baixes dosis i, fins i tot, en consumidors experimentats i duren fora hores. Seria semblant a lefecte de lalcohol, que pres conjuntament
amb aquest tindria efectes sumatoris. Hi ha una
disminuci del temps de reacci, dificultat de concentraci, dificultat en la realitzaci de tasques
complexes, alteraci de la memria recent, etc. Cal
remarcar, doncs, el possible impacte que pot tenir
en les habilitats per a la conducci de vehicles o activitats laborals de risc.
Malgrat una certa evidncia, no est del tot clar i
cal ms recerca per saber si produeix danys cognitius a llarg termini (com lafectaci de latenci, la
memria recent o la capacitat de processar informaci complexa) en consumidors importants i crnics que persisteixen ms enll del perode dintoxicaci.
Es parla de lexistncia dun quadre amotivacional
associat als consumidors regulars de cannabis. s
dficil determinar si aquest quadre s preexistent al
consum, una conseqncia del consum crnic o els
efectes duna intoxicaci crnica.
Efectes del cannabis en humans

Podrem dir que s una substncia que presenta
efectes similars a altres substncies depressores del
sistema nervis, similar a un ansioltic menor, amb
combinaci amb alguns efectes allucingens.
N o shan detectat morts per intoxicaci aguda
per cannabis.
Afectaci psiquitrica
T un efecte euforitzant, amb una disminuci de

lansietat, la tensi, lestat dalerta i la depressi i un
augment de la sociabilitat si es pren en un ambient
amigable. Alguna vegada, especialment en situacions dansietat o amb consumidors novells o persones psicolgicament vulnerables, pot provocar
reaccions disfriques, com ansietat important, pnic, paranoia i psicosi. Per tant, les expectatives i la
situaci psicolgica prvia semblen influenciar en
els efectes experimentats.
El consum excessiu pot provocar reaccions agudes dansietat o quadres de psicosi txica autolimitada.
Diferents estudis mostren una major prevalena
de quadres psictics (especialment esquizofrnia)
entre fumadors de cannabis que entre no fumadors. Aquesta associaci no ha pogut demostrar
causalitat de forma fefaent i la hiptesi ms plausible s que el cannabis pugui actuar com agent precipitador de quadres psictics en persones vulnerables o predisposades.
S que hi ha evidncies de que el consum regular
de cannabis empitjora levoluci de pacients psictics i que aquests acostumen a consumir ms cannabis. Tamb shan trobat estudis que mostren una
associaci amb una major prevalena de quadres
de depressi i ansietat. Calen, en general, ms estudis.
Sobre la percepci
Efectes sistmics
Produeix una intensificaci de sensacions fins a la

distorsi de la percepci del temps i de lespai.
Aparell cardiovascular: taquicardia, vasodilataci,

hipotensi postural i envermelliment de les con-
Efectes sobre lestat dnim
143
juntives. Si b no es coneixen quadres greus, caldria tenir-ho present en pacients amb malaltia
cardiovascular prvia.
Aparell respiratori: t els mateixos constituents
que el tabac, excepte la nicotina, i com que el
consum de porros sol anar aparellat a una inhalaci amb ms profunditat, apurant ms la
cigarreta, una retenci ms llarga del fum als pulmons i sense ls de filtre, fumar un sol canuto
pot equivaldre a fumar vries cigarretes. Lavantatge s labsncia de nicotina, sempre que no es
fumi amb tabac, ja que aquesta s la que genera
una addicci ms potent.
N o cal dir, doncs, que si es fuma amb tabac ens
trobem amb efectes addictius.
M olts efectes del cannabis presenten tolerncia i
en consumidors diaris i molt importants es pot veure una sndrome dabstinncia similar a la daltres
depressors del sistema nervis central, encara que
ms lleu i dependncia, malgrat que actualment
siguin situacions difcils de veure en la clnica.
Un aspecte del que es parla molt s la possible escalada del consum de cannabis a altres substncies.
Cal recordar de nou que la situaci personal, psicolgica i ambiental tenen sempre un paper fonamental si volem valorar el risc que t un jove en experimentar amb substncies. Aix, no hi ha massa
estudis que donin suport a una possible escalada,
ms aviat parlen de dos possibles factors:
1. En el context del consum, que el comer del
cannabis es doni dins de la mateixa xarxa que es fa
el comer daltres substncies illcites.
2. Q ue la prdua de por o el fet de comprovar
personalment que hi ha una dissonncia entre informacions alarmistes sobre el cannabis i la prpia
experincia fa que sigui ms propens a experimetar
amb altres substncies del mercat illegal.
En general, calen ms estudis per poder disposar
de conclusions ms definitives.
Davant de qualsevol jove experimentador o fumador habitual de cannabis, caldria:
1. Informar-lo que des dun punt de vista sanitari:
Si ho barreja amb tabac, corre el risc dentrar en
una dependncia molt ms important derivada
144
de la nicotina, amb tots els riscos associats al tabaquisme.

Fumar cannabis presenta per a la salut els mateixos
i potser ms riscos que el tabac a excepci de que
no presenta la capacitat addictiva de la nicotina.
Si el cannabis es menja i no es t experincia s
ms difcil controlar la dosi que hom pren, tant
perqu no se sap quina quantitat hi ha com perqu els efectes trigen ms a sentir-se i s ms difcil
dosificar-se.
Shauria de desaconsellar el seu consum si hom
ha de fer tasques complexes i de risc, com conduir vehicles o desenvolupar activitats laborals
dun cert risc.
Tamb en el cas dhaver de fer feines que requereixen una bona condici mental (estudiar, assistir a classe), el cannabis dificulta la capacitat datenci, de concentraci i memria recent.
Cal explicar les interaccions amb altres substncies que es puguin consumir simultniament, especialment lefecte potenciador de lalcohol.
Algunes vegades hom pot tenir efectes adversos,
com ansietat, paranoies, etc., que depenen de
lambient de consum i de si sen pren a dosis que
puguin provocar una intoxicaci.
2. Persones especialment vulnerables:
Persones vulnerables psicolgicament o amb antecedents familiars de trastorns psictics.

Persones amb malaltia cardiovascular o respiratria prvia.
Ls regular en els joves en edat escolar, ja que
pot dificultar el seu aprenentatge i desenvolupament personal.
En joves amb problemes conductuals, dificultats
emocionals, etc., ls regular pot em mascarar i dificultar una correcta atenci dels seus problemes
de base.
Un objectiu important s evitar el consum i, en
qualsevol cas, retardar ledat dinici del primer contacte. Els consumidors que han comenat molt joves
tenen ms riscos de presentar problemes psicolgics, de fer-ne un s regular ms important i de passar
a altres substncies. s potser lexistncia de dificultats psicosocials prvies que junt amb lexperimentaci de substncies com el cannabis i sense que el
jove rebi una correcta atenci pot predisposar-lo a
una evoluci com la descrita.
Cannabis i derivats
Idees clau
En un adolescent, el consum de cannabis sha de valorar dins del context de la personalitat
i de lentorn.
M olts adolescents experimentaran amb el cannabis i noms una petita part arribar a fer-ne
un consum problemtic.
Una enquesta feta a Catalunya en joves de 14 a 18 anys mostrava que el 37,6% daquests deia haver
consumit cannabis alguna vegada a la vida.
Els efectes del cannabis sobre els humans sn efectes sobre lestat dnim, sobre la percepci,
en els mbits cognitiu i de lactivitat psicomotora, psiquitric, cardiovascular, respiratori, etctera.
Davant de qualsevol jove que consumeix cannabis caldria informar-lo des del punt de vista sanitari
dels efectes que pot produir i desaconsellar el seu consum a persones psicolgicament vulnerables
o amb antecedents de trastorns psictics i persones amb malaltia cardiovascular o respiratria prvia.
Els consumidors que han comenat molt joves tenen ms risc de presentar problemes psicolgics, de
fer-ne un s regular ms important i de passar a altres substncies.
145
5.1.4. Altres drogues
Introducci
Den a uns anys sha produt un canvi en els patrons de consum de drogues entre els adolescents i
els joves, apareixent un consum associat a una forma de gestionar el temps doci basat en el consum
de diferents substncies, fonamentalment els caps
de setmana, en espais de ball i festa durant la nit.
Aquest consum s moltes vegades un policonsum, i
tot i que lxtasi ns la substncia diguem-ne emblemtica, en aquestes noves formes de diversi apareix la
persistncia de consums importants dalcohol i tabac
junt amb daltres substncies illegals que canvien molt
sovint, encara que destaquen les que tenen efectes estimulants, com la prpia amfetamina i els seus derivats,
la cocana o substncies com el gamma-hidroxi-butirat
(GHB) conegut errniament com a xtasi lquid en el
carrer, la ketamina o els allucingens.
Per tant, tot i que el concepte de drogues de sntesi sha associat sovint als derivats amfetamnics i
ms especficament a lxtasi, hi ha diferents substncies que es consumeixen en aquests ambients,
que amb els seus hbits de consum no deixen, tamb, de ser una part del que denominem nous patrons de consum juvenil.
Per tant, el primer que cal esmentar s que latenci a aquests consums en un adolescent no es
pot separar del marc on t lloc: les seves formes de
gestionar el lleure i loci, la importncia que t el
grup al qual pertany i a on es comparteixen diferents estils de vida i hbits, entre ells, la seva relaci
amb les drogues, etctera.
Lxtasi i els derivats amfetamnics

Aqu trobarem substncies anlogues de la feniletilamina, que tenen una estructura semblant a les
amfetamines per que presenten moltes possibilitats de modificaci utilitzant els seus radicals lliures,
de manera que saconsegueixen substncies diferents que mantenen els efectes psicoactius bsics,
per amb mltiples tonalitats psicodliques.
146
En realitat, els seus efectes oscillarien entre els

purament estimulants de lamfetamina i els quasi
exclusivament allucinatoris de la D O M (dimetoxi4-metamfetamina). s aquesta variabilitat la que els
ha donat lavantatge de poder escapar temporalment a la prohibici a causa dels buits legals davant
substncies amb estructures qumiques lleugerament diferents.
La illegalitat daquestes substncies i la similitud
en la seva presentaci exterior fa que el consumidor
estigui exposat a consumir una substncia sense
poder-ne saber la composici, la concentraci i els
adulterants possibles. Els riscos majors fins a lactualitat shan donat, per, en canvis en el grau de
concentraci, trobant-se a cops comprimits amb altes concentracions.
Una enquesta feta en escolars de Catalunya de 14 a
18 anys lany 2000 mostrava que el 6,2% daquests
deia haver consumit xtasi/drogues de sntesi alguna vegada a la vida i un 2,5% ho havia fet els darrers 30 dies. Aquest consum sha estabilitzat i fins i
tot redut lleugerament els darrers anys.
Tot i que les demandes de tractament per la dependncia a aquestes substncies shan incrementat els darrers anys, continua essent una proporci
mnima que no arriba a l1% del total de demandes
de tractament a la Xarxa datenci a les drogodependncies de Catalunya, representant lany 2001
unes 80 persones (0,6% del total).
Aquestes drogues es presenten normalment en
forma de comprimits de diferents caracterstiques,
als quals sels associa diferents noms.
La majoria de comprimits presenten com a principis actius un dels 4 derivats amfetamnics emparentats qumicament i farmacolgicament: M D MA
(metilendioximetamfetamina), M DEA (metolendioxietamfetamina), M DA (metilendioxiamfetamina) i
MBDB (metil-benzodioxol-butamina).
Evidentment, moltes vegades es venen com xtasi o els seus derivats comprimits que contenen
parcial o totalment substncies que no tenen res a
veure, com analgsics, antidepressius, cafena, aspirina.
Altres drogues
Efectes daquestes substncies

Es basen fonamentalment en una estimulaci
simptica.
Els efectes sn bsicament de tipus amfetamnic,
tot i lexistncia defectes dalteraci de la percepci ms o menys importants en funci de la substncia, per que rarament arriben a ser veritables
allucinacions.
Aquests efectes comencen els 30 minuts de la ingesta i duren unes 4 hores.
Els consumidors refereixen la seva capacitat per
produir un estat emocional positiu, caracteritzat
per un augment de la intimaci i de lempatia que
facilita les relacions interpersonals.
Entre els efectes de tipus amfetamnic destacarem: augment de lenergia, eufria i loquacitat;
disminuci de la son i de la gana; midriasi i visi
borrosa; augment de la freqncia cardaca i de la
pressi arterial; sequedat de boca, trisme, bruxisme, hiperreflxia i hipertrmia.
Entre els trastorns de la percepci hi trobem: hipersensibilitat sensorial, alteracions del cromatisme
visual i alteracions de la percepci subjectiva del
temps.
Malgrat que sn substncies amb potencial dabs i dependncia, els patrons de consum actual no
semblen afavorir lestabliment de dependncia i els
seus riscos els causen ms aviat els seus efectes txics aguts o derivats del consum crnic.
Malgrat que els estudis que parlen sobre la reversibilitat o no de lefecte neurotxic daquestes substncies una vegada es deixen de consumir, aix s
un tema de debat obert, ja que els patrons que es
donen entre els joves solen ser diferents als que sanalitzen en aquests estudis.
Els efectes adversos van associats a 3 circumstncies: consums a dosis altes, a dosis normals si existeix una malaltia prvia o una susceptibilitat individual per una reacci allrgica o idiosincrtica.
Els efectes adversos de tipus psiquitric poden ser
aguts, en forma de crisi dangoixa i/o atacs de pnic i psicosi txica aguda autolimitada, de tipus
subagut en forma de somnolncia, astnia, depressi o ansietat, o crnics en forma de transtorns permanents, probablement en persones predisposades, en les quals poden desencadenar quadres de
transtorns psictics o afectius majors (depressi
major).
Els efectes adversos de tipus orgnic: cop de calor. s de fet una hipertrmia causada directament
per la prpia substncia, per que pot sser afavo-
rida per factors ambientals com locals tancats i calorosos, ball enrgic amb una baixa reposici daigua. La majoria de quadres fatals associats al consum de derivats amfetamnics han estat provocats
per aquesta causa.
Altres efectes adversos sn causats per la hiperestimulaci simptica sobre laparell cardiovascular:
arrtmies, hipertensi arterial, hemorrgies cerebrals,
etctera.
Tamb shan vist casos dhepatotoxicitat associada possiblement a una hipersensibilitat o una predisposici gentica (hepatitis txica idiosincrtica).
Informaci que cal transmetre

Els missatges poden ser diferents, i si b sha de
desaconsellar sempre el consum daquestes substncies, moltes vegades ens adonarem que aquest
objectiu no ser factible i, per tant, tamb haurem
de donar consells que tendeixin a fer-ne minvar els
riscos associats, entre els quals hi ha aquests:
Disminuci del consum. Es comenar per aconsellar una disminuci de la freqncia i la quantitat del consum si veiem que aquest es mant.
Conducci i consum. En el cas que el consum
persisteixi, shauria dinformar dels riscos de fer
determinades activitats, com conduir autombils
sota els efectes daquestes substncies.
Crisis dansietat. Aquestes sn les que generen,
en aquests moments, ms consultes de salut. Caldria aconsellar a qui les ha patides que sabstingui
totalment del consum daquestes substncies.
Cop de calor. Per tal de prevenir-lo, a aquells joves que prenen aquestes substncies en ambients
tancats de ball (discoteques, bars musicals) sels
hauria daconsellar descansar de tant en tant i refrescar-se (sortir a laire lliure, etc.).
Beure una ampolleta daigua o algun refresc sense alcohol cada hora.
Especialment sensibles sn les persones que pateixen alguna daquestes malalties o transtorns: diabetis, asma, hipertensi arterial, cardiopatia, alteracions psiquitriques o antecedents familiars de trastorns psiquitrics majors.
Si el jove presenta un consum abusiu o problemtic, se li hauria de sug gerir que rebs una valoraci i atenci en un centre especialitzat de la
Xarxa datenci a les drogodependncies de Catalunya.
147
Idees clau
Les drogues de sntesi shan associat als consums amfetamnics i ms especficament a lxtasi, formant
part del que anomenem nous patrons de consum juvenil (associat al consum durant el temps doci).
Els seus efectes oscillen des dels purament estimulants als allucinatoris.
La illegalitat daquestes substncies fa que el consumidor, sovint, no sap qu est consumint.
Els seus riscos els solen causar sobretot el consum de tipus crnic o els efectes txics derivats
del consum agut.
Aquests efectes adversos sassocien a un consum a dosis elevades, a dosis normals per amb
una malaltia de base o al fet de tenir una idiosincrsia individual (suceptibilitat).
La informaci transmesa pel professional sanitari que atengui el jove consistir en desaconsellar
el consum daquestes substncies, per quan aix no sigui possible caldr prevenir els riscos associats.
Si el consum s abusiu o presenta problemes cal derivar ladolescent a un centre especialitzat
de la Xarxa datenci a les drogodependncies.
148
5.2. Sexualitat
Introducci
Els dos aspectes fonamentals a tenir en compte
en parlar de comportaments de risc en la sexualitat
sn la prevenci dels embarassos no desitjats i la
prevenci de les infeccions de transmissi sexual
(ITS), s a dir, la doble protecci.
Aquesta es pot obtenir amb ls correcte del preservatiu i qualsevol altre dels mtodes anticonceptius idonis a les circumstncies de ladolescent.
En els comportaments de risc hi intervenen diferents factors que estan ntimament lligats a les ITS,
com sn:
Ledat dinici dels contactes sexuals.
Els possibles casos dabusos sexuals.
El nombre de parelles sexuals.
El possible inici de relacions homosexuals o bisexuals.

La no utilitzaci del preservatiu.
El consum de drogues, que pot derivar en la prctica del sexe sense mesures de protecci i la prostituci.
Malgrat que la infecci pel virus de la sida es considera com una ITS, cal recordar a tots els professionals que tracten amb els adolescents el valor que
t informar i recalcar la importncia de prevenir la
infecci amb la utilitzaci del preservatiu de forma
correcte i en totes les relacions sexuals com a nic
mitj realment efica.
s important tenir en compte els signes dalerta,
que sn els que serviran per prevenir les situacions
de ms risc.
149
5.2.1. M alalties de transmissi sexual
Introducci
Factors biolgics en la noia
Un dels grans desafiaments als que senfronten

els joves s fer la transici de la infantesa a una vida sexual adulta sana.
Els adolescents que tenen relacions sexuals sn
els que tenen risc dinfecci per infeccions de
transmissi sexual (ITS) inclosa la sida i, per tant,
estan en alt risc de patir les seves conseqncies
adverses. Encara que les ITS estan en franca
decadncia en els pasos desenvolupats, la seva incidncia ha augmentat o no ha disminut en els
adolescents.
En el nostre medi no observem una incidncia alta dITS en els adolescents. Caldria seguir levoluci
epidemiolgica tenint en compte la nova situaci
dintegraci poblacional.
Les ITS vriques sn les ms prevalents, particularment la infecci pel virus del papiloma hum (HPV)
i, en menor extensi, la del virus de lherpes simple
(VHS).
La infecci per lHIV encara que inicialment sha
parlat de grups de risc, en lactualitat s ms adequat parlat de prctiques de risc entre les quals sinclouen ls compartit dagulles i xeringues per al
consum de drogues per via parenteral i les relacions
sexuals amb penetraci sense protecci, anals,
vaginals i sexe oral.
Sobserven nous casos de sfilis i de gonocccia
en els homosexuals que no semblen afectar als adolescents.
Entre els factors biolgics tenim:

La permanncia del teixit columnar im madur
(lectpia en el coll uter).
Els canvis de pH i la textura del mucus de la vagina, que poden facilitar ladquisici de les ITS.
Determinants de risc. Infeccions

de transmissi sexual /sida en
ladolescncia
Ladolescncia s lnica poca de la vida en que
factors biolgics, socials, de conducta i de desenvolupament actuen conjuntament per incrementar
la possibilitat daquirir ITS.
150
Factors de desenvolupament psicolgic

i cognitiu
En ladolescncia es donen circumstncies que
tendeixen a labandonament dels valors tradicionalment protectors, com la famlia o lescola, i
lingrs en grups menys protectors que faciliten les
conductes de risc.
Comportament sexual
En les 4 ltimes dcades es produeix un canvi en la
cultura sexual dels adolescents. La tendncia a iniciar les
relacions sexuals en una edat ms preco, juntament
amb ledat del matrimoni o de la primera relaci estable,
ha tingut com a conseqncia lexpansi del perode
finestra de risc durant el qual els adolescents poden
tenir moltes parelles, amb el consegent risc dITS.
Qestions tiques
Els adolescents tenen una situaci legal nica.
Q uasi totes les legislacions ofereixen a ladolescent
la possibilitat de que sigui tractat de les ITS sense el
coneixement ni el consentiment dels seus pares, i en
general, sinsisteix en mantenir la confidencialitat.
Diagnstic per les manifestacions clniques

Les manifestacions de les ITS simptomtiques ms
comunament observades en els adolescents sn:
Malalties de transmissi sexual
En les noies
Patologia exudativa
En les vulvovaginitis, presncia de fluxe patolgic
(leucorrea) daspecte variable:
Blanc i amb picor (cndides).
Groc-verds (trichomones).
Griss i amb mal olor (vaginosis bacteriana).
xuals com heterosexuals, encara que la malaltia s

probablement ms greu en els homosexuals (intrarectal).
Les joves infectades pel virus del papiloma hum
tendeixen a tenir ms displsies que les adultes,
amb el consegent risc de cncer.
Tamb es planteja el diagnstic dITS en el cas
dartritis, exantemes cutanis papulodescamatius
amb afectaci palmoplantar i linfoadenopatia generalitzada o inguinal.
Les infeccions cervical, rectal i farngea per C. trachomatis i N. gonorrhoeae sn assimptomtiques.
Patologia ulcerada
N oms s fcilment diagnosticable si la localitzaci s vulvar o perineal. La patologia ms freqent en el nostre medi s la primoinfecci pel
virus de lherpes simple. s un quadre greu de lesions vesiculoerosives extenses i molt doloroses en
la vulva i la vagina.
En els nois
Patologia exudativa
Els patgens que donen en la noia vulvovaginitis,
produeixen en el noi:
Balanopostitis (cndides).
Uretritis (trichomones).
Balanitis erosives (trichomones i anaerobis).
Els agents de cervicitis (gonococ i clamidies) donen en el noi un quadre duretritis (exudat uretral,
meatitis i disria) i, de vegades, epididimitis aguda.
Les localitzacions orofarngees i rectals solen ser
assimptomtiques.
Patologia ulcerada
N oms sn comuns els quadres dherpes simple
genital (VHS) recidivants (lesions erosives o vesiculoses, arramades); la primoinfecci pel VHS genera
un quadre greu per ms lleu que en les dones.
Sobserva amb ms freqncia en la zona perianal, en els homosexuals. Els xancres sifiltics provoquen lesions erosives, indolores, indurades acompanyades dadenopaties no inflamatries.
En el nostre medi totes les lceres genitals shan
de valorar amb tests de camp fosc i cultiu per lherpes simple al marge de laparincia clnica.
Les berrugues genitals sn la forma ms comuna
de presentaci de les ITS en els adolescents. Es
veuen en ambds sexes i en homes, tant homose-
Diagnstic per reconeixement

sistemtic
Q uan les ITS cursen de manera assimptomtica es
detecten mitjanant reconeixements mdics, que
shan de fer de rutina per aquelles ITS freqents entre els adolescents sexualment actius.
Els serveis de reconeixement mdic han destar
dirigits als adolescents amb major risc (embarassades, joves o fa mlies a m b pocs recursos
econmics, usuaris de drogues) oferint-los un servei
fcilment accessible i proper.
Donat que la presa de mostres pot ser molesta
tant pels nois (escobillons) com per les noies (exploraci amb espcul), poden dissuadir els adolescents de fer-se revisions sistemtiques; per tant,
shan de preferir les tcniques de diagnstic
basades en examens dorina.
Les citologies han de ser tcniques de rutina.
Als diagnosticats de sfilis sels ha de recomanar
fer-se una prova per lHIV.
Tractament
El tractament de les ITS en els adolescents s similar al dels adults.
Es recomana utilitzar pautes de tractament duna
sola dosi sempre que sigui possible.
Hi ha pautes de tractament eficaces amb una sola dosi per infeccions degudes a C. trachomatis, N.
gonorrhoeae i T. pallidum, trichomoniasis, vaginosis bacterianes, Candidiasis i H. ducreyi.
El tractament de les berrugues genitals en adolescents ha danar acompanyat de colposcpia i estudi citolgic.
s indispensable diagnosticar i tractar els contactes sexuals i fer exmens sistemtics repetits a les
noies prviament diagnosticades dITS.
151
Directives actuals i futures per a la

prevenci de les ITS en els adolescents
La prevenci de les ITS en els joves requereix la
implicaci de nombroses institucions i individus
que estan en contacte amb ells.
Hi ha experincies dintervenci alentadores
basades en lescola o en la comunitat que han
aconseguit afavorir prctiques sexuals segures
sense donar lloc a un augment de lactivitat sexual.
Lescola pot tenir un paper molt important en
lmbit de leducaci dels joves. Fora de lescola
satn a joves que generalment tenen major risc.
Els llocs on es poden informar poden ser les
clniques dITS, centres de la comunitat o llocs dacollida. Per cal tenir clar que la informaci sola no
garanteix canvis de conducta.
Fins i tot, quan saconsegueixen canviar algunes
pautes de conducta no disminueixen les taxes dinfecci.
Els programes efectius han de tenir com a caracterstiques:
Un enfoc molt concret dirigit a reduir riscos especfics de conducta.
Posar mfasi en la influncia social (les conductes

de risc dels adolescents estan ms relacionades
amb raons culturals i socioeconmiques que amb
ledat).
Impartir les instruccions en petits grups.
Utilitzar procediments densenyament interactius
dirigits a estimular la participaci i a personalitzar
la informaci.
Promoure activitats per convncer del risc del
sexe sense protecci i com viure un sexe ms segur (utilitzaci de preservatius).
Reforar els valors individuals i normes de grup
apropiades per ledat i lexperincia dels alumnes
(mantenir labstinncia o evitar el risc no protegit).
Per tal que es compleixi el programa cal un entrenament efectiu. s til parlar amb companys
facilitadors que poden ajudar a implementar tals
intervencions.
Les clniques dITS han de proveir serveis de diagnstic i tractament per pacients i contactes, facilitant lacollida de pacients i oferint horaris especials
que no interfereixin amb lassistncia a lescola o a
la feina.
Idees clau
Els adolescents que tenen relacions sexuals tenen les taxes ms altes dinfecci per ITS i estan en risc
de patir les seves conseqncies adverses.
En el nostre medi, avui per avui, no observem una incidncia alta dITS en els adolescents.
Les ms prevalents sn la del virus del papiloma hum (HPV) i, en menor extensi, la del virus de
lherpes simple (VHS).
Els determinants de risc de les ITS/sida en els adolescents sn factors biolgics i de desenvolupament
psicolgic i cognitiu.
El diagnstic de les manifestacions clniques sn tant en les dones com en lhome les malalties exudativa
i ulcerada.
Les berrugues genitals sn la forma ms comuna de presentaci de les ITS en adolescents dambds
sexes.
Q uan les ITS cursen de manera assimptomtica es detecten mitjanant revisions sistemtiques,
que shan de fer de rutina per aquelles ITS freqents entre els adolescents sexualment actius.
Shan dutilitzar preferentment les tcniques de diagnstic basades en exmens dorina.
Als diagnosticats de sfilis sels ha de recomanar que facin una prova per lHIV.
El tractament de les ITS en els adolescents s similar al dels adults, i es recomanen pautes duna sola
dosi sempre que sigui possible.
s indispensable diagnosticar i tractar els companys sexuals i fer exmens sistemtics repetits a les dones
prviament diagnosticades dITS.
Les clniques dITS han doferir servei de diagnstic i tractament per a pacients i contactes, facilitant
horaris que no interfereixin amb lescola o la feina.
152
5.2.2. Embars
Introducci
Socials
Els diferents factors que influeixen en lembars

adolescent sn motiu destudi de diferents disciplines.
La preocupaci social i professional per a la gestaci t a veure, sobretot, amb els efectes negatius,
socials i personals que aquests embarassos podrien
ocasionar a les futures mares, nens i famlies.
Generalment, es sol trobar la ra dun embars
en un fracs de la informaci, per ignorncia o per
negligncia. La informaci s important per no s
una vacuna amb efectes instantanis.
M oltes vegades fa falta un temps per interioritzar
els coneixements, i des de lexperincia, fer-se amb
instruments adequats i estar disposat a utilitzar-los
per protegir-se.
Situaci social i econmica desfavorida.

Pressi del grup i/o de la parella.
Accessibilitat deficient als serveis sanitaris i als mtodes anticonceptius.
Tractament de la sexualitat pels mitjans de comunicaci i la publicitat.
Haver patit o patir abs sexual i/o maltractaments
i la publicitat.
Exercici de la prostituci.
Per tant, lembars en ladolescncia sha dabordar com un problema ms de salut al que cal dedicar una atenci especfica des dels serveis sanitaris i
socials.
Caldr un abordatge global que contempli el perfil personal, social i familiar, aix com la situaci
afectiva i econmica.
Identificaci dels factors de risc

s complexe determinar un nic perfil de les adolescents amb embars no desitjat, per es poden
establir algunes caracterstiques o factors de risc
que, sovint, es repeteixen.
Personals
Caracterstiques prpies de letapa adolescent (reafirmaci de la identitat sexual i social).
Trastorns emocionals i/o psicosocials.
Embars anterior.
N ecessitat de buscar estimaci.
Soledat i baixa autoestima.
Consum de drogues.
Poca informaci o informaci errnia.
Familiars
Poca comunicaci i suport per part dels pares.
Embars adolescent en la mare.
Inestabilitat familiar.
Diagnstic dembars
Encara que la mare parli en primera instncia en
veu de la filla, el metge ha de dirigir les preguntes
a ladolescent i s ella qui les ha de contestar. Per facilitar-ho, el metge ha dindicar a la mare la convenincia dabsentar-se de la consulta.
Lentrevista amb privacitat facilita la confidencialitat, aspecte molt valorat pels adolescents, i permet
conixer al professional quin s el veritable motiu
de la consulta.
Realitzarem una histria clnica acurada on preguntarem sobre la menarquia, la regla (esbrinar
qu passa amb el cicle menstrual, regles irregulars).
Farem un primer diagnstic de presumpci, i en
funci del temps de gestaci, davant de:
N usees i vmits, sobretot pel mat.

Hiperpigmentaci de la cara (cloasma).
Cicatrius, lnia alba.
Polaquiria, nictria.
Augment de la congesti i sensibilitat mamria.
Trastorns del gust i de la gana.
153
Davant de qualsevol dubte durem a terme una

prova de lembars.
Desprs del diagnstic

Les recomanacions pels professionals sn:
Actitud tranquillitzadora i que inspiri confiana.
Escoltar els sentiments de ladolescent.
Tenir en compte el grau de desenvolupament psicoafectiu de ladolescent.
Realitzaci duna histria clnica complerta que
inclogui tots els aspectes ginecolgics i mdics, a
ms a ms dels aspectes socials i familiars.
Examen fsic complert.
Verbalitzaci de lopci escollida per part de la
noia adolescent.
La morbilitat biopsicosocial de lembars adolescent s ms alta fins als 16 anys.
Ladolescent embarassada t varies possibilitats per
resoldre un embars: la maternitat corresponsabilitzada o en soledat, donar el nen en adopci i abortar.
No obstant, totes han de ser valorades individualment i dintre del context social de cada adolescent.
Avortament
s la interrupci de lembars. Aquesta interrupci pot ser espontnia o a petici de la dona. La legislaci espanyola permet la possibilitat dinterrompre lembars en 3 supsits. (Vegeu apartat Legislaci.)
Les tcniques dinterrupci de lembars varien
dacord amb el temps de gestaci. Q uan ms aviat
es realitzi lavortament menor resultar el risc i la
possibilitat de complicacions.
La tcnica ms utilitzada s el mtode daspiraci.
Lavortament en les menors dedat no casades est subjecte al consentiment del pare, mare o tutor.
N o obstant, no existeix una regulaci especfica.
Sovint, aix porta a actuar en secret i retardar el
diagnstic, fet que pot comportar un augment de
la morbimortalitat.
La demanda i lentrevista
Lentrevista en aquests casos ha de ser encara
ms confidencial i flexible quant a temps.
154
Lactitud del professional ha de ser descolta davant de la noia. Sovint, la demanda no ser explcita, ser un tempteig. I si s clara, sol ser perqu ladolescent tenia informaci prvia i, per tant, ha pogut prendre una decisi.
Hem de ser conscients que ladolescent presentar una situaci de conflicte, vulnerabilitat, prdua i
culpa.
A ms a ms, haur de prendre una decisi important en un espai breu de temps. Duna banda, t por
a la intervenci, i de laltra, tamb t por a la possible reacci que es pugui desencadenar en lmbit
familiar i entre els amics o lentorn que lenvolta.
s convenient oferir la consulta per atendre qualsevol dubte.
Seguiment de lembars. Maternitat /

paternitat adolescent
Per una bona avaluaci i atenci de lembars es
seguiran les recomanacions establertes en el Protocol de seguiment de lembars a Catalunya (Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social).
Per les caracterstiques i el perfil de les adolescents s difcil que sense ajut puguin elaborar els
sentiments i les emocions que la maternitat implica.
s important oferir una atenci especfica durant
la gestaci a aquestes joves i pot ser de gran ajut fer
prevenci dels factors de risc (alimentaci, conducta sexual).
s acceptat que un control preco de la gestaci,
un suport adequat i una educaci sanitria en el
procs daquesta gestaci poden millorar els seus
resultats.
Cal fer un seguiment acurat per part dels professionals sanitaris i serveis socials, tant de la gestaci
com de la maternitat posterior (afavorir el vincle
afectiu, conixer la situaci de ladolescent i del seu
fill i de la parella, entrevista familiar, etctera).
Adopci
s la opci ms complexa per la noia des del punt
de vista psicolgic.
Sol venir determinada perqu no sest a temps
per dur a terme una interrupci voluntria de lembars o b perqu hi ha raons personals o de lentorn que ho determinen.
Embars
Aquesta decisi pot comportar greus problemes

psico-afectius pel futur de la noia.
Legislaci
La legislaci espanyola permet la possibilitat dinterrompre lembars en 3 supsits (article 417 bis
del Codi penal):
N o ser punible (castigat) lavortament practicat
per un metge o sota la seva direcci, en centre o
establiment sanitari, pblic o privat, acreditat i
amb consentiment exprs de la dona embarassada, quan estigui present alguna de les circumstncies segents:
1. Que sigui necessari per evitar un greu perill per a la

vida o la salut fsica o psquica de lembarassada.
2. Q ue lembars sigui conseqncia dun fet constitutiu de delicte de violaci de larticle 429,
sempre que lavortament es practiqui dins de les
12 primeres setmanes de la gestaci i que el fet
hagi estat denunciat.
3. Q ue es pressuposi que el fetus pot nixer amb
greus tares fsiques o psquiques, sempre que es
practiqui dins de les 22 setmanes de gestaci.
En els casos previstos, no ser punible la conducta de lembarassada, quan la prctica de lavortament es realitzi en un centre o establiment pblic
o privat acreditat i shagin ems els dictmens
mdics exigits.
Idees clau
La preocupaci sobre la gestaci t a veure sobretot amb els efectes negatius, socials i personals
que aquests embarassos podrien ocasionar a les futures mares, nens i famlies.
Hi ha una srie de factors que condicionen la prctica sexual adolescent: aspectes individuals
(caracterstiques personals, expectatives), entorn social (cultura i valors, educaci), marc sociopoltic
(aspectes legals, recursos sociosanitaris).
Sovint fa falta un espai de temps per poder interioritzar els coneixements i saber utilitzar-los
per protegir-se.
Ladolescent embarassada t diferents possibilitats per resoldre un embars: la maternitat
corresponsabilitzada o en soledat, donar el nen en adopci i avortar.
Lobjectiu seria aprofundir sobre lembars en ladolescncia com un problema ms de salut
al que sha de dedicar una atenci especfica i pluridisciplinria des dels serveis sanitaris i socials.
155
5.3. Accidents
Introducci
Principals situacions en qu poden tenir

lloc els accidents
Les lesions generades pels accidents sn uns dels

principals problemes de salut entre els joves dels
pasos desenvolupats.
A Catalunya, una proporci molt important de la
mortalitat, morbiditat i de les discapacitats en els
grups de poblaci jove s deguda a aquesta causa.
Aix comporta, a ms a ms, un alt cost econmic,
social i emocional.
Conceptualment, un accident s un fet inesperat
per evitable que es defineix com un esdeveniment
eventual, involuntari o anmal, del qual resulta un
dany fsic i/o psquic, com a conseqncia dun defecte de previsi o de seguretat, en els materials,
objectes o estructures dels bns ds o consum,
amb el resultat dun dany corporal agut, el traumatisme.
Histricament, el mateix concepte daccident
sha relacionat amb fets evitables ms lligats a la fatalitat que a errors de previsi, i aix ha comportat
fins fa poc una visi poc preventivista daquest problema de salut i externa al camp sanitari.
Lalta freqncia relativa dels accidents entre els
joves i els adolescents t ms intensitat en certs tipus daccidents.
Aix s especialment rellevant en els accidents de
trnsit, sobretot per la gravetat de les seves lesions
i les seqeles que es produeixen.
En seg o n lloc, en a q uest gru p d ed at tenen esp ecial i m p ort n cia els acci d e n ts relacio n a ts
a m b la prctica d e lesp ort i altres activitats d e
lleure.
I finalment, cal tenir en compte tamb els accidents laborals i domstics, que tot i sent molt ms
freqents, la majoria generen danys dimportncia
menor en aquest grup dedat.
Accidents de trnsit
156
Com a conductor de vehicles (cotxe, moto,

bicicleta)
Cal parar especial atenci a:
El consum dalcohol.
El consum de drogues i/o frmacs.
Lexcs de velocitat.
Altres comportaments de risc en la conducci.
La no utilitzaci delements de seguretat (cintur
de seguretat, casc).
La concentraci en la conducci.
Com a passatger
Cal tenir present les conductes i ls delements
de seguretat adequats. s a dir, utilitzar les mesures
de seguretat i tenir un comportament adequat.
Com a vianant
Cal respectar les normes de seguretat i estar pendent en tot moment dels riscos de les vies de circulaci.
Esport i lleure
La prctica regular de cada esport t les seves
normes especfiques i ls delements de seguretat
propis que conv conixer i dur a terme.
A grans trets, cal remarcar:
Tenir una forma fsica adequada.
Utilitzar les mesures preventives i elements de seguretat especfics.
Accidents
s recomanable estar federat o associat a entitats

esportives o de seguidors daquestes activitats de
lleure.
ant una metodologia ben dissenyada, planificada,

factible i basada en experincies contrastades.
Per a la realitzaci del consell educatiu en prevenci
daccidents cal tenir en compte els segents punts:
Accidents laborals i domstics
Establir una aliana educativa amb el pacient.

Aconsellar tots els pacients, en funci del grup
diana corresponent.
Conixer, en la relaci metge-pacient, els factors
de risc dels pacients pel que fa a la utilitzaci del
cintur de seguretat, el consum de begudes alcohliques/drogues, el consum de medicaments
que poden alterar la conduccci, el compliment
de les normes de seguretat viria, etctera.
Seleccionar la conducta de salut que cal modificar.
Dissenyar un pla educatiu.
Executar el pla educatiu.
Valorar els progressos del pacient.
Pel que fa a aquests tipus daccidents, que sn els

ms habituals en el dia a dia, cal diferenciar els accidents de tipus laboral dels accidents domstics.
Accidents laborals: cal tenir en compte les normes
i recomanacions dels serveis de medicina laboral
de cada lloc de treball.
Accidents domstics: conixer i seguir les mesures
preventives, que seran les mateixes que per a
qualsevol altre grup dedat.
Paper dels professionals datenci

primria
Segons l O MS, leducaci sanitria t com a finalitat la modificaci de la conducta humana amb
lobjectiu deliminar els factors de risc modificables
que, segons estudis epidemiolgics, provoquen
malalties crniques o lesions accidentals. El consell
preventiu sobre factors de risc de malalties diferents
del motiu de consulta forma part de les accions
educatives del professional sanitari, per t unes caracterstiques de disseny, planificaci i aplicaci diferents de leducaci sanitria referida a problemes
de salut existents.
Els professionals sanitaris sn els responsables de
leducaci sanitria en lmbit de latenci primria
en benefici dels pacients. A ms del paper educatiu
actiu, que consisteix en realitzar el consell de prevenci daccidents, aquests professionals tenen un paper
educatiu passiu important com a models a seguir.
En aquest sentit, s interessant remarcar que si no
sexerceix aquest rol exemplar, s difcil que els
consells emesos siguin crebles. Aix, aquests professionals sanitaris estan en una posici nica per
identificar el moment en el qual el pacient sadona
de la necessitat de canviar la seva conducta.
Cal tenir present que el consell preventiu sobre
comportaments no relacionats directament amb el
motiu principal de consulta s un dels instruments
deducaci sanitria amb ms dificultats operatives,
i que la seva implantaci generalitzada encara es
troba en els inicis. Per aquest motiu, s especialment important controlar la seva aplicaci mitjan-
En lactuaci del professional datenci primria

podrem descriure diferents actituds:
Abans de laccident
Detectar i seguir de forma especfica els individus
dalt risc i/o individus amb riscos especfics.
Informar ladolescent sobre les mesures de protecci i cura personal pel que fa als accidents,
tant per ells com per terceres persones.
Utilitzar totes les ocasions possibles per exercir
funci deducaci sanitria.
La prevenci inclou tamb interessar-se per la utilitzaci del temps lliure, el treball, els estudis, la
reflexi sobre les expectatives.
Una bona relaci amb ladolescent a lhora de fer
la histria clnica pot ser una bona base per fer
aquesta prevenci. En aquesta histria clnica cal
registrar els possibles elements de risc: antecedents familiars, consum dalcohol o altres drogues, alteracions mentals o neurolgiques, accidents, composici de la famlia, capacitat de comunicaci.
Tamb cal valorar quina s lactitud de la famlia
cap a la valoraci de les conductes de risc.
Desprs de laccident
Cal tenir present la necessitat de dur a terme una
atenci integral de ladolescent que ha patit un
accident.
157
Activitats recomanades per a

la prevenci daccidents
Sha considerat que les accions prioritries a desenvolupar en lmbit de latenci primria en el cas
dels adolescents sn:
En el cas de que el pacient utilitzi la bicicleta, potenciar la utilitzaci delements de seguretat, especialment el casc.
El missatge principal s que amb la bicicleta sha
dutilitzar sempre el casc i recomanar lelecci ditineraris segurs.
Promoure el consell preventiu sobre seguretat

viria adreat a joves en situaci de risc per la
combinaci dalcohol i conducci.
Promoure el consell preventiu adreat a usuaris

de ciclomotors o motocicletes per tal que utilitzin
sempre el casc.
La poblaci diana sn aquells joves que prenen

alcohol o b els que comparteixen sortides de vehicle amb altres persones que consumeixen alcohol.
En el cas que en lentrevista es detecti un consum
dalcohol habitual o lhbit de realitzar una ingesta
elevada aguda, encara que sigui de forma espordica, cal explorar si es consumeix alcohol i es condueix algun vehicle. Aix mateix, es pot analitzar si
el pacient utilitza vehicles conduts per persones
que estan sota la influncia de lalcohol.
El missatge principal s que sabstinguin de prendre begudes alcohliques si sha de conduir o de
viatjar amb conductors que han pres alcohol.
La poblaci diana est formada pels usuaris de ciclomotor i motocicleta.

La probabilitat de petites caigudes amb el ciclomotor o la motocicleta suposa un risc de lesions
greus molt elevat si no sutilitza el casc. Per aix
sha de recomanar la seva utilitzaci remarcant la
necessitat de portar-lo ben cordat.
El missatge principal s que, amb motocicleta o
ciclomotor, cal portar sempre el casc ben cordat.
Promoure el consell preventiu en seguretat viria

adreat a joves en situaci de risc per la combinaci de drogues i conducci.
La p o blaci diana la constitueixen els joves
q ue prenen alg una dro ga o b aq uells q ue es
m ouen en a m bients en els q ue es consu m eixen
dro g ues.
En el cas de que en lentrevista es detecti el consum de drogues, tant de forma habitual com espordica, cal explorar si aquest consum es relaciona am b situacions de trnsit. Aix mateix, es
pot analitzar si el pacient utilitza vehicles conduts
per persones que estan sota la influncia de drogues.
El missatge principal s que sabstinguin de prendre drogues i que tinguin especialment en compte
el risc si es condueix o es viatja amb conductors que
nhan pres.
Promoure el consell preventiu adreat a usuaris
de la bicicleta, sigui com esport o com mitj de
desplaament.
La poblaci diana la formen els usuaris de bicicleta (habituals o espordics).
158
Promoure el consell preventiu adreat a tots els

pacients com a usuaris potencials de turismes.
La poblaci diana la constitueixen els usuaris de
turismes.
La utilitzaci del cintur de seguretat en qualsevol plaa de turisme incrementa la seguretat del
conductor i passatgers. A ms a ms, en el cas de
que es transportin infants, s important que sutilitzin dispositius de seguretat especials (cadiretes, coixins elevadors).
El missatge principal s la utilitzaci de dispositius
de seguretat passiva per part de tots els usuaris
dun turisme.
Promoure el consell preventiu adreat a tots els
conductors que tenen alguna disminuci del seu
estat psicofsic.
La poblaci diana sn els conductors que tenen
alguna disfunci o alteraci o consumeixen algun
medicament que pot disminuir la seva capacitat per
conduir.
Per motius diversos (malaltia, disminuci, consum de medicaments) els conductors poden tenir
afectada la seva atenci, estat de viglia, mobilitat,
percepci, resposta motora, presa de decisions, etc.
Sigui quina sigui la causa, en cas de risc sha de recomanar que el pacient no condueixi mentre existeixin aquestes limitacions, o b sadoptin les condicions necessries per fer-ho amb tota seguretat.
Accidents
En aquest darrer cas, es pot recomanar al pacient la

visita a un centre de reconeixement de les aptituds
psicofsiques.
Tan m ateix, hi ha 2 situacions, en relaci a m b
el consu m dalcohol i la con d ucci de vehicles,
q ue presenten una co m plexitat m s gran en la
detecci i valoraci del risc: la in gesta elevada
ag u da i esp ordica, q ue per les seves caracterstiq ues no arriba a ser coneg u da pel m etge i q ue
norm alm ent no es declara en les consultes; i,
daltra ban da, la baixa relaci dels joves a m b els
serveis sanitaris, el q ue dificulta el seg uim ent i
tracta ment dhbits no saludables en aquests pacients.
El missatge principal s:
Abstenir-se de prendre begudes alcohliques si
sha de conduir, sobretot en el cas de conductors
professionals.
Reduir-ne el consum.
Recordar la importncia de no sobrepassar els lmits reglamentaris dalcoholmia.
Q ualsevol consulta pot ser una bona ocasi per
donar el missatge als consumidors excessius dalcohol detectats i a la poblaci jove, poc freqentadora datenci primria.
El consell t un especial inters desprs desdeveniments traumatolgics a causa dun accident.
Idees clau
Lalta freqncia relativa dels accidents entre els joves i els adolescents t ms intensitat en certs tipus
daccidents.
Aix s especialment rellevant en els accidents de trnsit, per la gravetat de les lesions i seqeles
que es produeixen.
Tamb tenen especial importncia els accidents relacionats amb la prctica de lesport i altres activitats
de lleure.
Finalment, cal tenir en compte els accidents laborals i domstics, que tot i ser ms freqents,
la majoria generen danys dimportncia menor en aquest grup dedat.
Per realitzar el consell educatiu en prevenci daccidents cal tenir en compte un seguit de punts:
establir una aliana educativa amb el pacient; aconsellar tots els pacients en funci del grup diana
corresponent; conixer, en la relaci metge-pacient, els factors de risc dels pacients; seleccionar la
conducta de salut que cal modificar; dissenyar un pla educatiu i executar-lo, i valorar els progressos
del pacient.
159
Captol 6
Recomanacions segons ledat
6. Recomanacions segons ledat
I. Recomanacions per edats

Edat 12-14 anys
Cribratge (screening)
1. Anamnesi
Dieta (alimentaci equilibrada, control de greixos)
Activitat fsica
Consum dalcohol, tabac o altres substncies txiques
Prctiques sexuals
2. Examen o exploraci fsica
Pes i alada
Escoliosi i cifosi
Valorar patologia ortopdica
Pressi arterial
Agudesa visual
Cries
Estadis de Tanner (genitals externs, pilositat pubiana)
Altres canvis puberals
Pell (acne)
3. Proves complementries
Es demanaran en cas dindividu dalt risc i de forma individualitzada
4. Immunitzacions
Controlar si el calendari vacunal est actualitzat.
En cas contrari, posar-lo al dia
Ttanus-diftria (Td): 14 anys (i a partir daqu,
cada 10 anys dosi de record)
Hepatitis A + B: 12 anys*
5. Educaci sanitria i consell preventiu
Dieta i exercici
Tabac, alcohol i altres drogues o substncies txiques
Aconsellar conduir sota lefecte de substncies txiques
*Aquesta
prova pilot es dur a terme fins el 2013-2014.
Prctiques sexuals
Fisiologia i hbits higinics
Desenvolupament i conducta sexual (autoestima,
problemes relacionals)
Prevenci de les malalties de transmissi sexual
s del preservatiu
Company/a sexual
Contracepci
Prevenci daccidents
Seguretat viria (casc, cintur de seguretat, alcohol o substncies txiques, conducci adequada)
Esports de risc (utilitzaci delements protectors,
casc, genolleres)
Higiene (corporal, salut bucodental)
Consell protecci solar
Expectatives devoluci (problemes daprenentatge o escolars)
Revisi de vacunes internacionals (si es viatja)
6. Signes dalerta
Smptomes depressius
Factors de risc de sucidi: idees persistents i franques de solucions impossibles, trastorns afectius,
trastorns esquizofrnics, antecedents autoltics,
conflictes familiars, plans de sucidi, etc.
Caiguda de dents, gingivitis
Signes dabs o maltractament
Factors de risc de violncia: marginaci social, pobresa, mancances afectives, trastorns de desenvolupament de la personalitat (dissocial)
Recomanaci de revisi anual, tenint
en compte les condicions de normalitat
En determinats grups de risc i situacions especfiques es valorar la convenincia de fer les segents
proves:
Anticossos antirubola
En cas de malalties de transmissi sexual, detecci de clamdies, gonorrea, sfilis
Prova de lHIV
Prova de la tuberculina
Prova de Papanicolaou
Proves daudici
163
II. Recomanacions per edats

Edat 15-18 anys
1. Anamnesi
Dieta
Activitat fsica
Consum dalcohol, tabac o altres substncies txiques
Prctiques sexuals (hbits higinics)
Pes i alada
Escoliosi i cifosi (a valorar individualment)
Pressi arterial
Estadis de Tanner (genitals externs, pilositat pubiana)
Pell (acne)
Es demanaran en cas dindividu dalt risc i de forma individualitzada
4. Immunitzacions
5. Educaci sanitria
Dieta i exercici fsic
Tabac, alcohol o altres drogues o substncies txiques
Aconsellar no conduir sota lefecte de substncies
txiques
Prctiques sexuals
Hbits higinics
Desenvolupament i conducta sexual: autoestima,
problemes relacionals
s del preservatiu
Company/a sexual
Contracepci
Prevenci daccidents
Seguretat viria. Consell sobre conducci, bicicleta i moto (casc, cintur de seguretat, alcohol i
substncies txiques, conducci adequada)
Esports de risc
Consells sobre protecci solar
Expectatives devoluci (valorar el desenvolupament psicosocial del jove en diferents mbits: famlia, escola societat i grup diguals, esplai)
164
O ci i temps lliure
6. Signes dalerta
Smptomes depressius
Factors de risc de sucidi: idees persistents i franques de solucions impossibles, trastorns afectius,
trastorns esquizofrnics, antecedents autoltics,
conflictes familiars, plans de sucidi, etc.
Factors de risc de violncia: marginaci social, pobresa, mancances afectives, trastorns de desenvolupament de la personalitat (dissocial)
Recomanaci de revisi anual, tenint en
compte les condicions de normalitat
En determinats grups de risc i situacions especfiques es valorar la convenincia de fer les
segents proves:
Prova de lHIV
Prova de Papanicolaou
III. Recomanacions per edats

Edat > 18 anys
1. Anamnesi
Dieta
Activitat fsica
Consum dalcohol, tabac i altres substncies txiques
Prctiques sexuals (hbits higinics)
Pes i alada
Escoliosi i cifosi (a valorar individualment)
Pressi arterial
Estadis de Tanner
Acne (pell)
Es demanaran en cas dindividu dalt risc i de forma individualitzada.
Recomanacions segons ledat
4. Immunitzacions
5. Educaci sanitria
Dieta i exercici fsic
Tabac, alcohol i altres drogues o substncies txiques
Aconsellar no conduir sota lefecte de substncies
txiques
Prctiques sexuals
Desenvolupament i conducta sexual (autoestima,
problemes relacionals)
s del preservatiu
Company/a sexual
Contracepci
Prevenci daccidents
Seguretat viria (casc, cintur de seguretat, alcohol o substncies txiques, conducci adequada)
Esports de risc
Consells sobre protecci solar
Expectatives devoluci
6. Signes dalerta
Smptomes depressius
Factors de risc de sucidi
Lesions en pell
Recomanaci de revisi anual, tenint en
compte les condicions de normalitat
En determinats grups de risc i situacions especfiques es valorar la convenincia de fer les
segents proves:
Prova de lHIV
Prova de Papanicolau
Proves daudici
Signes dalarma o dalerta

1. Aparell genital
Indicacions de consulta al ginecleg
Trastorns de la pubertat femenina

Trastorns menstruals
Trastorns mamaris
Hiperandrogenisme o excs dhormones masculines
Patologia vulvar
Abs sexual
2. Alimentaci
Especial atenci a malalties del tipus anorexia o
bulmia
Criteris anorxia nerviosa:

Prdua de pes > 15% del pes ideal per edat i talla
Distorsi de la percepci de la imatge corporal
Por intensa a estar obs o guanyar pes
Amenorrea postmenrquies
Criteris bulmia nerviosa:

Episodis dingesta compulsiva daliments en curt
perode de temps (2/setmana durant 3 mesos) +
posterior sensaci de prdua del control de la ingesta.
Utilitzaci de mesures compensatries (laxar-se,
vomitar, exercici fsic exagerat)
Preocupaci exagerada pel control de pes i la silueta corporal
3. Desenvolupament i salut mental

Si la pubertat es dna abans dels 9 anys en el noi
Pubertat preco
Si la pubertat es dna abans dels 8 anys en la noia
Pubertat preco
Si la menarquia es dona abans dels 10 anys s
subsidiria de consulta mdica
Introversi o extroversi exagerades
Senyals dalarma quadre depressiu:
Tristesa
Irritabilitat, mal humor
Prdua de la capacitat per interessar-se i gaudir
(anhednia)
Descens del rendiment acadmic
Idees persistents de sucidi o pensaments persistents sobre la mort
Q ueixes somtiques (mal de cap, mal de panxa)
Altres
Criteris de durada: sem pre que ladolescent tingui 3 o ms daquests criteris i una durada superior a 2 setmanes caldr descartar trastorn depressiu
165
Senyals dalarma quadre manac:

Irritabilitat, agressivitat
Idees de grandesa i de poder fer-ho tot
Excitaci, eufria exagerada
Parla accelerada i/o inconnexa
Descontrol dim pulsos (conducta sexual, joc
compulsiu)
Altres
Criteris de durada: sem pre que ladolescent tingui 3 o ms daquests criteris i una durada superior a 2 setmanes caldr descartar trastorn depressiu
Criteris ajut psicoteraputic:
Irritabilitat, ansietat i mal carcter
Desnim, cansament, sensaci de fracs i tristor
continuada
Malestar a la famlia
Desinters pels amics
Canvis sobtats en el menjar, dormir i hbits dhigiene
Canvis de rendiment escolar
Iniciaci al consum de drogues
Comportament de risc, conductes agressives i autolesives
Si persisteixen i/o sagreugen aquests smptomes,
hi ha una situaci de crisi greu o si apareixen trastorns mentals greus en ladolescent Derivaci al
Centre de salut mental infantil i juvenil (CSMIJ) o a
serveis especialitzats
4. Desenvolupament biopsicosocial
Situaci de risc alt:
Orfandat
Famlies amb dificultats
Ambient marginal, bandes
166
Soledat en situacions de fracs, ruptura, separaci

o prdua
Abs o agressi
Pares, mares, educadors, treballadors socials i
professsionals sanitaris sn necessaris per modificar
la situaci.
Dificultats dadaptaci:
Inhibicions o fbies
Trastorns de la personalitat
Alteracions socials
Malalties o deformitat crnica
Requereix intervenci assessora o teraputica
dun professional de salut mental
Dificultats greus:
Delinqncia
Trastorns conductuals i relacions que comporten
marginalitat
Psicosi i neurosi greus
Alcoholisme i toxicomanies
Requereix intervenci dun centre especialitzat,
treball en equip i diferents institucions (escola,
justcia, serveis socials)
5. Sexualitat
Sexualitat de risc:
Edat dinici dels contactes sexuals
Possibles casos dabusos sexuals
Promiscutat sexual
Possible inici de relacions homosexuals i bisexuals
N o utilitzaci del preservatiu
Consum de drogues que pot derivar en prctica
del sexe sense mesures de protecci
Per altres situacions especfiques de risc vegeu els
captols corresponents a les malalties concretes.
Bibliografia
Bibliografia
Bibliografia del captol 1. Latenci

a ladolescent: marc de referncia
AMA Council on Scientific Affairs. Confidential health services
for adolescents. JAMA 1993;269:1420-4.
American Academy of Pediatrics. Policy Statment. Pediatrics
1972;43-9.
Anglin TM. School-Based Health Clinic. A position paper of the
Society for Adolescent Medicine. Society for Adolescent Medicine, 1988.
Girard GA. Aspectos ticos en la atencin de adolescentes y

jvenes. An Esp Pediatr 1996;S80:61-4.
Harold N , Young L. The St. Paul Story: the pionner schoolbased clinic program today. 2. ed. St. Paul (Minnessota), USA:
Health Start, 1992.
Hofmann AD. A rational policy toward consent and confidentiality in adolescent health care. J Adolesc Health Care 1980;
1:9-17.
Kaplan AW. Centros de salud escolares: atencin primaria en la
escuela secundaria. MTA-Pediatra 1996;17:440-50.
Balassone ML, Bell M, Peterfreund N . A comparison of users of

a school-based health and mental health clinic. J Adolesc
Health 1991;12:240-6.
Klein JD, Slap GB, Elster AB, Schonberg SK. Acces to health
care for adolescents: a position paper of the Society for Adolescent Medicine. J Adolesc Health 1992;13:162-70.
Braas P. Atencin del pediatra al adolescente. Pediatr Integral

1997;2:207-16.
Lear JG, Gleicher HB, St. Germaine A, Porter PJ. Reorganizing

health care for adolescents: the experience of the school-based
adolescent health care program. J Adolesc Health 1991;12: 450-8.
Codi de Deontologia. N ormes dtica mdica. Consell de

Collegis de Metges de Catalunya, 1997.
Corman L. El test PN . Manual primero. Barcelona: Editorial
Herder, S.A., 1978.
Dolz MJ. Capacidad de obrar del menor en su esfera personal
(en especial, sobre su libertad sexual). A: Adolescencia y salud.
Jornada sobre la atencin a la sexualidad en el adolescente.
Conselleria de Salut. Generalitat Valenciana. Valencia, 1998.
Dulanto Gutirrez E. Perfil del mdico que atiende adolescentes.
A: Mndez Ribas JM, editor. Enfoque actual de la adolescente
por el gineclogo. Buenos Aires: Editorial Ascune Hnos., 1993.
Litt IF. Evaluation of the adolescent patient. Philadelphia (USA):

Hanley and Belfus Inc., 1990.
Maddaleno M. La evaluacin clnica. A: Silber TJ, Munist M M,
Maddaleno M, Surez Ojeda EN , editors. Manual de medicina
de la adolescencia. Washington: Organizacin Panamericana
de la Salud, 1992.
McAnarney ER. Medicina del adolescente: desarrollo a lo largo
del tiempo. Pediatrics (ed esp) 1988;26:71-3.
N einstein LS. Salud del adolescente. Barcelona: JR Prous Editores, 1991.
Eisenstein E, Pagnoncelli de Souza R. Situaciones de riesgo

para la salud en nios y adolescentes. Buenos Aires: FUSA 2000
Editora, 1994.
Resnick M D, Blum RW, Heddin D. The apropioateness of

health services for adolescents: youths opinions and attitudes.
J Adolesc Health Care 1980;1:137-41.
Elster AB, Kuznets NJ. AMA Guidelines for adolescent preventive services (GAPS). Recomendations and rationale. Baltimore
(USA): Williams and Wilkins, 1994.
Resnick M D, Litman TJ, Blum RW. Physician attitudes toward

confidentiality of treatment for adolescents: findings from the
Upper Midwest Regional Physicians Survey. J Adolesc Health
1992;13:616-62.
Elster AB, Zuznets NJ. Gua de la AMA para actividades preventivas en el adolescente (GAPA). Recomendaciones y fundamentos. Versin Espaola. Madrid: Ediciones Daz de Santos,
S.A., 1995.
Ford CA, Millstein SG, Halpern-Feisher B, et al. Confidentiality
and adolescents disclosure of sensitive information [abstract].
J Adolesc Health 1996;18:111.
Gallagher JR. Interviewing adolescents and their parents. J Curr
Adolesc Med 1979;1:15-8.
Gallagher RJ, Heald FP, Garell D C. Medical Care of the Adolescent. 3. ed. N ova York: Appleton Century Crafts, 1976.
Garca-Tornel S, Gasp J. Control de salud en la poblacin adolescente. Pediatr Integral 1997;2:285-95.
Silber TJ. Adolescent medicine: the development of a new speciality. Adolescence 1980;15:495-500.
Silber TJ. Paternalismo justificado en el cuidado de la salud del
adolescente. Casos de anorexia nerviosa y abuso de sustancias.
Anales de la Academia de Medicina de Medelln 1991;IV:14-9.
Silber TJ, DAngelo LJ, Greenberg LW. Career satisfaction in
adolescent medicine. A survey of physicians trained over a 20year period. J Adolesc Health Care 1989;10:126-8.
Sarez Ojeda EN , Munist M M, Silber TJ. Condiciones de eficiencia de los servicios ambulatorios de salud para los adolescentes. A: Maddaleno M, Munist M M, Serrano CV, Silber TJ,
Surez Ojeda EN , Yunes J, editors. La salud del adolescente y
169

del joven. Washington: Organizacin Panamericana de la
Salud. Publicacin Cientfica n. 552, 1995.
Kaplan LJ. Adolescencia. El adis a la infancia. Buenos Aires:

Paids, 1986.
Surs Granell JC. Dades sobre els adolescents a Catalunya. But

Soc Cat Pediatr 1993;53:317-20.
Lpez F. Educacin sexual de adolescentes y jvenes. Madrid:

Siglo XXI, 1995.
Surs JC, Parera N , Puig C. Enquesta de salut als adolescents de

la ciutat de Barcelona 1993. Unitat dAdolescents. Institut
Dexeus. Barcelona, 1994.
Lpez Snchez FI, Oroz A. Para comprender la vida sexual del

adolescente. Pamplona: Editorial Verbo Divino, 1999.
Terricabras JM. Aspectos ticos de la relacin mdico-adolescente. 3. Reunin anual de la Seccin de medicina de la adolescencia de la AEP. Ponencias y comunicaciones. Girona: Bit
Produccions, 1992.
Vallbona C. El pediatra, especialista idneo para el adolescente. An Esp Pediatr 1987;S27:87-92.
Vukasovic JB. La consulta con adolescentes. Educacin a distancia en salud del adolescente, mdulo 2 (53-67). Buenos
Aires: EDISA , 1997.
Manual de salud reproductiva en la adolescencia. Sociedad Espaola de Contracepcin, 2001.

Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertad
changes in girls. Arch Dis Child 1969;44:291-303.
M olero F. Mtodos anticonceptivos y cumplimiento en los
jvenes. XII Simposi de la Societat Catalana de Contracepci.
Sexualitat i anticoncepci a ladolescncia. Llibre de ponncies. Barcelona, 2000.
N einstein LS. Salud del adolescente. Prous Editores, 1991.
O MS. Anticoncepcin de emergencia. Gua para prestacin de
servicios. O MS, 2000.
Bibliografia del captol 2.

Ladolescent normal
Parera N , de lvarez M, Calaf J, Ros R, Cornella J. Manifestaciones clnicas de la pubertad en el varn y la mujer. A: Manual
de Salud Reproductiva en la Adolescencia. Zaragoza: Wyeth
Lederle, Sociedad Espaola de Contracepcin 2001; p. 101-49.
Adolescencia. Cuadernos de Salud VIII. Ministerio de Asuntos

Sociales. Instituto de la Mujer.
Pilai SB, Besner GE. Pediatric testicular problems. Pediatr Clin

N orth Am 1998;45:813-30.
Albaigs L. Adolescncia i salut mental. Eines de Salut nm. 7.

Ajuntament de Hospitalet de Llobregat, 1987.
Ramrez A, Martnez F, Bernabeu S, Dez E. Anticoncepcin

postcoital. Cap. 25. A: Sociedad Espaola de Contracepcin
(SEC). Manual de Salud reproductiva en la adolescencia. Aspectos bsicos y clnicos. Zaragoza: Lab. Wyeth-Lederle, 2001.
lvarez D, Arribas L, Cabero L, Lete I, Oll C, de Lorenzo R.

Gua de actuacin en anticoncepcin de emergencia. La pldora del da despus. Barcelona: Pulso ediciones. Lab. Alcal
Farma, 2002.
Bras Marquillas J, et al. Problemas de salud en la infancia y la
adolescencia. Atencin Primaria. 4. ed. 1999.
Campo I. Anticoncepci demergncia. XII Simposi de la Societat Catalana de Contracepci. Sexualitat i anticoncepci a
ladolescncia. Llibre de ponncies. Barcelona, 2000.
Casado I, et al. Guia datenci a ladolescent sa. A: ICS. Aula
datenci primria. Barcelona: ICS, 1999; p. 32-5.
Casado M. Documento sobre salut sexual i reproductiva en la
adolescencia. O bservatori de Biotica i Dret. Barcelona, 2002.
Centerwal E. El amor en la adolescencia. Barcelona: Ediciones
Serbal, 2000.
Declaracin sobre Doble Proteccin contra el embarazo no deseado y las infecciones de transmisin sexual, incluido VIH.
IPPF 2000.
Ros R. La demanda (explcita o implcita) del adolescente en

situaciones conflictivas de su sexualidad. VII Reunin N acional
de la Seccin de Medicina del Adolescente de la AEP.
Zaragoza, 1997.
Skoog SJ. Bening and malignant pediatric scrotal masses. Pediatr Clin N orth Am 1997;44:1229-50.
Sociedad Espaola de Contracepcin (SEC). Manual de salud
reproductiva en la adolescencia. Aspectos bsicos y clnicos.(Cap. 21: Anticoncepcin en la adolescencia. La consulta
joven; Cap. 22: Anticoncepcin en la adolescencia. Mtodos
de barrera naturales y DIU; Cap. 23: Anticoncepcin hormonal en la adolescencia; Cap. 24: Anticoncepcin en situaciones
especiales). Zaragoza: Lab. Wyeth-Lederle, 2001.
Sociedad Espaola de Contracepcin (SEC). Buil Rada C, editor. Manual de anticoncepcin hormonal oral. Lab. WyethLederle, 1997.
Documentos de consenso SEG O 2000. Ginecologa de la adolescencia.
Triad Tur C, Martnez Criado G, Villar Posada F. Psicologia del

desenvolupa ment: adolescncia, maduresa i senectut.
Barcelona: Edicions Universitat de Barcelona, 2000.
Font P. Pedagoga de la sexualidad. Barcelona: Editorial Gra,

1990.
Tubert S. Un extrao en el espejo. La crisis adolescente. A

Corua: Ludus Editorial, 2000.
Font P. Les relacions sexuals. Barcelona: Ed. La Magrana, 1994.
Yago Simn T. Anticoncepcin en la adolescencia. Centro municipal de Promocin de la salud de Zaragoza.
Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat

Social. Salut jove. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1999.
Social. Salut jove. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1999. Disponible a:
http:/ / www.gencat.net/ sanitat
170
Enllaos:
http:/ / www.centrejove.org
Bibliografia

Situacions peculiars
Perrin EC, N ewacheck P, Pless BL, et al. Issues involved in the

definition and classification of chronic health conditions. Pediatrics 1993;91:787-93.
Allu X. Pediatria psicosocial. Barcelona: Ergn Barcelona, 2000.
Polaino-Lorente A, et al. Manual de hiperactividad infantil.

Madrid: Ediciones del Castillo, 1997.
Allu X. Pediatria psicosocial. Barcelona: Ergn, 2000.

vila de Encio M C, Polaino-Lorente A. La evaluacin de la hiperactividad infantil en el contexto peditrico. Acta Peditrica
Espaola 1988;46:27-35.
Blum RW, Surs JC, Patterson J. Chronic illness and disability in
adolescence: global concerns. A: Lindstrm and Spencer, editors. European textbook of social paediatrics. O xford: O xford
Medical Publications, 1995.
Bras J, de la Flor JE, Masdavid RM. Barcelona: Springer Verlag,
1997.
Britto MT, Garrett JM, Dugliss MA, et al. Preventive services received by adolescents with cystic fibrosis and sickle cell disease.
Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 1999;153:2732.
Britto MT, Garrett JM, Dugliss MA, et al. Risky behaviour in
teens with cystic fibrosis or sickle cell disease: a multicenter
study. Pediatrics 1998;101:250-6.
Cabanyes J, Polaino-Lorente A. Bases biolgicas y evaluacin
neurofisiolgica del trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad. A: Manual de Hiperactividad Infantil. Cap VI.
Madrid: Unin Editorial, 1997.
Gascn J, Mallada P, Menchn JM. Agitacin psicomotriz. A:
Comit Interhospitalario de Servicios de Psiquiatra. Recomendaciones teraputicas bsicas en los trastornos mentales. Masson-Salvat Medicina, 1994.
Generalitat de Catalunya. Departament de Justcia. El maltractament dinfants a Catalunya. Q uants, com, per qu. Generalitat de Catalunya. Departament de Justcia. Barcelona, 2000.
Social. Direcci General de Salut pblica. Protocol de salut
mental infantil i juvenil. Programa de seguiment del nen sa.
Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social. Direcci
General de Salut pblica, 1999.
Social. Llibre den Pau. Guia per a labordatge del maltractament en la infncia per als professionals de la salut. Barcelona:
Social, 1996.
Professi num. 7: les relacions amb els tribunals de justcia, on

figuren els models de quaderns. Professi nm.2: assistncia a
menors, adolescents i maltractaments. Comunicat de lesions i
dabs sexual, a ms a ms de recomanacions a tenir presents.
Web del Collegi de metges: http:/ / www.comb.es
Protocol datenci als nens i nenes im migrats, dintre del marc
del Programa del N en Sa (pendent de publicaci).
Rutter M, Giller H. Delincuencia juvenil. Ed. Martnez Roca, 1988.
Snchez Chamorro M. Psicoterapia dinmica en la delincuencia juvenil. Ed. Herder, 1981.
Sndic de Greuges. Protocol bsic dactuacions en abusos sexuals i altres maltractaments a menors (Document de consens).
Barcelona, 1999.
Surs JC, Parera N , Puig C. Chronic illness and emotional distress in adolescence. J Adolesc Health 1996;19:153-6.
Surs JC, Resnick M D, Cassuto N , Blum RW. Sexual behaviour
of adolescents with chronic disease and disability. J Adolesc
Health 1996;19:124-31.
Surs JC. Lentorn quotidi dels adolescents amb malalties
crniques. (Aportacions; 10). Barcelona: Secretaria General de
Joventut de la Generalitat de Catalunya, 2000.
Tsiantis J, Macri I. Factores de riesgo y proteccin en psicopatologa de la infancia y la adolescencia. A: Rodrguez Sacristn
J, editor. Psicopatologa del nio y del adolescente. Vol. II.
Sevilla: Universidad de Sevilla, 1995; p. 1191-213.
Wolfe DA, Pierre JS. Abuso y abandono en la infancia. A: Ollendick TH, Hersen M, editors. Psicopatologa infantil. Ed.
Martnez Roca, 1993.
Enllaos:
http:/ / www.infopsicopedagogia.com
http:/ / www.psicopedagogia.com
Parlen de trastorns del desenvolupament.
http:/ / www.monografias.com
Marcelli D, Braconnier A. Manual de psicopatologa del adolescente. Barcelona: Masson, 1986.
Sn monografies sobre trastorns especfics, altres patologies i

temes relacionats amb ladolescncia.
http:/ / www.ldonline.org/ccldinfo/spanish_index.html
Marchesi A, Martin E. Del lenguaje del trastorno a las necesidades educativas especiales. A: Marchesi A, Coll C, Palacios J,
editors. Desarrollo psicolgico y educacin. Vol 3, 1991.
Parla de trastorns de laprenentatge, informaci, estratgies i recursos.
Martin E, Seligman P. Nios optimistas. Cmo prevenir la depresin. Barcelona: Grijalbo, 1999.
M oore DR, Arthur JL. Delincuencia juvenil. A: Ollendick TH,
Hersen M, editors. Psicopatologa infantil. Ed. Martnez Roca,
1993.

Ladolescent amb problemes especfics
Organizacin Mundial de la Salud. The IC D-10 classification of

mental and behavioural disorders: diagnosis criteria for research. O MS, 1992.
Argente J, Carrascosa A, Gracia R, Rodrguez F. Tratado de endocrinologa peditrica y de la adolescencia. 2 ed. Barcelona:
Doyma, 2000.
171

Braas Fernandez P. Atencin al adolescente en salud mental.
O MS. World Health Statistics Annual. Ginebra: O MS, 1992.
Brusko M. Cmo convivir con un adolescente. Ed. Grijalbo,

1987.
Parera N , de lvarez M, Calaf J, Ros R, Cornella J. Manifestaciones clnicas de la pubertad en el varn y la mujer. En: Manual de salud reproductiva en la adolescencia. Zaragoza: Wyeth
Lederle, Sociedad Espaola de Contracepcin, 2001; p. 101-49.
Caete R, Fernndez JM, Martnez-Aedo MJ, Rdenas G. Manual de endocrinologa peditica para atencin primaria.
Madrid: Aula Mdica, 2000.
Carencia afectiva, hipercinesia, depresin y otras alteraciones
en la infancia y en la adolescencia. Editorial Laertes.
CIE-10.
Cruz JA. Dietary habits and nutritional status in adolescents
over EuropeSouthern Europe. Eur J Clin N utr 2000;54(Suppl
1):S29-35.
Cruz M, Argem J. Tratado de pediatra. 14. ed. Madrid: Mc
Graw Hill, 1993.
Del Couz Garca A, Pea Vzquez J. Problemas ortopdicos
prevalentes en los adolescentes. A: Crespo Hernndez M, editor. Manual del residente y sus reas especficas. 1. ed.
Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra, 1997; p. 1657-65.
Pilai SB, Besner GE. Pediatric testicular problems. Pediatr Clin

N orth Am 1998;45:813-30.
Protocol de salut mental infantil i juvenil. Programa de seguiment del nen sa. Departament de Sanitat i Seguretat Social.
Recommendations for phisicians and other health professional.
AMA. Guidelines for Adolescents Preventive Services (GAPS).
Ricker A, Crowder C. No seas impertinente! Ed. Siglo XXI, 1999.
Ros M, Fluiters E, Prez Mndez LF, Garca-Mayor EG, GarcaMayor RV. Prevalence of childhood overweight in N orthwestern Spain: a comparative study of two periods with a ten year
interval. Int J O bes Realte Metab Disord 1999;23: 1095-8.
Sagrera M. Riesgo y prevencin de anorexia y bulmia. Ed.
Martnez Roca.
Dimeglio A. Ortopedia infantil cotidiana. Barcelona: Masson

SA, 1991.
Salcedo F, Cabrejas A. Acn. Semfyc: Gua de actuacin en

Atencin Primaria, 1998; p. 512-5.
Domnech E, Polaino A. Epidemiologa de la depresin infantil. Barcelona: Espaxs, 1990.
Shaffer y Faydigeronimo. Ensee a su hijo a comportarse. Ed.

Vergara.
DSM-IV.
Skoog SJ. Bening and malignant pediatric scrotal masses. Pediatr Clin N orth Am 1997;44:1229-50.
Faber A, Mazlish E. Cmo hablar a sus hijos para que sus hijos
le escuchen, cmo escuchar a sus hijos para que sus hijos le
hablen. Ed. Medici.
Gald A, Cruz M. Tratado de exploracin clnica en pediatra.
Barcelona: Masson, S.A., 1995.
Garber S. Portarse Bien. Ed Medici, 1993.
Garca O , Vall O . Protocolos prcticos de pediatra. Barcelona:
Doyma 1994.
Hfner H, der Heiden W. Epidemiology of schizophrenia. Can
J Psychiatry 1997;42:139-51.
St. James E. Simplifica tu vida con los nios. Coleccin rbol de

la vida. Ed. O niro, 1997.
Topro J, Artigas M. El cuerpo como delito. Ed. Martnez Roca.
Toro J, Castro J. Deteccin precoz de la anorexia nerviosa. Vol.
1. Jano 23/02/1996.
Turon V. Anorxia y bulmia. C D-Rom. Laboratoris ESTEVE.
Turon V. Trastornos de la alimentacin: anorexia, bulimia y
obesidad. Ed. Masson, 1998.
Velasco JA. Tratamiento del acn. FM C 1997;4:262-6.
Hfner H, der Heiden W, Behrens S, Gattaz WF, Hambrecht M,

Lffler W, et al. Schizophr Bull 1998;24:99-113.
Herbert M. Entre la tolerancia y la disciplina. Ed. Paids.
Enllaos:
Lewis M, editor. Child and adolescent psychiatry. 3. ed. Filadlfia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2002.
http:/ / www.aacap.org
Mardomingo Sanz MJ. Trastornos del estado de nimo. A:

Psiquiatra del nio y del adolescente. Madrid: Daz de Santos,
1994.
http:/ / www.geocities.com /ad_container/ pop.html
Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal

changes in girls. Arch Dis Child 1969;44:291-303.
http:/ / www.noah.cuny.edu/sp
http:/ / www.eufic.org
http:/ / www.monografias.com
Meeks C. Recetas para educar. Ed Medici, 1993.

M oreno LA, Sarria A, Fleta J, Rodrguez G, Bueno M. Trends in
body mass index and overweight prevalence among children
and adolescents in the region of Aragon (Spain) from 1985 to
1995. Int J O bes Realte Metab Disord 2000;24:925-31.
N eistein LS. Salud del adolescente. Barcelona: JR Prous, 1991.
Olin SC, Mednick SA. Risk factors of psychosis: identifying vulnerable populations prem orbidly. Schizop hr Bull 1996;
22:223-40.
172

Conductes de risc
Altet Gmez M N , Pascual Snchez MT y Grupo de trabajo sobre Tabaquismo en la Infancia. Sociedad Espaola de N eumologa Peditrica. Tabaquismo en la infancia y adolescencia.
Papel del pediatra en su prevencin y control. An Esp Pediatr
2000;52:168-77.
Bibliografia
lvarez F. Seguridad vial y medicina de trfico. Barcelona: Masson, 1997.
Hall W. The Public health significance of cannabis use in Australia. Aust J Public Health 1995;19:235-42.
Arseneault L, et al. Cannabis use in adolescence and risk for

adult psychosis: lon gitudinal prospective study. BMJ
2002;325:1212-3.
Heather Ashton C. Pharmacology and effects of cannabis: a

brief review. Br J Psychiatry 2001;178:101-6.
Beck-Sague C, Larsen S, Rice R. Sexually transmitted infections

in adolescents. A: Atlas of sexually transmitted diseases and
AIDS. M osby-Wolfe, 1996.
Becoa E. Bases cientficas de la prevencin de las drogodependencias. Madrid: Delegacin del Gobierno para el Plan
N acional sobre Drogas del Ministerio del Interior, 2002.
Berman SM, Hein K. Adolescents and STDs. A: Sexually transmitted diseases. Mc Graw Hill, 1999.
British Lung Foundation. A smoking gun? The impact of
cannabis sm okin g on respiratory health. Disponible a:
http:/ / www.lunguk.org/news/a_smoking_gun.pdf
Hollister LE. Health aspects of cannabis. Pharmacol Rev

1986;38:1-20.
Informacin General para la prevencin de drogodependencias; FAD, 1997.
Informes anuals de l O bservatori de N ous Consums Juvenils.
Direcci General de Drogodependncies i Sida.
Institut Catal de Seguretat Viria. Beure, viure i conviure.
Barcelona: Institut Catal de Seguretat Viria, 1994.
Institut Catal de Seguretat Viria. El llibre blanc de la seguretat viria a Catalunya. Barcelona: Institut Catal de Seguretat
Viria, 1992.
C onors N , et al. Sexually transmitted diseases a m on g

teenagers in England and Wales. C DR review, 1997.
Johns A. Psychiatric effects of cannabis. Br Journal Psychiatry

2001;178:116-22.
Consell preventiu sobre la seguretat viria a latenci primria:

recomanacions per a la seva extensi. Pla de Salut quadern
nm. 3.
Kavanagh DJ, Mueser KT. El futuro de la terapias cognitivas y

conductuales en la prevencin y tratamiento precoz de la psicosis: oportunidades y riesgos. RET Revista de Toxicomanas.
N m. 34, 2003.
Degenhardt L, Hall W. Cannabis and Psychosis. Curr Psychiatry Rep 2002;4:191-6.

Daz A, et al. O bservatori de nous consums de drogues en
lmbit juvenil. 2001.
Daz E, Villarb JR, N ebot M, Aub J, Sanz F. El inicio del consumo de tabaco en escolares: estudio transversal y longitudinal
de los factores predictivos. Med Clin (Barc) 1998;110:334-9.
Direcci General de Drogodependncies i Sida. Departament
de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Beveu
menys. Barcelona: Direcci General de Drogodependncies i
Sida. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de
Catalunya, 2001.
Direcci General de Drogodependncies i Sida. Departament
de Sanitat i Seguretat Social. Enquesta escolar sobre drogues
en la poblaci escolar 2000. Document multifotocopiat. Barcelona: Direcci General de Drogodependncies i Sida. Departament de Sanitat i Seguretat Social, 2001.
Fundacin Francisco Ferrer. Los accidentes de trfico. Una
problemtica juvenil. Barcelona, 1995.
Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Protocol de seguiment de lembars a Catalunya. Barcelona:
Social, 1998.
Social. Salut Jove. Barcelona: Direcci General de Salut Pblica, 1999.
Social. Pla de Salut de Catalunya 1999-2001. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social.
Ghuran A, et al. Cardiovascular complications of recreational
drugs. BMJ 2001;323:464-6.
Grupo de trabajo sobre salud reproductiva en la adolescencia.
Manual de salud reproductiva en la adolescencia. Aspectos
bsicos y clnicos. Sociedad Espaola de Contracepcin, 2001.
Luengo MA, Romero E, Gmez JA, Guerra A, Lence M. Prevencin del consumo de drogas y la conducta antisocial en la
escuela: anlisis y evaluacin de un programa. Ministerio de
Educacin y Cultura; Ministerio de Sanidad y Consumo; Ministerio del Interior y Universidad de Santiago de Compostela,
1999.
Lynskey MT. Escalation of drug use in early-onset cannabis
users vs co twin controls. JAMA 2003;289:427-33.
Mahndiratta SS, Wig N N . Psychosocial effects of longterm
cannabis use in India. A study of fifty heavy users and controls.
Drug Alcohol Depend 1975;1:71-81.
McConnaughy E, Prochaska J, et al. Stages of change in psychotherapy: Measurement and sample profiles. Psychotherapy: Theory, research, and practice 1983;20:368-75.
Mittleman MA, et al. Triggering myocardial infarction by marijuana. Circulation 2001;103:2085.
M oncada S. Factores de riesgo y de proteccin en el consumo
de drogas. Prevencin de las drogodependencias. Anlisis y
propuestas de actuacin. Madrid: Delegacin del Gobierno
para el Plan N acional sobre Drogas. Ministerio del Interior,
1997.
M ontoro L, Alonso F, Esteban C, Toledo F. Manual de seguridad vial: el factor humano. Barcelona: Ariel, 2000.
M oskowitz H. M arihuana and driving. Accid Anal Prev
1985;17:323-45.
N ez Domnguez LA. Deterioro cognitivo tras consumo de
cannabis. Rev N eurol 2001;33:482.
O Kane CJ, et al. Cannabis and driving: a new perspective.
Emerg Med 2002;14:296-303.
rgan Tcnic de Drogodepndencies. Departament de Sanitat
i Seguretat Social. Latenci primria davant les drogues de
sntesi. Barcelona: rgan Tcnic de Drogodepndencies. Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1999.
173

Pardell H, Salt E, Jan M, Salleras L. Cmo luchar contra la
epidemia tabquica en nuestros das. M ed Clin (Barc)
2001;116:60-2.
Zam mit S, et al. Self reported cannabis use as a risk factor for
schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort
study. BMJ 2002;325:1199.
Patton G C, et al. Cannabis use and mental health in young

people: cohort study. BMJ 2002;325:1195-8.
Prochaska JO , DiClemente C C. Stages and processes of selfchange of smoking: toward an integrative model of change.
Journal of Consult Clin Psychol 1983;51:390-5.
Rey JM, Tennant C C. Cannabis and mental health. BMJ 2002;
325:1183-4.
Ros Rahola R, Palau Gen M, Ruiz Andorra E. Embarazo en la
adolescencia. Formacin Mdica Continuada. Actualizacin.
Vol 2, N m. 5, 1995.
Servei Catal de Trnsit. Anuari estadstic daccidents a
Catalunya. Any 2001. Barcelona, 2002.
Servei Catal de Trnsit. La reconstrucci de laccident de trnsit. Barcelona, 2001.
Servei Catal de Trnsit. Pla Catal de Seguretat Viria. Trienni
2002-2004. Barcelona, 2002.
Smith NT. A review of the published literature into cannabis
withdrawal symptoms in human users. Addiction 2002;
97:621-32.
Solowij, et al. Cognitive functioning of Long term heavy
cannabis users seeking treatment. JAMA 2002;287:1123-31.
Enllaos:
Campanya per mantenir lliures de tabac els nois i noies
http:/ / www.tobaccofreekids.org
Campanya Ells sn rics, tu ests mort? (Universitat de Miami)
http:/ / www.mededu.miami.edu/Tobacco
Centers for Disease Control and Prevention
http:/ / www.cdc.gov/tobacco
Directori de recursos a Internet sobre drogodependncies i addiccions
http:/ / www.lasdrogas.net
Enquesta de salut als adolescents escolaritzats de Catalunya, 2001
http://www.gencat.net:81/joventut/catala/publicacions/dexeus.htm
Generalitat de Catalunya: publicacions i dades epidemiolgiques
http:/ / www.gencat.net/sanitat/
Informe The European Health Report 2002
http:/ / www.euro.who.int
Informe World Health Report 2002
http:/ / www.who.int/ whr/en
Strang J, et al. Improving the quality of the cannabis debate:

defining the different domains. BMJ 2000;320:108-10.
Ministerio de Sanidad y Consumo: dades estadstiques i enllaos

amb organismes internacionals
http:/ / www.msc.es/estadisticas_sanitarias/home.html
Surs JC, Parera N . Enquesta de salut als adolescents escolaritzats de Catalunya 2001. Barcelona: Fundaci Santiago
Dexeus Font, 2002.
Organitzaci Mundial de la Salut

http:/ / www.who.int
US Department of Health and Human Services. Preventing Tobacco Use Among Young People: A report of the surgeon general. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human
Services, Public Health Service, Centers for Disease Control
and Prevention and Health Promotion, O ffice on Smoking and
Health, 1994.
VV.AA. Informacin general para la prevencin de drogodependencias. Madrid: Fundacin de Ayuda contra la Drogadiccin i Comissi Europea, Direcci General IB, 1997.
Organitzaci Panamericana de la Salut

http:/ / www.smokefreeamericas.org
h t t p : / / w w w. d r u g f r e e a m e r i c a . o r g / t e m p l a t e s / h e l p _ f o r_
parents.asp (guia per pares)
Sociedad Espaola de N eumologa y Ciruga Torcica (SEPAR)
http:/ / www.separ.es/areas/tabaquismo
Tobacco Control
http:/ / www.tc.bmjjournals.com
WH O . Guidelines for controlling and monitoring the T OBACC O EPIDEMIC. Geneva, 1998.
Tobacco Control in Developing Countries, Curbing the Epidemic: governments and the economics of tobacco
http:/ / www.worldbank.org/tobacco
WH O . International consultation on enviromental tobacco

smoke and child health: consultation report. Who/ Ncd/Tfi/
99.11.
Uni Internacional contra el Cncer

http:/ / www.globalink.org/tobacco
http:/ /factsheets.globalink.org/ (petites guies)
174

Actuacions Preventives A L'adolescència

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Actuacions Preventives A L'adolescència

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ACTUACIO NS

Captol 1. Latenci a ladolescent: marc de referncia _______________________________________

Captol 2. Ladolescent normal ____________________________________________________________

Captol 3. Situacions peculiars _____________________________________________________________

Captol 4 . Ladolescent amb problemes especfics __________________________________________

4.5. Problemes de laparell genital _______________________________________________________

Captol 5 . Conductes de risc ______________________________________________________________

Captol 6. Recomanacions segons ledat ___________________________________________________ 161

Coordinadors dels Subgrups de treballs:

Han participat en lelaboraci i la redacci de la guia

Han col . laborat les segents institucions:

Societat Catalana de Pediatria

participen condicionants externs (noves estructures

Marina Geli i Fbrega

Actuacions preventives a ladolescncia. Guia per

sin tamb una evoluci psicosocial inserida en un

ges de famlia, pediatres, infermeria comunitria, professorat...).

Aquesta Guia s el resultat de lesfor conjunt

Antoni Plasncia i Taradach

1.1. Els joves i el sistema sanitari

ACTUACIO NS PREVENTIVES A LAD OLESCN CIA

3 mbits de latenci sanitria, adreades als adolescents i joves.

1.2. Millora de laccessibilitat dels joves al sistema sanitari

Barreres en el sistema de captaci

Primers contactes amb el servei

ACTUACIO NS PREVENTIVES A LAD OLESCN CIA

4. Des dels equips datenci primria shauria de

1.3. Organitzaci de la consulta

1. Visites concertades amb els adolescents. Podem

Recomanacions sobre lorganitzaci

1.4. Lentrevista amb ladolescent i amb els pares

Lentrevista amb ladolescent

i que pot orientar-lo pel que fa a la seva salut integral.

Esquema dactuaci de lentrevista

Bona relaci entre el professional i ladolescent

Lentrevista amb ladolescent i amb els pares

Intervencions dels professionals

El nostre objectiu ser facilitar la comunicaci entre les dues parts.

Detalls a recollir en lentrevista

Davant dels pares

ACTUACIO NS PREVENTIVES A LAD OLESCN CIA

relaci amb els pares i

proposat per Garca-Tornel.

Lentrevista amb ladolescent i amb els pares

Alguns adolescents especialment difcils

amb ells. Hem de recordar que nosaltres, com a

Avantatges i limitacions daquest tipus

ACTUACIO NS PREVENTIVES A LAD OLESCN CIA

ANNEX 1. Qestionari de salut

Sobre la meva vida

Sobre els meus hbits

N ormalment practico algun esport

Sobre la meva salut fsica

Sovint tinc mal de cap

Lentrevista amb ladolescent i amb els pares

ANNEX 2. Qestionari guia per a una entrevista semiestructurada

Coneixes alg que en consumeixi? Al teu grup?

Font: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria.

ACTUACIO NS PREVENTIVES A LAD OLESCN CIA

ANNEX 3. Entrevista, esquema dintervenci

La vida s molt cara. Com vas de diners?

1.5. mbits extrasanitaris

Activitats que es poden desenvolupar