Pembimbing :
Dr. Dian Mardhiyah, M.KK
Disusun Oleh :
Devy Andika Sary
1102010068
Kelompok 7
Laporan hasil studi kasus pasien dengan judul ANEMIA PADA IBU HAMIL
DENGAN
PENDEKATAN
KEDOKTERAN
KELUARGA
DI
dr.DianMardiyah,M.KK
KATA PENGANTAR
Assalammua`alaikum wr. wb.
Alhamdulillahirabbilaalamiin, puji dan syukur senantiasa penulis ucapkan
atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada
penulis sehingga Laporan hasil studi kasus pasien dengan judul ANEMIA
PADA
IBU
HAMIL
DENGAN
PENDEKATAN
KEDOKTERAN
Wulansari,
SP,
M.Kes
selaku
dosen
pembimbing
Penulis
(Devy Andika S)
BERKAS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama
: Ny. L
Jenis kelamin
Umur
Anak ke
Status
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Puskesmas
Tanggal berobat
No. RM
: Perempuan
: 24 tahun
: 2 dari 3 bersaudara
: Menikah
: Jl. Tanah Tinggi Rt 09/Rw 08, Jakarta Pusat
: Ibu Rumah Tangga
: SMA
: Islam
: Jawa
: Puskesmas Kecamatan Johar Baru
: 12 Agustus 2015
: 242/15
B. Anamnesa
Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 12 Agustus 2015 :
1. Keluhan Utama
Pasien G1P0A0 hamil 30 minggu datang untuk kontrol kehamilan.
2. Keluhan Tambahan
Pasien mengeluh badan terasa lemas dan lesu sejak 3 bulan yang lalu.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
G1P0A0 hamil 30 minggu datang ke Puskesmas Kecamatan Johar
Baru untuk kontrol kehamilan. Pasien mengeluh badan terasa sering lemas
dan lesu sejak 3 bulan yang lalu sehingga pasien tidak bersemangat untuk
melakukan aktivitas. Keluhan badan lemas serta kurang bersemangat
dirasakan setiap saat. Keluhan lemas badan disertai dengan nafsu makan
yang berkurang. BAK tidak disertai nyeri, warna urin bening kekuningan,
tidak berbusa dan tidak keruh. BAB normal dan rutin 1x setiap harinya.
Keluhan badan lemas tidak terlalu mengganggu aktivitas pasien.
Pasien sehari-hari melakukan aktivitas seperti menyapu lantai, mengepel
lantai, mencuci baju, serta memasak. Keluhan selama kehamilan muda
maupun tua tidak ada seperti mual-mual disertai muntah-muntah selama
kehamilan, perdarahan dari jalan lahir, ataupun keluar cairan dari jalan
lahir.
Selama kehamilan pasien rutin kontrol di bidan Puskesmas Kecamatan
Johar baru. Tidak ada kekhawatiran pada pada pasien. Pasien merasa hal
ini bukanlah hal yang serius dan dapat sembuh dengan pertolongan dokter.
Pasien berharap mendapat informasi yang cukup tentang informasi
kesehatan dirinya serta penanganan terhadap keluhannya.
Riwayat Pernikahan
Riwayat Obstetri
: G1P0A0
HPHT
: 14 Januari 2015
TP
: 21 Oktober 2015
TUK
: 29-30 minggu
: disangkal
b. Riwayat hipertensi
: disangkal
c. Riwayat DM
: disangkal
: disangkal
: disangkal
f. Riwayat asma
: disangkal
: disangkal
: disangkal
yang
bekerja
Rp.2.500.000,- /bulan.
sebagai
satpam.
Penghasilan
suaminya
2. Vital Sign
- Tekanan darah
- Nadi
- Respirasi
- Suhu
: 100/70 mmHg
: 76 x/menit
: 20 x/menit
: 36,5 0 C
3. Status Generalis
- Berat badan saat hamil
: 75 kg
- Berat badan sebelum hamil
: 60 kg
- Tinggi badan
: 160 cm
- IMT
: 29,2 kg/m2
- Lila
: 27 cm
- Kepala
: Bentuk oval, simetris
- Rambut
: Hitam, tumbuh lebat
- Mata
: Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), pupil
bulat, isokor
- Hidung
: Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret
- Telinga
: tidak terdapat sekret
- Mulut
: Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1
- Leher
: tidak teraba pembesaran KGB
- Paru-paru
Inspeksi
: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi
: Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi
: Sonor seluruh paru
Auskultasi
: Vesikuler kanan dan kiri, ronkhi (-), wheezing (-)
- Jantung
Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula
sinistra
Perkusi
: Batas jantung normal, tidak terdapat pembesaran
jantung
Auskultasi
: Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat
murmur
- Abdomen
Inspeksi
: Cembung gravida, kelainan kulit (-), Pelebaran
vena (-)
Auskultasi
: Bising usus normal
Palpasi
: Hepar dan Lien sulit dinilai
- Genitalia
: Tidak diperiksa
- Ekstrimitas
: Akral hangat, edema (- ), sianosis (-)
4. Status Obstetrik
Pemeriksaan Luar
Kepala/Muka : Chloasma gravidarum (+)
Thorax
Abdomen
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
DJJ
: 130 - 135x/menit
His
: (-)
Inspekulo
Tidak dilakukan
Pemeriksaan fornises
Tidak dilakukan
Pemeriksaan dalam
Vulva
Vagina
Vaginal Thoucher
: Tidak dilakukan
Pemeriksaan panggul
Tidak dilakukan
D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
:
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
GDS
: 8,5 mg/dl
: 9.500/mm3
: 391.000/mm3
: 25 %
: 2,8 juta/l
: 70 fl
: 26 pg
: 38%
: 127 mg/dl
Diagnosis Kerja
BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama
Jenis kelamin
Umur
Status
: Tn. I
: Laki-laki
: 28 tahun
: Menikah
Alamat
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
b. Identitas Pasangan
Nama
Jenis kelamin
Umur
Status
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
: Ny. L
: Perempuan
: 24 tahun
: Menikah
: Jl. Tanah Tinggi Rt 09/Rw 08, Jakarta Pusat
: Ibu Rumah Tangga
: SMU
: Islam
Keluarga terdiri atas Tn. I sebagai kepala keluarga dan Ny. L sebagai
istri, sudah menikah sejak 1 tahun yang lalu. Ny. L saat ini sedang
mengandung anak pertama mereka. Rumah keluarga Tn. I hanya
ditinggali oleh-nya bersama istri-nya di kontrakannya. Penghasilan
Tn. R sebesar Rp. 2.500.000 / bulan. Ny. L juga turut membantu
kebutuhan keluarga sehari-hari dengan jualan jajanan minuman yang
di blender di rumahnya. Biasanya hasil dagangannya sehari bisa habis
terjual 30.000 sehari sehingga sebulan Rp 900.000,00. Total
penghasilan keluarga Ny. L dan Tn. I adalah Rp 4.000.000,00 yang
digunakan untuk kebutuhan sehari-hari dan setiap bulannya Ny. L
menabung sebesar Rp 200.000,00.
Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal serumah
No
Nama
Status
Gender
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
28 thn
SMU
Satpam
keluarga
1
Tn. I
Kepala
Keluarga
Ny. L
Istri
24 thn
SMU
Ibu rumah
tangga
Kesimpulan
Keluarga tinggal di rumah
yang terletak di lingkungan
padat
tersebut
penduduk.
Rumah
kurang
cukup
BELAKAN
G
D
WC
A
P
U
R
DEPAN
KAMAR
RUAN
2
Meter
TAMU
5 Meter
Keterangan
Kendaraan pribadi
atau angkutan
Kesimpulan
Keluarga Tn. I berobat ke
puskesmas
dengan
umum
menggunakan
Murah
kendaraan
umum
(Ojek).
cukup
puas
pelayanannya
mengantre lama.
walau
pasien
dengan
harus
Kalori
Protein
Karbohidrat
Lemak
Bubur ayam
225 kkal
8 gr
40 gr
2 gr
Jumlah :
225 kalori
Siang :
Menu
Kalori
Protein
Karbohidrat
Lemak
Mie instan
360 kkal
8 gr
45 gr
16 gr
Nasi
178 kkal
2,1 gr
40,6 gr
0,1 gr
Jumlah :
538 kalori
Makanan camilan :
Menu
Kalori
Protein
Karbohidrat
Lemak
Keripik
134 kkal
1 gr
17 gr
6 gr
181 kkal
1,2 gr
23,9 gr
10,3 gr
singkong
Pisang goreng
Jumlah :
315 kalori
Malam
Menu
Kalori
Protein
Karbohidrat
Lemak
Nasi
178 kkal
2,1 gr
40,6 gr
0,1 gr
Ayam goreng
232 kkal
41,3 gr
0,2 gr
7,4 gr
Tumis capcay
92 kkal
2,2 gr
2 gr
9,2 gr
jarang
Jumlah :
502 kalori
Kalori
Protein
Karbohidrat
Lemak
Nasi Uduk
232 kkal
3 gr
28 gr
12 gr
Telor rebus
162 kkal
12,8 gr
11,5 gr
0,7 gr
Jumlah :
394 kalori
Siang :
Menu
Kalori
Protein
Karbohidrat
Lemak
Tempe orek
225 kkal
13,3 gr
11,9 gr
15,2 gr
Nasi
178 kkal
2,1 gr
40,6 gr
0,1 gr
Jumlah :
403 kalori
Malam :
Menu
Kalori
Protein
Karbohidrat
Lemak
Nasi
178 kkal
2,1 gr
40,6 gr
0,1 gr
Telur Dadar
115 kkal
8 gr
1 gr
9 gr
Tempe orek
225 kkal
13,3 gr
11,9 gr
15,2 gr
Jumlah :
518 kalori
Kalori
Protein
Karbohidrat
Lemak
Bubur ayam
225 kkal
8 gr
40 gr
2 gr
Pisang goreng
181 kkal
1,2 gr
23,9 gr
10,3 gr
Jumlah :
406 kalori
Siang :
Menu
Kalori
Protein
Karbohidrat
Lemak
Nasi
178 kkal
2,1 gr
40,6 gr
0,1 gr
Tumis
92 kkal
2,2 gr
2 gr
9,2 gr
kangkung
Tahu bacem
200 kkal
18 gr
10 gt
10 gr
Jumlah :
410 kalori
Malam :
Menu
Kalori
Protein
Karbohidrat
Lemak
Nasi
178 kkal
2,1 gr
40,6 gr
0,1 gr
Martabak
320 kkal
35,6 gr
118 gr
20,4 gr
Tumis
kangkung
92 kkal
2,2 gr
2 gr
9,2 gr
Jumlah :
590 kalori
telor
Cara untuk menghitung berat badan ideal saat hamil, menurut Arsyad Rahim
Ali (2009) adalah:
BBIH = BBI + ( UH x 0,35 )
BBI = (TB 100 ) = 160 100 = 60 kg, maka:
BBIH = 60 + ( 30 x 0,35 ) = 70.5 kg
Kebutuhan Kalori Basal (BEE) berdasarkan rumusan Harris Bennedict
adalah:
BEE= 655 + (9,6 x BBIH) + (1,8 x TB) - (4,7 x U)
BEE= 655 + (9,6 x 70,5) + (1,8 x 160) (4,7 x 24)
BEE= 655 + 676,8 + 288 112,8 = kalori = 1507 kalori =1500 kalori
Kebutuhan Zat Gizi :
: 1355 kkal
: 1315 kkal
: 1406 kkal
Kesibukan suami yang tidak bisa selalu menemani istrinya saat berobat
untuk kontrol kehamilan sehinnga Ny. L takut jika nanti dia akan
mengalami persalinan tetapi suaminya tidak bisa berada di sampingnya.
kebiasaan makan Ny.L yang sangat pemilih dan kurang suka ikan serta
susu.
B. Genogram
1. Bentuk Keluarga: Keluarga inti (Nuclear Family)
Bentuk keluarga ini adalah keluarga Nuclear, dimana dalam keluarga ini
hanya terdapat suami dan istri dan satu anak.
2. Tahapan Siklus Keluarga
Menurut Duvall (1967), keluarga Tn. I berada pada tahapan siklus
keluarga yang pertma, yaitu Keluarga pemula (pasangan pada tahap
pernikahan). Tahap ini dimulai saat individu membentuk keluarga melalui
perkawinan. Tugas keluarga pada tahap ini adalah membina hubungan
intim yang memuaskan kehidupan baru, membina hubungan lain dengan
teman dan keluarga lain, serta membina keluarga berencana.
3. Family Map
Tn. R/78 th
Ny. S/75 th
Tn.m/18 th
Tn. H/40 th
Tn. S/30 th
4. Dinamika Keluarga :
Masalah dalam keluarga ini adalah kurangnya waktu berkumpul
bersama karena Tn. I sibuk dengan pekerjaannya, terkadang hari libur juga
harus bekerja sehingga komunikasi antar anggota keluarga juga kurang
berjalan dengan baik.
Walaupun Tn. I tidak selalu ada bersama keluarga namun beliau
selalu memberikan perhatian kepada istri mengenai kesehatan keluarganya
seperti mengingatkan untuk meminum vitamin secara teratur dan kontrol
sesuai jadwal.
Hubungan pasien dengan tetangga atau masyarakat sekitar cukup
baik. Pasien senang bergaul dengan masyarakat disekitarnya. Jika tidak
ada yang bisa membantu untuk menemani pasien berobat maka pasien
mengajak tetangga sebelah rumahnya untuk menemaninya.
5. Fungsi Keluarga
a
Biologis
Psikologis :
Secara psikologis keluarga tersebut saling menyayangi satu sama lain.
Tn. I dan Ny. L sangat menantikan kelahiran anak pertama mereka.
Sosial :
Tn. I dan Ny. L dapat bersosialisasi dan beradaptasi dengan baik
dengan tetangga disekitar rumah mereka serta selalu ikut serta kegiatan
yang diadakan di lingkungan rumah mereka.
d Ekonomi :
Tn. I bekerja sebagai satpam penghasilan yang diperoleh terkadang paspasan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Sehingga Ny. L
membantu ekonomi keluarganya dengan berjualan menuman setiap
harinya. Keluarga tersebut juga menabung setiap bulan di bank untuk
masa depan anaknya dan juga sebagai investasi di masa tua kelak.
e
Pendidikan :
Tn. I dan Ny. L mungkin hanya tamatan SMU namun mereka berniat
dan berjanji akan mengusahakan sebisa mungkin untuk menyekolahkan
anak-anak mereka kelak sampai tingkat perguruan tinggi.
berada di sampingnya.
Kebiasaan suami juga sama dengan istrinya yaitu kurangnya makanan
berserat seperti sayur-sayuran dan buah buahan. Kebiasaan makan Ny.L
yaitu pemilih dalam mengkonsumsi makanan, sehingga ia jarang makan
ikan ataupun susu hamil ataupun makanan yang tinggi kandungan zat
besinya.
D. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal
- Alasan Datang :
Pasien datang berobat ke puskesmas karena keinginan dari diri sendiri
yang menginginkan pemeriksaan terhadap kehamilan pertamanya.
Kekhawatiran :
Tidak ada kekhawatiran pasien pada diri pasien. Pasien merasa hal ini
bukanlah hal yang serius dan dapat sembuh dengan pertolongan dokter.
Beda halnya dengan Suami pasien, ia memiliki kekhawatiran yang lebih
terhadap istrinya dengan melihat nafsu makan istrinya yang menurun
serta istri pasien nampak pucat, lemas, lesu serta tampak tidak
bersemangat.
Harapan :
Pasien berharap dapat mengetahui bahwa hal yang terjadi pada dirinya
bukanlah hal yang serius, serta pasien ingin mengetahui informasi
2. Aspek Klinik
Berdasarkan hasil:
Anamnesa, pasien datang dengan keluhan sering merasa lemas dan
lesu badan serta nafsu makan dirasakan menurun. Saat ini pasien
hamil trimester ke III, sehingga harus mendapat perhatian khusus
Diagnosis Banding
E. Rencana Pelaksanaan
Aspek
Aspek
Personal
Kegiatan
Sasaran
Waktu
Mengedukasi pasien dan keluarga Pasien dan Pada saat
kunjungan
ke rumah
yang
(definisi,
penyebab,
gejala,serta
sedang
sehingga
cara penanganannya)
dapat
mengupayakan
yang
dideritanya
tepat
penanganan
untuk
kemudian hari.
Pasien rutin memeriksakan
kehamilannya.
Pasien menjaga pola makan.
Biaya
Keterangan
Pasien bersedia
Aspek
Melakukan
Klinik
laboratorium
pemeriksaan
ulangan
sebulan
rutin
(hb,Ht,Leukosit,trombosit)
Merujuk pasien untuk konsultasi
Aspek isiko
Internal
Pasien
rujukan
spesialis.
Mengedukasi
pasien
tentang
kebutuhan
kalori
sesuai
dengan
balik
dari
kebutuhan
dokter
yang
baik
Pasien bersedia
sesuai
Pasien
bersedia
Aspek
Psikososial
Keluarga
memberi
keluarga
kunjungan
lebih
pasien
ke rumah
mendampingi
luang
ketika
kepada
menjelang
pasien
dan
keluarga
ketika
bersedia
untuk
berkumpul
pasien
Pasien
kontrol berobat.
Suami dapat memberikan waktu
rutin.
Mengingatkan suami dan keluarga
dan kehamilannya.
Meemberikan pandangan
kepada
perhatian
persalinan pasien.
waktu
persalinan.
Aspek
Fungsional
Mengurangi
aktivitas
sehari-hari
Pasien
untuk
membantu
pekerjaan
rumahnya.
Mengingatkan pasien agar istirahat
yang cukup setiap harinya.
Melakukan olahraga ringan seperti
dengan baik.
Pasien
bersedia
dan
F. Prognosis
1. Ad vitam
2. Ad sanationam
3. Ad fungtionam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
Lampiran 1
Contoh menu makanan diet pada wanita hamil dengan anemia :
Waktu
PAGI
Pk 10:00
SIANG
Pk 16:00
Menu
Nasi
Omelet
Salad
Jumlah
Gram
100
55
Sekehendak
*URT
gls
1 btr
Sekehendak
tomat+jagung
Kacang panjang
Minyak
Buah jeruk
10
5
110
1 sdm
1 sdt
1 ptg bsr
Nasi
Ikan tuna
Sayur bayam
Buah jeruk
Minyak
Melon
100
40
100
110
5
190
1 1/2 gls
1ptg sdg
1 gls
1 ptg bsr
1 sdt
1 ptg
MALAM
Nasi
100
3/4 gls
Hati Ayam
40
1 ptg sdg
Sayur kangkung
110
1 gls
Minyak
5
1 sdt
Jeruk
5
1 sdt
Susu hamil
1
1 gls
*URT = Ukuran Rumah Tangga ; sdm = sendok makan; ptg = potong; gls = gelas;
sdg = sedang
Nilai gizi energy 1500 kalori; protein 58,5 gr; lemak 41,5 gr; karbohidrat 225 gr