Anda di halaman 1dari 22

BAB I

PENDAHULUAN
Mandibula merupakan bagian tulang yang paling rentan mengalami fraktur
pada trauma facialis. Hal ini dapat disebabkan karena posisinya yang menonjol dan
merupakan sasaran pukulan dan benturan.(1) Fraktur mandibula yang sering ditemukan
biasanya disebabkan oleh trauma langsung. Pada pemeriksaan harus diperhatikan
adanya asimetri dan maloklusi. Pada palpasi, dapat teraba garis fraktur dan mati rasa
bibir bawah akibat kerusakan pada n. mandibularis.(2) Fraktur pada umumnya diderita
pada laki-laki dibandingkan perempuan pada usia 20-30 tahun. Diluar negeri
kebanyakan kejadian trauma facialis meningkat pada musim panas.(1)
Fraktur mandibula umumnya disertai dislokasi fragmen tulang sesuai dengan
tonus otot yang berinsersi di tempat tersebut. Pada fraktur daerah dagu, otot akan
menarik fragmen tulang kearah dorsokaudal, sedangkan pada fraktur bagian lateral,
patahan tulang akan tertarik kearah kranial.(2)
Mandibula tersusun dari dua bagian keping yaitu keping luar yang tebal dan
keping dalam yang dipisahkan oleh tulang medulla trabekularis. Dari keseluruhan
struktur mandibula, bagian yang terlemah adalah daerah subkondilar, angulus
mandibula dan region mentalis. Fraktur subkondilar banyak dijumpai pada anak-anak
sedangkan fraktur angulus sering dijumpai pada remaja dan dewasa muda.(1,3)
Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara
tertutup atau disebut juga perawatan konservatif dan cara terbuka yang ditempuh
dengan cara pembedahan. Pada teknik tertutup imobilisasi dan reduksi fraktur dicapai
dengan penempatan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada prosedur terbuka
bagian yang mengalami fraktur di buka dengan pembedahan dan segmen fraktur
direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat/plat yang
disebut dengan wire atau plate osteosynthesis. Osteosintesis adalah operasi untuk
menyambung patah tulang menggunakan plat atau sekrup. Kedua teknik ini tidak
selalu dilakukan tersendiri tetapi kadang-kadang diaplikasikan bersama atau disebut
dengan prosedur kombinasi. Pada penatalaksanaan fraktur mandibula selalu
diperhatikan prinsip-prinsip dental dan ortopedik sehingga daerah yang mengalami
fraktur akan kembali / mendekati posisi anatomis sebenarnya dan fungsi mastikasi
yang baik.(2, 4)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi
Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka.
Dibentuk oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama
kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan
sepasang ramus yang pipih dan lebar yang mengarah keatas pada bagian belakang dari
korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus didapatkan dua buah penonjolan
disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus. Prosessus kondiloideus
terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis
median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum yang
merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.(5)
Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris
yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula
mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula
kurang lebih 1 nchi dari simfisis didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa
dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan
linea milohiodea yang merupakan origo m. Milohioid. Angulus mandibula adalah
pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan tepi bawah korpus mandibula.
Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari dibawah lobulus
aurikularis.(5)
Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar di
belakang, memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga
membentuk pilar, ramus membentuk sudut 120 0 terhadap korpus pada orang dewasa.
Pada yang lebih muda sudutnya lebih besar dan ramusnya nampak lebih divergens.(5)
Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L bekerja untuk
mengunyah dengan dominasi (terkuat) m. Temporalis yang berinsersi disisi medial
pada ujung prosesus koronoideus dan m. Masseter yang berinsersi pada sisi lateral
angulus dan ramus mandibula. M. Pterigodeus medial berinsersi pada sisi medial
bawah dari ramus dan angulus mandibula. M masseter bersama m temporalis
merupakan kekuatan untuk menggerakkan mandibula dalam proses menutup mulut.
M. pterigoideus lateral berinsersi pada bagian depan kapsul sendi temporomandibular,

diskus artikularis berperan untuk membuka mandibula. Fungsi m pterigoid sangat


penting dalam proses penyembuhan pada fraktur intrakapsuler.(5)
Pada potongan melintang tulang mandibula dewasa level molar II berbentuk
seperti U dengan komposisi korteks dalam dan korteks luar yang cukup kuat.
Ditengahnya ditancapi oleh akar-akar geligi yang terbungkus oleh tulang kanselus
yang membentuk sistem haversian (osteons) diantara dua korteks tersebut
ditengahnya terdapat kanal mandibularis yang dilewati oleh syaraf dan pembuluh
darah yang masuk dari foramen mandibularis dan keluar kedepan melalui foramen
mentalis.(5)
Lebar kanalis mandibula tersebut sekitar 3 mm (terbesar) dan ketebalan
korteks sisi bukal yang tertipis sekitar 2.7mm sedang pada potongan level gigi
kaninus kanalnya berdiameter sekitar 1mm dengan ketebalan korteks sekitar 2.53mm. Posisi jalur kanalis mandibula ini perlu diingat dan dihindari saat melakukan
instrumentasi waktu reposisi dan memasang fiksasi interna pada fraktur mandibula. (6)

Gb. 2.1 anatomi tulang mandibula (7)


Mandibula mendapat nutrisi dari arteri alveolaris inferior yang merupakan
cabang pertama dari arteri maxillaris yang masuk melalui foramen mandibula
bersama vena dan nervus alveolaris inferior berjalan dalam kanalis alveolaris. Arteri
alveolaris inferior memberi nutrisi ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya kemudian
di foramen mentalis keluar sebagai a. Mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis
bercabang menuju incisivus dan berjalan sebelah anterior ke depan didalam tulang.
Arteri mentalis beranastomosis dengan arteri facialis, arteri submentalis dan arteri
labii inferior. Arteri submentalis dan arteri labii inferior merupakan cabang dari arteri
facialis. Arteri mentalis memberi nutrisi ke dagu. Aliran darah balik dari mandibula
3

melalui vena alveolaris inferior ke vena facialis posterior. Daerah dagu mengalirkan
darah ke vena submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke vena facialis
anterior. Vena facialis anterior dan vena facialis posterior bergabung menjadi vena
fascialis communis yang mengalirkan darah ke vena jugularis interna.(5)
Biomekanik Mandibula
Mandibula memiliki mobilitas dan gaya yang sangat banyak, sehingga dalam
melakukan penanganan fraktur mandibula harus benar-benar diperhatikan biomekanik
yang terjadi. Gerakan mandibula dipengaruhi oleh empat pasang otot yang disebut
otot-otot pengunyah, yaitu otot masseter, temporalis, pterigoideus lateralis dan
medialis. Otot digastricus bukan termasuk otot pengunyah tetapi mempunyai peranan
yang penting dalam fungsi mandibula.(8)
Pada waktu membuka mulut, maka yang berkontraksi adalah m. Pterigoideus
lateralis bagian inferior, disusul m pterigoideus lateralis bagian superior (yang
berinsersi pada kapsul sendi) saat mulut membuka lebih lebar. Sedangkan otot yang
berperan untuk menutup mulut adalah m. Temporalis dan masseter dan diperkuat lagi
oleh m. Pterigoideus medialis. Kekuatan dinamis dari otot pengunyah orang dewasa
pada gigi seri 40kg, geraham 90kg, sedang kekuatan menggigit daerah incisivus
10kg, molar 15 kg.(6)
Fraktur Mandibula
Fraktur didefinisikan sebagai deformitas linear atau terjadinya diskontinuitas
tulang yang disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat terjadi akibat trauma atau
karena proses patologis. Fraktur akibat trauma dapat terjadi akibat perkelahian,
kecelakaan lalulintas, kecelakaan kerja, luka tembak, jatuh ataupun trauma saat
pencabutan gigi. Fraktur patologis dapat terjadi karena kekuatan tulang berkurang
akibat adanya kista, tumor jinak atau ganas rahang, osteogenesis imperfecta,
osteomyelitis, osteomalacia, atrofi tulang secara menyeluruh atau osteoporosis
nekrosis atau metabolic bone disease. Akibat adanya proses patologis tersebut, fraktur
dapat terjadi secara spontan seperti waktu bicara, makan atau mengunyah.(9)
Mandibula merupakan tulang yang kuat, tetapi pada beberapa tempat dijumpai
adanya bagian yang lemah. Daerah korpus mandibula terutama terdiri dari tulang
kortikal yang padat dengan sedikit substansi spongiosa sebagai tempat lewatnya
pembuluh darah dan pembuluh limfe. Daerah yang tipis pada mandibula adalah
4

angulus dan sub condylus sehingga bagian ini termasuk bagian yang lemah dari
mandibula. Selain itu titik lemah juga didapatkan pada foramen mentale, angulus
mandibula tempat gigi molar III terutama yang erupsinya sedikit, kolum kondilus
mandibula terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu maka gayanya
akan diteruskan kearah belakang.(1, 3)

Gb2.2 fr mandibula multiple

(10)

gb 2.3 fr

angulus mandibula(10)

Gb. 2.5 pembagian fraktur


berdasar ada tidaknya gigi

Gb. 2.4 fr corpus mandibula


(10)

Garis fraktur pada mandibula biasa terjadi


pada area lemah dari mandibula tergantung mekanisme trauma yang terjadi. Garis
fraktur subkondilar umumnya dibawah leher prosesus kondiloideus akibat perkelahian
dan berbentuk hampir vertikal. Namun pada kecelakaan lalu lintas garis fraktur terjadi
dekat dengan kaput kondilus, garis fraktur yang terjadi berbentuk oblique. Pada regio
angulus garis fraktur umumnya dibawah atau dibelakang regio molar III kearah
angulus mandibula. Pada fraktur corpus mandibula garis fraktur tidak selalu paralel
dengan sumbu gigi, seringkali garis fraktur berbentuk oblique. Garis fraktur dimulai
pada regio alveolar kaninus dan insisivus berjalan oblique ke arah midline. Pada
fraktur mendibula, fragmen yang fraktur mengalami displaced akibat tarikan otot-otot
mastikasi, oleh karena itu maka reduksi dan fiksasi pada fraktur mendibula harus
menggunakan splinting untuk melawan tarikan dari otot-otot mastikasi. Beberapa
faktor yang mempengaruhi displacement fraktur mandibula antara lain ; arah dan
kekuatan trauma, arah dan sudut garis fraktur, ada atau tidaknya gigi pada fragmen,
arah lepasnya otot dan luasnya kerusakan jaringan lunak.(1, 3)

(8)

Pada daerah ramus mandibula jarang terjadi fraktur, karena daerah ini
terfiksasi oleh m. masseter pada bagian lateral, dan medial oleh m pterigoideus
medialis. Demikian juga pada prosesus koronoideus yang terfiksasi oleh m masseter.(1,
3)

Beberapa macam klasifikasi fraktur mandibula dapat digolongkan sebagai


berikut :
Insidens fraktur mandibula sesuai dengan lokasi anatomisnya; prosesus
condiloideus (29.1%), angulus mandibula (24%), simfisis mandibula (22%), korpus
mandibula (16%), alveolus (3.1%), ramus (1.7%), processus coronoideus (1.3%).(10, 11)
Berdasarkan ada tidaknya gigi pada kiri dan kanan garis fraktur ; kelas 1 : gigi
ada pada kedua bagian garis fraktur, kelas II : gigi hanya ada pada satu bagian dari
garis fraktur, kelas III : tidak ada gigi pada kedua fragmen, mungkin gigi sebelumnya
memang sudah tidak ada (edentolous), atau gigi hilang saat terjadi trauma.(12)
Berdasarkan arah fraktur dan kemudahan untuk direposisi dibedakan :
horisontal yang dibagi menjadi favourable dan unfavourable. Vertikal, yang juga
dibagi menjadi favourable dan unfavourable. Kriteria favourable dan unfavourable
berdasarkan arah satu garis fraktur terhadap gaya otot yang bekerja pada fragmen
tersebut. Disebut favourable apabila arah fragmen memudahkan untuk mereduksi
tulang waktu reposisi sedangkan unfavourable bila garis fraktur menyulitkan untuk
reposisi.(12, 13)
Berdasarkan beratnya derajat fraktur, dibagi menjadi fraktur simple/closed
yaitu tanpa adanya hubungan dengan dunia luar dan tidak ada diskontinuitas dari
jaringan sekitar fraktur. Fraktur compound atau open yaitu fraktur berhubungan
dengan dunia luar yang melibatkan kulit, mukosa atau membran periodontal.(12, 13)
Berdasarkan tipe fraktur dibagi menjadi fraktur greenstick (incomplete);
fraktur yang biasanya didapatkan pada anak-anak karena periosteum tebal. Fraktur
tunggal ; fraktur hanya pada satu tempat saja. Fraktur multiple ; fraktur yang terjadi
pada dua tempat atau lebih, umumnya bilateral. Fraktur komunitif ; terdapat adanya
fragmen yang kecil bisa berupa fraktur simple atau compound. (12, 13)
Selain itu terdapat juga fraktur patologis ; fraktur yang terjadi akibat proses
metastase ke tulang, impacted fraktur ; fraktur dengan salah satu fragmen fraktur di
dalam fragmen fraktur yang lain. Fraktur atrophic ; adalah fraktur spontan yang
terjadi pada tulang yang atrofi seperti pada rahang yang tak bergigi. Indirect fractur ;
fraktur yang terjadi jauh dari lokasi trauma.( 11, 12, 13)
6

Biomekanik Fraktur Mandibula


Konsep biomekanik pada perawatan fraktur mandibula perlu dipahami sebab
keadaan statik dan dinamik dapat mempengarui proses penyembuhan fraktur. Tujuan
dari semua terapi fraktur ialah mengembalikan bentuk dan fungsi seperti semula. Hal
tersebut dapat dicapai dengan melakukan imobilisasi menggunakan fiksasi internal
dan eksternal.(9)
Rahang bawah memiliki bentuk anatomis yang unik, berdasarkan arsitektur
tulang, bentuk dan perlekatan ototnya mandibula dapat digambarkan sebagai sebuah
struktur yang mengubah tekanan yang diterimanya menjadi suatu bentuk daya tensi
dan kompresi. Kekuatan kompresi dihasilkan sepanjang daerah basal mandibula
sedangkan kekuatan tensi terdapat pada sepanjang daerah alveolar. Aksis tranversal
imajiner yang terletak kira-kira sepanjang kanalis mandibula memisahkan prosesus
alveolaris yang merupakan daerah tegangan atau disebut dengan tension area dari
daerah basal mandibula yang merupakan daerah kompresi atau disebut dengan
compression area. Pada waktu mandibula mengalami fraktur, prinsip perawatan
dilakukan dengan mempertimbangkan kekuatan-kekuatan pada kedua sisi dari aksis
imajiner tersebut, sehingga kedua kekuatan tegangan yang berlawanan tersebut harus
dinetralisir untuk mendapatkan reduksi fungsional yang stabil. Hal ini dapat ditempuh
dengan penggunaan plat dan tension bar system yang secara individual berbeda
tergantung dari lokasi dan tipe frakturnya. Secara umum, pressure trajectory yang
menghasilkan kekuatan kompresi pada mandibula kemudain terjadi distorsi misalnya
di rahang yang fraktur dapat diperbaiki dengan pemasangan plat osteosintesis,
sedangkan tension trajectory dengan menggunakan arch bar yang berfungsi sebagai
tension band. Plat sudah cukup stabil untuk menetralkan shear dan torsional stress.
Tension band berfungsi untuk mengurangi kekuatan yang membengkokkan yang
terjadi di bagian alveolar atau kekuatan menahan yang menjauhi plat.(9)

Gb 2.6 tension site (+) dan compression site (-) pada mandibula(6)

gb. 2.7 tension line

Gb 2.8 momentum gaya pada mandibula

(6)

Kekuatan torsional pada mandibula terdapat pada bagian symphisis


mandibula, hal ini disebabkan karena banyaknya muskulus dasar mulut yang melekat
pada bagian ini sehingga apabila terjadi fraktur pada bagian ini maka dapat timbul
rotasi. Stabilisasi fragmen tulang yang fraktur di regio ini digunakan dua miniplate
dengan jarak antar plat kurang lebih 5mm untuk menetralkan kekuatan rotasi pada
daerah symphisis tersebut. Selain menggunakan dua miniplate dapat juga digunakan
SNT plate untuk fraktur di regio symphisis.(9)

Gb 2.9 arah gaya pada mandibula dan hubungannya dg

Gb 2.11 tehnik lag screw untuk


memperoleh efek kompresi dan
stabilisasi(6)

Gb 2.10 penempatan kawat pada


tension line utk melaan gaya
regangan otot pengunyah (6)

Diagnosis Fraktur Mandibula


Didalam penegakan diagnosis fraktur mandibula meliputi anamnesa, apabila
merupakan kasus trauma harus diketahui mengenai mekanisme traumanya (mode of
injury), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.(6)
Pada kasus trauma, pemeriksaan penderita dengan kecurigaan fraktur
mandibula harus mengikuti kaidah ATLS, dimana terdiri dari pemeriksaan awal
(primar survey) yang meliputi pemeriksan airway, breathing, circulation dan
disability. Pada penderita trauma dengan fraktur mandibula harus diperhatikan adanya
kemungkinan obstruksi jalan nafas yang bisa diakibatkan karena fraktur mandibula itu
sendiri ataupun akibat perdarahan intraoral yang menyebabkan aspirasi darah dan
clot.(6)
Setelah dilakukan primary survey dan kondisi penderita stabil, dilanjutkan
dengan dengan pemeriksaan lanjutan secondary survey yaitu pemeriksaan menyeluruh
dari ujung rambut sampai kepala.(6)
Tanda fraktur mandibula sering berupa perdarahan dari rongga mulut dan
adanya maloklusi. Maloklusi yaitu keadaan di mana rahang tidak dapat dikatupkan
mulut seperti keadaan sebelum trauma. Ciri lain tampak pada inspeksi berupa adanya
asimetris dan teraba adanya fraktur. Fraktur umumnya merupakan fraktur terbuka
sehingga kebersihan mulut harus dijaga.(12)
1. anamnesa ;
meliputi ada tidaknya alergi, medikamentosa, penyakit sebelumnya, last meal
dan events/enviroment sehubungan dengan injurinya.(6)
2. Pemeriksaan fisik ; dari inspeksi dilihat ada tidaknya deformitas, luka terbuka
dan evaluasi susunan / konfigurasi gigi saat menutup dan membuka mulut,
menilai ada/tidaknya maloklusi. Dilihat juga ada/tidaknya gigi yang hilang
atau fraktur. Pada palpasi dievaluasi daerah TMJ dengan jari pada daerah TMJ
dan penderita disuruh buka-tutup mulut, menilai ada tidaknya nyeri,
deformitas atau dislokasi. Untuk memeriksa apakah ada fraktur mandibula
dengan palpasi dilakukan evaluasi false movement dengan kedua ibujari di
9

intraoral, korpus mandibula kanan dan kiri dipegang kemudian digerakkan


keatas dan kebawah secara berlawanan sambil diperhatikan disela gigi dan
gusi yang dicurigai ada frakturnya. Bila ada pergerakan yang tidak sinkron
antara kanan dan kiri maka false movement +, apalagi dijumpai perdarahan
disela gusi.(6)

Gb 2.12 pemeriksaan fraktur


mandibula (6)
3.

pemeriksaan penunjang ; pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan


penunjang foto Rontgen untuk mengetahui pola fraktur yang terjadi. Setiap
pemeriksaan radiologis diharapkan menghasilkan kualitas gambar yang
meliputi area yang dicermati yaitu daerah patologis berikut daerah normal
sekitarnya. Gambar yang dihasilkan seminimal mungkin mengalami distorsi,
hal ini bisa dicapai dengan proyeksi yang dekat (film dan sumber x-ray
sedekat mungkin dengan obyek) dan densitas serta kontras gambar foto
optimal (diatur dari mA dan kVp serta waktu penyinaran dan proses
pencuciannya).(6)
Dari gambaran radiologis adanya fraktur mandibula dapat dilihat sebagai
berikut :(14)
a. tulang alveolar
- gambaran garis radiolusen pada alveolus, uncorticated
- garis fraktur kebanyakan horizontal
- letak segmen gigi yang tidak pada tempatnya
- ligamen periodontal yang melebar

10

- bisa didapatkan gambaran fraktur akar gigi


b. corpus mandibula
- terlihat celah radiolusen bila arah sinar x-ray sejajar garis fraktur
- gambaran tersebut diatas bisa kurang jelas bila garis x-ray tidak
sejajar garis fraktur
- step defect
- biasanya terdapat fraktur pada caput condylus lateral
c. condylus mandibula
- caput condylus biasanya shared off
- step defect
- overlap dari garis trabecular, tampak berupa gambaran garis
radioopaque
- deviasi mandibula pada sisi yang fraktur

Gb. 2.13 gambaran radiologis fr mandibula dan


alveolaris (14)

Beberapa tehnik Roentgen dapat digunakan untuk melihat adanya fraktur mandibula
antara lain;(14)
- foto skull AP/Lateral
- foto Eisler ; foto ini dibuat untuk pencitraan mandibula bagian ramus dan korpus,
dibuat sisi kanan atau sisi kiri sesuai kebutuhan.
- Townes view ; dibuat untuk melihat proyeksi tulang maksila, zigoma dan mandibula
- reverse Townes view ; dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck condilus
mandibula terutama yang displaced ke medial dan bias juga melihat dinding lateral
maksila

11

- Panoramic ; disebut juga pantomografi atau rotational radiography dibuat untuk


mengetahui kondisi mandibula mulai dari kondilus kanan sampai kondilus kiri beserta
posisi geliginya termasuk oklusi terhadap gigi maksila. Dibuat film didepan mulut
pada alat yang rotasi dari pipi kanan ke pipi kiri, sinar-x juga berlawanan arah rotasi
dari arah tengkuk sehingga tercapai proyeksi dari kondulus kanan sampai kondilus
kiri.
Keuntungan panoramic adalah ; cakupan anatomis yang luas, dosis radiasi rendah,
pemeriksaan cukup nyaman, bisa dilakukan pada penderita trismus,. Kerugiannya
tidak bisa menunjukkan gambaran anatomis yang jelas daerah periapikal sebagaimana
yang dihasilkan foto intra oral
- Temporomandibular Joint ; pada penderita trauma langsung daerah dagu sering
didapatkan kondisi pada dagu baik akan tetapi terjadi fraktur pada daerah kondilus
mandibula sehingga penderita mengeluh nyeri pada daerah TMJ bila membuka mulut,
trismus kadang sedikit maloklusi. Pada pembuatan foto TMJ yang standard biasanya
di lakukan proyeksi lateral buka mulut (Parma) dan proyeksi lateral tutup mulut biasa
(Schuller). Biasanya dibuat kedua sendi kanan dan kiri untuk perbandingan.
- orbitocondylar view ; dilakukan untuk melihat TMJ pada saat buka mulut lebar,
menunjukkan kondisi struktur dan kontur dari kaput kondilus tampak dari depan
CT Scan
Pemeriksaan ini pada kasus emergency masih belum merupakan pemeriksaan
standart. Centre yang telah maju dalam penggunaan modalitas ini telah menggunakan
CT Scan terutama untuk fraktur maksilofasial yang sangat kompleks. Pemeriksaan ini
memberikan banyak informasi mengenai cidera di bagian dalam.(14)
MRI
Pemeriksaan MRI untuk fraktur maksilofasial tidak pernah dilakukan di
RSUD dr Soetomo. Pemeriksaan ini terutama untuk melihat kerusakan pada jaringan
lunak.(6)
Penatalaksanaan Fraktur Mandibula
Prinsip dasar umum dalam perawatan fraktur mandibula ialah sebagai berikut.
Evaluasi klinis secara keseluruhan dengan teliti, pemeriksaan klinis fraktur dilakukan
secara benar, kerusakan gigi dievaluasi dan dirawat bersamaan dengan perawatan
12

fraktur mandibula, mengembalikan oklusi merupakan tujuan dari perawatan fraktur


mandibula. Apabila terjadi fraktur mulitple di wajah, fraktur mandibula lebih baik
dilakukan perawatan terlebih dahulu dengan prinsip dari dalam keluar, dari bawah
keatas. Waktu penggunaan fiksasi intermaksiler dapat bervariasi tergantung tipe,
lokasi, jumlah dan derajat keparahan fraktur mandibula serta usia dan kesehatan
pasien maupun metode yang akan digunakan untuk reduksi dan imobilisasi.
Penggunaan antibiotik untuk kasus compound fractures, monitor pemberian nutrisi
pasca operasi.(6)
Reposisi fiksasi sebaiknya dikerjakan sebelum hari ketujuh, bila lebih lambat
konsolidasi telah terjadi sehingga akan sukar melakukan reposisi. Reposisi dan fiksasi
yang sederhana cukup dengan mengikat rahang atas dan bawah, dalam kedudukan
seperti sebelum operasi.(12)
Pengikatan rahang atas dan bawah dapat dilakukan dengan: (12)
1. Melakukan pengikatan langsung, antara gigi di mandibula dan di maksila.
2. Melakukan pengikatan 2 gigi yang berdekatan dengan kawat di leher gigi
(Ivy Loop), kemudian kawat ini diikatkan dengan ikatan kawat pada gigi di
maksila diatasnya.
3. Gigi di rahang atas maupun bawah: diikatkan pada Arch Bar kemudian
bar ini dihubungkan atau diikat dengan kawat atau karet.
Fiksasi interna dengan plate and screw akan mengurangi waktu perawatan
karena mulut lebih cepat dibuka.(12)
Penanganan fraktur mandibula secara umum dibagi menjadi 2 metode yaitu
reposisi tertutup dan terbuka. Reposisi tertutup (closed reduction) patah tulang rahang
bawah ; penanganan konservatif dengan melakukan reposisi tanpa operasi langsung
pada garis fraktur dan melakukan imobilisasi dengan interdental wiring atau eksternal
pin fixation.(6)
Reposisi terbuka (open reduction) ; tindakan operasi untuk melakukan koreksi
deformitas-maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang bawah dengan melakukan
fiksasi dengan interosseus wiring serta imobilisasi dengan menggunakan interdental
wiring atau dengan mini plat+skrup.(4)
Indikasi untuk closed reduction antara lain;(6)
a. fraktur komunitif, selama periosteum masih intak masih dapat diharapkan
kesembuhan tulang

13

b. fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat, dimana rekonstruksi
soft tissue dapat digunakan rotation flap, free flap ataupun granulasi
persecundum bila luka tersebut tidak terlalu besar
c.

edentulous mandibula ; closed reduction dengan menggunakan protese


mandibula gunning splint dan sebaiknya dikombinasikan dengan kawat
circum mandibula- circumzygomaticum

d. Fraktur pada anak-anak ;

karena open reduction dapat menyebabkan

kerusakan gigi yang sedang tumbuh. Apabila diperlukan open reduction


dengan fiksasi internal, maka digunakan kawat yang halus dan diletakkan pada
bagian paling inferior dari mandibula. Closed reduction dilakukan dengan
splint acrylic dan kawat circum-mandibular dan circumzygomaticum bila
memungkinkan
e. Fraktur condylus ; mobilisasi rahang bawah diperlukan untuk menghindari
ankylosis dari TMJ. Pada anak, moblisasi ini harus dilakukan tiap minggu,
sedangkan dewasa setiap 2 minggu.
Tehnik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed reduction
adalah fiksasi intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4 minggu pada fraktur daerah
condylus dan 4-6 minggu pada daerah lain dari mandibular.(6)
Beberapa teknik fiksasi intermaksilaris;(6)
a. tehnik gilmer ; merupakan tehnik yang mudah dan efektif tetapi mempunyai
kekurangan yaitu mulut tidak dapat dibuka untuk melihat daerah fraktur tanpa
mengangkat kawat. Kawat tersebut dilingkarkan pada leher gigi, kemudian
diputar searah jarum jam sampai tegang. Dilakukan pada gigi atas dan bawah
sampai oklusi baik. Kemudian kedua kawat atas dan bawah digabungkan dan
diputar dengan hubungan vertika maupun silang, untuk mencegah tergelincir
ke anterior dan posterior
b. tehnik eyelet (ivy loop) ; keuntungan tehnik ini bahan mudah didapat dan
sedikit menimbulkan kerusakan jaringan periodontal serta rahang dapat dibuka
dengan hanya mengangkat ikatan intermaksilaris. Kerugiannya kawat mudah
putus waktu digunakan untuk fiksasi intermaksiler
c. tehnik continous loop (stout wiring) ; terdiri dari formasi loop kawat kecil
yang mengelilingi arkus dentis bagian atas dan bawah, dan menggunakan
karet sebagai traksi yang menghubungkannya

14

d. tehnik erich arch bar ; indikasi pemasangan arch bar antara lain gigi kurang/
tidak cukup untuk pemasangan cara lain, disertai fraktur maksila, didapatkan
fragmen dentoalveolar pada salah satu ujung rahang yang perlu direduksi
sesuai dengan lengkungan rahang sebelum dipasang fiksasi intermaksilaris.
Keuntungan penggunaan arch bar ialah mudah didapat, biaya murah, mudah
adaptasi dan aplikasinya. Kerugiannya ialah menyebabkan keradangan pada
ginggiva dan jaringan periodontal, tidak dapat digunakan pada penderita
dengan edentulous luas.
e. Tehnik kazanjia ; dengan menggunakan kawat yang kuat untuk tempat karet
dipasang mengelilingi bagian leher gigi. Tehnik ini untuk gigi yang hanya
sendiri atau insufisiensi pada bagian dari pemasangan arch bar.

Gb 2.14 eyelet

Indikasi untuk reposisi terbuka (open reduction):(6)


a. displaced unfavourable fracture melalui angulus
b. displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. Bila
dikerjakan dengan reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk terbuka
pada batas inferior sehingg mengakibatkan maloklusi
c. multiple fraktur tulang wajah ; tulang mandibula harus difiksasi terlebih
dahulu sehingga menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk
rekonstruksi

15

d. fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satu


condylus harus di buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang akurat dari
wajah
e. malunions diperlukan osteotomie
Teknik operasi open reduction ; merupakan jenis operasi bersih kontaminasi,
memerlukan pembiusan umum dengan intubasi nasotrakeal, usahakan fiksasi pipa
nasotrakeal ke dahi. Posisi penderita telentang, kepala hiperekstensi denga
meletakkan bantal dibawah pundak penderita, meja operasi diatur head up 20-25
derajat. Desinfeksi dengan batas atas garis rambut pada dahi, bawah pada
klavikula,lateral tragus ke bawah menyusur tepi anterior m. trapesius kanan kiri.
Adapun insisi yang dilakukan bisa dua cara yaitu pendekatan intraoral sedikit diatas
bucoginggival fold pada mukosa bawah bibir. Panjang sayatan sesuai kebutuhan atau
pendekatan ekstraoral ; submandibular 2 cm di kaudal dan sejajar dari margo inferior
mandibula dengan titik tengahnya adalah garis fraktur dan panjang sayatan sekitar 6
cm. insisi diperdalam sampai memotong muskulus platisma, sambil perdarahan
dirawat. Identifikasi r. marginalis mandibula nervus facialis. Cari arteri dan vena
maksilaris eksterna pada level insisi, bebaskan ligasi pada dua tempat dan potong
diantaranya. Benang ligasi stomp distal diklem dan dielevasi ke cranial dengan
demikian r. marginalis mandibula akan selamat oleh karena ia berjalan melintang
tegak lurus superficial terhadap vasa maksilaris eksterna. Pada bagian profundanya
dibuat flap ke atas sampai pada periosteum mandibula. Periosteum mandibula diinsisi,
selanjutnya dengan rasparatorium periosteum dibebaskan dari tulang. Dengan alat
kerok atau knabel dilakukan pembersian dari kedua ujung fragmen tulang. Lakukan
reposisi dengan memperhatikan oklusi gigi yang baik.(4, 6)

Gb 2.16 tempat sayatan approach ekstraoral

(6)

Bila digunakan wire, bor tulang mandibula pada 2 tempat, 1 cm dari garis fraktur dan
1 cm dari margo mandibula. Kemudian digunakan snaar wire stainless steel diameter
16

0.9mm, ikatan tranversal dan figure of 8. pada penggunaan plat mini linier pada
fraktur mandibula bagian mentum diantara dua foramen mentales maka digunakan 2
buah plat masing-masingminimal 4 lobang sehingga didapatkan hasil fiksasi dan
antirotasi. (4, 6)

Gb 2.17 penempatan wire


tegak lurus thd garis
fraktur (6)

Gb 2.18 tehnik wiring figure of 8


untuk menjamin stabilitas
vertical (6)

Tolak ukur keberhasilan operasi pemasangan plat mini maupun IOID wiring
pada mandibula adalah oklusi yang baik, tidak trismus. Jangan tergesa melakukan
fiksasi sebelum yakin oklusinya sudah sempurna. Posisi plat jangan terlalu tinggi
karena sekrup akan menembus saraf/akar gigi. Permukaan tulang bersih dari jaringan
ikat dan jaringan lunak sehingga plat betul-betul menempel pada tulang mandibula.
Untuk penggunaan bor, sebaiknya arah matabor tangensial, stabil dan arah obeng juga
sesuai dengan arah bor sebelumnya. Gunakan mata bor diameter 1.5mm dengan
kecepatan rendah menembus 1 korteks dikukur kedalamannya kemudian dipasang
sekrup yang panjangnya sesuai dengan tebal satu korteks. Pemasangan sekrup dimulai
dari satu sisi terlebih dahulu kemudian menyebrang menyilang pada sisi plat satunya.
(6)

GbGb
2.20
2.19
cara
penempatan
pemasangan
lgaminiplate
screw
(6)
(6)
pada daerah
yang benar
yang diarsir

17

Gb 2.21 penempatan plat menurut teori


champy

Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien, angka komplikasi lebih
rendah dan waktu operasi yang lebih singkat. Tehnik ini dapat dikerjakan di tingkat
poliklinis. Kerugiannya meliputi fiksasi yang lama, gangguan nutrisi karena adanya
MMF, resiko ankilosis TMJ dan problem airway. Keuntungan dari ORIF antara lain ;
mobilisasi lebih dini dan reaproksimasi fragmen tulang yang lebih baik. Kerugiannya
adalah biaya lebih mahal dan diperlukan ruang operasi dan pembiusan untuk
tindakannya.(4, 6)
Dalam menangani fraktur mandibula umumnya digunakan lebih dari satu
modalitas sebab terdapat banyak variasi biomekanik dan problem klinis untuk
mencapai mobilitas fiksasi di regio fraktur. Ada 5 metode yang umum digunakan
yaitu dengan biocortical transfacial compression plates pada bagian inferior dengan
atau tanpa tension band plate, monocortical transoral miniplates pada bagian
superior, paired miniplates, lag screws dan noncompression stabilization plates pada
bagian inferior. Hasil yang didapatkan dari pemakaian monocortical osteosynthesis
adalah tercapainya netralisasi kekuatan tensi dan kompresi serta rotasi pada garis
fraktur sehingga diperoleh reduksi anatomis yang fisiologis, kompresi pada fragmen
fraktur dan imobilisasi yang rigid serta perbaikan kekuatan self kompresi fisiologis.(4)
Pada angulus mandibula, plat paling baik diletakkan pada permukaan yang
paling luas dan setinggi mungkin di daerah linea oblique eksterna. Pada regio anterior,
diantara kedua foramen mentalis, disamping plat subapikal perlu juga ditambahkan
plat lain di dekat batas bawah mandibula untuk menetralkan kekuatan rotasi pada
daerah simfisis tersebut. Pada daerah di belakang foramen mentalis sampai mendekati
daerah angulus cukup digunakan satu plat yang dipasang tepat dibawah akar gigi dan
diatas nervus alveolaris inferior. Penempatan plat didaerah sepanjang tension
trajectory ternyata juga menghasilkan suatu fiksasi yang paling stabil bila ditinjau
dari prinsip biomekaniknya.(4)

18

Pada bagian mandibula yang bergigi, archbar sudah cukup berfungsi


menetralkan kekuatan tension, sedangkan pada daerah angulus dan ramus mandibula
fungis tersebut baru bisa didapatkan dengan menggunakan plat yang kecil.(4)
Fraktur pada daerah angulus mandibula merupakan problem khusus pada
perawatan dengan menggunakan rigid internal fixation. Angulus merupakan bagian
yang sulit dicapai lewat intraoral karena adanya otot-otot pengunyah dan otot-otot
daerah suprahyoid. Batas inferior dari angulus sangat tipis dan tidak mungkin
dilakukan suatu kompresi. Adanya gigi molar 3 menyebabkan fraktur mudah terjadi,
distraksi dari kontak tulang menghambat reduksi dan vaskular dari sisi fraktur dan
dapat menjadi sumber infeksi. Penggunaan rigid internal fixation untuk mencegah
hilangnya kontrol segmen proksimal, delayed union dan malunion yang dapat terjadi
bila digunakan terapi lain.(4)
Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi akibat fraktur mandibula antara lain adanya
infeksi, dengan kuman patogen yang umum adalah staphylococcus, streptococcus dan
bacterioides. Terjadi malunion dan delayed healing, biasanya disebabkan oleh infeksi,
reduksi yang inadekuat, nutrisi yang buruk, dan penyakit metabolik lainnya.
Parasthesia dari nervus alveolaris inferior, lesi r marginalis mandibulae n. fasialis bisa
terjadi akibat sayatan terlalu tinggi. Aplikasi vacuum drain dapat membantu untuk
mencegah timbulnya infeksi yang dapat terjadi oleh karena genangan darah yang
berlebihan ke daerah pembedahan. Fistel orokutan bisa terjadi pada kelanjutan infeksi
terutama pada penderita dengan gizi yang kurang sehingga penyembuhan luka kurang
baik dan terjadi dehisensi luka..(6)

19

BAB III
KESIMPULAN
Tujuan

dari

perawatan

fraktur

mandibula

utamanya

adalah

untuk

mengembalikan fungsi mengunyah dan bicara. Hal ini dapat dicapai dengan
pemilihan modalitas yang tepat, teknik operasi yang benar terutama dalam pencapaian
oklusi mandibula, serta perawatan pasca operasi dan rehabilitasi. Dalam tatalaksana
fraktur mandibula perlu dipahami biomekanik mandibula sehingga dapat diperkirakan
letak fiksasi yang benar dan didapatkan hasil yang memuaskan.

20

DAFTAR PUSTAKA
1. Matorin A Philip. 2006. Treatment of Traumatic Mandibular Fractures. from
www.bcm.edu/oto/
2. Sjamsuhidajat R. dan Jong W.D. 2015. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3, Jakarta:
EGC.
3. Pederson GW. 2012. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Jakarta, EGC.
4. Fonseca RJ, Walker RV. 2013. Oral and Maxillofacial trauma, 4th ed,
Philadelpia: WB Saunders Co.

21

5. Keith L Moore. 2013. Clinically Oriented Anatomy, 7th ed, Lippicott William
& Wilkins.
6. Wijayahadi R Yoga, Murtedjo Urip, et all, Trauma Maksilofasial Diagnosis
dan Penatalaksanaannya, Surabaya, Divisi Ilmu Bedah Kepala & Leher
SMF/Lab Ilmu Bedah RSDS/FK Unair Surabaya, 2006:25-26, 58-63, 71-71,
89-95, 98,100,125-132.
7. Spalteholz & Spanner. 2013. Atlas Anatomi Manusia. Jakarta, EGC.
8. Joseph Mc Carthy MD. 2006. Current Therapy in Plastic Surgery. Universitas
Michigan: Saunders/ Elsevier.
9. Okeson JP. 2003. Functional anatomy and Biomechanics of the masticatory
system, Okeson Jeffrey P, Mosby, St Louis.
10. Miloro, Michael et.al,. 2011. Petersons Principles of Oral and Maxillofacial
Surgery, 3rd, USA: Peoples Medical Publishing House.
11. Saunders, Elsevier. 2012. Dorlands Illustrated medical dictionary, 32nd ed.
WB Saunders Co: Philadelpia.
12. Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010.
Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : FK UI.
13. Barrera E Jose, Batuello G Stephen., Mandibular Body Fractures, Sept 2006.
at www.emedicine/Ent/Topic415.htm
14. Farman G Allan, Kushner M George. 2005. Panoramic Radiology in
Maxillofacial Trauma, Panoramic Imaging News, Richmond Institute, Vol V,
Issue IV.

22