-

OSTEONECROSIS

A. PENDAHULUAN
Osteonecrosis diderita mencapai 20.000 warga Amerika Serikat setiap
tahunnya. Meskipun semua kelompok umur dapat menderita osteonecrosis, namun
kebanyakan pasien yang menderita penyakit ini berada diusia antara 20 sampai 50
tahun, dengan usia rata-rata di akhir 30-an. Diagnosis osteonecrosis tidak
mempengaruhi harapan untuk hidup, dan untuk alasan ini beberapa ratus ribu
pasien hidup sendiri dengan penyakit ini di Amerika Serikat.1
Tulang merupakan jaringan yang hidup dengan sel-sel yang hidup dan
suplay darah Osteonekrosis adalah kematian tulang yang dapat terjadi karena
hilangnya suplay darah mengakibatkan struktur tulang kolaps, destruksi pada
tulang, nyeri, dan kehilangan fungsi dari sendi.. Telah dikenal beberapa nama lain
dari Osteonekrosis, yaitu Avaskular Nekrosis, Nekrosis Aseptik, dan Iskemik
Tulang. Avaskular Nekrosis (AVN). Yang paling sering digunakan adalah Avaskular
nekrosis.1,2
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada intra-seluler. Tulang berasal dari
embrionic hyaline cartilage yang mana melalui proses Osteogenesis menjadi
tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut Osteoblast. Proses
mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium.

Gambar 1 : Anatomi tulang 18

Struktur tulang dewasa terdiri dari 30 % bahan organik (hidup) dan 70 % endapan
garam. Bahan organik disebut matriks, dan terdiri dari lebih dari 90 % serat
kolagen dan kurang dari 10 % proteoglikan (protein plus sakarida). Deposit garam
terutama adalah kalsium dan fosfat, dengan sedikit natrium, kalium karbonat, dan
ion magnesium. Garam-garam menutupi matriks dan berikatan dengan serat
kolagen melalui proteoglikan. Adanya bahan organik menyebabkan tulang
memiliki kekuatan tensif (resistensi terhadap tarikan yang meregangkan).
Sedangkan garam-garam menyebabkan tulang memiliki kekuatan kompresi
(kemampuan menahan tekanan).
Pembentukan tulang berlangsung secara terus menerus dan dapat berupa
pemanjangan dan penebalan tulang. Kecepatan pembentukan tulang berubah
selama hidup. Pembentukan tulang ditentukan oleh rangsangn hormon, faktor
makanan, dan jumlah stres yang dibebankan pada suatu tulang, dan terjadi akibat
aktivitas sel-sel pembentuk tulang yaitu osteoblas.
Osteoblas dijumpai dipermukaan luar dan dalam tulang. Osteoblas berespon
terhadap berbagai sinyal kimiawi untuk menghasilkan matriks tulang. Sewaktu
pertama kali dibentuk, matriks tulang disebut osteoid. Dalam beberapa hari garam-

garam kalsium mulai mengendap pada osteoid dan mengeras selama beberapa
minggu atau bulan berikutnya. Sebagian osteoblast tetap menjadi bagian dari
osteoid, dan disebut osteosit atau sel tulang sejati. Seiring dengan terbentuknya
tulang, osteosit dimatriks membentuk tonjolan-tonjolan yang menghubungkan
osteosit satu dengan osteosit lainnya membentuk suatu sistem saluran mikroskopik
di tulang.
Kalsium adalah salah satu komponen yang berperan terhadap tulang, sebagian ion
kalsium di tulang tidak mengalarni kristalisasi. Garam nonkristal ini dianggap
sebagai kalsium yang dapat dipertukarkan, yaitu dapat dipindahkan dengan cepat
antara tulang, cairan interstisium, dan darah.
Sedangkan penguraian tulang disebut absorpsi, terjadi secara bersamaan dengan
pembentukan tulang. Penyerapan tulang terjadi karena aktivitas sel-sel yang
disebut osteoklas. Osteoklas adalah sel fagositik multinukleus besar yang berasal
dari sel-sel mirip-monosit yang terdapat di tulang. Osteoklas tampaknya
mengeluarkan berbagai asam dan enzim yang mencerna tulang dan memudahkan
fagositosis. Osteoklas biasanya terdapat pada hanya sebagian kecil dari potongan
tulang, dan memfagosit tulang sedikit demi sedikit. Setelah selesai di suatu daerah,
osteoklas menghilang dan muncul osteoblas. 0steoblas mulai mengisi daerah yang
kosong tersebut dengan tulang baru. Proses ini memungkinkan tulang tua yang
telah melemah diganti dengan tulang baru yang lebih kuat.
Keseimbangan antara aktivitas osteoblas dan osteoklas menyebabkan tulang terus
menerus diperbarui atau mengalami remodeling. Pada anak dan remaja, aktivitas
osteoblas melebihi aktivitas osteoklas, sehingga kerangka menjadi lebih panjang
dan menebal. Aktivitas osteoblas juga melebihi aktivitas osteoklas pada tulang
yang pulih dari fraktur. Pada orang dewasa muda, aktivitas osteoblas dan osteoklas
biasanya setara, sehingga jumlah total massa tulang konstan. Pada usia
pertengahan, aktivitas osteoklas melebihi aktivitas osteoblas dan kepadatan tulang
mulai berkurang. Aktivitas osteoklas juga meningkat pada tulang-tulang yang
mengalami imobilisasi. Pada usia dekade ketujuh atau kedelapan, dominansi
3

aktivitas osteoklas dapat menyebabkan tulang menjadi rapuh sehingga mudah

patah. Aktivitas osteoblas dan osteoklas dikontrol oleh beberapa faktor fisik dan
hormon.
Faktor-faktor yang mengontrol Aktivitas osteoblas dirangsang oleh olah raga dan
stres beban akibat arus listrik yang terbentuk sewaktu stres mengenai tulang.
Fraktur tulang secara drastis merangsang aktivitas osteoblas, tetapi mekanisme
pastinya belum jelas. Estrogen, testosteron, dan hormon perturnbuhan adalah
promotor kuat bagi aktivitas osteoblas dan pertumbuhan tulang. Pertumbuhan
tulang dipercepat semasa pubertas akibat melonjaknya kadar hormon-hormon
tersebut. Estrogen dan testosteron akhirnya menyebabkan tulang-tulang panjang
berhenti tumbuh dengan merangsang penutupan lempeng epifisis (ujung
pertumbuhan tulang). Sewaktu kadar estrogen turun pada masa menopaus,
aktivitas osteoblas berkurang. Defisiensi hormon pertumbuhan juga mengganggu
pertumbuhan tulang.18
C. DEFINISI
Osteonekrosis yang juga dikenal sebagai avascular nekrosis, aseptic
nekrosis, ischemic nekrosis, adalah suatu kondisi dimana tulang kehilangan suplay
darah. Karena tulang membutuhkan darah agar sel-selnya dapat hidup, gangguan
suplai darah ke tulang dapat membuat sel-sel pada tulang mati. Jika berlangsung
terus menerus maka proses ini menyebabkan tulang kolaps.2,3
Pada orang yang mempunyai tulang sehat, tulang yang baru tumbuh selalu
mengganti tulang yang lama. Namun pada osteonecrosis kurangnya atau tidak
adanya suplai darah membuat tulang rapuh lebih cepat dibanding pembentukan
tulang yang baru.2,3
D. EPIDEMIOLOGI
Prevalensi yang pasti mengenai osteonecrosis tidak diketahui. Di Amerika
Serikat, diperkirakan ada 10.000 hingga 20.000 pasien baru yang didiagnosa setiap
tahun. Rasio laki-laki dan perempuan juga bervariasi tergantung pada komorbiditas.
Misalnya osteonecrosis yang berkaitan dengan alcohol lebih sering terjadi pada

laki-laki, sedangkan osteonecrosis yang berhubungan dengan Sistemic Lupus

Erythematosus (SLE) lebih sering terjadi pada wanita. Usia rata-rata saat
didiagnostik juga tergantung komorbiditas tapi biasanya berumur kurang dari 40
tahun.4
E. ETIOLOGI
Osteonekrosis disebabkan oleh gangguan suplay darah ke tulang.
Osteonekrosis biasanya terjadi pada pasien dengan kondisi medis tertentu, atau
dengan factor resiko (seperti penggunaan kortikosteroid dengan dosis tinggi atau
konsumsi alcohol yang berlebihan). Namun, osteonecrosis juga biasanya terjadi
pada orang yang tidak mengalami penyakit apa pun, dan penyebab osteonecrosis
pun tidak jelas (idiopatik).5
Berikut adalah beberapa yang dapat menyebabkan osteonecrosis atau
kondisi kesehatan yang dapat mempengaruhi perkembangan penyakit ini.
a. Kortikosteroid
Selain cedera, salah satu penyebab paling umum dari osteonekrosis adalah
penggunaan obat kortikosteroid seperti prednison. Kortikosteroid umumnya
digunakan untuk mengobati penyakit radang sSeperti Systemic Lupus
eritomatosus, rheumatoid arthritis, penyakit radang usus, asma berat, dan
vaskulitis. Dari sebuah penelitian, dijelaskan bahwa penggunaan jangka
panjang kortikosteroid melalui oral atau intravena dapat menyebabkan
osteonekrosis nontraumatic. 5
b. Alkohol
Penyebab umum lain yang dapat menyebabkan osteonecrosis adalah
konsumsi alcohol yang berlebihan. Seseorang yang mengkonsumsi alcohol
secara berlebihan dapat menyebabkan terbentuknya substansi lemak dan dapat
menyumbat aliran pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ketulang
menurun.5
c. Trauma
Ketika terjadi fraktur tulang, dislokasi, atau cedera sendi lainnya dapat
menyebabkan pembuluh darah rusak. Hal ini dapat membuat terganggunya
sirkulasi darah ketulang, dan menyebabkan osteonecrosis karena trauma.5

d. Faktor resiko lainnya

Faktor risiko lain untuk osteonekrosis yaitu terapi radiasi, kemoterapi dan
transplantasi organ (terutama transplantasi ginjal). Osteonekrosis juga berkaitan
dengan

beberapa

kondisi

medis,

termasuk

kanker,

systemic

lupus

erythematosus (SLE), penyakit hematologi peperti penyakit sel sabit, infeksi

HIV, penyakit Gaucher, penyakit Caisson, gout, vaskulitis, osteoarthritis, dan
osteoporosis.5
F. PATOGENESIS
Mekanisme osteonekrosis bergantung pada penyebabnya. Seperti pada tabel
dibawah ini:

Gambar 2: Mekanisme osteonecrosis6

Tahap-tahap terjadinya osteonecrosis6
- Beberapa etiologi (seperti fraktur) yang menyebabkan penurunan suplai darah
-

ke tulang
Iskemia pada tulang, terjadi jika aliran darah ke tulang cukup rendah
Infark pada tulang, terjadi jika aliran darah ke tulang masih rendah
Pada umumnya osteonecrosis menyerang tulang-tulang panjang, misalnya

kaput femoris atau kaput humeri, tetapi dapat juga menyerang tulang lainnya.
Kematian tulang terjadi akibat putusnya vaskularisasi, emboli lemak, perdarahan,
kelainan jaringan tulang, maupun akibat penekanan sinusoid, misalnya pada proses
infiltrative (seperti pada penyakit Gaucher) atau peningkatan adiposity di dalam
sumsum tulang karena efek toksik terhadap liposit (misalnya akibat glukokortikoid
atau alcohol). Akibat osteonecrosis akan terjadi peningkatan tekanan intraoseus
(IOP) yang akhirnya akan menjadi lingkaran setan, karena iskemia dan kerusakan
sel akan bertambah berat.7
Osteonekrosis karena penggunaan kortikosteroid diduga terjadi karena obatobatan tersebut mengganggu kemampuan tubuh untuk memecah substansi lemak

yang disebut lipid. Kemudian subtansi tersebut menumpuk dan menyumbat

pembuluh darah, sehingga mengurangi darah sampai ke tulang.5

G. DIAGNOSIS
1. Gambaran klinis
Perkembangan nekrosis avaskular awalnya asimptomatik lalu berkembang
seiring dengan waktu, Pada awalnya tulang yang mengalami nekrosis akan
terasa sakit jika ditekan, kemudian terasa sakit bahkan saat beristirahat. Nyeri
berkembang secara bertahap. Jika osteronekrosis terus berkembang, tulang dan
daerah pada sendi kolaps makan nyeri akan semakin meningkat. Rasanya nyeri
akan semakin bertambah sehingga gerakan akan terbatas terutama abduksi dan
rotasi internal. Nyeri merupakan keluhan utama, jalan pincang, paha
mengecil/otot atrofi dan tungkai dapat memendek 1 2 cm. Gerakan terbatas
terutama abduksi dan rotasi internal. 8,9,10
2. Pemeriksaan Radiologi
Dugaan untuk penyakit ini didiagnosis ketika seseorang dengan faktor
resiko osteonekrosis mengalami nyeri yang terlokalisir (terbatas diarea
tertentu). Pasien dengan nyeri pada daerah pinggul karena osteonekrosis sering
merasa nyeri pada pangkal paha. Nyeri pada pinggul dan lutut karena
osteonekrosis semakin memberat dengan berjalan atau dengan mengangkat
beban yang berat.
Langkah berikutnya dalam diagnosis adalah dengan menggunakan X-ray pada
daerah yang sakit. Pada tahap awal penyakit ini X-ray akan terlihat normal,
maka dilakukan pencitraan lain. Pencintraan yang dimaksud adalah scan tulang
atau Magnetic Resonance Image (MRI). MRI sangat baik untuk membantu
mendeteksi osteonekrosis tahap awal.11
a. X-ray
X-ray adalah pancaran gelombang elektromagnetik yang sejenis dengan
gelombang radio, panas, cahaya, dan sinar ultraviolet tapi dengan panjang
gelombang yang sangat pendek.

Gambar 3 : Tampak zone of sclerosis (panah) pada caput femoris di segmen

superior.13

Gambar 4 : Tampak lucent cresent sign (panah putih) dan dikontinuitas

dimana tulang tampak kolaps (panah hitam).13

Gambar 5: Foto sinar X menunjukkan area kematian tulang ekstensif pada

kedua panggul (daerah keputihan di kepala tulang paha).13
b. MRI
Magnetic Resonance Image (MRI) merupakan salah satu cara pemeriksaan
diagnostic dalam ilmu kedokteran, yang menggambarkan potongan tubuh
manusia dengan menggunakan medan magnit tanpa menggunakan X-ray.

Gambar 6: Coronal, terlihat intensitas sinyal yang rendah pada superior

weight-bearing area pada caput femoris sinistra.13

10

Gambar 7 : Sagittal, terlihat gambaran weighted surface coil, gambaran ini

menunjukkan area yang mengalami osteonecrosis dengan garis gelap yang
menunjukkan tulang yang telah mengalami nekrosis dan yang tidak
mengalami nekrosis.13

Gambar 8 : Sagittal, gambar ini memperlihatkan area yang mengalami

nekrosis di bagian distal femur pada pasien dengan Syndrom Gaucher.13
3. Pemeriksaan Histopatologi

11

Gambar 9: Gambaran histologi pada osteonekrosis yang disebabkan oleh fraktur

caput femoris. Terdapat nekrosis koagulatif yang difus pada sum-sum tulang.
(haematoxylin and eosin, 10x obj.). 14

H. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Osteonekrosis dapat didiagnosis banding dengan osteoartitis dan osteoporosis.
1. Osteoartitis
Osteoartitis adalah penyakit degenerative yang umum terjadi pada sendi dan
berciri khas hilangnya kartilago sendi dan adanya formasi tulang baru.
Osteoartitis paling parah menyerang sendi yang menahan berat badan seperti
panggul, lutut dan tumit, serta sendi-sendi pada jari.15
Osteoartitis mula-mula ditandai dengan penyempitan celah sendi karena
penipisan rawan sendi dan pembentukkan osteofit. Erosis terus menerus pada
cortex disendi menimbulkan lesi seperti kista subkondral dekat sendi. 15

12

Gambar 10:
A: X-ray : tampak adanya sclerosis subchondral, penyempitan ruang sendi,
dan osteofit
B: MRI : tampak adanya sclerosis subchondral15
2. Osteoporosis
Definisi Osteoporosis menurut WHO adalah suatu penyakit yang ditandai
dengan berkurangnya massa tulang dan kelainan mikroarsitektur jaringan
tulang, dengan akibat meningkatnya kerapuhan tulang dan resiko terjadinya
fraktur tulang.
Deteksi osteoporosis pada foto polos setidaknya membutuhkan penurunan
massa tulang 30%. Osteoporosis menyebabkan hilangnya desitas tulang, suatu
penurunan jumlah trabekula, dan lapisan-lapisan kasar.

13

Gambar 11: Proses degenerative pada panggul kiri disertai pembentuk osteofit
(tanda panah).16
3. Osteomyelitis
Osteomyelitis adalah penyakit infeksi pada tulang, yang ditandai dengan
adanya peradangan sumsum tulang dan tulang yang berdekatan dan sering
dikaitkan dengan hancurnya kortikal dan trabekular tulang.

Gambar 12: Gambar X-ray bagian proximal tibia memperlihatkan kavitas

berbentuk oval yang berisi nanah atau tulang yang mati (sequestra) dikelilingi
sclerosis (Brodies abscess).
I. PENATALAKSANAAN

14

Non-Surgical

Tujuan pengobatan untuk Avascular necrosis adalah untuk mencegah

kehilangan tulang lebih lanjut. Pengobatan tergantung pada jumlah kerusakan
tulang yang dierita. Gejala nekrosis avaskular dapat dikurangi dengan obat-obatan
seperti Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), ibuprofen (Advil, Motrin,
others) atau naproxen (Aleve), obat ini dapat membantu meringankan rasa sakit dan
peradangan yang terkait dengan Avascular necrosis. Beberapa studi menunjukkan
bahwa obat osteoporosis, seperti alendronate (Fosamax, Binosto), dapat
memperlambat perkembangan nekrosis avaskular. Obat kolesterol juga dapat
digunakan untuk mengurangi jumlah lemak (lipid) dalam darah untuk mencegah
penyumbatan pembuluh yang sering menyebabkan Avascular necrosis. Jika
mengalami gangguan pembekuan darah, maka diperlukan obat seperti warfarin
(Coumadin, Jantoven) dapat diresepkan untuk mencegah pembekuan darah dalam
tulang. Terapi Pada tahap awal Avascular necrosis, cukup dengan beristirahat untuk
mengurangi jumlah tekanan pada tulang sehingga dapat memperlambat kerusakan
Avascular necrosis. Dilakukan fisioterapi untuk membantu mempertahankan atau
meningkatkan berbagai gerakan di sendi.17
Surgical
-

Dekompresi Caput Femoris:

Dilakukan dengan membuat beberapa lubang melalui columna femoris ke

caput femoris untuk mencapai area yang kekurangan suplai darah. Operasi ini
dilakukan untuk menciptakan saluran pembuluh darah baru untuk segera
membentuk ke daerah yang kekurangan suplai darah, dan mengurangi beberapa
tekanan caput femur. Mengurangi tekanan ini tampaknya untuk membantu
mengurangi rasa sakit pasien mengalami dari AVN.17
-

Joint Replacement

15

Jika tulang sudah kolaps atau pengobatan lain tidak membantu, bilsa
dilakukan bedah untuk menggganti bagian sendi yang rusak dengan plastik atau
bahan yang terbuat dari logam.
J. PROGNOSIS
Prognosis dari penyakit ini tergantung dari:17
- Penyebab osteonekrosis
-

Tahap penyakit ketika didiagnosis

Usia dan kesehatan secara keseluruhan

Prognosis bervariasi mulai dari sembuh total sampai dengan kerusakan yang
permanen pada tulang.

16