Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

GEBYAR MAHASISWA PERIKANAN INDONESIA 2015


1.
2.
3.

Judul Karya Tulis


Asal
Universitas/Institusi
Identitas Ketua Tim
Nama
Jenis Kelamin
NIM
Fakultas/Jurusan
Tempat/ Tanggal lahir

Foto 3 x 4

Email
No. Telepon
4.

Identitas Anggota I
Nama
Jenis Kelamin
NIM
Fakultas/Jurusan
Tempat/ Tanggal lahir

Foto 3 x 4

Email
No. Telepon
5.

Identitas Anggota II
Nama
Jenis Kelamin
NIM
Fakultas/Jurusan

Foto 3 x 4

Tempat/ Tanggal lahir


Email
No. Telepon

Kota, Tanggal Pengisian

Nama Ketua
NIM

Anda mungkin juga menyukai