Anda di halaman 1dari 143

ANEMIA

1. Definisi
Anemia artinya kekurangan darah, dimana keadaan saat jumlah sel darah merah
atau jumlah hemoglobin (protein pembawa oksigen) dalam sel darah merah berada di
bawah normal. Sel darah merah mengandung hemoglobin yang memungkinkan mereka
mengangkut oksigen dari paru-paru, dan mengantarkannya ke seluruh bagian tubuh.
Anemia adalah penyakit darah yang sering ditemukan. beberapa anemia memiliki
penyakit dasarnya. anemia bisa diklasifikasikan berdasarkan bentuk atau morfologi sel
darah merah, etiologi yang mendasari, dan penampakan klinis. penyebab anemia yang
paling sering adalah perdarahan yang berlebihan, rusaknya sel darah merah secara
berlebihan hemolisis atau kekurangan pembentukan sel darah merah ( hematopoiesis
yang tidak efektif).
Seorang pasien dikatakan anemia bila konsentrasi hemoglobin (Hb) nya kurang dari
13,5 g/dL atau hematokrit (Hct) kurang dari 41% pada laki-laki, dan konsentrasi Hb
kurang dari 11,5 g/dL atau Hct kurang dari 36% pada perempuan.
Tanda dan Gejala Anemia
1. Gejala anemia :
Bila anemia terjadi dalam waktu yang lama, konsentrasi Hb ada dalam jumlah
yang sangat rendah sebelum gejalanya muncul. Gejala- gejala tersebut berupa :
Asimtomatik : terutama bila anemia terjadi dalam waktu yang lama
Letargi
Nafas pendek atau sesak, terutama saat beraktfitas
Kepala terasa ringan
Palpitasi
2. Tanda-tanda dari anemia yang harus diperhatikan saat pemeriksaan yaitu :
Pucat pada membrane mukosa, yaitu mulut,konjungtiva, kuku.
Sirkulas hiperdinamik, seperti takikardi, pulse yang menghilang, aliran murmur
sistolik
Gagal jantung
Pendarahan retina
3. Tanda-tanda spesifik pada pasien anemia diantaranya :
Glossitis : terjadi pada pasien anemia megaloblastik, anemia defisiensi besi

Stomatitis angular : terjadi pada pasien anemia defisiensi besi.

Jaundis (kekuningan) : terjadi akibat hemolisis, anemia megaloblastik ringan.

Splenomegali : akibat hemolisis, dan anemia megaloblastik.

Ulserasi di kaki : terjadi pada anemia sickle cell

Deformitas tulang : terjadi pada talasemia

Neuropati perifer, atrofi optik, degenerasi spinal, merupakan efek dari defisiensi
vitamin B12.

Garing biru pada gusi (Burtons line), ensefalopati, dan neuropati motorik
perifer sering terlihat pada pasien yang keracunan metal. [1]

2. Klasifikasi Anemia
Klasifikasi Anemia akibat Gangguan Eritropoiesis
1) Anemia defisiensi Besi
Tidak cukupnya suplai besi mengakibatkan defek pada sintesis Hb, mengakibatkan
timbulnya sel darah merah yang hipokrom dan mikrositer.
2) Anemia Megaloblastik
Defisiensi folat atau vitamin B12 mengakibatkan gangguan pada sintesis timidin dan
defek pada replikasi DNA, efek yang timbul adalah pembesaran prekursor sel darah
(megaloblas) di sumsum tulang, hematopoiesis yang tidak efektif, dan pansitopenia.
3) Anemia Aplastik
Sumsum tulang gagal memproduksi sel darah akibat hiposelularitas, hiposelularitas
ini dapat terjadi akibat paparan racun, radiasi, reaksi terhadap obat atau virus, dan
defek pada perbaikan DNA serta gen.
4) Anemia Mieloptisik
Anemia yang terjadi akibat penggantian sumsum tulang oleh infiltrate sel-sel tumor,
kelainan granuloma, yang menyebabkan pelepasan eritroid pada tahap awal.
Klasifikasi anemia berdasarkan ukuran sel
1) Anemia mikrositik : penyebab utamanya yaitu defisiensi besi dan talasemia
(gangguan Hb)
2) Anemia normositik : contohnya yaitu anemia akibat penyakit kronis seperti gangguan
ginjal.
2

3) Anemia makrositik : penyebab utama yaitu anemia pernisiosa, anemia akibat


konsumsi alcohol, dan anemia megaloblastik.
3. Etiologi
Secara garis besar, anemia dapat disebabkan karena :
1) Peningkatan destruksi eritrosit, contohnya pada penyakit : gangguan sistem imun,
talasemia.
2) Penurunan produksi eritrosit, contohnya pada penyakit anemia aplastik, kekurangan
nutrisi.
3) Kehilangan darah dalam jumlah besar, contohya akibat perdarahan akut, perdarahan
kronis, menstruasi, ulser kronis dan trauma.
4. Diagnosa
Pemeriksaan darah sederhana bisa menentukan adanya anemia. Persentase sel darah
merah dalam volume darah total (hematokrit) dan jumlah hemoglobin dalam suatu
contoh darah bisa ditentukan. Pemeriksaan tersebut merupakan bagian dari hitung jenis
darah komplit (CBC).
5. Manajemen Terapi
Terapi langsung ditujukan pada penyebab anemia, dapat berupa :
1) Transfusi darah
2) Pemberian kortikosteroid atau obat-obatan lain yang dapat menekan sistem imun.
3) Pemberian eritropoietin, hormon yang berperan pada proses hematopoiesis, berfungsi
untuk membantuk sumsum tulang pada proses hematopoiesis.
4) Pemberian suplemen besi, vitamin B12, vitamin-vitamin dan mineral lain yang
dibutuhkan.
6. Prognosis Anemia
Pada anemia

apapun,

penyebab

anemia,

keparahannya,

dan

kecepatan

perkembangannya menentukan hasilnya. Usia pasien dan adanya penyakit penyerta


seperti jantung, paru-paru, ginjal, atau penyakit hati juga dapat secara signifikan
mempengaruhi hasil.
Hasil dari anemia akibat kehilangan darah tergantung pada sumber perdarahan,
tingkat keparahan kerugian, dan respon terhadap pengobatan. Jika sumber perdarahan
diidentifikasi dan dikoreksi, anemia akut akibat kehilangan darah masif dapat berhasil
3

diobati dengan transfusi darah. Anemia kronis akibat kehilangan darah kecil tapi terusmenerus, seperti pada perdarahan gastrointestinal, merespon koreksi pendarahan tanpa
perlu transfusi jika sumber perdarahan diidentifikasi sebelum kehilangan darah yang
signifikan.
Anemia yang disebabkan oleh kekurangan makanan biasanya dapat diperbaiki
dengan terapi penggantian, dan perbaikan dapat dilihat dalam beberapa minggu atau
bulan. Gejala neuropsikiatri disebabkan oleh anemia pernisiosa bisa memakan waktu
hingga satu tahun atau lebih menunjukkan peningkatan. Gejala-gejala mungkin tidak
menyelesaikan sepenuhnya, tetapi dengan perawatan berkelanjutan mereka biasanya
tidak berkembang.
Individu dengan seumur hidup, anemia herediter yang parah (misalnya, anemia sel
sabit, talasemia) memiliki harapan hidup dipersingkat. Tanpa transplantasi sumsum
tulang, bentuk parah dari anemia ini sering mengakibatkan kematian pada dekade kedua
atau ketiga kehidupan (Conrad).
ANEMIA DEFISIENSI BESI (Fe)
Anemia defisiensi besi merupakan anemia yang terbanyak baik di Negara maju maupun
Negara yang sedang berkembang. Padahal besi merupakan suatu unsur terbanyak pada
lapisan kulit bumi, akan tetapi defisiensi besi merupakan penyebab anemia yang tersering.
Hal ini disebabkan tubuh manusia mempunyai kemampuan terbatas untuk menyerap besi dan
seringkali tubuh mengalami kehilangan besi yang berlebihan yang diakibatkan perdarahan.
(Hoffbrand.AV, et al, 2005, hal.25-34). Besi merupakan bagian dari molekul Hemoglobin,
dengan berkurangnya besi maka sintesa hemoglobin akan berkurang dan mengakibatkan
kadar hemoglobin akan turun. Hemoglobin merupakan unsur yang sangat vital bagi tubuh
manusia, karena kadar hemoglobin yang rendah mempengaruhi kemampuan menghantarkan
O2 yang sangat dibutuhkan oleh seluruh jaringan tubuh. Anemia defisiensi besi ini dapat
diderita oleh bayi, anak-anak, bahkan orang dewasa baik pria maupun wanita, dimana banyak
hal yang dapat mendasari terjadinya anemia defisiensi besi. Dampak dari anemia defisiensi
besi ini sangat luas, antara lain terjadi perubahan epitel, gangguan pertumbuhan jika terjadi
pada anak anak, kurangnya konsentrasi pada anak yang mengakibatkan prestasi disekolahnya
menurun, penurunan kemampuan kerja bagi para pekerja sehingga produktivitasnya
menurun. Kebutuhan besi yang dibutuhkan setiap harinya untuk menggantikan zat besi yang
hilang dari tubuh dan untuk pertumbuhan ini bervariasi, tergantung dari umur, jenis kelamin.
Kebutuhan meningkat pada bayi, remaja, wanita hamil, menyusui serta wanita menstruasi.
4

Oleh karena itu kelompok tersebut sangat mungkin menderita defisiensi besi jika terdapat
kehilangan besi yang disebabkan hal lain maupun kurangnya intake besi dalam jangka
panjang. (Hoffbrand AV, et al, 2005,hal 25-34).
1. Definisi
Secara definisi, anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh
kurangnya zat besi dalam tubuh sehingga kebutuhan besi untuk eritropoesis tidak cukup
yang ditandai dengan gambaran sel darah merah yang hipokrom mikrositik, kadar besi
serum dan saturasi (jenuh) transferin menurun, mampu ikat besi total (TIBC) meninggi
dan cadangan besi dalam sumsum tulang dan tempat lain sangat kurang atau tidak ada
sama sekali.
Anemia defisiensi besi secara morfologis diklasifikasikan sebagai anemia mikrositik
hipokrom disertai penurunan kuantitatif pada sintetis hemoglobin.
Defisiensi besi merupakan penyebab utama anemia di dunia. Khususnya terjadi pada
wanita usia subur, sekunder karena kehilangan darah sewaktu menstruasi dan
peningkatan kebutuhan besi selama hamil.
2. Etiologi
Penyebab lain defisiensi besi adalah:
1)
Asupan besi yang tidak cukup misalnya pada bayi yang diberi makan susu belaka
sampai usia antara 12-24 bulan dan pada individu tertentu yang hanya memakan
2)
3)

sayur- sayuran saja.


Gangguan absorpsi seperti setelah gastrektomi dan
Kehilangan darah yang menetap seperti pada perdarahan saluran cerna yang lambat
karena polip, neoplasma, gastritis varises esophagus, hemoroid dan konsumsi
aspirin.
Dalam keadaan normal tubuh orang dewasa rata-rata mengandung 3 sampai 5 gr
besi, bergantung pada jenis kelamin dan besar tubuhnya. Hampir dua pertiga besi
terdapat dalam hemoglobin yang dilepas pada proses penuaan serta kematian sel dan
diangkut melalui transferin plasma ke sumsum tulang untuk eritropoiesis. Dengan
kekecualian dalam jumlah yang kecil dalam mioglobin (otot) dan dalam enzim-enzim
hem, sepertiga sisanya disimpan dalam hati, limpa dan dalam sumsum tulang sebagai
feritin dan sebagai hemosiderin untuk kebutuhan-kebutuhan lebih lanjut.

3. Patogenesis anemia defisiensi besi


Walaupun dalam diet rata-rata terdapat 10 20 mg besi, hanya sampai 5% 10% (1
2 mg) yang sebenarnya sampai diabsorpsi. Pada persediaan besi berkurang maka besi
dari diet tersebut diserap lebih banyak. Besi yang dimakan diubah menjadi besi fero
5

dalam lambung dan duodenum; penyerapan besi terjadi pada duodenum dan jejunum
proksimal. Kemudian besi diangkut oleh transferin plasma ke sumsum tulang untuk
sintesis hemoglobin atau ke tempat penyimpanan di jaringan.
Anemia defisiensi besi terjadi sebagai akibat dari gangguan balans zat besi yang
negatif, jumlah zat besi (Fe) yang diabsorbsi tidak mencukupi kebutuhan tubuh. Pertama
-tama balans Fe yang negatif ini oleh tubuh diusahakan untuk diatasinya dengan cara
menggunakan cadangan besi dalam jaringan-jaringan depot. Pada saat cadangan besi
tersebut habis, baru anemia defisiensi besi menjadi manifestasi.
Perjalanan keadaan kekurangan zat besi mulai dari terjadinya anemia sampai dengan
timbulnya gejala-gejala yang klasik, melalui beberapa tahap:
Tahap I : Terdapat kekurangan zat besi ditempat-tempat cadangan besi (depot iron),
tanpa disertai dengan anemia (anemia latent) ataupun perubahan konsentrasi besi
dalam serum (SI). Pada pemeriksaan didapati kadar feritin berkurang.
Tahap II : Selanjutnya mampu ikat besi total (TIBC) akan meningkat yang diikuti
dengan penurunan besi dalam serum (SI) dan jenuh (saturasi) transferin.
Pada tahap ini mungkin anemia sudah timbul, tetapi masih ringan sekali dan bersifat
normokrom normositik. Dalam tahap ini terjadi eritropoesis yang kekurangan zat besi
(iron deficient erythropoesis).
Tahap III : Jika balans besi tetap negatif maka akan timbul anemia yang tambah nyata
dengan gambaran darah tepi yang bersifat hipokrom mikrositik.
Tahap IV : Hemoglobin rendah sekali. Sumsum tulang tidak mengandung lagi
cadangan besi, kadar besi plasma (SI) berkurang. Jenuh transferin turun dan eritrosit
jelas bentuknya hipokrom mikrositik. Pada stadium ini kekurangan besi telah
mencapai jaringan-jaringan. Gejala klinisnya sudah nyata sekali.
4. Gejala Klinis
Setiap milliliter darah mengandung 0,5 mg besi. Kehilangan besi umumnya sedikit
sekali, dari 0,5 sampai 1 mg/hari. Namun wanita yang mengalami menstruasi kehilangan
tambahan 15 sampai 28 mg/bulan. Walaupun kehilangan darah karena menstruasi
berhenti selama hamil, kebutuhan besi harian tetap meningkat, hal ini terjadi oleh karena

volume darah ibu selama hamil meningkat, pembentukan plasenta, tali pusat dan fetus,
serta mengimbangi darah yang hilang pada waktu melahirkan.
Selain tanda dan gejala yang ditunjukkan oleh anemia, penderita defisiensi besi yang
berat (besi plasma lebih kecil dari 40 mg/ 100 ml;Hb 6 sampai 7 g/100 ml)mempunyai
rambut yang rapuh dan halus serta kuku tipis, rata, mudah patah dan sebenarnya
berbentuk seperti sendok (koilonikia). Selain itu atropi papilla lidah mengakibatkan lidah
tampak pucat, licin, mengkilat, merah daging, dan meradang dan sakit. Dapat juga timbul
stomatitis angularis, pecah-pecah dengan kemerahan dan rasa sakit di sudut-sudut mulut.
Anemia defisiensi besi dapat juga memberi gejala seperti kelelahan, palpitasi, pucat,
tinitus, mata berkunang-kunang oleh karena berkurangnya hemoglobin, pusing kepala,
parestesia, dingin-dingin pada ujung jari yang disebabkan kekurangan enzyme sitokrom,
sitokrom C oksidase dalam jaringan-jaringan. Kelainan jaringan epitel menyebabkan
gastritis, atropi mukosa lambung, ozaena, pica, gangguan mensturasi, ganguan sistim
neuromuskular berupa neuralgia, mati rasa dan kesemutan, gangguan sistim skelet serta
splenomegali.
Pemeriksaan darah menunjukkan jumlah sel darah merah normal atau hampir normal
dan kadar hemoglobin berkurang. Pada sediaan hapus darah perifer, eritrosit mikrositik
dan hipokrom disertain poikilositosis dan aniositosis. Jumlah retikulosit mungkin normal
atau berkurang. Kadar besi berkurang walaupun kapasitas meningkat besi serum
meningkat.
5. Pengobatan anemia pada penderita defisiensi besi
Pengobatan defisiensi besi mengharuskan identifikasi dan menemukan penyebab
dasar anemia. Pembedahan mungkin diperlukan untuk menghambat perdarahan aktif
yang diakibatkan oleh polip, tukak, keganasan dan hemoroid; perubahan diet mungkin
diperlukan untuk bayi yang hanya diberi makan susu atau individu dengan idiosinkrasi
makanan atau yang menggunakan aspirin dalam dosis besar.
Walaupun modifikasi diet dapat menambah besi yang tersedia (misalnya hati, masih
dibutuhkan suplemen besi untuk meningkatkan hemoglobin dan mengembalikan
persediaan besi. Besi tersedia dalam bentuk parenteral dan oral. Sebagian penderita
memberi respon yang baik terhadap senyawa-senyawa oral seperti ferosulfat. Preparat
besi parenteral digunakan secara sangat selektif, sebab harganya mahal dan mempunyai
insidens besar terjadi reaksi yang merugikan.
ANEMIA SIDEROBLASTIK
1. Definisi
7

Anemia Sideroblastic disebabkan oleh produksi abnormal cincin sideroblasts, yang


disebabkan baik secara genetik maupun secara tidak langsung sebagai bagian dari
sindrom myelodysplastic, yang dapat berkembang menjadi keganasan dalam
hematological (terutama leukemia akut myelogenous).
2. Gejala
Kulit pucat, kelelahan, pusing dan pembesaran limpa dan hati. Penyakit jantung,
kerusakan hati dan gagal ginjal dapat disebabkan oleh penumpukan besi pada organorgan ini.
3. Penyebab
Penyebab anemia ini adalah kegagalan sepenuhnya pembentukan bentuk molekul
heme, sehingga terjadi biosintesis hanya sebagian dalam mitokondria. Hal ini
menyebabkan endapan besi di dalam mitokondria yang membentuk sebuah cincin di
sekeliling inti pembentukan sel darah merah. Kadang-kadang kelainan ini mewakili suatu
tahap dalam evolusi dari sumsum tulang yang mungkin pada akhirnya dapat menjadi
leukemia akut.
Racun: keracunan seng
Drug-induced: etanol, isoniazid, kloramfenikol, cycloserine
Nutrisi: pyridoxine atau defisiensi tembaga
Genetik: ALA sintase defisiensi (X-linked)
4. Diagnosis
Aspirasi sumsum tulang: ditemukan cincin sideroblasts mengelilingi sideroblasts
terlihat dalam tulang sumsum. Anemia dapat ditemukan mulai dari stadium ringan
sampai berat, ditandai dengan adanya anisocytosis dan poikilocytosis. Dapat ditemukan
sel target dan Pappenheimer bodies. MCV menurun. Hitung jenis bergeser ke arah kiri.
Leukosit dan trombosit normal. Sumsum tulang menunjukkan hiperplasia erythroid
dengan pematangan.
Lebih dari 40% dari eritrosit berkembang adalah dikelilingi sideroblasts. Besi serum,
persentasi dan saturasi feritin meningkat. TIBC yang berkurang adalah normal.
Hemosiderin sumsum tulang meningkat.
5. Pemeriksaan penunjang
Peningkatan kadar feritin
Penurunan total kapasitas mengikat besi
Peningkatan hematokrit sekitar 20-30%
Serum Iron: Tinggi
Saturasi transferin meningkat

Sel hidup rata-rata volume atau MCV biasanya normal atau sedikit meningkat,
walaupun mungkin kadang-kadang rendah, yang menyebabkan kebingungan dengan

kekurangan zat besi.


Pada keracunan timbal, ditemukan bintik kasar basophil pada sel darah merah
Spesifik test: pewarnaan Prusian Blue di sumsum tulang . Menunjukkan cincin yang

mengelilingi sideroblasts.
6. Penatalaksanaan
Kadang-kadang, anemia dapat menjadi sangat parah sehingga diperlukan transfusi.
Pasien-pasien ini biasanya respon dengan terapi eritropoietin. Pada beberapa kasus telah
dilaporkan bahwa tingkat heme dapat ditingkatkan melalui penggunaan pyrodoxine dosis
tinggi (Vitamin B6.)
Dalam kasus yang parah transplantasi sumsum tulang juga merupakan pilihan
dengan informasi yang terbatas tentang tingkat keberhasilan. Dalam kasus akibat
isoniazid sideroblastic anemia, penambahan B6 dapat digunakan untuk memperbaiki
anemia.
ANEMIA MEGALOBLASTIK
1. Defenisi
Anemia megaloblastik adalah kumpulan penyakit yang disebabkan oleh gangguan
sintesis DNA. Sel terutama yang terkena adalah sel yang pertukarannya (turn over) cepat,
terutama sel prekursor hematopoetik dan sel epitel gastro-intestinal.
2. Etiologi
Sebagian besar anemia megaloblastik disebabkan oleh defisiensi kobalamin (Vit
B12) dan/atau asam folat.
3. Patofisiologi
Beberapa bentuk anemia dapat terjadi akibat gangguan Absobsi atau metabolism
folat atau kobalamin (Vit. B12). Akibatnya sintesis DNA akan dihambat dan siklus sel
jadi diperlambat selama eritropoesis. Namun sintesis ,hemoglobin di sitoplasma
berlangsung terus dan tidak mengalami perubahan sehingga ukuran eritroblast membesar
(megaloblast) serta menjadi terlalu besar, dan eritrosit yang oval akan masuk kedalam
darah (Megalosit : MCV > 100fL). Pembentukan granulosit dan megakariosit juga
terganggu. Di samping penundaan proloferasi, anemia juga dicetuskan oleh kerusakan
dini megaloblast di sumsum tulang (peningkatan eritropoesis yang tidak efisien) dan juga
karena pemendekan masa hidup megalosit yang masuk dalam darah.

Folat, metabolit folat N5, N10 metil-tetra-hidrofolat diperlukan untuk sintesis


deoksitimidilat, merupakan satu-satunya sumber timin, yang selanjutnya diperlukan
untuk sintesis DNA. Jadi, defisiensi folat akan menghambat sintesis DNA. Defisiensi
folat terutama mempengaruhi kecepatan pembentukan pada sel yang berproliferasi cepat,
Misalnya pada eritropoesis pada pembentukan tumor. Kebutuhan folat selama 2-4 bulan
di simpan di Hati. Folat banyak di temukan di dalam makanan dalam bentuk
pteroilpoliglutamat; residu glutamate yang berlebihan harus terlebih dahulu dipecahkan
sebelum dapat diserap usus halus bagian atas dalam bentuk pteroilmonoglutamat.
N5 metiltetrahidrofolat merupakan substrat untuk pembentukan tetrahidrofolat yang
selanjutnya di bentuk mukosa usus halus.
Pada tahap ini, metal-kobalamin sangat diperlukan. Dari tetraidrofolat akan
terbentuk N5,N10-metilidrofolat,

akan bersama dengan dengan deoksiuridilat akan

dimetabolisme melalui kerja timidilat-sintase menjadi deoksitimidilat dan 7,8dihidrofolat akhirnya, tetraidrofolat yang digunakan akan terbentuk kembali dari 7,8dihidrofolat.
Gangguan Absorbsi atau metabolism folat
Berikut akan menghambat sintesis DNA, dan juga Eritropoesis :
Asupan Folat yang sedikit dari makanan (< 50g/hari, pemasakan yang lama

merusak folat)
Kebutuhan yang meningkat (kehamilan)
Malabsorbsi, misalnya penyakit usus halus atau penghambatan pembawa folat oleh

metatotreksat.
Atau penghambatan pembawa folat oleh metatokresat
Dedisiensi kobalamin
Penghambatan timidilat sintase oleh metabolit flurourasil, yaitu flourdeoksiuridilat.
Penghambatan dihidrofolat reduktase oleh aminopterin atau metotreksat, yang
afinitasnya terhadap enzim 100 kali lebih tinggi daripada substrat alami 7,8dihidrofolat.
Karena penghambatan metabolism folat juga menghentikan pertumbuhan tumor,

obat-obatan flourourasil, metotreksat, dan aminopterin digunakan sebagai kemotrapi


sitostatik. Efek sampingnya teradap eritropoesis biasanya tidak diharapkan sehingga
sering kali dibatasi.
Kobalamin (Vitamin B12) pada manusia harus diambil dari makanan (kebutuhan 3-5
g/hari). Sekitar seribu kali dari jumlah tersebut disimpan di dalam hati. Kobalamin
terikat oleh protein yang berbeda dan diangkut kedalam tubuh dari makanan ke tempat
kerjanya, dalam bentuk metilkobalamin yang berperan sebagai koenzim dimetilisasi N 5metiltetraidrofolat
Penyebab defisiensi Kobalamin yang mungkin adalah :
10

Asupan yang sangat kurang (diet vegetarian yang ketat)


Defisiensi factor intrinsic (IF) (pada gastritis atrofi) diperlukan untuk pengikatan dan
absorbsi kobalamin. IF dilumen usus halus akan dilepaskan dari ikatannya dengan

protein saliva.
Persaingan untuk kobalamin dan pemecahan IF oleh bakteri (blind-loop Syndrome).

Atau cacing pita yang besar di usus.


Kehilangan(congenital, setelah reseksi) atau peradangan ileum terminalis, yaitu

tempat penyerapan kobalamin.


Kelainan Transkobalamin II (TC II), yang berperan untuk transport kobalamin di
plasma dan pengambilannya dalam sel.
Oleh karena besarnya cadangan kobalamin didalam hati, munculnya gejala defisiensi

kobalamin (anemia pernisiosa, gangguan neurologis) hanya terjadi setelah penghentian


asupan yang berlangsung selama bertahun-tahun.
4. Gejala Klinis
Pada Defisiensi Kobalami : Gangguan Neurologis
Pada gangguan gastrointestinal dapat timul gejala : kehilangan nafsu makan,

penurunan berat badan, mual dan sembelit


Pasien Mungkin diikuti sariawan dan sakit pada lidah
Tanda-Tanda Anemia
Gangguan Neurologis : parastesi tangan dan kaki, kehilangan memori selanjutnya
jika keadaan memberat dapat mempengaruhi gaya berjalan, kebutaan akibat atropi
N.Optikus dan Gangguan Kejiwaan

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin
Pemeriksaan Defisiensi As. Folat
Pemeriksaan Defisiensi Kobalamin
Pemeriksaan Serum Besi
LDH dan Bilirubin Indirect
Histopatologi
6. Diagnosis
Temuan makrositosis yang bermakna (volume korpuskula rerata (MCV) > 110 fL)
mengisyaratkan adanya anemia megaloblastik. Penyebab lain makrositosis adalah
hemolisis, penyakit hati, alkoholisme, hipotiroidisme dan anemia aplastik. Apusan darah
memperlihatkan anisitosis mencolok dan poikilositosis, disertai makrovalosit, yaitu,
eritrosit yang mengalami hemoglobinisasi penuh, besar, oval dan khas untuk anemia
megaloblastik. Beberapa stippling basofilik ditemui, dan kadang kadang ditemukan
11

pula sel darah merah yang berinti. Pada turunan sel darah putih, neutrofil
memperlihatkan hipersegmentasi nucleus. Temuan ini sangat khas sehingga ditemukan
sebuah sel dengan nucleus enam lobus atau lebih mengharuskan kita harus mencurigai
adanya anemia megaloblastik. Sumsum tulang tampak hiperseluler dengan penurunan
rasio myeloid/ertitroid dan peningkatan besi. Anemia megaloblastik ditandai oleh
eritropoesis yang tidak efektif.
Pada evaluasi pasien anemia megaloblastik, perlu ditentukan apakah terdapat
defidiensi vitamin spesifik dengan mengukur kadar kobalamin dan folat serum. Rentang
normal kobalamin dalam serum adalah 200 sampai 900 pg/mL, nilai yang lebih rendah
dari pada 100 pg/mL mengindikasikan defisiensi bermakna klinis.
Bila defisiensi kobalamin telah dipastikan, maka patogenesisnya dapat diketahui
dengan melakukan uji schheling
Diagnosis Banding
Anemia Defisiensi Besi
Makrositosis
Anemia Penyakit Kronis
7. Terapi
Kobalamin 1000 mcg parenteral selama 2 Minggu, dengan gangguan neurologis
1000 mcg setiap hari selama 2 minggu, kemudian selama 2 minggu sampai 6 bulan

dan 1000 mcg kobalamin untuk pasien dengan hemoflia.


As. Folat (1-5 mg) secara oral dan diberikan secara paerenteral dengan dosis yang

sama
Terapi Folat 1 mg/hari harus diberikan selama periode kehhamilan
Sindroma Blind-loop ditangani dengan antibiotik

12

ANEMIA HEMOLITIK
1. Definisi Anemia Hemolitik
Anemia hemolitik adalah anemia yang tidak terlalu sering dijumpai, tetapi bila
dijumpai memerlukan pendekatan diagnostik yang tepat.
Anemia hemolitik yaitu meningkatnya kecepatan destruksi eritrosit sebelum
waktunya. Dalam keadaan ini sumsum tulang memproduksi darah lebih cepat sebagai
kompensasi hilangnya sel darah merah. Pada kasus Anemia biasanya ditemukan
splenomegali diakibatkan karena absorbsi sel darah ysng telah mati secara berlebihan
oleh limpa. Karena pada anemia hemolitik banyaknya sel darah merah yang mati pada
waktu yang relative singkat
Pada kasus anemia hemolitik yang akut terjadi distensi abdomen di karenakan
hepatomegali dan splenomegali.
Anemia hemolitik adalah anemia yang di sebabkan oleh proses hemolisis yaitu
pemecahahan eritrosit dalam pembuluh darah sebelum waktunya. Pada anemia
hemolitik, umur eritrosit menjadi lebih pendek (normal umur eritrosit 100-120 hari).
Anemia hemolitik adalah anemia karena hemolisis, kerusakan abnormal sel-sel darah
merah (sel darah merah), baik di dalam pembuluh darah (hemolisis intravaskular) atau di
tempat lain dalam tubuh (extravascular).
Anemia hemolitik didefinisikan sebagai anemia yang diakibatkan oleh peningkatan
kecepatan destruksi eritrosit. Karena hiperplasia eritropoiesis dan perluasan anatomik
pada sumsum tulang, destruksi eritrosit dapat meningkat beberapa kali lipat sebelum
pasien menjadi anemia penyakit hemolitik terkompensasi. Sumsum tulang dewasa
normal, setelah perluasan penuh mampu menghasilkan eritrosit dengan kecepatan 6-8
kali kecepatan normal asalkan efektif. Oleh karena itu, anemia hemolitik mungkin
tidak tampak sampai jangka hidup eritrosit kurang dari 30 hari. Ini menyebabkan
retikulositosis yang nyata, khususnya pada kasus-kasus yang lebih anemik.

13

2. Etiologi Anemia Hemolitik


Anemia hemolitik dapat disebabkan oleh 2 faktor yang berbeda yaitu faktor intrinsik
& faktor ekstrinsik.
1) Faktor Intrinsik :
Yaitu kelainan yang terjadi pada metabolisme dalam eritrosit itu sendiri sel eritrosit.
Kelainan karena faktor ini dibagi menjadi tiga macam yaitu:
a. Gangguan struktur dinding eritrosit
Sferositosis
Penyebab hemolisis pada penyakit ini diduga disebabkan oleh kelainan
membran eritrosit. Kadang-kadang penyakit ini berlangsung ringan sehingga
sukar dikenal. Pada anak gejala anemianya lebih menyolok daripada dengan
ikterusnya, sedangkan pada orang dewasa sebaliknya. Suatu infeksi yang ringan
saja sudah dapat menimbulkan krisis aplastik
Kelainan radiologis tulang dapat ditemukan pada anak yang telah lama
menderita kelainan ini. Pada 40-80% penderita sferositosis ditemukan
kolelitiasis.

Bentuk Sferositosis
Ovalositosis (eliptositosis)
Pada penyakit ini 50-90% dari eritrositnya berbentuk oval (lonjong). Dalam

keadaan normal bentuk eritrosit ini ditemukan kira-kira 15-20% saja. Penyakit
ini diturunkan secara dominan menurut hukum mendel. Hemolisis biasanya
14

tidak seberat sferositosis. Kadang-kadang ditemukan kelainan radiologis tulang.


Splenektomi biasanya dapat mengurangi proses hemolisis dari penyakit ini.

A-beta lipoproteinemia
Pada penyakit ini terdapat kelainan bentuk eritrosit yang menyebabkan

umur eritrosit tersebut menjadi pendek. Diduga kelainan bentuk eritrosit


tersebut disebabkan oleh kelainan komposisi lemak pada dinding sel.
b. Gangguan pembentukan nukleotida
Kelainan ini dapat menyebabkan dinding eritrosit mudah pecah, misalnya
pada panmielopatia tipe fanconi.
Anemia hemolitik oleh karena kekurangan enzim sbb:
Defisiensi glucose-6- phosphate-Dehydrogenase (G-6PD)
Defisiensi Glutation reduktase
Defisiensi Glutation
Defisiensi Piruvatkinase
Defisiensi Triose Phosphate-Isomerase (TPI)
Defisiensi difosfogliserat mutase
Defisiensi Heksokinase
Defisiensi gliseraldehid-3-fosfat dehidrogenase
c. Hemoglobinopatia
Pada bayi baru lahir HbF merupakan bagian terbesar dari hemoglobinnya
(95%), kemudian pada perkembangan selanjutnya konsentrasi HbF akan
menurun, sehingga pada umur satu tahun telah mencapai keadaan yang normal
Sebenarnya terdapat 2 golongan besar gangguan pembentukan hemoglobin
ini, yaitu:
Gangguan struktural pembentukan hemoglobin (hemoglobin abnormal).
Misal HbS, HbE dan lain-lain
Gangguan jumblah (salah satu atau beberapa) rantai globin. Misal talasemia
2) Faktor Ekstrinsik :
Yaitu kelainan yang terjadi karena hal-hal diluar eritrosit.
Akibat reaksi non imunitas
: karena bahan kimia / obat
Akibat reaksi imunitas
: karena eritrosit yang dibunuh oleh antibodi

yang dibentuk oleh tubuh sendiri.


Infeksi, plasmodium, boriella
15

3. Destruksi Eritrosit Normal


Destruksi eritrosit pada keadaan normal terjadi setelah jangka hidup rata-rata 120
hari pada saat sel disingkirkan di ekstravaskular oleh makrofag sistem retikuloendotel
(RE), khususnya didalam sumsum tulang tetapi juga di hati dan limpa. Oleh karena selsel eritrosit rusak secara perlahan-lahan seperti enzim mengalami degradasi dan tidak
digantikan dan sel menjadi tidak hidup. Pemecahan heme dari eritrosit membebaskan
besi untuk sirkulasi ulang melalui transferin plasma terutama ke eritroblas sumsum
tulang, dan protoporfirin yang dipecah menjadi bilirubin. Bilirubin bersirkulasi ke hati
tempat ia mengalami konjugasi dengan glukuronida yang diekskresikan ke duodenum
melalui empedu dan dikonversi menjadi sterkobilinogen dan sterkobilin (diekskresi
dalam feses). Sterkobilinogen dan sterkobilin direabsorpsi sebagian dan diekskresikan
dalam urin sebagai urobilinogen dan urobilin. Rantai globin dipecah menjadi asam amino
yang digunakan ulang untuk sintesis protein umum dalam tubuh.
Haptoglobin adalah protein yang terdapat dalam plasma normal, yang mampu
mengikat hemoglobin. Kompleks hemoglobin-hemoglobin disingkirkan dari plasma oleh
sistem RE. Hemolisis intravaskular (pemecahan eritrosit dalam pembuluh darah)
memainkan peran kecil atau tidak berperan dalam destruksi eritrosit normal.

4. Klasifikasi Etiologi dan Patogenesis Anemia Hemolitik


1) Inherited Hemolytik Disorders.
a. Kelainan pada Membran Sel eritrosit
a) Hereditary Spherositosis.
b) Hereditary Ellipstositosis.
c) Abetalipoproteinemia ( Acanthositosis ).
d) Hereditary Stomacytosis.
e) Lecithin-cholesterol acyl Transferase (LCAT) Deffisiensi
f) Hereditary piropoikilositosis.
16

g) High Phosphatydil choline Hemolitik Anemi


h) Rh nul Diseases.
i) McLeod Phenotype.
b. Deffisiensi Enzym Glikolitik Eritrosit
a) Pyruvate Kinase. C.
b) Hexokinase.
c) Glucose-phosphat Isomerase.
d) Phosphofruktokinase
e) Triosephosphate isomerase
f) Phosphoglyserate kinase
c. Kelainan Metabolisme Nukleotide Eritrosit .
a) Pyrimidine 5 nukleotidase Deffisiensi
b) Adenosine deaminase excess.
c) Deffisiensi Adenosine Triphosphatase.
d) Deffisiensi Adenylate kinase
d. Defisiensi dari Enzym yang terlibat dalam metabolisme pentose phosphate
pathway dan Glutatione .
a) Glucose 6 Phosphate Dehyrogenase (G6PD) .
b) Glutamyl-cystein synthetase.
c) Glutathione synthetase.
d) Glutathione Reduktase .
e. Kelaianan Synthese dan Struktur Hemoglobin.
a) Unstable Hemoglobin Disease.
b) Sickle Sel Anemi.
c) Hemoglobinopathies Homozygote (CC; DD, EE).
d) Thalassemia Mayor.
e) Hemoglobin-H Diseases.
f) Doubly Heterozygous Disorders ( SC-Dis.,Sickle-Thalass.)
2) Aquaired Hemolytik Anemia.
a. Immunohemolyt ic Anemia.
a) Incompatible Blood Transfusion.
b) Hemolytic Disease of the Newborn.
c) Anemi Hemolitik flutoimmune yang disebabkan Antibodi reaksi hangat
(Warm-antibodi)
Idiopathic.
Sekunder .
Infeksi Virus dan Mykoplasma .
Lyn1phosarcome .CLL .
Immurle Defisiency State.
SLE dan Penyaki t Autoimmune yang lain.
Penyakit Keganasan yang lainnya .
Drug-induced.
d) Anemia Hemolitik Autoimmune yang disebabkan antibodi reaksi dingan
(Cold-antibodi ) .
Cold Hemagglutinin Disease.
Idiopathic.
Sekunder .
17

Paroxysmal Cold Hemoglobinuria.


b. Anemi Hemolitik Hikroangiopatik dan Traumatik .
a) Prosthetic Valve dan Kelainan jantung yang lain.
b) Hemolitik -Uremia Syndrome.
c) Trombotik Trombositopenia Purpura.
d) DIC .
e) Hubungannya dengan phenomena Immunologic (Graft-rejection, immune
complex disease) .
c. Infektious .
a) Protozoa: malaria, toxoplasma, leismaniasis, trypanosomiasis.
b) Bacteria: Bartonellosis, Infeksi Clostridial, Kolera, Typhoid fever dan
d.

e.
f.
g.
h.
i.

lainlain.
Zat Kimia , Obat dan Racun Bisa .
a) Zat Kimia dan Obat-obat Oksidant .
Napththalene .
Nitrofurantoin.
Sulfonamide.
Sulfones .
Para-aminosalicylate.
Phenacetin.
Phenylsemicarbazide.
Resorcin.
Phenylhydrazine.
Aniline.
Hydroxilamine
Nitrobenzene.
Phenolderivate
Chlorates
Molekuler Oxygen
b) Zat Kimia Non-Oksidant.
Arsine
Copper.
Water.
c) Hubungannya dengan Dialisis dan Uremia.
d) Venoms.
Physical Agent.
a) Thermal Injuri .
b) Ionizing Irradiation.
Hypophosphatemia.
Spur-cell Anemi pada Penyakit Hati .
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria ( PNH ) .
Defisienai Vit.E pad a Newborn.

18

Klasifikasi anemia hemolitik


Herediter

Didapat

Membran
Sferositosis

Imun
herediter, Autoimun
Tipe antibodi hangat
eliptositosis herediter
Tipe antibodi dingin

Metabolisme
Aloimun
Defisiensi G6PD, defisiensi
Reaksi transfusi hemolitik
piruvat kinase
Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir
Alograf, khususnya transplantasi sel punca
Hemoglobin
Kelainan genetik (Hb S, Hb Terkait obat
Sindrom fragmentasi eritrosit
C, tak stabil)
Hemoglobinuria march
Infeksi
Malaria, klostridium
Agen kimia dan fisika
Khususnya obat, zat-zat industri/rumah tangga, luka
bakar
Sekunder
Penyakit hati dan ginjal
Hemoglobinuria nokturnal paroksismal

Gambaran klinis

19

Pasien mungkin menunjukkan pucat pada selaput lendir, ikterus ringan yang
berfluktuasi dan splenomegali. Tidak ditemukan bilirubin dalam urin tapi urin dapat
menjadi gelap jika didiamkan karena urobilinogen yang berlebihan. Batu empedu
pigmen (bilirubin) dapat mempersulit keadaan dan beberapa pasien (khususnya
dengan penyakit sel sabit) menderita ulkus disekitar pergelangan kaki. Dapat terjadi
ksisis aplastik, biasanya dicetuskan oleh infeksi parvovirus yang mematikan
eritropoiesis dan ditandai dengan perburukan anemia yang mendadak serta
penurunan hitung retikulosit.
Sangat jarang, defisiensi folat dapat menyebabkan krisis aplastik, pada keadaan

ini sumsum tulang megalobastik.


Temuan laboratorium
Temuan laboratorium dapat dengan mudah dibagi menjadi tiga kelompok
1) Gambaran pengahancuran eritrosit yang meningkat
a) Bilirubin serum meningkat, tidak terkonjugasi dan terikat pada albumin
b) Urobilinogen urin meningkat
c) Haptoglobin serum tidak ada karena haptoglobin menjadi jenuh dengan
hemoglobin dan kompleks haptoglobin-haptoglobin disingkirkan oleh selsel RE.
2) Gambaran produksi eritrosit yang meningkat
a) Retikulositosis
b) Hiperplasia eritroid sumsum tulang, rasio mieloid, eritroid sumsum tulang
normal sebesar 2 : 1 sampai 12 : 1 berkurang menjadi 1 : 1 atau terbalik
3) Eritrosit yang rusak
a) Morfologi (misal mikrosferosit, eliptosit, fragmentosit)
b) Fragilitas osmotik, autohemolisis, dll
c) Pemeriksaan enzim, protein atau DNA spesifik.

5. Hemolisis Intravaskular dan Ekstravaskular


Terdapat dua mekanisme bagaimana eritrosit dirusak pada anemia hemolitik.
Mungkin terdapat penyingkiran eritrosit yang berlebihan oleh makrofag sistem RE
(hemolisis ekstravaskular) atau eritrosit dirusak langsung dalam sirkulasi (hemolisis
intravaskular). Mekanisme manapun yang mendominasi akan bergantung pada patologi
yang terlibat. Pada hemolisis intravaskular, hemoglobin bebas yang dilepaskan akan
dengan cepat menjenuhkan haptoglobin plasma dan hemoglobin bebas yang berlebih
difiltrasi oleh glomerulus. Jika laju hemolisis menjenuhkan kapasitas reabsorpsi tubulus
ginjal, hemoglobin bebas memasuki urin dan sejalan dengan dilepaskannya besi, tubulus
ginjal menjadi terisi hemosiderin. Methemalbumin juga dibentuk dari proses hemolisis
intravaskular
1) Hemolitik ekstravaskuler.

20

Terjadi di dalam sel makrofag dari sistem retikuloendotelial, terutama di lien,


hepar dan sumsum tulang karena sel ini mengandung enzim heme oxygenase. Lisis
terjadi jika eritrosit mengalamai kerusakan, baik di membrannya, hemoglobinnya
maupun fleksibilitasnya. Jika sel eritrosit dilisis oleh makrofag, ia akan pecah
menjadi globin dan heme. Globin ini akan kembali disimpan sebagai cadangan,
sedangkan heme nanti akan pecah lagi menjadi besi dan protoporfirin. Besi diangkut
lagi untuk disimpan sebagai cadangan, akan tetapi protoforfirin tidak, ia akan terurai
menjadi gas CO dan Bilirubin. Bilirubin jika di dalam darah akan berikatan dengan
albumin membentuk bilirubin indirect (Bilirubin I), mengalami konjugasi di hepar
menjadi bilirubin direct (bilirubin II), dieksresikan ke empedu sehingga
meningkatkan sterkobilinogen di feses dan urobilinogen di urin.
2) Hemolitik intravaskuler.
Terjadi di dalam sirkulasi. Jika eritrosit mengalami lisis, ia akan melepaskan
hemoglobin bebas ke plasma, namun haptoglobin dan hemopektin akan mengikatnya
dan menggiringnya ke sistem retikuloendotelial untuk dibersihkan. Namun jika
hemolisisnya berat, jumlah haptoglobin maupun hemopektin tentunya akan
menurun. Akibatnya, beredarlah hemoglobin bebas dalam darah (hemoglobinemia).
Jika hal ini terjadi, Hb tsb akan teroksidasi menjadi methemoglobin, sehingga terjadi
methemoglobinemia. Hemoglobin juga bisa lewat di glomerulus ginjal, hingga
terjadi hemoglobinuria. Namun beberapa hemoglobin di tubulus ginjal nantinya juga
akan diserap oleh sel-sel epitel, dan besinya akan disimpan dalam bentuk
hemosiderin. Jika suatu saat epitel ini mengalami deskuamasi, maka hanyutlah
hemosiderin tersebut ke urin sehingga terjadi hemosiderinuria, yg merupakan tanda
hemolisis intravaskuler kronis.
Gambaran laboratorium hemolisis intravaskular yang utama adalah :
1) Hemoglobinemia dan hemoglobinuria
2) Hemosiderinuria (protein cadangan besi dalam sedimen urin)
3) Methemalbuminemia (yang terdeteksi secara spektrofotometri dengan uji

Schumm)
Penyebab hemolisis intravaskular :
Transfusi darah yang tidak cocok (biasanya ABO)
Defisiensi G6PD dengan stres oksidan
Sindrom fragmentasi eritrosit
Beberapa anemia hemolitik autoimun
Beberapa anemia hemolitik yang dicetuskan obat dan infeksi
Hemoglobinuria nokturnal paroksimal
Hemoglobinuria march
Hemoglobin tak stabil (G6PD, glukosa 6-fosfat dehidrogenase
21

6. Anemia Hemolitik Herediter


Anemia hemolitk herediter merupakan akibat defek eritrosit intrinsik dan anemia
hemolitik didapat biasanya merupakan akibat perubahan ekstrakorpuskular atau dari
lingkungan.

Hemoglobinuria

nokturnal

paroksismal

(paroxysmal

nocturnal

hemoglobinurial PNH) merupakan pegecualian karena walaupun PNH merupakan


kelainan yang didapat, eritrosit PNH mempunyai defek intrinsik.
1) Defek membran
a. Sferositosis herediter
Sferosis herediter (SH) adalah anemia hemolitik herediter yang paling
sering ditemukan pada orang eropa utara.
Sferositosis herediter merupakan suatu anemia hemolitik yang ditandai
dengan sel darah merah kecil berbentuk sferis dan pembesaran limpa
(splenomegali). Merupakan kelainan yang jarang, diturunkan secara dominan.
Kelainan ini biasanya terdiagnosa pada anak-anak, namun dapat terlewat sampai
dewasa karena gejalanya sangat sedikit. Penanganannya berupa pengambilan
limpa secara bedah.
Patogenesis
SH biasanya disebabkan oleh defek protein yang terlibat dalam
interaksi vertikal antara rangka membran dan lipid lapis ganda pada
eritrosit. Hilangnya membran mungkin disebabkan oleh lepasnya bagianbagian lipid lapis ganda yang tidak didukung oleh rangka. Pada SH,
sumsum tulang menghasilkan eritrosit dengan bentuk bikonkaf yang normal
tetapi eritrosit ini kehilangan membran dan menjadi makin sferis (hilangnya
luas permukaan relatif terhadap volume) seiring eritrosit bersirkulasi
melalui limfa dan sistem RE lainnya. Pada akhirnya, sferosit tidak mampu

melalui mikosirkulasi limfa dimana mereka mati sebellum waktunya.


Gambaran klinis
Pewarisan bersifat autosomal dominan dengan ekspresi yang
bervariasi, sangat jarang dapat bersifat autosomal resesif. Anemia dapat
bermanifestasi pada semua usia dari masa bayi sampai tua. Ikterus biasanya
berfluktuasi dan khususnya nyata bila anemia hemolitik bersama dengan
penyakit Gilbert (defek konjugasi bilirubin oleh hati), splenomegali terjadi
pada sebagian besar pasien. Batu empedu pigmen sering ditemukan, krisis
aplastik yang biasanya dipicu oleh infeksi parvovirus, dapat menyebabkan

peningkatan keparahan anemia yang mendadak.


Temuan hematologik
22

Anemia biasa ditemukan tetapi bervariasi, keparahannya cenderung


hampir sama pada anggota keluarga yang sama. Hitung retikulosit biasanya
5-20%. Sediaan hapus darah tapi menunjukkan mikrosfeosit yang terwarna

padat dengan diameter yang lebih kecil daripada eritrosit normal.


Pemeriksaan dan pengobatan
Analisis alur fluoresen eosin-maleimida yang terikat pada eritrosit
digunakan sebagai pemeriksaan untuk SH dan defisiensi protein membran
band 3. Uji ini telah menggantikan uji fragilitas osmotik klasik yang
menunjukkan bahwa eritrosit SH sangat rapuh dalam larutan garam encer.
Identifikasi

defek

penatalaksanaan.

molekular
Uji

tepatnya

antiglobulin

tidak

langsung

diperlukan
(Coombs)

untuk
normal,

menyingkirkan penyebab sferositosis dan hemolisis yang bersifat autoimun.


Bentuk utama pengobatan adalah splenektomi, lebih disukai dengan
laparoskopi, walaupun ini sebaiknya tidak dilakukan kecuali jika
diindikasikan secara klinis karena anemia yang simtomatik, batu empedu,
ulkus kaki atau retardasi pertumbuhan. Ini karena risiko sepsis pasca
splenektomi, khususnya pada masa kanak-kanak awal. Juga ada bukti
komplikasi vaskular lanjut. Kolesistektomi harus dilakukan bersama
splenektomi harus selalu menyebabkan peningkatan kadar hemoglobin
menjadi normal, walaupun mikrosferosit yang terbentuk di sistem RE
lainnya tetap ada.
b. Eliptositosis herediter
Kelainan ini mempunyai gambaran klinis dan laboratorium yang mirip
dengan SH kecuali gambaran sediaan hapus darah, tetapi ini biasanya nerupakan
kelainan yang secara klinis lebih ringan. Eliptositosis herediter biasanya
ditemukan secara kebetulan pada sediaan hapus darah dan mungkin tidak ada
tanda-tanda hemolitik. Beberapa pasien memerlukan splenektomi. Defek yang
mendasarinya adalah kegagalan heterodimer spektrin untuk berasosiasi dengan
dirinya sendiri untuk menjadi heterotetramer. Sejumlah mutasi genetik yang
mempengaruhi interaksi horisontal telah dideteksi. Pasien dengan eliptositosis
homozigot atau heterozigot ganda bermanifestasi dengan anemia hemolitik berat
dengan mikrosferosit, poikilosit dan splenomegali (piropoikilositosis herediter).
c. Ovalositosis Asia Tenggara
Kelainan ini sering ditemukan din melanesia, Malaysia, Indonesia dan
filipina dan disebabkan oleh delesi enam asam amino pada ikatan domain
sitoplasma dan transmembran protein band 3. Sel-sel tersebut kaku dan
23

menahan invasi oleh parasit malaria. Sebagian besar kasus tidak anemik dan
tidak bergejala.
d. Anemia sel sabit
Anemia sel sabit adalah anemia hemolitik berat akibat adanya defek pada
molekul hemoglobin dan disertai dengan serangan nyeri. Penyakit yang
melemahkan ini ditemukan terutama pada keturunan Afrika ; mengenai 1
diantara 375 bayi Afrika Amerika. Juga didapatkan pada penduduk Mediterania,
Karibia, dan keturunan Amerika selatan dan tengah dan yang mempunyai nenek
moyang Arab dan India Timur.

Sel sabit

Patofisiologi
Defeknya adalah satu substitusi asam amino pada rantai hemoglobin.
Karena hemoglobin A normal mengandung dua rantai dan dua ranta ,
maka terdapat dua gen untuk sintesa tiap rantai.
Trait sel sabit. Orang dengan trait sel sabit hanya mendapat satu gen
abnormal, sehingga sel darah merah mereka masih mampu mensintesa
kedua rantai dan s, jadi mereka mempunyai hemoglobin A dan S. Mereka
tidak menderita anemia dan tampak sehat. Sekitar 8% dan 12% keturunan
Afrika-Amerika mempunyai trait sel sabit.
Apabila dua orang dengan trait sel sabit menikah, beberapa anaknya
akan membawa dua gen abnormal dan hanya mempunyai rantai s dan

hanya hemoglobin S, anak ini menderita anemia sel sabit.


Manifestasi klinik
Hemoglobin sabit mempunyai sifat buruk karena mempunyai bentuk
seperti kristal bila terpajan tekanan oksigen rendah. Oksigen dalam darah
vena cukup rendah sehingga terjadilah perubahan ini ; konsekuensinya sel
yang mengandung hemoglobin S akan rusak, kaku dan berbentuk sabit
ketika berada disirkulasi vena. Sel yang panjang dan kaku dapat
terperangkap dalam pembuluh kecil, dan ketika mereka saling menempel
24

satu sama lain, aliran darah ke daerah atau organ mengalami perlambatan.
Apabila terjadi iskemia atau infark, pasien dapat mengalami nyeri,
pembengkakan dan demam. Urutan kejadian tersebut menerangkan
terjadinya krisis nyeri penyakit ini, namun apa yang mencetuskan urutan
kejadian tersebut atau yang mencegahnya tidak diketahui.
Gejala disebabkan oleh hemolisis dan trombosis. Sel darah merah sabit
memiliki usia hidup yang pendek yaitu 15 sampai 25 hari. Pasien selau
anemis, dengan nilai hemoglobin antara 7-10 mg/dl. Biasanya terdapat
ikterik dan jelas terlihat pada sklera. Sumsum tulang membesar saat kanakkanak sebagai usaha kompensasi, kadang menyebabkan pembesaran tulang
wajah dan kepala. Anemia kronis sering disertai dengan trikardi, murmur
jantung dan pembesaran jantung (kardiomegali). Disritmia dan gagal
jantung dapat terjadi pada pasien dewasa.
Setiap jaringan dan organ rentan terhadap gangguan mikrosirkulasi
akibat proses penyabitan, sehingga peka terhadap kerusakan hipoksik atau

nekrosis iskemik yang sebenarnya. Terdapat kenaikan kekentalan darah.


Evaluasi diagnostik
Diagnosa dapat ditegakkan dengan elektroforesis hemoglobin atau
fokus isoelektrik dan teknik kromatografi cairan kinerja tinggi. Diagnosis
pasti bagi bayi tidak dapat ditegakkan sampai uji laboratorium lebih lanjut
dilakukan pada sampel darah kedua dan dikorelasikan dengan riwayat
klinis. Hanya elektroforesis yang dapat membedakan antara trait sel sabit
dengan anemia sel sabit. Pasien dengan trait sel sabit mempunyai kadar
hemoglobin dan hematokrit yang normal begitu juga apusan darahnya juga
normal. Sebaliknya pasien dengan anemia sel sabit mempunyai hematokrit

rendah dan sel sabit pada apusan.


Prognosis
Pasien dengana anemia sel sabit biasanya terdiagnosa pada masa
kanak-kanak, karena mereka nampak anemis ketika bayi dan mulai
mengalami krisis sel sabit pada usia 1 sampai 2 tahun. Kebanyakan
meinggal pada tahun pertama kehidupan, namun antibiotika dan kemajuan
ilmu pengetahuan mengenai penyakit ini ditambah dengan penyuluhan
terhadap pasien bisa meningkatkan kinerja pada 20 sampai 25 tahun
terakhir ini. Meskipun harapan hidup reratanya adalah 40 tahun, namun ada
beberapa pasien yang mampu hidup dampai dekade usia keenam. Semua
25

saudara kandung pasien dengan anemia sel sabit harus diuji mengenai
penyakit ini.
2) Metabolisme eritrosit yang tidak sempurna
a. Defisiensi glukosa-6 fosfat dehidrogenase
Glukosa -6-fosfat dehidrogenase (G6PD) berfungsi untuk melepaskan
nikotinamida adenin dinukleotida fosfat (NADP). Ini merupakan sumber
NADPH satu-satunya yang diperlukan untuk produksi glutation tereduksi.
Defisiensi G6PD menyebabkan eritrosit menjadi rentan terhadap stres oksidan.

Epidemiologi
Terdapat varian genetik enzim G6PD normal yang sangat bervariasi,
yang tersering diantaranya adalah tipe B (barat) dan tipe A pada orang
Afrika. Selain itu, lebih dari 400 varian yang disebabkan oleh mutasi atau
delesi titik pada enzim G6PD telah dibedakan, yang menunjukkan aktivitas
yang kurang dibandigkan normal dan diseluruh dunia lebih dari 400 juta
orang menderita defisiensi aktivitas enzim G6PD.
Pewarisan bersifat terkait jenis kelamin, mengenai pria, dan dibawa
oleh wanita yang menunjukkan nilai G6PD eritrosit sekitar separuh dari
normal. Heterozigot wanita mempunyai keuntungan yaitu resistensi
terhadap malaria Falciparum. Ras-ras utama yang terkan adalah di Afrika
Barat, Mediterania, Timur Tengah dan Asi Tenggara. Derajat defisiensi
bervariasi, seringkali ringan (10-15% aktivitas normal pada orang kulit
hitam Afrika, lebih berta pada orang-orang Asi paling berat di Mediterania.

Drfisiensi berat terjadi kadang-kadang pada orang kulit putih.


Gambaran klinis
Defisiensi G6PD biasanya tidak bergejala.walaupun G6PD terdapat
pada semua sel, sindrom utama yang terjadi asalah sebagai berikut :
a) Anemia akut sebagai respon terhadap stres oksidan, misal obat, kacang
fava atau infeksi. Anemia hemolitik akut disebabkan oleh hemolisis
intravaskular yang berkembang cepat dengan hemoglobinuria. Anemia

26

mungkin dapat sembuh sendiri karena eritrosit muda dibentuk dengan


kadar enzim yang endekati normal.
b) Ikterus neonatal
c) Sangat jarang, anemia hemoitik non-sferositik kongenital
Sindrom-sindrom ini dapat disebabkan oleh jenis defisiensi enzim berat

yang berbeda.
Diagnosis
Di antara krisis, hitung sel darah normal. Defisiensi enzim dideteksi
dengan salah satu dari sejumlah uji saring atau dengan pemeriksaan enzim
langsung pada eritrosit. Selama krisis, sedian hapus darah dapat
menunjukkan sel-sel yang mengerut dan pecah, sel gigit (bite cell) dan sel
gelembung (blister cell) yang badan Heinz-nya telah dibuang oleh limfa
(badan Heinz adalah hemoglobin yang teroksidasi dan terdenaturasi) dapat
ditemukan dalam preparat retikulosit, khususnya jika limfa tidak ada. Juga
terdapat gambaran hemolisis intravaskular. Oleh karena kadar enzim yang
lebih tinggi dalam eritrosit muda, pemeriksaan enzim eritrosit dapat
memberikan hasil normal palsu pada fase hemolisis akut dengan respon
retikulosit. Pemeriksaan lanjutan setelah fase akut menunjukkan kadar
G6PD yang rendah pada saat populasi eritrosit dengan distribusi usia yang

normal.
Pengobatan
Obat yang menyebabkan harus dihentikan, infeksi yang mendasari
diobati, jumlah urine keluar yang tinggi dipertahankan dan transfusi darah
diberikan jika perlu untuk anemia berat. Bayi-bayi dengan defisiensi G6PD
cenderug menderita ikterus neonatorum dan pada kasus-kasus yang berat
fototerapi dan transfusi tukar mungkin diperluakn. Ikterus biasanya tidak
disebabkan oleh hemolisis berlebihan tetapi oleh defisiensi G6PD yang

mempengaruhi fungsi hati pada neonatus.


b. Defisiensi glutation dan sindrom lainnya
Defek lain dalam jalur pentosa fosfat yang menyebabkan sindrom yang
menyerupai defisiensi G6PD telah dilaporkan khususnya defisiensi glutation.
c. Defek jalur glikolitik (embden-meyerhof)
Ini semuanya tidak bisa ditemukan dan menyebabkan anemia hemolitik
non-sferositik kongenital. Pada beberapa pasien terdapat defek sistem lainnya
(misal miopati). Yang paling sering ditemukan adalah defisiensi piruvat kinase.
d. Defisiensi piruvat kinase
Kelainan ini diwarisi sebagai kelainan autosomal resesif, pasien-pasien
yang terkena adalah homozigot atau heterozigot ganda. Lebih dari 100 mutasi
27

yang berbeda telah dilaporkan. Eritrosit menjadi kaku sebagai akibat


berkurangnya pembentukan adenosin trifosfat (ATP). Beratnya anemia sangat
bervariasi (hemoglobin 4-10 g/dL) dan menyebabkan gejala-gejala yang relatif
ringan karena pergeseran kekanan dalam kurva disosiasi oksigen yang
disebabkan oleh peingkatan 2,3-difosfogliserat (2,3-DPG) intraseluler. Secara
klinis, ikterus biasa ditemukan dan batu empedu sering ditemuakn. Penonjolan
os frontalis mungkin ditemukan. Sediaan hapus darah menunjukkan
poikilositosis dan sel berduri (prickle cell), khususnya pasca splenektomi.
Pemeriksaan enzim langsung diperlukan untuk membuat diagnosis. Splenektomi
dapat meringankan anemia tetapi tidak menyembuhkannya dan diindikasikan
pada pasien-pasien yang memerlukan transfusi yang sering.

Poikilositosis dengan sel darah merah distorsi.


3) Defek hemoglobin
a. Anemia sickle cell
HbS tidak larut dan membentuk kristal bila dihadapkan dengan tekanan O2
rendah. Sel darah merah bentuk sabit, mengganggu berbagai mikrosirkulasi dan
menyebabkan infark. Abnormalitas disebabkan substitusi asam amino valin
pada asam glutamate di posisi 6 rantai

Panah hitam:nucleated red cell, Panah putih: sickle cell, dan Kepala panah:
boat-shaped cell
b. Trait sickle cell
28

Kelainan ringan tanpa anemia dan gejala hambatan darah tepi yang normal.
Tetapi pada keadaan stress dan kritis misalnya anoksia dan pada infeksi berat
dapat terjadi hematuria.

Panah hitam:nucleated red cell, Panah putih: sickle cell, dan Kepala panah:
boat-shaped cell.
c. Hemoglobin C
Sering terdapt di Afrika Barat dan disebabkan oleh substitusi lisin untuk
asam glutamate. HbC cenderung membentuk krstal rhombid pada keadaan
homozigot disertai anemia ringan.

Sel sasaran/sel target dan mikrosferosit. Limfosit membesar


d. Hemoglobin SC

29

Short arrows indicate target cells; long arrows indicate atypical sickle cells.
e. Hemoglobin D dan E

f.
g.
h.
i.

Hemoglobin M
Hemoglobin Koln & Zurich
Hemoglobin dengan gangguan afinitas
Thalasemia beta homozigot / mayor, beta heterozigot minor, alfa thalasemia
minor.
Thalassemia beta mayor disebut juga anemia mediterania / laut tengah atau

Cooley.
Gambaran klinik
Anemia berat pada 3-6 bulan setelah lahir.
Pemeriksaan hati dan limpa.
Pembesaran limpa karena hyperplasia sumsum berat / facies thalassemia.
Penipisan korteks dan gambaran hair-on-end pada sinar X tengkorak
Gambaran laboratorium
Anemia mikrositik hipokromik.
Elektroforesis: hamper tidak ada HbA dengan hamper semua HbF

30

Thalassemia beta minor biasanya tanpa gejala, ditandai oleh mikrositik


hipokromik (MCV, MCH, MCHC sangat rendah), tetapi anemia ringan:
hemoglobin 11-15 g/dl. Diagnosis pasti adanya HbA2 yang meningkat. Hasil
pemeriksaan besi normal.
7. Anemia hemolitik didapat
1) Anemia hemolitik imun
a. Anemia hemolitik autoimun
AIHA (Autoimmune Hemolytic Anemia) atau anemia hemolitik autoimun
merupakan anemia yang disebabkan oleh penghancuran eritrosit oleh
autoantibodi. Disebut autoantibodi karena tubuh pasien yang memproduksi
antibodi melawan eritrositnya sendiri. Penyebabnya adalah adanya kelainan
pada saat pembentukan limfosit, sehingga limfosit yang reaktif terhadap antigen
eritrosit tetap terbentuk. Terdapat dua macam tipe dari AIHA ini, yaitu tipe
warm dan cold, dengan sekitar 70% kasus merupakan tipe warm. Dalam
diagnosis AIHA ini diperlukan temuan klinis atau laboratoris adanya hemolisis
(pemecahan eritrosit) dan pemeriksaan serologi autoantibodi.
Gejala yang dirasakan oleh penderita AIHA adalah gejala umum anemia
(lemah, letih, lesu), seringkali disertai demam dan jaundice (sakit kuning). Urin
berwarna gelap sering ditemukan. Pada pemeriksaan fisik bisa ditemukan tandatanda jaundice, pembesaran limpa, pembesaran hati, dan pembesaran kelenjar
getah bening.
31

Selain gejala dan tanda tersebut, terdapat beberapa pemeriksaan


laboratorium yang dapat menunjang dalam diagnosis AIHA. Yang pertama perlu
diperiksa adalah DL (darah lengkap) dan hapusan darah. Dari DL bisa dilihat
adanya penurunan Hb (anemia) dan hematokrit. Penurunan Hb biasanya berat
dengan kadar kurang dari 7 g/dl. Kadar trombosit dan leukosit biasanya masih
normal. Bisa juga didapatkan peningkatan jumlah retikulosit. Pada hapusan
darah dapat ditemukan bentukan eritrosit yang bervariasi (poikilositosis),
sferosit, polikromasi dan kadang autoaglutinasi. Pada pemeriksaan kimia darah
didapatkan peningkatan bilirubin indirek dan peningkatan kadar LDH.
Sedangkan pada urinalisis bisa ditemukan hemoglobinuria.

Hapusan darah pada penderita AIHA

Autoaglutinasi pada hapusan darah tepi


Terdapat beberapa pemeriksaan serologi untuk mendeteksi adanya
autoantibodi pada AIHA, diantaranya adalah Direct Antiglobulin Test (DAT,
Direct Coombs Test) dan Indirect Antiglobulin Test (IAT, Indirect Coombs Test).
Yang biasa dikerjakan adalah DAT yang mendeteksi adanya autoantibodi (IgG)
yang menyelubungi eritrosit. Pemeriksaan DAT pada penderita AIHA
menunjukkan hasil yang positif, dimana ditemukan aglutinasi eritrosit.

32

Direct Coombs Test

DAT positif
Yang perlu diperhatikan, tidak semua penderita AIHA menunjukkan semua
gambaran laboratorium tersebut. Bisa saja tidak didapatkan peningkatan
bilirubin indirek, tidak ditemukan hemoglobinuria, atau malah pemeriksaan
DAT menunjukkan hasil yang negatif. Sehingga penentuan diagnosisnya tetap
melihat dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang
lain apakah terdapat tanda-tanda hemolisis, juga menyingkirkan penyebab
anemia hemolitik yang lain.
Kadang-kadang sistem kekebalan tubuh mengalami gangguan fungsi dan
menghancurkan selnya sendiri karena keliru mengenalinya sebagai bahan asing
(reaksi autoimun). Jika suatu reaksi autoimun ditujukan kepada sel darah merah,
akan terjadi anemia hemolitik autoimun. Anemia hemolitik autoimun memiliki
banyak penyebab, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui (idiopatik).
Anemia hemolitik autoimun (autoimmune hemolytic anemia / AIAH)
disebabkan oleh produksi antibodi oleh tubuh terhadap eritrositnya sendiri.
Kelainan ini ditandai dengan uji antiglobulin langsung (direct antiglobulin test /
DAT), yang juga dikenal sebagai uji Coombs, yang positif, dan dibedakan
menjadi tipe hangat dan dingin tergantung pada apakah antibodi bereaksi
lebih kut dengan eritrosit pada 370C atau 40C.
33

a) Anemia hemolitik autoimun hangat


Anemia Hemolitik Antibodi Hangat adalah suatu keadaan dimana
tubuh membentuk autoantibodi yang bereaksi terhadap sel darah merah
pada suhu tubuh.
Autoantibodi ini melapisi sel darah merah, yang kemudian dikenalinya
sebagai benda asing dan dihancurkan oleh sel perusak dalam limpa atau
kadang dalam hati dan sumsum tulang.
Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita. Sepertiga penderita
anemia jenis ini menderita suatu penyakit tertentu (misalnya limfoma,
leukemia atau penyakit jaringan ikat, terutama lupus eritematosus sistemik)
atau telah mendapatkan obat tertentu, terutama metildopa. Gejalanya
seringkali lebih buruk daripada yang diperkirakan, mungkin karena
anemianya berkembang sangat cepat. Limpa biasanya membesar, sehingga
bagian perut atas sebelah kiri bisa terasa nyeri atau tidak nyaman.
Pengobatan tergantung dari penyebabnya. Jika penyebabnya tidak
diketahui, diberikan kortikosteroid (misalnya prednison) dosis tinggi,
awalnya melalui intravena , selanjutnya per-oral (ditelan).
Sekitar sepertiga penderita memberikan respon yang baik terhadap
pengaobatan tersebut. Penderita lainnya mungkin memerlukan pembedahan
untuk mengangkat limpa, agar limpa berhenti menghancurkan sel darah
merah yang terbungkus oleh autoantibodi. Pengangkatan limpa berhasil
mengendalikan anemia pada sekitar 50% penderita. Jika pengobatan ini
gagal, diberikan obat yang menekan sistem kekebalan (misalnya siklosporin
dan siklofosfamid).
Transfusi darah dapat menyebabkan masalah pada penderita anemia
hemolitik autoimun. Bank darah mengalami kesulitan dalam menemukan
darah yang tidak bereaksi terhadap antibodi, dan transfusinya sendiri dapat
merangsang pembentukan lebih banyak lagi antibodi.
Eritrosit dilapisi dengan imunoglobulin G (IgG) secara tersendiri atau
bersama komplemen dan oleh karena itu diambil oleh makrofag RE yang
mempunyai reseptor untuk fragmen Fc Ig. Bagian dan membran yang
terlapisi tersebut hilang, sehingga sel menjadi makin sferis untuk
mempertahankan volume yang tetap dan akhirnya dihancurkan secara
prematur, terutama di limpa. Jika eritrosit dilapisis IgG dan komplemen
(C3d, fragmen C3 yang terdegradasi) atau komplemen saja, destruksi
eritrosit terjadi lebih umum dalam siistem RE.
34

Gambaran klinis
Penyakit dapat terjadi pada segala usia, jenis kelamin, dan
bermanifestasi sebagai anemia hemolitik dengan keparahan yang
bervariasi. Limpa seringkali membesar. Penyakit ini cenderung pulih
dan kambuh. Ini dapat terjadi secara tersendiri atau bersama dengan
penyakit lain. Jika disertai dengan purpura trombositopeni idiopatik
(idiopathic thrombocytopenic purpura / ITP), yang merupakan keadaan
yang serupa yang mengenai trombosit, keadaan ini dikenal sebagai
sindrom Evans. Jika sekunder akibat lupus eritematosis sistemik, sel

umumnya dilapisis oleh imunoglobulin dan komplemen.


Temuan laboratorium
Temuan hematologik dan biokimiawi khas untuk anemia hemolitik
ekstravaskular dengan sferositosis yang nyata dalam darah tepi. DAT
positif sebagai akibat IgG, IgG dan komplemen atau IgA pada sel dan
pada beberapa kasus, autoantibodi menunjukkan spesifitas dalam
sistem Rh. Antibodi yang terdapat pada permukaan sel dan yang bebas
dalam serum paling baik dideteksi pada suhu 370C.

Pengobatan
1. Hilangkan penyebab yang mendasari (misal metildopa)
2. Kortikosteroid. Prednisolon adalah pengobatan lini pertama yang
umum, 60 mg/hari adalah dosis awal yang umum pada dewasa dan
harus kemudian turun secara perlahan. Pasien dengan IgG
predominan pada eritrosit paling baik hasilnya, sedangkan mereka
dengan komplemen seringkali berespon tidak baik, baik terhadap
kortikosteroid maupun splenektomi.
3. Splenektomi mungkin berguna bagi pasien yang gagal berespon
baik atau gagal mempertahankan kadar hemoglobin yang
memuaskan dengan dosis steroid kecil dapat diterima.
35

4. Imunosupresi dapat dicoba jika steroid dan atau splenektomi sudah


gagal. Ini dapat dicapai dengan obat atau antibodi monoklonal.
Azatioprin,

siklofosfamid,

klorambusil,

siklosporin

dan

mikofenolat mofetil telah dicoba.


5. Antibodi monoklonal. Anti CD20 (rituximab) telah menghasilkan
remisi yang memanjang pada sebagian kasus dan Anti CD52
(Campath-1H) telah dicoba dengan sukses pada beberapa kasus
6. Imunoglobulin dosis tinggi telah digunakan tetapi kurang berhasil
dibandingakan pada ITP.
7. Mungkin perlu untuk mengobati penyakit yang mendasarinya,
misalnya leukemia limfositik kronik atau limfom.
8. Asam folat diberikan pada kasus-kasus berat.
9. Transfusi darah mungkin diperlukan jika anemia berat dan
menyebabkan gejala. Darah harus paling tidak inkompatibel dan
jika spesifitas autoantibodi diketahui, dipilih darah donor yang
tidak mempunyai antigen yang relevan. Pasien juga dengan mudah
membuat aloantibodi terhadap eritrosit donor.
b) Anemia hemolitik autoimun dingin
Anemia Hemolitik Antibodi Dingin adalah suatu keadaan dimana tubuh
membentuk autoantibodi yang bereaksi terhadap sel darah merah dalam
suhu ruangan atau dalam suhu yang dingin. Anemia jenis ini dapat
berbentuk akut atau kronik.
Bentuk yang akut sering terjadi pada penderita infeksi akut, terutama
pneumonia tertentu atau mononukleosis infeksiosa. Bentuk akut biasanya
tidak berlangsung lama, relatif ringan dan menghilang tanpa pengobatan.
Bentuk yang kronik lebih sering terjadi pada wanita, terutama penderita
rematik atau artritis yang berusia diatas 40 tahun. Bentuk yang kronik
biasanya menetap sepanjang hidup penderita, tetapi sifatnya ringan dan
kalaupun ada, hanya menimbulan sedikit gejala.
Cuaca dingin akan meningkatkan penghancuran sel darah merah,
memperburuk nyeri sendi dan bisa menyebabkan kelelahan dan sianosis
(tampak kebiruan) pada tangan dan lengan. Penderita yang tinggal di daerah
bercuaca dingin memiliki gejala yang lebih berat dibandingkan dengan
penderita yang tinggal di iklim hangat.
Diagnosis ditegakkan jika pada pemeriksaan laboratorium ditemukan
antibodi pada permukaan sel darah merah yang lebih aktif pada suhu yang
lebih rendah dari suhu tubuh. Tidak ada pengobatan khusus, pengobatan
36

ditujukan

untuk

mengurangi

gejala-gejalanya.

Bentuk

akut

yang

berhubungan dengan infeksi akan membaik degnan sendirinya dan jarang


menyebabkan gejala yang serius. Menghindari cuaca dingin bisa
mengendalikan bentuk yang kronik.
Pada sindrom ini autoantibodi, baik monklonal (seperti pada sindrom
hemaglutinin dingin atau terkait dengan kelainan limfoproliferatif) atau
poliklonal (seperti yang menyertai infeksi, misal mononukleosis infeksiosa
atau pneumonia oleh Mycoplasma) melekat pada eritrosit terutama di
sirkulasi perifer dimana suhu darah mendingin. Antibodi biasanya IgM dan
berikatan dengan eritrosit terbaik pada suhu 40C. Antibodi IgM sangat
efisien dalam mengikat komplemen dan dapat terjadi hemolisis
intravaskular dan ekstravaskular. Komplemen sendiri biasanya terdeteksi
pada eritrosit, antibodi telah terlepas dari sel di bagian-bagian sirkulasi yang
lebih hangat. Yang menarik, pada hampir semua sindrom AIH dingin,
antibodi ditujukan terhadap antigen I pada permukaan eritrosit. Pada
mononukleosis infeksiosa, antibodi adalah anti-i.
Gambaran klinis
Pasien mungkin menderita anemia hemolitik kronik yang
diperburuk oleh dingin dan sering disertai dengan hemolitik
intravaskular. Ikterus ringan dan splenomegali mungkin ditemukan.
Pasien mungkin mengalami akrosianosis (perubahan warna kuit
menjadi keunguan) pada ujug hidung, telinga, jari-jari tangan dan jarijari kaki yang disebabkan oleh aglutinasi eritrosit dalam pembuluh

darah kecil.
Temuan laboratorium
Temuan laboratorium mirip dengan AIHA hangat kecuali bahwa
sferositosis kurang nyata, eritrosit beraglutinasi dalam suhu dingin dan
DAT menunjukkan komplemen (C3d) hanya pada permukaan eritrosit.
Serum menunjukkan autoantibodi dingin terhadap eritrosit dalam
titer yang tinggi.

37

Pengobatan
Pengobatan terdiri dari mempertahankan pasien tetap hangat dan
mengobati penyebab yang mendasari, joka ada. Zat pengalkil seperti
klorambusil atau analog nukleosida purin (misal fludarabin) mungkin
bermanfaat pada varian yang kronik. Anti-CD20 (rituximab) dan antiCD52 (Campath 1-H) telah digunakan. Rituximab khususnya efektif
jika terdapat penyakit limfoproliferatif B yang menyertai. Splenektomi
biasanya tidak membantu kecuali jika terdapat splenomegali masif.
Steroid tidak membantu. Limfoma yang mendasari harus disingkirkan
pada kasus-kasus idiopatik.
Hemoglobinuria dingin paroksismal merupakan sindrom hemolisis
intravaskular akut setelah pajanan terhadap dingin yang jarang
ditemukan. Ini disebabkan oleh antibodi Donth-Landsteiner, suatu
antibodi IgG dengan spesifitas terhadap antigen golongan darah P, yang
berikatan dengan eritrosit pada suhu dingin tetapi menyebabkan lisis
dengan komplemen pada keadaan hangat, infeksi virus dan sifilis
merupkan penyebab yang merupakan predisposisi dan keadaan ini

biasanya sembuh sendiri.


b. Anemia hemolitik aloimun
Pada anemia hemolitik aloimun, antibodi yang dihasilkan oleh seorang
individu bereaksi dengan eritrosit individu lain. Dua keadaan yang penting
adalah transfusi darah yang tidak kompatibel ABO dan penyakit Rh pada
neoatus. Meningkatnya penggunaan transplantasi alogenik untuk penyakit
ginjal, hati, jantung dan sumsum tulang telah menyebabkan dikenalinya anemia
hemolitik aloimun yang disebabkan oleh produksi ntibodi eritrosit pada resipien
oleh limfosit donor yang dipindahkan dalam alograf.
c. Anemia hemolitik imun yang diinduksi obat
38

Obat-obat dapat menyebabkan anemia hemolitik imun melalui tiga


mekanisme yaitu sebagai berikut :
1. Antibodi yang ditujukan terhadap komplek obat-membran eritroit (misal
penisilin, ampisilin). Ini hanya terjadi dengan dosis antibiotik yang sangat
besar.
2. Deposisi komplemen melalui kompleks obat-protein (antigen)-antibodi
pada permukaan eritrosit (misal kuinidin, rifampisin)
3. Anemia hemolitik autoimun sejati, pada keadaan ini peran obat belum jelas
(misal metildopa).
Pada setiap kasus, anemia hemolitik perlahan menghilang jika obat dihentikan.

2) Sindrom fragmentasi eritrosit


Sindrom ini timbul melalui kerusakan fisik pada eritrosit, baik pada permukaan
yang abnormal (misal katup jantung artifisial atau graf arteri), malformasi
arteriovenosa atau sebgai anemia hemolitik mikroangiopatik. Ini disebabkan eritrosit
melalui pembuluh darah kecil yang abnormal. Pembuuh darah kecil yang abnormal
mungkin disebabkan deposisi benang-benang fibrin yang sering menyertai koagulasi
intravaskular diseminata (disseminated intravascular coagulation / DIC) atau
perlekatan trombosit seperti pada purpura trombositopenik atau vaskulitis (misal
poliarteritis nodosa). Darah tepi mengandung banyak fragmen eritrosit yang
terwarna lebih gelap. Jika DIC yang mendasari terjadinya hemolisis, kelainan
pembekuan dan hitung trombosit yang rendah juga ditemukan.
Tabel sindrom fragmentasi eritrosit
Hemolisis jantung

Katup jantung prostetik


Sambungan, graf
Kebocoran perivalvular

Malformasi arteriovenosa
Mikroangiopatik

TTP-HUS
39

Koagulasi intravaskular diseminata


Penyakit keganasan vaskulitis (misal poliarteritis nodosa)
Hipertensi maligna preeklampsia/HELLP
Kelainan pembuluh darah ginjal/sindrom HELLP
Siklosporin
Penolakan hemograf
HELLP, hemolisis dengan peningkatan uji fungsi hati dan hitung trombosit yang
rendah.
HUS, sindrom hemolitik uremik.
TTP, purpura trombositopenia trombotik
3) Hemoglobinuria march
Ini disebabkan kerusakan eritrosit diantara tulang-tulang kecil pada kaki,
biasanya selama berbaris atau berlari yang lama. Sediaan hapus darah tidak
menunjukkan fragmentosit.
4) Infeksi
Infeksi dapat menyebabkan hemolisis dalam berbagai cara. Infeksi dapat
mencetuskan krisis hemolitik akut pada defisiensi G6PD atau menyebabkan anemia
hemolitik mikroangiopatik (misal pada septikemia meningokok atau penumokok).
Malaria menyebabakan hemolisis melalui destruksi eritrosit yang mengandung
parasit di ekstravaskular dan juga melalui lisis intravaskular langsung. Blackwater
fever adalah hemolisis intravaskular akut yang disertai gagal ginjal akut yang
disebabkan oleh malaria Falciparum. Septikemia Clostridium perfringens dapat
menyebabkan hemolisis intravaskular dengan mikrosferosit yang nyata.
5) Agen kimia dan fisika
Obat-obat tertentu (misal dapson dan salazopyrin) dalam dosis tinggi
menyebabkan hemolisis intravaskular oksidatif dengan pembentukan badan Heinz
pada subyek normal. Pada penyakit wilson, anemia hemolitik akut dapat terjadi
sebgai akibat kadar tembaga yang tinggi dalam darah. Keracunan bahan kimia (misal
timbal, klorat atau arsen) dapat menyebabkan hemolisis berat. Luka bakar berat
merusak eritrosit dan menyebabkan akantositosis atau sferositosis.
6) Anemia hemolitik sekunder
Pada banyak kelainan sistemik, jangka hidup eritrosit memendek. Ini dapat
mendorong terjadinya anemia
7) Hemoglobinuria nokturnal paroksismal
PNH adalah kelainan sel punca sumsum tulang yang langka, bersifat klonal dan
didapat. Pada PNH terdapat defisiensi sintesis jangkar glikosilfosfatidilinositol
40

(GPI), suatu struktur yang melekatkan beberapa protein permukaan ke membran sel.
Ini disebabkan oleh mutasi didapat pada gen kromosom X yang mengkode protein
fosfotidilinositol glikan kelas A (PIG-A) yang esensial untuk pembentukan jangkar
GPI. Hasil akhirnya adalah bahwa protein-protein terkait GPI seperti CD55 dan
CD59 tidak ada dipermukaan sel pada semua sel yang berasal dari sel punca
abnormal. Tidak adanya molekul permukaan faktor pengaktif kerusakan (decay
activating factor / DAF, CD55) dan inhibitor lisis rekatif membran (membrane
inhibitor of reactive lysis / MIRL, CD59) menyebabkan eritrosit menjadi peka
terhadap lisis oleh komplemen dan akibatnya adalah hemolisis intravaskular kronik.
Hemosiderinuria adalah gambaran yang selalu ditemukan dan dapat menyebabkan
defisiensi besi yag dapat memperburuk anemia. CD55 dan CD59 juga terdapat pada
leukosit dan trombosit. Masalah klinis utama lainnya yang ditemukan pada PNH
adalah trombosis dan pasien dapat mengalami trombosis vena besar yang berulang,
termasuk pada vena porta dan vena hepatika, disamping nyeri perut intermiten yang
disebabkan oleh trombosis vena mesehterika.
PNH hampir selalu disertai dengan beberapa bentuk hipoplasia sumsum tulang,
seringkali anemia aplastik yang jelas. Tampaknya klon PNH dapat berkembang
sebagai akibat tekanan selektif, kemungkinan diperantarai secara imunologik
terhadap sel-sel yang mempunyai protein membran terkait GPI yang normal.
PNH didiagnosis dengan flowsitometri yang menunjukkan hilangnya ekspresi
protein-protein terkait GPI, yaitu CD55 dan CD59. Sebagai alternatif, dapat
digunakan pemeriksaan untuk hilangnya jangkar GPI pada leukosit (FLAER).
Eculizumab, suatu antibodi yang dimanusiakan terhadap komplemen C5,
menghambat aktivasi komponen komplemen terminal dan mengurangi hemolisis dan
kebutuhan akan transfusi. Terapi besi digunakan untuk defisiensi besi dan
antikoagulasi jangka panjang dengan warfarin mungkin diperlukan. Imunosupresi
dapat berguna dan transplantasi sel punca alogenik adalah pengobatan definitif.
Penyakit ini kadang-kadang mengalami remisi dan ketahanan hidup rata-rata adalah
10 tahun.

LEUKIMIA MIELOID KRONIK (Chronic Myeloid Leukimia)


Leukimia mieloid kronik (Chronic Myeloid Leukimia) didefinisikan sebagai penyakit
stem sel pluripoten yang dicirikan dengan adanya anemia, granulositosis darah yang ekstrim,
41

imaturitas granulositik, basofilia, dan seringkali juga trombositosis, dan juga splenomegali.
Selain definisi diatas Chronic Myeloid Leukemia (CML) merupakan penyakit klonal sel
induk pluripoten dan digolongkan sebagai salah satu penyakit mieloproliferatif (Hoffbrand
et.al., 2005). Sedangkan menurut Robbins & Cotran (2009), CML merupakan neoplasma
pada sel tunas hematopoietik yang berpotensi menimbulkan proliferasi progenitor
granulositik. Definisi lain menyebutkan CML merupakan suatu penyakit yang dicirikan oleh
elevasi yang cukup besar dari jumlah leukosit darah, tanpa akumulasi dari segala bentuk dan
belum menghasilkan granulosit matang (Athens, 2004). Sedangkan menurut Bakta (2007),
CML merupakan leukemia kronik dengan gejala yang timbul perlahan lahan dan sel
leukemia berasal dari transformasi sel induk myeloid.
CML merupakan penyakit yang mana sel hematopoetiknya mengalami translokasi
resiprokal antara kromosom 9 dan 22, terjadi pada lebih dari 90% pasien.
CML terdiri atas enam jenis leukemia, yaitu :
a. Lekemia myeloid kronik, Ph positif (CML, Ph+) (chronic granulocytic leukemia,
CGL)
b. Leukemia myeloid kronik, Ph negatif (CML, Ph-).
Kurang dari 5% pasien yang memiliki gambaran mengesankan CML, tidak mempunyai
kromosom Ph dan translokasi BCR ABL. Pasien pasien ini biasanya mempunyai
gambaran hematologik yang khas untuk mielodisplasia dan prognosis tampaknya lebih
buruk dibandingkan CML Ph+.
c. Juvenile chronic myeloid leukemia
Penyakit yang jarang terjadi ini mengenai anak kecil dan mempunyai gambaran klinis
yang khas antara lain ruam kulit, limfadenopati, hepatosplenomegali, dan infeksi
rekuren. Sediaan apus darah memperlihatkan adanya monositosis. Kadar hemoglobin F
(HbF) yang tinggi merupakan ciri diagnostik yang berguna, kadar fosfatase alkali netrofil
normal dan hasil uji kromosom Philadelphia negatif. Prognosisnya buruk dan SCT
(Transplantasi Sel Induk) adalah pengobatan yang terpilih.
d. Chronic neutrophilic leukemia & Eosinophilic leukemia
Merupakan penyakit yang sangat jarang dijumpai dengan terdapatnya proliferasi sel
matur yang relatif murni. Mungkin didapatkan splenomegali, dan secara umum
prognosisnya baik.
e. Chronic myelomonocytic leukemia (CMML)
CMML menggambarkan daerah yang bertumpang
mieloproliferatif

dan

mielodisplasia,

tetapi

42

tindih

digolongkan

ke

antara
dalam

penyakit
kelompok

mielodisplasia (Hoffbrand,2005). Dengan sebagian besar (>95%) CML tergolong sebagai


CML Ph+ (Bakta, 2007).
1. Etiologi & Patogenesis
Penyebab leukemia myeloid kronis (CML) adalah tirosin konstitutif BCR-ABL aktif
kinase. Imatinib menghambat kinase ini, dan dalam studi jangka pendek lebih unggul
daripada interferon alfa plus sitarabin untuk baru didiagnosis CML dalam tahap kronis
(Druker et.al., 2006)
Pada CML dijumpai Phladelphia chromosom (Ph1 chr) suatu reciprocal
translocation 9,22 (t 9;22) (Bakta, 2007). Pada hampir 90% penderita, kromosom Ph1
dengan translokasi t(9;22) ditemukan di semua progeni sel asal myeloid multipoten yang
sedang membelah (yaitu, prekursor granulositik, eritroid, dan megakariositik). Pada
kasus lainnya, dapat dideteksi penyusunan ulang gen bcr-c-abl. Tidak seperti leukemia
akut, diferensiasi sel asal leukemik tidak terhambat dan darah perifer mengandung sel
dewasa (Robbins, 1999 ).
Pada t(9:22) terjadi translokasi sebagian materi genetic pada lengan panjang
kromosom 22 ke lengan panjang kromosom 9 yang bersifat respilokal. Sebagai akibatnya
sebagian besar onkogen ABL pada lengan panjang kromosom 9 mengalami juxtaposisi
(bergabung) dengan onkogen BCR pada lengan panjang kromosom 22. Akibatnya terjadi
gabungan onkogen baru (chimeric oncogen) yaitu bcr abl oncogen Gen baru akan
mentranskripkan chimeric RNA sehingga terbentuk chimeric protein (protein 210 kd)
(Hoffbrand, 2005;Bakta, 2007).
Timbulnya protein baru ini akan memengaruhi transduksi sinyal terutama melalui
tyrosine kinase ke inti sel sehingga terjadi kelebihan dorongan proliferasi pada sel sel
myeloid dan menurunnya apoptosis. Hal ini menyebabkan proliferasi pada seri myeloid (
Bakta, 2007). Peningkatan massa sel myeloid tubuh total dalam jumlah besar
bertanggung jawab terhadap sebagian besar gambaran klinis penyakit ini. Pada
sedikitnya 70% pasien, terjadi suatu metamorphosis terminal menjadi leukemia akut
yang seringkali didahului oleh suatu fase akselerasi (Hoffbrand, 2005).
Secara morfologi, fase kronis menyerupai CML ekspansi jinak myelopoiesis.
Namun, fase kronis genetis tidak stabil, dan tingkat proliferatif yang tinggi
memungkinkan untuk akumulasi tambahan molekul dan kromosom kelainan, proses ini
disebut "evolusi klonal." Evolusi klonal menyebabkan penurunan nilai hematopoietik
diferensiasi, akhirnya menghasilkan akut leukemia (ledakan-fase CML). Sekitar satu
leukemia akut ketiga mirip B-keturunan akut limfositik leukemia (ALL), sedangkan sisa

43

kasus-kasus tersebut mirip dengan leukemia myeloid akut (AML), sering dengan
fenotipe dibeda-bedakan (Schiffer, 2007)
Fase Perjalanan Penyakit
Perjalanan penyakit CML dibagi menjadi 2 fase, yaitu :
a. Fase kronik: Fase ini berjalan selama 2 5 tahun dan responsif terhadap kemoterapi.
b. Fase akselerasi atau transformasi akut:
Pada fase ini perangai klinik CML berubah mirip leukemia akut.
Proporsi sel muda meningkat dan akhirnya masuk kedalam blast crisis atau

krisis blastik.
Sekitar 2/3 menunjukkan sel blast seri myeloid, sedangkan 1/3 menunjukkan
seri limfoid (Bakta, 2007).

2. Gejala Klinis
CML terutama terjadi pada orang dewasa yang berusia antara 25 dan 60 tahun,
insidens puncaknya terletak pada usia antara 30 dan 50 tahun (Robbins & Cotran, 2009).
CML dapat terjadi pada pria maupun wanita dengan perbandingan 1,4:1. paling sering
terjadi antara usia 40 dan 60 tahun. Walaupun demikian, penyakit ini dapat terjadi pada
anak, neonates, dan orang yang sangat tua. Pada sebagian besar kasus, tidak terdapat
faktor predisposisi, tetapi insidensinya meningkat pada orang orang yang selamat dari
pajanan bom atom di Jepang (Hoffbrand, 2005). Gejala Klinik CML tergantung pada fase
yang kita jumpai pada penyakit tersebut, yaitu :
a. Fase kronik terdiri atas:
Gejala gejala yang berhubungan dengan hipermetabolisme, misalnya
penurunan berat badan, badan kelelahan, anoreksia, atau keringat malam,

intoleransi panas, yang kemudian menstimulasi tirotoksikosis.


Splenomegali hampir selalu ditemukan pada sebagian besar pasien (90%) dan
bersifat masif. Pembesaran limpa disertai dengan rasa tidak nyaman, nyeri
ataupun gangguan pencernaan (perut terasa penuh). Dengan adanya pengobatan

di awal, maka frekuensi terjadinya splenomegali pada pasien mulai menurun.


Hepatomegali lebih jarang dan lebih ringan.
Gambaran anemia meliputi pucat, dispnea, dan takikardia.
Memar, epistaksis, menorhagia, atau perdarahan di tempat tempat lain akibat

fungsi trombosit yang abnormal.


Gout atau gangguan ginjal yang disebabkan oleh hiperurikemia akibat

pemecahan purin yang berlebihan dapat menimbulkan masalah.


Gejala yang jarang dijumpai meliputi gangguan penglihatan dan priapismus.
Hingga 50% kasus, diagnosis ditegakkan secara tidak sengaja dari pemeriksaan

hitung darah rutin (Bakta, 2007;Hoffbrand, 2005).


b. Fase transformasi akut terdiri atas:
44

Perubahan terjadi pelan pelan dengan prodromal selama 6 bulan, disebut


sebagai fase akselerasi. Timbul keluhan baru yaitu demam, lelah, nyeri tulang
(sternum) yang semakin progresif. Respons terhadap kemoterapi menurun,
leukositosis meningkat dan trombosit menurun dan akhirnya menjadi gambaran

leukemia akut.
Pada sekitar sepertiga penderita, perubahan terjadi secara mendadak, tanpa
didahului masa prodromal, keadaan ini disebut krisis blastik (blast crisis). Tanpa
pengobatan adekuat penderita sering meninggal dalam 1 2 bulan (Bakta,
2007).

3. Temuan Laboratorium
a. Leukositosis yang biasanya berjumlah > 50 x 10 9/l dan kadang-kadang >500109/l.
Dalam darah tepi dapat ditemukan spectrum lengkap sel-sel myeloid dimana jumlah
neutrofil dan mielosit melibihi jumlah sel blas dan promielosit.
b. Terdapat peningkatan jumlah basofil dalam darah
c. Anemia yang sering ditemukan adalah jenis anemia normositik normokrom
d. Jumlah trombosit meningkat, namun dapat juga normal atau turun. Yang paling
sering terjadi adalah terdapat peningkatan trombosit
e. Nilai fosfatase alkali neutrofil yang rendah
f. Sumsum tulang hiperselular dengan dominasi granulopoiesis
g. Pada analisis sitogenik darah atau sumsum tulang ditemukan kromosom Ph.
(Gambar 3,4).
h. Terdapat peningkatan vitamin B12 serum dan daya ikatnya pun meningkat.
i. Kadar asam urat dalam serum biasanya meningkat.

4. Diagnosis
Diangnosis CML dalam fase akselerasi menurut WHO adalah :
Blast 10 19 % dari WBC pada darah tepi atau dari sel sumsum tulang berinti.
Basofil darah tepi > 20%.

45

Thrombositopenia persisten (<100 x 109/L) yang tidak dihubungkan dengan terapi,


atau thrombositosis (>1000 x 109/L) yang tidak responsive pada terapi.
Peningkatan ukuran lien atau WBC yang tidak responsif pada terapi.
Bukti sitogenetik adanya evolusi klonal.
Dipihak lain diagnosis CML pada fase krisis blastik menurut WHO adalah :
Blast >20% dari darah putih pada darah perifer atau sel sumsum tulang berinti.
Proliferasi blast ekstrameduler.
Fokus besar atau cluster sel blast dalam biopsy sumsum tulang.
Pada 50% kasus, diagnosis biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada

saatpemeriksaan hitung darah rutin. Pada intinya diagnosis CML ini ditentukan
berdasarkan karakteristik granulositosis, hitung sel darah putih, peningkatan basofil
absolute dan splenomegali yang diikuti dengan keberadaan kromosom Ph atau variannya
(90% pasien) atau adanya rearrangement BCR dari kromosom 22 (> 95% pasien).

5. Diagnosis Banding
Polisitemia vera,

trombositemia

primer,

atau

mielofibrosis

idiopatik

menunjukkan gambaran yang hampir sama. Misalnya, pada hitung sel darah putih pada
CML menunjukkan lebih dari 30 x 109/liter (lebih dari 90% pasien) yang mana
meningkat dalam seminggu atau sebulan, sementara hitung sel darah putih pada ketiga
penyakit banding sebelumnya menujukkan hitung sel darah putih yang kurang dari 30 x
46

109/liter dan biasanya tidak ada perubahan yang signifikan selama lebih dari sebulan
atau bertahun-tahun.
Diagnosis banding lainyya adalah trombositosis esensial, agnogenic myeloid
metaplasia dengan mielofibrosis serta penyakit-penyakit sindrom mielodisplastik.
Tatalaksana
Allupurinol 300 mg/hari oral diperlukan untuk menjaga aliran urin yang baik
sebelum diberikan kemoterapi karena akan terdapat banyak lisisi sel. Namun, karena
allupurinol ini dapat menyebabkan reaksi alergi kulit, maka pengobatan ini
dihentikan setelah hitung leukosit darah dan ukuran limpa turun serta setelah sel-sel

yang lisis dapat dikeluarkan.


Rasburicase dan sodium bikarbonat diberikan untuk membuat kondisi alkali pada
urin ketika terjadi hiperurisemia yang ekstrim. Rasburicase ini merupakan oksidase
urat rekombinan yang dapat mengubah asam urat menjadi allantoin. Rasburicase
dapat diberikan secara intravena dengan dosis 0,2 mg/kg BB ideal.

6. Terapi Sitoreduksi Awal


a. Imatinib mesylate (imatinib) digunakan sebagai terapi awal pada fase kronik CML.
Regimen ini dapat digunakan setelah atau bersamaan dengan hydroxyurea ketika
terdapat peningkatan jumlah sel darah putih yang bermakna. Selain itu juga dapat
dikombinasikan dengan leukapheresis ketika sindrom hiperleukositik terjadi. Obat
ini merupakan golongan inhibitor tirosin kinase dimana bekerja dengan menghambat
BCR-ABL tirosin kinase yang penting dalam membentuk fungsi BCR-ABL
sehingga sel CML pun dapat dihambat. Obat ini diduga dapat menghasilkan respon
hematologik yang lengkap pada hampir semua pasien yang berada dalam fase kronik
dimana dapat terjadi konversi dari Ph positif menjadi negatif. Oleh karena itu, obat
ini dijadikan sebagai obat lini pertama pada CML, baik digunakan sendiri atau
bersamaan dengan interferon atau obat lain.
b. Leukapheresis (suatu prosedur pemisahan sel darah putih dari sampel darah)
Leukapheresis dapat mengontrol CML namun hanya sementara. Sangat bermanfaat
terutama untuk pasien hiperleukositik dan wanita hamil selama kehamilan awal
dimana kemoterapi tidak diperkenankan berkaitan dengan risiko tinggi terhadap
kesehatan janin.
c. Hydorxyurea
Merupakan obat kemoterapi yang bersifat efektif dalam mengendalikan penyakit dan
mempertahankan hitung leukosit normal pada fase kronik, tetapi diberikan seumur
hidup pasien. Dosisnya dimulai dengan 1-2 g/hari dan kemudian diturunkan setiap
47

minggu sampai mencapai dosis rumatan sebesar 0,5-1,5 g/hari. Obat ini kemudian
dihentikan ketika hitung sel darah putih telah mencapai kurang dari 5000/l
(5109/liter).
d. Anagrelide
Digunakan untuk menurunkan jumlah trombosit pasien.
e. Interferon-
Saat ini masih merupakan obat terpilih pada CML dimana banyak digunakan ketika
jumlah leukosit meningkat. Obat ini bekerja dengan mempertahankan jumlah
leukosit tetap rendah (sekitar 4109/l). Dosis yang digunakan adalah 3-9 megaunit
dan diberikan tiga sampai tujuh kali setiap minggu secara injeksi subkutan.
f. Transplantasi sel induk
Transplantasi yang bersifat alogen banyak digunakan untuk mengobati CML.
Transplantasi ini dapat dilakukan pada saudara kandung dengan 30% saja yang dapat
mentolerir prosedur ini. Setelah ditransplantasikan ketahanan hidup pasien mencapai
50-70% dalam 5 tahun. Hasil akan lebih baik dilakukan pada fase kronik
dibandingkan dengan fase akut.

7. Prognosis
Ketahanan hidup rata-rata pasien dengan CML adalah 5-6 tahun, sementara 20%
pasien masih dapat hidup hingga lebih dari 10 tahun. Respons yang sangat baik akan
terlihat setelah pemberian kemoterapi. Kematian sebagian besar terjadi karena
transformasi akut terminal atau perdarahan atau infeksi yang mengikuti.

48

Dalam memperhitungkan prognosis pasien dapat menggunakan hazard ratio seperti


di bawah ini:
exp 0.0116 (age 43) + 0 .0345 (spleen size [cm below costal margin] 7.5 cm) +
0.188 [(platelet count/700)2 - 0.563] + 0.0887 (% blasts in blood 2.1)
Tipe skor yang digunakan adalah Sokal Skore dimana dapat dikategorikan seperti di
bawah ini:
Risiko rendah (skor <0,8) rata-rata harapan hidup 5-6 tahun
Risiko menengah (skor 0,8-1,2) rata-rata harapan hidup 3-4 tahun
Risiko tinggi (skor > 1,2) rata-rata harapan hidup 2 tahun
Komplikasi
Lelah. Ketika terjadi peningkatan jumlah sel darah putih, maka sel darah merah akan
terganggu dan dapat menyebabkan anemia. Anemia dapat menyebabkan tubuh lelah
dan lemas. Sementara itu, pengobatan CML juga dapat menurunkan jumlah sel darah
merah yang mana dapat memperparah anemia.
Perdarahan berat. Trombositopenia dapat menyebabkan mudah berdarah dan lebam.
Perdarahan bisa merupakan perdarahan hidung, gusi, maupun pada kulit (petechiae).
Nyeri. CML dapat menyebabkan nyeri sendi karena sumsum tulang berkembang
ketika terdapat peningkatan sel darah putih.
Splenomegali. Sel darah berlebih yang diproduksi pada CML banyak disimpan dalam
limpa. Hal ini menyebabkan limpa membesar dan bengkak. Adanya perbesaran
limpa ini juga dapat menimbulkan rasa penuh pada perut setelah makan atau
menyebabkan nyeri pada sisi kiri di bawah tulang rusuk.
Stroke atau pembekuan berlebihan. Pada beberapa orang yang menderita CML
terdapat juga kelebihan produksi platelet. Tanpa adanya pengobatan, trombositosis
ini dapat menyebabkan pembekuan darah berlebihan dan menyebabkan stroke.
Infeksi. Meskipun terdapat sel darah putih dalam jumlah yang tinggi, namun fungsi
mereka dalam pertahanan tubuh menurum sehingga imunitas tubuh menurun dan
rentan terkena infeksi. Selain itu, obat-obatan CML juga dapat menurunkan jumlah
sel darah putih (neutropenia) sehingga memudahkan pula infeksi terjadi.
49

Kematian. Terutama jika tidak diobati secara adekuat, dapat menimbulkan kematian.

50

MYELODISPLASTIC SYNDROME
MDS adalah sekumpulan kelainan yang mempunyai ciri-ciri satu atau lebih sitopenia
sekunder dari darah tepi sampai dan kelainan sumsum tulang. Sindrom ini muncul sejak lahir
atau bisa juga muncul sekunder setelah pengobatan dengan kemoterapi dan atau radioterapi
untuk penyakit lain. MDS sekunder biasanya memiliki prognosis yang lebih jelek dari pada
MDS de Novo. Prognosisnya berhubungan langsung dengan jumlah sel blast sumsum tulang
dan derajat sitopenia darah tepi. MDS dapat menjadi AML sekitar 30% dari seluruh pasien
setelah melalui bermacam-macam rentang diagnosis dan rasio variabel yang berdasarkan
klasifikasi seluler darah. Leukimia akut yang mengalami transformasi sangat kurang
responsif terhadap kemoterapi daripada Leukimia Myeloid Akut (AML) de Novo.
Prognosisnya juga juga berhubungan dengan tipe MDS. Terapi memerlukan perawatan yang
intensif. Tindakan transfuse darah atau platelet dapat mencegah alloimunisasi dan kelebihan
zat besi, dan prognosis yang baik. MDS ditandai dengan sumsum tulang dan morfologi sel
darah yang abnormal. Hiperplasi eritroid megaloblastik dengan anemia makrositik dengan
vitamin B12 dan folat yang normal sering didapatkan. Granulosit dalam sirkulasi biasanya
menurun, sering hipogranular (Anonim, 2002).
MDS terjadi terutama pada pasien tua (biasanya di atas usia 60 tahun), meskipun ada
juga yang melaorkan adanya pasien usia 2 tahun. Anemia, perdarahan, mudah bengkak dan
mudah lelah merupakan tanda awal dari penyakit ini. kadang terjadi splenomegali atau
hepatomegali. hampir setenganh dari pasien telah terdeteksi memiliki abnormalitas sitogenik,
biasanya delesi sebagian atau kesluruhan kromosom 5 atau 7, atau trisomi 8. Meskipun
sumsum tulang biasanya hiperseluler pada diagnosis, 15% hingga 20% menunjukkan
hipoplastik sumsum tulang (Anonim, 2002).
System klasifikasi telah dikembangkan untuk memprediksi kesembuhan pasien dengan
MDS dan evolusi dari MDS ke AML. System klasifikasi ini termasuk klasifikasi FrenchAmerican-British, skor Bournemouth, skor Sanz, dan skor Lille. Variable klinis termasuk
dalam system ini memasukkan persentase mieloblast sumsum tulang, sitopeni spesifik, usia,
kadar laktat dehidrogenase, pola sitogenik sumsum tulang. Kumpulan data telah dianalisis
dan menghasilkan pronostik system yang disebut International Prognostic Scoring System
(IPPS) untuk MDS.

51

1. Definisi
Mielodisplasia adalah suatu kelompok heterogen dari kelainan hematologi yang
ditandai dengan sitopenia yang berhubungan dengan dismorfik (bentuk abnormal) dan
biasanya pada seluler sumsum tulang, dan diakibatkan oleh produksi sel darah yang tidak
efektif. Lima klasifikasi ditetapkan: anemia refraktori (refractory anemia (RA)), anemia
refraktori dengan cincin sideroblast (refractory anemia with ringed sideroblasts
(RARS)), anemia refraktori dengan blast yang kelebihan (refractory anemia with excess
blasts (RAEB)), anemia refraktori dengan blast yang kelebihan dalam transformasi
(refractory anemia with excess blasts in transformation (RAEB-t)), dan leukemia
mielomonositik kronik (myelomonocytic leukemia (CMML)). Klasifikasi WHO (2002)
menetapkan bahwa perbedaan antara RAEB-t dengan akut myeloid leukemia berubahubah dan mengelompokkan mereka bersama-sama sebagai leukemia akut, catatan bahwa
CMML mempunyai sifat sebagai penyakit mieloproliferatif, dan terpisah dari anemia
refraktori (Young, 2008).
Klasifikasi MDS oleh WHO
Penyakit
1 RA

2 RARS

Frek.

Temuan Darah

Temuan Sumsung Tulang

Prognosis

5-10%

Anemia

Hanya displasia eritroid

Memperpanjang

10-12%

Tanpa atau sedikit < 5% blast

perawatan

blast

6%

<15% sideroblast cincin

24%

Hanya displasia eritroid

Memperpanjang

Tanpa blast

< 5% blast

perawatan

Sitopenia

Displasia pada 10% se

1-2% berubah menjadi


leukemia
Tergantung klinis

cytopenia

Tanpa atau sedikit < 5% blast

11%

with

blast

leukemia

multilineage

Tanpa Auer rods

dysplasia

<15% sideroblast cincin

<1109/L monosit

(RCMD)
4 RCMD

Tanpa Auer rods

with 15%

Sitopenia

Displasia pada 10% se

52

menjadi

leukemia

Anemia

>15% sideroblast cincin


3 Refractory

berubah

berubah

menjadi

ringed

Tanpa atau sedikit < 5% blast

sideroblasts

blast

(RCMD-RS)

Tanpa Auer rods

Tanpa Auer rods

15% sideroblast cincin

<1109/L monosit
5 Refractory
anemia with
excess

blasts-1

(RAEB-

40%

Sitopenia

Displasia

(RAEB-1

< 5% blast

+2)

Tanpa Auer rods

unilineage

atau Kegagalan

sumsum

multilineage 5-9% blast

tulang progresif 25%

Tanpa Auer rods

berubah

menjadi

leukemia

<1109/L monosit

1)
6 Refractory
anemia with
excess

blasts-2

Sitopenia

Displasia

5-19% blast

multilineage

tulang progresif 33%

10-19% blast

berubah

Auer rods

(RAEB-

<1109/L monosit

2)
7 Myelodysplastic Belum
syndrome,

diketahui

Sitopenia

unilineage

atau Kegagalan

leukemia

Auer rods

Displasia pada myeloid atau Belum diketahui

Tanpa atau sedikit platelet lineage

unclassified

blast

< 5% blast

(MDS-U)

Tanpa Auer rods

Tanpa Auer rods

Anemia

Normal

<5% blast

megakariosit dengan nucleus

8 MDS

with Belum

isolated del
(5q)

diketahui

Platelet

normal

atau meningkat

atau

peningkatan Belum diketahui

hipolobulated
< 5% blast
Tanpa Auer rods
Isolated del(5q)

(Young, 2008)
2. Epidemiologi dan prevalensi
MDS idiopatik merupakan penyakit pada usia tua, usia rata-rata saat onset mulai
muncul adalah 68 tahun. Jumlah penderita pria sedikit lebih banyak dibandingkan
53

sumsum
menjadi

penderita perempuan. MDS merupakan bentuk gagal sumsum tulang yang umum,
dengan angka laporan insiden 35 hingga lebih dari 100 penderita dari setiap satu juta
penduduk pada populasi umum, dan 120 hingga lebih dari 500 penderita dari setiap satu
juta penduduk usia lanjut. MDS jarang diderita anak-anak, namun leukemia monositik
dapat terjadi. MDS yang terkait dengan terapi tidak berhubungan dengan tingkatan usia
dan terjadi pada sekitar 15 % pasien yang tengah menjalani terapi kombinasi modalitas
kanker. Angka kejadian MDS terus meningkat, seiring semakin dikenalnya sindrom ini
oleh dokter dan meningkatnya usia harapan hidup (Young, 2008).
3. Etiologi dan patofisiologi
MDS disebabkan oleh paparan dari lingkungan seperti radiasi dan benzene, beberapa
factor risiko yang lain telah dilaporkan secara tidak konsisten. MDS sekunder terjadi
sebagai efek toksik dari terapi kanker, biasanya dengan kombinasi radiasi dan
radiomimetic alkylating agent seperti busulfan, nitrosourea, atau prokarbazin (dengan
masa laten 5-7 tahun) atau DNA topoisomerase inhibitor (2 tahun). Baik anemia aplastik
yang didapat setelah terapi yang imunosupresif maupun anemia Fanconi, keduanya dapat
berkembang menjadi MDS.
MDS merupakan kelainan stem sel hemopoitik klonal yang mengarah pada
gangguan proliferasi dan diferensiasi sel. Abnormalitas sitogenik ditemukan pada sekitar
separuh pasien, dan beberapa spesifik lesi yang sama juga terlihat pada leukemia yang
sesungguhnya, aneuploid lebih sering terjadi disbanding translokasi. Manifestasi
hemtologik merupakan hasil dari akumukasi dari lesi genetic multiple: hilangnya tumor
supresor gen, aktifnya mutasi onkogenik, atau perubahan merugikan lainnya.
Abnormalitas sitogenik tidak terjadi secara acak (hilangnya semua atau 5,7,dan 20,
trisomi 8) dan berhubungan debgan etiologi (11q23 following topoisomerase II
inhibitors); leukemia mielomonositik kronik sering berhubungan dengan t(5;12) yang
menghasilkan gen chimeric tel-PDGF. Jenis dan jumlah abnormalitas sitogenik
berhubungan kuat dengan kemungkinan berubah menjadi leukemia dan harapan hidup.
Mutasi dari N-ras (onkogen), p53 dan IRF-I (tumor supresor gen), Bcl-2 (antiapoptotik
gen), dan beberapa yang lain telah dilaporkan namun terjadi lambat pada rangkaian yang
berkembang menjadi leukemia. Apoptosis pada sel sumsum tulang meningkat pada
MDS, agaknya berhubungan dengan perubahan genetik ini atau sebagai respon imun.
Patofisiologi imun diduga berhubungan dengan trisomi 8 MDS, yang sering memberi
reaksi secara klinis terhadap terapi imunosupresif (Young, 2008).
4. Kriteria Diagnosis
54

Diagnosis MDS harus dipertimbangkan pada setiap pasien, khususnya pada pasien
tua dengan persisten sitopenia atau monositosis yang tidak dapat dijelaskan. Pemeriksaan
yang teliti terhadap apusan darah tepi dan sumsum tulang diperlukan untuk membuktikan
kebenaran ciri-ciri sitologi displastik dalam satu atau lebih hematopoietic lineages.
Keberadaan granulosit dengan nuclear hipopigmentasi, yaitu, anomali pseudo-PelgerHuet, mononuclear atau mikromegakariosit, netrofil hipogranular atau megakariosit,
makro-ovalosit, dan akantosit mungkin akan jelas. Karena penemuan yang tunggal bukan
merupakan diagnosis MDS, kondisi yang poternsial memberikan kontribusi harus
dikeluarkan. Status gizi, penggunaan alcohol dan obat-obatan, paparan dengan bahan
kimia beracun, , terapi sebelumnya dengan antineoplastik atau radioterapi dan factor
risiko untuk HIV harus diperhatikan (List and Doll, 1998).
Perjalanan penyakit myelodysplastic syndrome (MDS) bisa berlangsung selama
beberapa tahun dengan anemia yang tidak diketahui sebabnya dan trombositopeni atau
neutropeni ringan. Gejala klinis yang muncul pada myelodysplastic syndrome biasanya
berkaitan dengan rendahnya jumlah sel-sel darah tepi, yaitu anemia, atau trombositopeni
atau neutropeni. Namun 50% dari penderita MDS tidak merasakan gejala apa-apa, dan
penyakit ii baru ditemukan dengan tidak sengaja pada pemeriksaan darah rutin (Young,
2008).
Dari anamnesis, pasien biasanya datang dengan keluhan lemas, lesu, cepat lelah saat
beraktivitas yang disebabkan oleh anemia. Adanya kemungkinan riwayat mimisan, gusi
berdarah, badan mudah memar, sebagai manifestasi klinis dari trombositopeni. Fungsi
trombosit yang tidak baik merupakan penyebab lain yang akan meningkatkan resiko
terjadinya perdarahan. Adanya demam dan infeksi bakteri atau jamur, seperti pneumonia
dan infeksi saluran kemih, yang dikaitkan dengan neutropeni. Batuk darah, hematuria,
dan darah pada feses juga mungkin terjadi. Adanya riwayat kemoterapi atau paparan
radiasi merupakan fakta yang penting (Young, 2008).
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda anemia, seperti kulit dan membran
mukosa pucat. Bisa ditemukan petechie atau ekimosis pada kulit akibat trombositopenia.
Pada sekitar 20% penderita MDS ditemukan adanya splenomegali. Lesi pada kulit yang
langka seperti Sweets syndrome (febrile neutrophilic dermatosis), juga mungkin muncul
pada MDS. Sedangkan sindrom autoimun jarang ditemukan (Harrison) (Young, 2008).
5. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pasien dengan myelodysplastic syndrome, ditemukan perubahan yang
signifikan pada perhitungan sel-sel darah tepi, dan abnormalitas pada sumsum tulang.
a. Pemeriksaan Darah
55

Pada perhitungan sel-sel darah tepi, anemia muncul pada sebagian besar kasus,
baik berdiri sendiri maupun sebagai bagian dari bisitopeni atau pansitopenia. Adanya
neutropenia atau trombositopenia tanpa disertai anemia jarang terjadi. Biasanya
merupakan anemia makrositik, dan pada pemeriksaan darah tepi biasanya tampak
adanya bimorfik eritrosit dengan ukuran besar dan jumlah kurang dari normal.
Trombosit juga ditemukan dalam ukuran besar dengan jumlah granula minimal..
neutrofil juga ditemukan mengalami hipogranulasi, adanya hiposegmentasi, bentuk
melingkar, atau segmen abnormal pada nucleus, meliputi badan Dohle, dan mungkin
mengalami penurunan fungsi. Adanya mieloblast pada sirkulasi berhubungan dengan
banyaknya blast pada sumsum tulang, dan jumlah ini penting untuk klasifikasi dan
prognosis. Jumlah total sel darah putih biasanya normal atau rendah, kecuali pada
leukemia mielomonositik kronik. Seperti pada anemia aplastik, MDS dapat
dihubungkan dengan populasi klonal sel PNH (Young, 2008).
b. Pemeriksaan Sumsum Tulang
Sumsum tulang biasanya normal atau hiposeluler, tetapi pada 20% kasus
hiposeluler ini dibingungkan dengan aplasia. Tidak ada karakteristik tunggal dari
sumsum tulang yang dapat membedakan MDS, tetapi berikut ini perlu diperhatikan:
perubahan diseritropoetik (terutama abnormalitas nuclear) dan sideroblast cincin
pada erythroid lineage; hipogranulasi dan hipopigmentasi pada precursor
granulositik, dengan peningkatan mieloblast; dan jumlah megakariosit menurun
dengan inti yang tidak teratur. Nucleus megaloblastik berhubungan dengan
hemoglobulinisasi pada erythroid lineage sering ditemukan. Prognosis sangat
dipengaruhi proporsi dari blast sumsum tulang. Analisis sitogenik dan fluoresen in
situ hibridisasi dapat menidentifikasi abnormalitas kromosom (Young, 2008).
6. Penatalaksanaan
Sampai saat ini biasanya kurang memuaskan. Pengobatan dengan tindakan
transplantasi sumsum tulang dapat meningkatkan survival rate hingga 50% selama 3
tahun.Kemoterapi tidak dianjurkan pada fase awal MDS, umumnya hanya diberikan pada
tipe RAEB, RAEB-T, CMML. Sejak 1968 pengobatan dengan ARA-C dosis rendah yang
diberikan pada pasien MDS dapat memberikan respons rate antara 50-75% dan respons
ini tetap bertahan 2-14 bulan setelah pengobatan. Dosis ARA-C yang direkomendasi
adalah 20 mg/m2/hari secara drip atau 10 mg/m2 secara subkutan setiap 12 jam selama
21 hari (Ashariati, 2008).
GM-CSF atau G-CSF dapat diberikan pada pasien MDS yang mengalami
pansitopenia untuk merangsang diferensiasi hematopoiesis progenitor cells. GM-CSF
56

diberikan dengan dosis 30-500 mcg/m2/hari atau G-CSF 50-1600 mcg/m2 (0,1-0,3
mcg/kgBB/hari/subkutan selama 7-14 hari) (Ashariati, 2008). Penggunaan piridoksin,
androgen, danazol, asam retinoat dapat sebagai pengobatan MDS. Piridoksin 200mg/hari
selama 2 bulan kadang-kadang dapat memberikan respons pada tipe RASB walaupun
sangat kecil. Danazol 600mg/hari/oral selama 3 bulan dapat meningkatkan trombosit
terutama pada MDS tipe trombopeni. 13-cis retinoic acid dengan dosis 1,0
mg/kgBB/hari/oral dapat memberikan response rate 21-33% setelah 3 minggu
pengobatan (Ashariati, 2008).
7. Prognosis
Walaupun stratifikasi prognosis berguna untuk kategori diagnostik pasien dengan
MDS, pembatasan prognosis dengan klasifikasi FAB telah terbukti dengan quite
variable clinical within in FAB subgroup. Gambaran morfologi termasuk dalam
variabel. IPSS untuk MDS ada dari pertimbangan workshop analisis risiko MDS
internasional, dibandingkan dengan system yang baru, resiko berdasarkan IPSS telah
dibuat untuk meningkatkan penggolongan prognosis dalam kasus MDS. Dalam analisis
ini, sitogenik, morfologi dan data klinis digabung dan dikumpulkan dari kelompok yang
besar dari kasus MDS yang termasuk dalam studi prognosis yang baru dilaporkan. FAB
morfologi digunakan untuk menentukan diagnosis MDS, selain itu gambaran darah tepi
4-6 minggu digunakan untuk menyingkirkan etiologi cytopeni yang lain seperti : obatobatan, penyakit-penyakit yang lain, atau awal evolusi AML (Greenberg, et al, 2004).
Variabel independen untuk menentukan harapan hidup dan evolusi AML
berdasarkan persentase blast sumsum tulang, jumlah sitopeni dan subgroup sitogenetik
(baik, sedang, jelek ). Pasien dengan kelainan kromosom t8, 21 atau inv 16 digolongkan
dalam AML. Usia juga merupakan variabel yang lain untuk menentukan harapan hidup,
tapi bukan variabel untuk menentukan evolusi AML. Prosentase sel blast sumsum tulang
dibagi menjadi 4 kategori yaitu : 1. kurang dari 5% , 2. 5%-10% , 3. 11%-20%, 4.21%30% (Greenberg, et al, 2004).
Sitopeni ditetapkan oleh IPSS berdasarkan kadar hemoglobin <10 g/dl dan hitung
neutofil absolute (ANC) dibawah 1800/ml dan trombosit dibawah 100.000/ml. Pasien
dengan kariotipe sumsum tulang yang normal del(5q), del (20q) dany Y mempunyai
prognosis yang baik (70%), sedangkan pasien yang mempunyai kelainan yang komplek
(3 atau lebih kelainan kromosom), atau kelainan kromosom 7 mempunyai prognosis
yang jelek (16%). Pasien dengan kategori yang komplek, sebagian besar mempunyai
kelainan kromosom 5/7 dengan adanya kelainan yang lain (Greenberg, et al, 2004).Untuk
57

megembangkan IPSS untuk MDS, skor resiko relatif untuk tiap variable yang signifikan
(prosentase sel blast, subgroup sitogenetik, dan jumlah sitopeni) digenerated. Dengan
menggabungkan skor risiko untuk varibel utama, pasien dibagi menjadi 4 kelompok
resiko dalam segi harapan hidup dan evolusi AML yaitu : rendah, sedang 1, sedang 2,
dan tinggi (Greenberg, et al, 2004).
Tabel International Prognostic Scoring System (IPPS) untuk MDS
Variabel Prognostik
Blast sumsum tulang
Kariotipe
Sitopenia
(lineages
affected)
Kelompok risiko
Rendah
Sedang I
Sedang II
Tinggi

Skor
0
<5%
Bagus

0,5
5-10%
Sedang

0 atau 1

2 atau 3

Skor
0
0,5-1,0
1,5-2,0
2,5

(Young, 2008).

58

1
Jelek

1,5
11-20%

2
21-30%

LEUKEMIA AKUT
1. DEFINISI
Leukemia akut adalah keganasan pada jaringan pembentuk sel darah yang ditandai
proliferasi sel leukosit yang abnormal dan tidak terkendali pada sumsum tulang, akibat
proliferasi sel yang tidak terkendali ini terjadi penghambatan pembentukan sel darah
lainnya untuk berkembang secara normal.
a. Leukemia Limfositik Akut (LLA)
Merupakan tipe leukemia paling sering terjadi pada anak-anak (82%) daripada
umur dewasa (18%). Insiden LLA akan mencapai puncaknya pada umur 3-7 tahun.
Tanpa pengobatan sebagian anak-anak akan hidup 2-3 bulan setelah terdiagnosis
terutama diakibatkan oleh kegagalan dari sumsum tulang. Penyakit ini juga terdapat
pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun atau lebih. Leukemia akut
adalah keganasan pada jaringan pembentuk sel darah yang ditandai proliferasi sel
leukosit yang abnormal dan tidak terkendali pada sumsum tulang, akibat proliferasi
sel yang tidak terkendali ini terjadi penghambatan pembentukan sel darah lainnya
untuk berkembang secara normal. (gambar hapusan sumsum tulang dengan
pewarnaan giemsa perbesaran 1000x)

Gambar. Leukemia Limfositik Akut


Leukemia yang terjadi akibat proliferasi ganas dari limfoblast, Limfosit
immatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga
mengganggu perkembangan sel normal.
Menurut French-American-British (FAB) leukemia limfositik akut dibedakan
berdasarkan:
Berdasarkan morfolginya:
L1 = LLA dengan sel limfoblast kecil-kecil dan homgen.
L2 = LLA dengan sel lebih besar dan heterogen, inti regular, kromatin
bergumpal, nucleoli prominen dan sitoplasma agak banyak.
L3 = LLA dengan karateristi mirip limfoma burkitt yakni sitoplasma basofil
dengan banyak vakuola.
59

Berdasarkan imunologinya (antigen permukaan sel):


Imunofenotipe ( Common ALL, Null ALL, T-ALL, B-ALL)
b. Leukemia myeloid akut (LMA)
Leukemia yang mengenai sel stem hematopoetik yang kelak berdiferensiasi ke
semua sel mieloid; monosit, granulosit (basofil, netrofil, eosinofil), eritrosit, dan
trombosit.
Leukemia Mielositik Akut (LMA) lebih sering terjadi pada dewasa (85%) dari
pada anak-anak (15%). Tipe ini dahulunya disebut leukemia nonlimfositik akut.
Permulaannya mendadak dan progresif dalam masa 1 sampai 3 bulan dengan durasi
gejala yang singkat. Jika tidak diobati, LNLA fatal dalam 3 sampai 6 bulan. (gambar
hapusan sumsum tulang dengan pewarnaan giemsa perbesaran 1000x).

Gambar. Leukemia Mielositik Akut


Menurut French-American-British (FAB) leukemia myeloid akut dibagi
menjadi 7 jenis yakni:
Ml : Lekemia mieloblastik tanpa pematangan
M2 : Lekemia mieloblastik dengan berbagai derajat pematangan
M3 : Lekemia progranulositik
M4 : Lekemia mielo-monoblastik
M5 : Lekemia monoblastik
M6 : Eritrolekemia
M7 : Lekemia megakariositik
2. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
a.
Etiologi
Penyebab dari penyakit Leukemia Limfoblastik Akut belum diketahui secara
pasti. Dalam perkembangannya banyak faktor yang mampu menjadi presdiposisi
penyakit ini, antara lain adalah adanya infeksi dari virus. Faktor genetik dan kelainan
60

herediter juga mampu untuk meningkatkan angka resiko penyakit ini. Sedangkan
dari faktor lingkungan dan kebiasaan, adanya radiasi ion, dan elektromagnetik, serta
kebiasaan merokok mampu meningkatkan resiko terkena penyakit Leukemia
Limfoblastik Akut (Chen, 2012).
Menurut Sudoyono Beberapa faktor lingkungan dan kondisi klinis yang
berhubungan dengan LLA adalah:
1) Radiasi ionik, orang yang selamat dari ledakan bom atom di Hiroshima dan
Nagasaki mempunyai resiko relatif keseluruhan 9,1 untuk berkembang menjadi
LLA.
2) Paparan benzene dengan kadar tinggi dapat menyebabkan aplasi sumsum
3)
4)
5)
6)

tulang, kerusakan kromosom, dan leukemia.


Merokok sedikit meningkatkan resiko LLA pada usia di atas 60 tahun
Obat kemoterapi
Infeksi virus Epstein Barr berhubungan kuat dengan LLA L3
Pasien dengan sindroma Down dan Wiskott-Aldrich mempunyai resiko yang
menningkat untuk menjadi LLA
Dewasa ini, mutasi spontan telah menjadi hipotesis sebagai penyebab utama

ALL pada anak. Karena sel target untuk ALL, sel progenitor limfoid, memiliki
kecepatan proliferasi yang tinggi dan kecenderungan yang tinggi untuk pengaturan
kembali gen selama masa kanak-kanak awal, mereka lebih rentan untuk mengalami
mutasi. Diperdebatkan bahwa satu, atau lebih mungkin dua, mutasi sel, yang
mengalami tekanan proliferasi dapat terjadi pada frekuensi yang cukup untuk
bertanggung jawab terhadap kebanyakan kasus ALL pada anak-anak (Rudolph,
2006)
Gambaran Histopatologi

61

(Kliegman, Behrman. Et al. 2000. Nelson Textbook Of Pediatrics. W.B Saunders


Company: Philadelphia)
Etiologi penyakit Leukemia Mieloblastik Akut sampai saat ini belum diketahui
secara pasti. Namun, pada beberapa faktor yang menjadi faktor presdiposisi penyakit
ini pada populasi tertentu. Misal pada benzene yang digunakan di negara
berkembang, diketahui sebagai zat leukomogenik untuk leukemia Mieloblastik. Efek
leukomogenik juga mengenai sebagian besar orang yang selamat pada serangan bom
atom di Hirosima dan Nagasaki akibat adanya paparan ion radiasi. Faktor lain yang
menjadi resdiposisi penyakit ini adalah trisomi kromosom 21 pada pasien sindrom
down yang mempunyai risiko 10-18 kali untuk terkena leukemia. Kemoterapi pada
pasien tumor padat juga dapat menjadi faktor presdiposisi penyakit ini (Sudoyo,
2009).

b.

Patofisisologi
1) Leukemia Limfoblastik Akut / ALL ( Acute lhymphoblastic leukemia )
Sel-sel ganas Leukemia Limfoblastik Akut (ALL) adalah sel precursor
limfoid (misalnya limfoblas) yang terperangkap pada saat stadium awal
perkembangannya. Penangkapan ini disebabkan oleh ekspresi gen yang
abnormal, yang sering diakibatkan oleh translokasi kromosom. Limfoblas
tersebut menggantikan elemen sumsum tulang yang normal, yang berdampak
pada penurunan produksi sel darah yang normal. Akibatnya, terjadi anemia,
62

neutropenia, dan trombositopenia dengan berbagai derajat keparahan. Limfoblas


juga mengalami proliferasi di organ selain sumsum tulang, yaitu terutama di
hepar, lien, dan limfonodi (Karen, 2012).
2) Leukemia mieloid akut / AML ( Acute myeloid leukemia )
Dimulai dari penangkapan sel-sel sumsum tulang pada saat stadium awal
perkembangan. Mekanisme penangkapan ini masih dalam penelitian, namun
dalam banyak kasus, hal ini melibatkan aktivasi gen abnormal melalui
translokasi kromosom dan abnormalitas genetic lainnya. Hal ini berakibat pada
dua proses penyakit. Pertama, produksi sel darah normal berkurang, yang
berakibat pada anemia, trombositopenia, dan neutropenia dengan berbagai
derajat atau tingkat keparahan. Kedua, proliferasi yang cepat pada sel-sel ini,
dan seiring dengan berkurangnya kemampuan mereka untuk melakukan
apoptosis, berakibat pada terjadinya akumulasi atau penumpukkan sel-sel ini di
sumsum tulang, darah, lien, dan hepar (Karen, 2012).
3. GEJALA KLINIS
Gejala klinis dari leukemia pada umumnya adalah anemia, trombositopenia,
neutropenia, infeksi, kelainan organ yang terkena infiltrasi, hipermetabolisme. Namun
pada Leukemia akut gejala klinisnya sebagai berikut:
Gejala klinis LLA sangat bervariasi. Umumnya menggambarkan kegagalan
sumsum tulang. Gejala klinis berhubungan dengan anemia (mudah lelah, letargi, pusing,
sesak, nyeri dada), infeksi dan perdarahan. Selain itu juga ditemukan anoreksi, nyeri
tulang dan sendi, hipermetabolisme. Nyeri tulang bisa dijumpai terutama pada sternum,
tibia dan femur.
Gejala utama LMA adalah rasa lelah, perdarahan dan infeksi yang disebabkan oleh
sindrom kegagalan sumsum tulang. perdarahan biasanya terjadi dalam bentuk purpura
atau petekia. Penderita LMA dengan leukosit yang sangat tinggi (lebih dari 100
ribu/mm3) biasanya mengalami gangguan kesadaran, sesak napas, nyeri dada dan
priapismus. Selain itu juga menimbulkan gangguan metabolisme yaitu hiperurisemia dan
hipoglikemia.

4. TEMUAN LABORATORIUM

63

Temuan laboratorium ini dapat digunakan untuk menegakka diagnosis leukemia.


Diagnosis leukemia akut harus dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan sumsum tulang.
Pemeriksaan darah tepi yang normal tidak dapat menyingkirkan kemungkinan diagnosis,
terutama pada aleukemic leukemia.
Berikut beberapa Temuan Laboratorium pada Leukimia Akut
a)

Anemia hampir selalu ada. Jumlah sel darah putih biasanya meningkat kadang

kadang sampai lebih dari 100.000 /L, tetapi pada sekitar 50% pasien jumlah
tersebut kurang daripada 10.000 /L.
b)

Pada identifikasi bentuk blast di daerah perifer dan sumsung tulang, tempat sel

ini membentuk 60% sampai 100% dari seluruh sel.


c)

Hitung trombosit biasanya menurun menjadi kurang dari 100.000 /L.

d)

Dapat terjadi pansitopenia dengan beberapa sel blast dalam darah (leukemia

aleukemik), tetapi sumsum tulang tetap dibanjiri oleh sel blas, menyingkirkan
anemia aplastik.

5. PROGNOSIS LEUKEMIA AKUT


1) Leukimia Limfoblastik Akut / ALL ( Acute lhymphoblastic leukaemia )
Kebanyakan pasien ALL dewasa dapat mencapai remisi tapi tidak dapat
sembuh dengan menjalani kemoterapi saja dan hanya 30 % yang mampu bertahan
hidup lama. Kebanyakan pasien yang sembuh dengan kemoterapi adalah pasien
dengan usia 15-20 tahun dengan faktor prognostik baik lainnya. Harapan sembuh
untuk pasien ALL dewasa lain tergantung dari terapi yang lebih intensif dengan
trasplantasi sumsum tulang. Overall disease-free survival rate untuk ALL dewasa
kira-kira 30%. Pasien usia >60tahun mempunyai disease-free survival rate 10%
setelah remisi komplit. (Fianza,2009)
Prognosis jelek bila:

Usia <3 tahun dan > 7 tahun


Pria
WBC lebih dari 20.000 30.000
Tipe L-2 dan L-3
Hepatosplenomegali, Limadenopati, masa mediatinum
CNS leukemia

Kromosom Philadelpia positip

64

Berikut penggambaran prognosis penderita LLA dalam tabel:

2) Leukima mieloid akut / AML ( Acute myeloid leukaemia )


Prognosis dari AML menurut Kurnianda (2009) 50-85% penderita AML
memberikan respons yang baik terhadap pengobatan. 20-40% penderita tidak lagi
menunjukkan tanda-tanda leukemia dalam waktu 5 tahun setelah pengobatan; angka
ini meningkat menjadi 40-50% pada penderita yang menjalani pencangkokan
sumsum tulang.
Prognosis jelek bila:

Sekunder akibat sitotoksik, obat, radiasi, dan benzen

Setelah MDS

Usia >60 tahun

Philadelphia Kromosom (+)

Prognosis yang paling buruk ditemukan pada:


a. Penderita yang berusia diatas 50 tahun

65

b. Penderita yang menjalani kemoterapi dan terapi penyinaran untuk penyakit


lain (Kurnianda, 2009).

66

LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIS


1. DEFINISI
Leukemia Limfositik Kronis (LLK) adalah suatu keganasan klonal limfosit B
(jarang pada limfosit T). Perjalanan penyakit ini biasanya perlahan, dengan akumulasi
progresif yang berjalan lambat dari limfosit kecil yang berumur panjang. LLK cenderung
dikenal sebagai kelainan ringan yang menyerang individu yang berusia 50 sampai 70
tahun dengan perbandingan 2:1 untuk laki-laki. (gambar a dan b. hapusan sumsum tulang
dengan pewarnaan giemsa perbesaran 1000x).

Gambar. Leukemia Limfositik Kronik


Beberapa jenis leukemia limfositik kronik dikelompokkan berdasarkan jenis limfosit
yang terkena. Leukemia sel B (leukemia limfosit B) merupakan jenis yang paling sering
ditemukan, hampir mencapai 3/4 kasus LLK. Leukemia sel T (leukemia limfosit T) lebih
jarang ditemukan. Jenis yang lainnya adalah: Sindroma Sczary (fase leukemik dari
mikosis fungoides) dan leukemia sel berambut adalah jenis leukemia yang jarang, yang
menghasilkan sejumlah besar sel darah putih yang memiliki tonjolan khas (dapat dilihat
dibawah mikroskop).
Sering diderita oleh orang dewasa yang berumur lebih dari 55 tahun. Kadang-kadang
juga diderita oleh dewasa muda, dan hampir tidak ada pada anak-anak. Leukemia
Limfositik Kronis adalah kanker darah yang ditandai dengan kanker dari limfosit yang
menyebabkan tingginya kadar limfosit abnormal di dalam darah akibat produksi yang
berlebihan oleh sumsum tulang. Terdapat tiga jenis limfosit: Limfosit B, limfosit T dan
sel Natural Killer. Ketiga tipe ini merupakan bagian dari sistem kekebalan tubuh untuk
melawan infeksi dan melindungi tubuh. Ketika terdapat terlalu banyak ketiga macam sel
67

ini di dalam darah, mereka melebihi sel-sel darah lain dan dapat terakumulasi di dalam
sumsum tulang, limpa dan kelenjar getah bening. Limfosit abnormal ini, dikenal juga
sebagai sel leukemik, tidak dapat melawan infeksi dengan baik. CLL adalah tipe
leukemia nomor dua tersering dan terjadi lebih sering pada orang-orang yang berusia
lebih dari 65 tahun. Kondisi ini memburuk secara perlahan setelah beberapa tahun dan
penderita CLL dapat tidak bergejala pada awalnya. Seiring dengan perburukan kanker,
gejala, seperti rasa lemah, demam, keringat di malam hari, kehilangan berat badan yang
tidak diharapkan dan pelebaran kelenjar getah bening, terjadi secara bertahap setela
melalui kurun waktu tertentu. Pada penderita CLL juga dapat terjadi infeksi berulang,
terutama pada saluran pernafasan, akibatnya melemahnya sistem kekebalan tubuh.
Penanganan CLL tergantung dari stadium kanker. Pada stadium dini tidak memerlukan
penanganan apapun kecuali pengawasan secara baik oleh dokter. Seiring dengan
perburukan kanker ke stadium pertengahan, penanganan, seperti kemoterapi atau
transplantasi sumsum tulang, dapat membantu mengendalikan kondisi ini.
Klasifikasi France-America-British (FAB), membagi tiga tipe morfologi berdasarkan
perbandingan limfosit atipikal didalam darah, yaitu:

LLK tipikal terdiri dari 90% limfosit kecil

LLK tipe prolimfositik (sel prolimfositik 11-54%)

LLK atipikal yang ditandai dengan morfologi sel limfosit yang heterogen
tetapi proporsi prolimfosit kurang dari 10%

Di bawah ini merupakan gambaran laboratorium dari sel leukemia limfositik kronik

68

Peripheral smear from a patient with chronic lymphocytic


leukemia, small lymphocytic variety

Limfositosis

Penentuan imunotipe limfosit menunjukkan bahwa limfosit tersebut adalah sel


B (CD 19 pemukaan positif), yang mengekspresikan immunoglobulin
permukaan (IgM atau IgD) secara lemah. Immunoglobulin ini terbukti bersifat
monoklonal .

Anemia normositik normokrom terdapat pada stadium lanjut akibat infiltrasi


sumsum tulang atau hipersplenisme.

Trombositopenia terjadi pada banyak pasien.

Pada aspirasi sumsum tulang menunjukkan adanya penggantian elemen


sumsum tulang oleh limfosit.

Kadar immunoglobulin serum menurun dan makin jelas dengan memburuknya


penyakit. Terkadang ditemukan paraprotein.

Empat kelainan kromosom yang paling lazim dijumpai adalah delesi 13q14,
trisomi 12, delesi pada 11q23, dan kelainan structural 17p yang melibatkan
gen p53.

Gen VH sel B mengalami hipermutasi somatic di pusat-pusat germinal.

69

Peripheral smear from a patient with chronic lymphocytic leukemia, large lymphocytic
variety. Smudge cells are also observed; smudge cells are the artifacts produced by the
lymphocytes damaged during the slide preparation

2. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI


Penyebab LLK belum diketahui. Kemungkinan yang berperan adalah abnormalitas
kromosom, onkogen, dan retrovirus (RNA tumour virus).
Penelitian awal menunjukkan keterlibatan gen bcl-1 dan bcl-2 pada 5-15% pasien,
sedangkan gen bcl-3 hanya kadang-kadang terlibat. Protoonkogen lcr dan c-fgr, yang
menkode protein kinase tirosin diekspresikan pada limfosit yang terkena LLK tetapi
tidak pada sel B murni yang normal. Saat ini pada pasien LLK didapatkan delesi
homozigot dan region genom telomerik gen retinoblastoma tipe-1 d13s25. Hal ini
menunjukkan bahwa adanya gen suppressor tumor baru terlibat dalam LLK.
a. Etiologi
1) Genetic
Insiden leukemia pada anak-anak penderita sindrom down adalah 20 kali
lebih banyak dari pada normal. Kelainan pada kromosom 21 dapat menyebabkan
leukemia akut. Insiden leukemia akut

juga meningkat pada penderita dengan

kelainan congenital misalnya agranulositosis kongenital, sindrom Ellis Van Creveld,


penyakit seliak, sindrom Bloom, anemia Fanconi, sindrom Wiskott Aldrich, sindrom
Kleinefelter dan sindrom trisomi D.
70

Pada sebagian penderita dengan leukemia, insiden leukemia meningkat dalam


keluarga. Kemungkinan untuk mendapat leukemia pada saudara kandung penderita
naik 2-4 kali. Selain itu, leukemia juga dapat terjadi pada kembar identik.
2) Zat radioaktif
Sinar radioaktif merupakan factor eksternal yang paling jelas dapat
menyebabkan leukemia. Angka kejadian LMA dan LGK jelas sekali meningkat
setelah sinar radioaktif digunakan. Sebelum proteksi terhadap sinar radioaktif rutin
dilakukan, ahli radiologi mempunyai risiko menderita leukemia 10 kali lebih besar
dibandingkan yang tidak bekerja di bagian tersebut. Penduduk Hirosima dan
Nagasaki yang hidup setelah ledakan bom atom tahun 1945 mempunyai insidensi
LMA dan LGK sampai 20 kali lebih banyak. Leukemia timbul terbanyak 5 sampai 7
tahun setelah ledakan tersebut terjadi. Begitu juga dengan penderita ankylosing
spondylitis yang diobati dengan sinar lebih dari 2000 rads mempunyai insidens 14
kali lebih banyak.
3) Zat kimia
Zat-za tkimia (misal benzene, arsen, pestisida, kloramfenikol, fenilbutazon)
diduga dapat meningkatkan risiko terkenaleukemia. Sebagian besar obat-obatan
dapat menjadi penyebab leukemia (misalnya Benzene), pada orang dewasa menjadi
leukemia non limfoblastik akut.
4) Virus
Beberapa virus tertentu sudah dibuktikan menyebabkan leukemia pada
binatang. Ada beberapa hasil penelitian yang mendukung teori virus sebagai salah
satu penyebab leukemia yaitu enzyme reserve transcriptase ditemukan dalam darah
penderita leukemia. Seperti diketahui enzim ini ditemukan di dalam virus onkogenik
seperti retrovirus tipe C yaitu jenis RNA yang menyebabkan leukemia pada
binatang.
Pada manusia, terdapat bukti kuat bahwa virus merupakan etiologi terjadinya
leukemia. HTLV (virus leukemia T manusia) dan retrovirus jenis cRNA, telah
ditunjukkan oleh mikroskop electron dan kultur pada sel pasien dengan jenis khusus

71

leukemia/limfomasel T yang umum pada propinsi tertentu di Jepang dan sporadis di


tempat lain, khususnya di antara Negro Karibia dan AmerikaSerikat.

b. Patofisiologi
Pada keadaan normal, sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan kita
dengan infeksi. Sel ini secara normal berkembang sesuai dengan perintah, dapat
dikontrol sesuai dengan kebutuhan tubuh kita. Leukemia meningkatkan produksi sel
darah putih pada sumsum tulang yang lebih dari normal. Mereka terlihat berbeda
dengan sel darah normal dan tidak berfungsi seperti biasanya. Sel leukemia
memblok produksi sel darah putih yang normal, merusak kemampuan tubuh
terhadap infeksi. Sel leukemia juga merusak produksi sel darah lain pada sumsum
tulang termasuk sel darah merah dimana sel tersebut berfungsi untuk menyuplai
oksigen pada jaringan.
Menurut Smeltzer dan Bare (2001) analisa sitogenik menghasilkan banyak
pengetahuan mengenai aberasi kromosomal yang terdapat pada pasien dengan
leukemia.

Perubahan

kromosom

dapat

meliputi

perubahan

angka,

yang

menambahkan atau menghilangkan seluruh kromosom, atau perubahan struktur,


yang termasuk translokasi ini, dua atau lebih kromosom mengubah bahan genetik,
dengan perkembangan gen yang berubah dianggap menyebabkan mulainya
proliferasi sel abnormal.
Leukemia terjadi jika proses pematangan dari stem sel menjadi sel darah putih
mengalami gangguan dan menghasilkan perubahan kearah keganasan.
Perubahan tersebut sering kali melibatkan penyusunan kembali bagian dari
kromosom (bahan genetic sel yang kompleks). Penyusunan kembali kromosom
(translokasi kromosom) mengganggu pengendalian normal dari pembelahan sel,
sehingga sel membelah tak terkendali dan menjadi ganas. Pada akhirnya sel-sel ini
menguasai sumsum tulang dan menggantikan tempat dari sel-sel yang menghasilkan
sel-sel darah yang normal. Kanker ini juga bias menyusup kedalam organ lainnya,
termasuk hati, limpa, kelenjar getah bening, ginjal dan otak.

72

Jika penyebab leukemia virus, virus tersebut akan masuk kedalam tubuh
manusia jika struktur antigennya sesuai dengan struktur antigen manusia. Bila
struktur antigen individu tidak sama dengan struktur antigen virus, maka virus
tersebut ditolaknya seperti pada benda asing lain. Struktur antigen manusia terbentuk
oleh struktur antigen dari berbagai alat tubuh, terutama kulit dan selaput lendir yang
terletak di permukaan tubuh (kulit disebut juga antigen jaringan). Oleh WHO
terhadap antigen jaringan telah ditetapkan istilah HL-A (Human Leucocyte Lucos
A). Sistem HL-A individu ini diturunkan menurut hokum genetika sehingga adanya
peranan factor ras dan keluarga dalam etiologi leukemia tidak dapat diabaikan.
Leukemia merupakan proliferasi dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik
dan biasanya berakhir fatal. Leukemia dikatakan penyakit darah yang disebabkan
karena terjadinya kerusakan pada pabrik pembuat sel darah yaitu sumsum tulang.
Penyakit ini sering disebutkan kanker darah. Keadaan yang sebenarnya sumsum
tulang bekerja aktif membuat sel-sel darah tetapi yang dihasilkan adalah sel darah
yang tidak normal dan sel ini mendesak pertumbuhan sel darah normal.
Proses patofisiologi leukemia dimulai dari transformasi ganas sel induk
hematologis dan turunannya. Proliferasi ganas sel induk ini menghasilkan sel
leukemia dan mengakibatkan penekanan hematopoesis normal, sehingga terjadi
bone marrow failure, infiltrasi sel leukemia kedalam organ, sehingga menimbulkan
organomegali, katabolisme sel meningkat, sehingga terjadi keadaan hiperkatabolik.

3. GEJALA KLINIS
Sekitar 25% penderita LLK tidak menunjukkan gejala. Penderita LLK yang
mengalami gejala biasanya ditemukan limfadenopati generalisata, penurunan berat badan
dan kelelahan, penurunan kemampuan latihan atau olahraga, demam, keringat malam
dan infeksi semakin parah sejalan dengan perjalanan penyakitnya. Berikut beberapa
gejala klinis yang lain, yaitu:
1) Anemia
Disebabkan karena produksi sel darah merah kurang akibat dari kegagalan
sumsum tulang memproduksi sel darah merah. Ditandai dengan berkurangnya
konsentrasi hemoglobin, turunnya hematokrit, jumlah sel darah merah kurang. Anak

73

yang menderita leukemia mengalami pucat, mudah lelah, kadang-kadang sesak


nafas.
2) Suhu tubuh tinggi dan mudah infeksi
Disebabkan karena adanya penurunan leukosit, secara otomatis akan
menurunkan

daya

tahan

tubuh

karena

leukosit

yang

berfungsi

untuk

mempertahankan daya tahan tubuh tidak dapat bekerja secara optimal.


3) Perdarahan
Tanda-tanda perdarahan dapat dilihat dan dikaji dari adanya perdarahan
mukosa seperti gusi, hidung (epistaxis) atau perdarahan bawah kulit yang sering
disebut petekia. Perdarahan ini dapat terjadi secara spontan atau karena trauma.
Apabila kadar trombosit sangat rendah, perdarahan dapat terjadi secara spontan.
4) Penurunan kesadaran
Disebabkan karena adanya infiltrasi sel-sel abnormal ke otak dapat
menyebabkan

berbagai gangguan seperti kejang sampai koma.

5) Penurunan nafsu makan


6) Kelemahan dan kelelahan fisik
Pada stadium awal, leukemia sel T bisa menyusup ke dalam kulit dan
menyebabkan ruam kulit yang tidak biasa, seperti yang terlihat pada sindroma Sczary.
Lama-lama penderita akan tampak pucat dan mudah memar. Infeksi bakteri, virus dan
jamur biasanya baru akan terjadi pada stadium lanjut.
4. GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis pada leukemia limfositik kronis yaitu sebagai berikut:
a. Penyakit ini mengenai orang berusia tua dan jarang mengenai orang berusia kurang
dari 40 tahun. Rasio pria terhadap wanita adalah 2:1.
b. Banyak kasus (biasanya stadium 0) didiagnosis pada saat dilakukan pemeriksaan
darah rutin. Dengan meningkatnya pemeriksaan medis rutin, proporsinya meningkat.
c. Pembesaran simetris kelenjar getah bening permukaan adalah tanda klinis yang
paling sering dijumpai. Kelenjar biasanya berbatas tegas dan tidak nyeri tekan. Salah
satu gambaran yang dijumpai dapat berupa pembesaran tonsil.
d. Gambaran anemia mungkin ada.
e. Splenomegali clan hepatomegali biasa ditemukan pada stadium lebih lanjut.

74

f. Infeksi bakteri dan jamur sering ditemukan pada stadium lanjut karena terjadi
defisiensi imun dan netropenia (akibat infiltrasi sumsum tulang, kemoterapi, atau
hipersplenisme). Juga terdapat kaitan dengan herpes zoster.
g. Penderita trombositopenia mungkin memperlihatkan adanya memar atau purpura.
5. TEMUAN LABORATORIUM
a. Limfositosis. Jumlah limfosit absolut adalah >5 x 109/l dan dapat mencapai hingga
300 x 109/l atau lebih. Antara 70 dan 99% leukosit dalam sediaan apus darah tampak
sebagai limfosit kecil. Smudge cell atau smear cell juga ada.
b. Penentuan imunofenotipe limfosit menunjukkan bahwa limfosit tersebut adalah sel
B (CD19 permukaan positif), yang mengekspresikan immunoglobulin permukaan
(IgM atau IgD) secara lemah. Imunoglobulin ini terbukti bersifat monoklonal karena
ekspresi satu bentuk rantai ringan (hanya atau ). Secara karakteristik, sel-sel
tersebut juga positif CD5 dan CD23 permukaan tetapi CD79b dan FMC7 negatif.
c. Anemia normositik normokrom terdapat pada stadium lanjut akibat infiltrasi
sumsum atau hipersplenisme. Hemolisis autoimun juga dapat terjadi.
d. Trombositopenia terjadi pada banyak pasien.
e. Aspirasi sumsum tulang memperlihatkan adanya penggantian elemen sumsum
tulang oleh limfosit. Limfosit mencakup 25-95% dari semua sel. Biopsi trephin
menunjukkan adanya keterlibatan limfosit nodular, difus, atau interstisial.
f. Ditemukan kadar imunoglobulin serum yang menurun dan ini makin jelas dengan
memburuknya penyakit. Terkadang, ditemukan paraprotein.
g. Empat kelainan kromosom yang paling lazim dijumpai adalah delesi 13q14, trisomi
12, delesi pada 11q23, dan kelainan struktural 17p yang melibatkan gen p53.
Kelainan-kelainan ini mem-punyai makna prognostik.
h. Gen VH sel B mengalami hipermutasi somatik di pusat-pusat germinal. Pada CLL,
gen VH mengalami hipermutasi pada sekitar 50% kasus, mengesankan berasal dari
sel-sel pusat folikel postgerminal; pada 50% sisanya gen VH tidak mengalami
mutasi, mengesankan berasal dari sel-sel pusat pregerminal. Kelompok yang terakhir
ini mempunyai prognosis yang lebih buruk.
6. PROGNOSIS LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIS
Sebagian besar Leukemia Limfositik Kronis berkembang secara perlahan.
Prognosisnya ditentukan oleh stadium penyakit. Penentuan stadium berdasarkan kepada
beberapa faktor, seperti:
1) Jumlah limfosit di dalam darah dan sumsum tulang
2) Ukuran hati dan limpa
3) Ada atau tidak adanya anemia
75

4) Jumlah trombosit.
Penderita leukemia sel B seringkali bertahan sampai 10-20 tahun setelah
penyakitnya terdiagnosis dan biasanya pada stadium awal tidak memerlukan pengobatan.
Penderita yang sangat anemis dan memiliki trombosit kurang dari 100.000/mikroL darah,
akan meninggal dalam beberapa tahun. Biasanya kematian terjadi karena sumsum tulang
tidak bisa lagi menghasilkan sel normal dalam jumlah yang cukup untuk mengangkut
oksigen, melawan infeksi dan mencegah perdarahan. Prognosis leukemia sel T adalah
lebih buruk.

76

MULTIPLE MIEOLOMA
1. Definisi
Multiple myeloma adalah tipe dari kanker. Kanker adalah kelompok dari banyak
penyakit-penyakit yang berhubungan. Myeloma adalah kanker yang mulai pada sel-sel
plasma, tipe dari sel darah putih. Ia adalah tipe yang paling umum dari kanker sel
plasma.
Sel-sel darah normal
Kebanyakan sel-sel darah berkembang dari sel-sel dalam sumsum tulang yang
disebut sel-sel iduk (stem cells). Sumsum tulang adalah materi yang lunak di pusat dari
kebanyakan tulang-tulang.
Stem cells menjadi dewasa kedalam tipe-tipe yang berbede dari sel-sel darah.
Setiap tipe mempunyai pekejaan khusus:

Sel-sel darah putih membantu melawan infeksi. Ada beberapa tipe-tipe dari sel-sel
darah putih.

Sel-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan di seluruh tubuh.

Platelet-platelet membantu membentuk gumpalan-gumpalan darah yang mengontrol


perdarahan.
Sel-sel plasma adalah sel-sel darah putih yang membuat antibodi-antibodi.

Antibodi-antibodi adalah bagian dari sistim imun. Mereka bekerja dengan bagian-bagian
lain dari sisitm imun untuk membantu melindungi tubuh dari kuman-kuman dan unsurunsur berbahaya lainnya. Setiap tipe dari sel plasma membuat antobodi yang berbeda.
Sel-sel Myeloma
Myeloma, seperti kanker-kanker lain, mulai pada sel-sel. Pada kanker, sel-sel baru
terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan mereka, dan sel-sel yang tua atau rusak tidak
mati ketika mereka harus mati. Sel-sel ekstra ini dapat membentuk massa dari jaringan
yang disebut pertumbuhan atau tumor.

77

Myeloma mulai ketika sel plasma menjadi abnormal. Sel yang abnormal membelah
untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri. Sel-sel yang baru membelah
berulang-ulang, membuat semakin banyak sel-sel abnormal. Sel-sel plasma abnormal ini
disebut sel-sel myeloma.
Pada waktunya, sel-sel myeloma berkumpul dalam sumsum tulang. Mereka
mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. Ketika sel-sel myeloma berkumpul
pada beberapa tulang-tulang anda, penyakitnya disebut "multiple myeloma". Penyakit
ini mungkin juga membahayakan jaringan-jaringan dan organ-organ lain, seperti ginjalginjal.
Sel-sel myeloma membuat antibodi-antibodi yang disebut protein-protein M dan
protein-protein lain. Protein-protein ini dapat berkumpul dalam darah, urin, dan organorgan.
2. Etiologi
a. Idiopatik.(belum diketahui penyebabnya/ belum jelas).
b. Lingkungan.: zat kimia, seperti herbisida dan insektisida.
Virus.
Radiasi : Radiasi sinar X maupun sinar Ultra violet.
c. Genetika. Multiple myeloma telah dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih
keluarga inti dan pada kembar identik.7 Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada
pasien myeloma seperti delesi 13q14, delesi 17q13, dan predominan kelainan pada 11q.8
3. Patofisiologi
Tumor ini berasal dan lokasi awalnya pada sumsum tulang, pada stadium lebih
lanjut akan melibatkan Nodus Limfa, hati, Spleen, serta ginjal.
Sel-sel plasma yang belum matang mengalami proliferasi dan menyebar secara
luas didalam rongga sumsum keseluruh skleton. Tulang yang sering terkena adalah
tempat sumsum hemopoiletik aktif antara lain spina, tengkorak, rusuk, sternum, pelvis
dan ujung bagian atas dari humerus. Gejala yang timbul berupa perasaan sakit seperti
rematik disekitar punggung, tungkai bawah dan kadang-kadang menimbulkan patah
tulang patogenik.
78

Gejala yang timbul berasal dari sel-sel tumor plasma yang berproliferasi dari
sumsum tulang (mieleum) kedalam jaringan tulang keras yang menimbulkan korasi pada
tulang.
4. Diagnosis
Diagnosis multiple myeloma dapat ditegakkan melalui gejala klinis, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan patologi anatomi.
a. Gejala klinis
Gejala yang umum pada multiple myeloma adalah lemah, nyeri pada tulang,
dan infeksi yang berulang. Anemia terjadi pada sekitar 70% pasien yang
terdiagnosis. Nyeri pada tulang merupakan gambaran paling sering pada multiple
myeloma dengan persentasi sekitar 70%. Lokasi yang paling sering terjadi pada
tulang vertebra lumbalis. Fraktur patologis sering ditemukan pada multiple
myeloma. Kompresi tulang belakang terjadi pada 10- 20% pasien. Gejala-gejala
yang dapat dipertimbangkan kompresi tulang belakang berupa nyeri punggung,
kelemahan, mati rasa, atau disestesia pada ekstremitas. Kadang ditemukan pasien
datang dengan keluhan perdarahan yang diakibatkan oleh trombositopenia. Gejalagejala hiperkalsemia berupa somnolen, nyeri tulang, konstipasi, nausea, dan rasa
haus dapat ditemukan pada 30% pasien.
Imunitas humoral yang abnormal dan leukopenia dapat berdampak pada
infeksi yang melibatkan infeksi pneumococcus, shingles dan Haemophilus11. Pada
pemeriksaan fisis dapat ditemukan :14Pucat yang disebabkan oleh anemia. Ekimosis
atau purpura sebagai tanda dari thrombositopeni. Gambaran neurologis seperti
perubahan tingkat sensori , lemah, atau carpal tunnel syndrome.Amiloidosis dapat
ditemukan pada pasien multiple myeloma.
b. Laboratorium
Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus.Jumlah
leukosit umumnya normal . Thrombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien
yang terdiagnosis. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang ; proporsi
plasma sel jarang mencapai 5%, kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma.
Formasi Rouleaux ditemukan pada 60% pasien. Hiperkalsemia ditemukan pada 30%
pasien saat didiagnosis. Sekitar seperempat hingga setengah yang didiagnosis akan
79

mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menunjukkan proteinuria, sekitar
50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan imunoelektroforesis atau
imunofiksasi.
c. Gambaran radiologi
1) Foto polos x-ray
Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi multiple, berbatas
tegas, litik, punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang, dan pelvis. Lesi
terdapat dalam ukuran yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di rongga
medulla, mengikis tulang cancellous, dan secara progresif menghancurkan tulang
kortikal. Sebagai tambahan, tulang pada pasien myeloma, dengan sedikit
pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada beberapa pasien, ditemukan
gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi.6,8,11,15,16
Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami kelainan tulang.
Film polos memperlihatkan :Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular
tulang, terutama tulang belakang yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada
jaringan myeloma. Hilangnya densitas tulang belakang mungkin merupakan tanda
radiologis satu-satunya pada myeloma multiple. Fraktur patologis sering dijumpai.11
Fraktur kompresi pada badan vertebra , tidak dapat dibedakan dengan
osteoprosis senilis.Lesi-lesi litik punch out yang menyebar dengan batas yang
jelas, lesi yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping.Ekspansi
tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa jaringan
lunak.Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu
penelitian yang melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%, iga 44%,
tengkorak 41%, panggul 28%, femur 24%, klavicula 10% dan scapula 10%.

80

Gambar 1. Foto skull lateral yang menggambarkan sejumlah lesi litik yang khas
pada myeloma.

Gambar 2. Foto lumbal lateral menggambarkan deformitas pada CV lumbal 4 akibat


plasmacytoma.

81

Gambar 3. Gambaran radiologi pada os femur dekstra. Tampak gambaran khas suatu
lesi myeloma tunggal berupa gambaran lusen berbatas tegas pada regio
interocanter. Lesi-lesi lebih kecil tampak pada trocanter mayor.
2) CT-Scan
CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada myeloma. Namun, kegunaan
modalitas ini belum banyak diteliti, dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi
karena gambaran pada foto tulang konvensional menggambarkan kebanyakan lesi
yang CT scan dapat deteksi.

82

Gambar 4. CT Scan axial pada plenoid yang menggambarkan lesi berbatas tegas ,
gambaran khas myeloma pada CT scan. Korteks tampak intak.
3) MRI
MRI potensial digunakan pada multiple myeloma karena modalitas ini baik
untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit myeloma
berupa suatu intensitas bulat , sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang
menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2.8,9,15. Sayangnya, hampir setiap
tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola menyerupai myeloma. MRI
meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun tidak spesifik. Pemeriksaan
tambahan untuk diagnosis multiple myeloma seperti pengukuran nilai gamma
globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis. Pada
pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat
keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang.

Gambar 5. Foto potongan koronal T1 weighted-MRI pada suatu lesi myeloma di


humerus. Gambaran ini menunjukkan lesi dengan intensitas rendah.
Batas korteks luar terkikis tetapi intak ; namun, lesi telah melewati
korteks bagian dalam.
4) Radiologi Nuklir9

83

Myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas.


Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang)
pada penyakit dan belum digunakan rutin. Tingkat false negatif skintigrafi tulang
untuk mendiagnosis multiple myeloma tinggi. Scan dapat positif pada radiograf
normal, membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi.
5) Angiografi9
Gambaran angiografi tidak spesifik. Tumor dapat memiliki zona perifer dari
peningkatan vaskularisasi. Secara umum, teknik ini tidak digunakan untuk
mendiagnosis multiple myeloma.

d. Patologi Anatomi
Pada pasien multiple myeloma , sel plasma berproliferasi di dalam sumsum
tulang. Sel-sel plasma memiliki ukuran yang lebih besar 2 3 kali dari limfosit,
dengan nuklei eksentrik licin (bulat atau oval) pada kontur dan memiliki halo
perinuklear. Sitoplasma bersifat basofilik.
Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosis multiple myeloma pada pasien
yang memiliki gambaran klinis multiple myeloma dan penyakit jaringan konektif,
metastasis kanker, limfoma, leukemia, dan infeksi kronis telah dieksklusi adalah
sumsum tulang dengan >10% sel plasma atau plasmasitoma dengan salah satu dari
kriteria berikut :
- Protein monoclonal serum (biasanya >3g/dL)
- Protein monoclonal urine
- Lesi litik pada tulang

5. PROGNOSIS
Secara umum, dengan pengobatan, sekitar setengah dari orang-orang dengan
myeloma masih hidup dengan baik 3-4 tahun setelah diagnosis. Namun, ini adalah
gambaran umum. Dalam beberapa kasus penyakit merespon sangat baik terhadap
pengobatan dan kelangsungan hidup lebih lama. Secara khusus, transplantasi sel induk
84

berhasil memberikan peluang bagus untuk remisi lengkap. Dalam beberapa kasus
penyakit tidak menanggapi pengobatan dengan baik, atau komplikasi yang mengancam
jiwa berkembang seperti gagal ginjal.

85

LIMFOMA I (LIMFOMA HODGKIN)


1. Definisi
Limfoma Hodgkin adalah kanker jaringan limfoid, biasanya kelenjar limfe dan
limfa. Penyakit ini adalah salah satu kanker yang tersering dijumpai pada orang dewasa
muda, terutama pria muda. Terdapat empat klasifikasi penyakit Hodgkin, berdasarkan sel
yang terlibat dan apakah bentuk neoplasmanya nodular atau tidak. Dari penentuan
stadium penyakit Hodgkin sangat perlu dilakukan, karena dapat memberi petunjuk
mengenai pengobatan dan sangat mempengaruhi hasil akhir. Stadium-stadium awal
penyakit Hodgkin, stadium I dan II, biasanya dapat disembuhkan. Angka kesembuhan
untuk stadium III dan IV cenderung masing-masing adalah 75% dan 60%.
Penyakit Hodgkin adalah suatu penyakit klonal, yang berasal dari suatu sel yang
abnormal. Populasi sel abnormal tidak diketahui tetapi tampaknya berasal dari sel B atau
T, atau suatu monosit. Sel-sel neoplastik pada penyakit Hodgkin disebut sel ReedSteinberg. Sel-sel ini terselip diantara jaringan limfoid normal yang terdapat di organorgan limfoid. (Elizabeth j. Corwin:135)
Penyakit Hodgkin (Limfoma Hodgkin) adalah suatu jenis limfoma yang dibedakan
berdasarkan jenis sel kanker tertentu yang disebut sel Reed-Steinberg, yang memiliki
tampilan yang khas dibawah mikroskop. Sel Reed-Steinberg memiliki limfositosis besar
yang ganas yang lebih besar dari satu inti sel. Sel-sel tersebut dapat dilihat pada biopsi
yang diambil dari jaringan kelenjar getah bening, yang kemudian diperiksa dibawah
mikroskop. (Medicastore, 2009)
Penyakit Hodgkin (Hodgkin Disease) atau Limfoma Hodgkin ialah limfoma
maligna yang khas ditandai oleh adanya sel Reed Steinberg dengan latar belakang sel
radang pleomorf (limfosit, eosinofil, sel plasma dan histiosit). (Hematologi Klinik
Ringkas, 2007).
Penyakit Hodgkin adalah penyakit keganasan tanpa diketahui penyebabnya yang
berasal dari sistem limfatika dan terutama melibatkan sistem limfe. (Keperawatan
Medikal Bedah 2, 2002 : hlm.957)

2. Etiologi dan Patofisiologi


86

Sistem limfatik membawa tipe khusus dari sel darah putih (limfosit) melalui
pembuluh getah bening ke seluruh jaringan tubuh, termasuk sumsum tulang. Tersebarnya
jaringan ini merupakan suatu kumpulan limfosit dalam nodus limfatikus yang disebut
kelenjar getah bening. Limfosit yang ganas (sel limfoma) dapat bersatu menjadi kelenjar
getah bening tunggal/dapat menyebar di seluruh tubuh, bahkan hampir di semua organ.
Hal ini dapat kita sebut sebagai keganasan dari sistem limfotik atau Limfoma.
Gejala pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, mudah
digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha). Pembesaran kelenjar tadi dapat
dimulai dengan gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam. Hal ini dapat
segera dicurigai sebagai Limfoma. Namun tidak semua benjolan yang terjadi di sistem
limfatik merupakan Limfoma. Bisa saja benjolan tersebut hasil perlawanan kelenjar
limfa dengan sejenis virus atau mungkin tuberkulosis limfa.
Beberapa penderita mengalami demam Pel-Ebstein, dimana suhu tubuh meninggi
selama beberapa hari yang diselingi dengan suhu normal atau di bawah normal selama
beberapa hari atau beberapa minggu. Gejala lainnya timbul berdasarkan lokasi
pertumbuhan sel-sel limfoma.
Limfoma dibedakan berdasar jenis sel kanker tertentu, yaitu limfoma hodgkin dan
limfoma non hodgkin. Penyebab terjadinya limfoma hodgkin tidak diketahui secara pasti,
tapi terdapat beberapa faktor risiko atau penyebaran terjadinya penyakit ini antara lain:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Orang yang terinfeksi HIV AIDS,


Orang yang terinfeksi virus epstein-barr (HTLV),
Usia 15-40 th, >55 th,
Faktor keturunan
Jenis kelamin laki-laki
Faktor lingkungan seperti pajanan bahan kimia (pestisida, herbisida, bahan kimia

organik, dan lain-lain), kemoterapi, dan radiasi.


7) Inflamasi kronis karena penyakit autoimun
8) Faktor genetic
Penyakit ini ditandai dengan adanya sel reed-steinberg yang dikelilingi oleh sel
radang pleomorf. Sel reed-steinberg ini memiliki limfosit besar yang ganas yang lebih
besar dari satu inti sel, yang bersifat patologis. Hal inilah yang menjadi penanda utama
limfoma hodgkin.

87

Gambar 3. Skema Patofisiologi Terjadinya Keganasan

3. Gambaran Klinis
Pasien dengan limfoma Hodgkin dapat hadir dengan gejala berikut:
a. Malam berkeringat
b. Unexplained berat badan
c. Kelenjar getah bening: gejala yang paling umum dari Hodgkin adalah pembesaran
menyakitkan dari satu atau lebih kelenjar getah bening. Node juga mungkin merasa
lemas dan bengkak saat diperiksa. Node pada leher dan bahu (leher rahim dan
supraklavikula) yang paling sering terlibat (80-90% dari waktu, rata-rata). Kelenjar
getah bening dada sering terpengaruh, dan ini mungkin melihat pada sebuah
d.

radiograf dada.
Splenomegali: pembesaran limpa terjadi pada sekitar 30% orang dengan limfoma
Hodgkin. Pembesaran, bagaimanapun, jarang besar dan ukuran limpa dapat
berfluktuasi selama pengobatan.
88

e.

Hepatomegali: pembesaran hati, karena keterlibatan hati, hadir dalam sekitar 5%

kasus.
f. Hepatosplenomegali: pembesaran baik hati dan limpa disebabkan oleh penyakit
yang sama
g. Nyeri:
Nyeri konsumsi alkohol berikut: klasik, node yang terlibat adalah menyakitkan
setelah konsumsi alkohol, meskipun fenomena ini sangat jarang.
h. Kembali sakit: nyeri punggung nonspesifik (rasa nyeri yang tidak dapat lokal atau
penyebabnya ditentukan oleh pemeriksaan atau teknik pemindaian) telah dilaporkan
dalam beberapa kasus limfoma Hodgkin. Punggung bawah yang paling sering
terkena.
i. Tambalan berwarna merah pada kulit, perdarahan yang mudah dan petechiae karena
jumlah platelet rendah (sebagai akibat infiltrasi sumsum tulang, meningkatkan
menjebak dalam limpa dll - yaitu penurunan produksi, penghapusan meningkat)
j. Sistemik gejala: sekitar sepertiga pasien dengan penyakit Hodgkin juga dapat hadir
dengan gejala sistemik, termasuk demam, berkeringat di malam hari; berat badan
yang tidak dapat dijelaskan setidaknya 10% dari total massa tubuh pasien dalam
enam bulan atau kurang, kulit gatal (pruritus) karena meningkatnya kadar eosinofil
dalam aliran darah, atau kelelahan (kelesuan). Gejala-gejala sistemik seperti demam,
keringat malam, dan penurunan berat badan yang dikenal sebagai gejala B, dengan
demikian, adanya demam, penurunan berat badan, dan berkeringat di malam
menunjukkan bahwa panggung pasien, misalnya, 2B 2A bukan.
k. Siklus demam: pasien mungkin juga hadir dengan demam tinggi kelas siklis dikenal
sebagai demam Pel-Ebstein, atau lebih sederhana "demam PE". Namun, ada
perdebatan mengenai apakah atau tidak demam PE benar-benar ada.
4. Temuan Laboraturium
a. Anamnesis lengkap yang mencakup pajanan, infeksi, demam, keringat malam, berat
badan turun lebih dari 10 % dalam waktu kurang dari 6 bulan,gejala-gejala
B,anamnesisi keluarga,mononucleosis infeksiosa sebelumnya
b. Pemeriksaan fisik dengan perhatian khusus pada sistem limfatik (kelenjar getah
bening, hati, dan lien dengan dokumentasi ukuran), infiltrasi kulit atau infeksi
c. Hitung sel darah rutin, pemeriksaan differensiasi sel darah putih, dan hitung
trombosit.
d. Pemeriksaan kimia darah, mencakup tes faal hati dan ginjal, asam urat, laktat
dehidrogenase (LDH), serta alkali fosfatase.
e. Pemeriksaan keelenjar-kelenjar lokalisasi
limfa,pemeriksaan THT pada kelenjar leher
89

dan

besarnya,pembesaran

hepar

f. Pemeriksaan laboraturium yang meliputi LED,Hb,Leukosit,trombosit Faal hati dan


ginjal,LSDH
g. Pemeriksaan rontgen yang meliputi X-thorax , CT-scan toraks,abdomen,
Limfangiogram
h. Pemeriksaan sum-sum tulang yang meliputi : Biopsi tulang Yamshidi, Biopsi dan
aspirasi sumsum tulang pada limfoma stadium III dan IV.
i. Pembuatan radiogram dada untuk melihat adanya adenopati di hilus (pembesaran
kelenjar getah bening bronkus, efusi pleura, dan penebalan dinding dada.
j. Dipertibangkan jika indikasi scan ada yang meliputi: Scan tulang jika ada nyeri
tekan pada tulang.

Scan galium, dilakukan sebelum dan sesudah terapi, dapat

menunjukkan area penyakit atau penyakit residual pada mediastinum,biopsi heper


k. CT scan atau MRI dada, abdomen, dan pelvis
l. Evaluasi sitogenetik dan sitometri aliran
Diagnosis Banding meliputi:
a. Citomegalovirus
b. Mononukleosis infeksiosa
c. Ca Paru
d. Artritis rheumatoid
e. Sarkoidosis
f. Serum Sickness
g. Sifilis
h. Lupus Eritematosus Sistemik
i. Toxoplasmosis
j. Tuberculosis
Melalui PCR sel-Tunggal diisolasi dari microdisection, diteliti bahwa sel H/RS
mempunyai gen immunoglobulin, rearrangement dengan mutasi somatic menunjukkan
clone yang berasal dari germinal center. Proses diferensiasi sel-B pada sel H/RS
mengalami downregulation. Keterangan yang dapat menjelaskan keadaan ini adalah
mutasi immunoglobulin, metilasi dari sel-B diferensiasi gen dan adanya ekspresi dari
repressor sel-B.

90

Sel Lymphocytic dan Histiocytic (L&H) dari Lymphocytic predominant Hodgkin


disease sama dengan gen rearengament clone immunoglobulin yang berkembang dari
follicular germinal center. Sedangkan pada Hodgkin Lymphoma yang klasik , program
diferensiasi sel-B sangat aktif. Gambaran yang sama pada kedua tipe adalah adanya sel
neoplasma dengan jumlah yang sangat sedikit , kadang-kadang tidak lebih dari 1-3% dari
massa tumor, dengan latar belakang sel inflammatory reaktif. Pada Real/WHO
classification ketika Hodgkin Lymphoma masih termasuk Limfoma sel-B. Kemudian
diputuskan klasifikasi terpisah.

91

Nodular sclerosing HL Tipe Hodgkin yang paling sering di US. Biasanya di


jumpai pada anterior mediastinum dan leher wanita muda. Ditandai dengan kapsul yang
fibrotic dengan sel Reed Sternberg variant lacunar.

Biasanya dijumpai hanya di leher dewasa muda. Berhubungan dengan L dan H


(lymphocytic dan histiocytic) atau "popcorn cell" variant RS cell.

92

Membedakan HL dari Immunoblast reactions dan Unusual variants dari NHL


dengan memakai CD15 dan CD30 antigens pada golgi dan sel membran dari R-S cells
sangat membantu.

Terdapat beberapa varian dari large B cell lymphoma :


1) Centroblastic variant,
Dominan terdiri dari centroblast, dengan karakteristik inti bulat dengan anak
inti yang berukuran kecil dan multipel. Dapat juga dijumpai sel-sel cleaved atau
terkadang dijumpai inti yang multilobulated

93

2) Imunoblastic variant,
Populasi sel dominan terdiri dari sel-sel-Blast yang besar, terkadang sangat
pleomorfik dan terdapat sel-sel multinukleated. Khromatin kasar, jelas dengan anak
inti dibagian tengah namun terkadang dapat juga dijumpai anak inti yang multipel,
mitosis sering dijumpai. Sitoplasma banyak dan berwarna biru dengan pewarnaan
MGG. Terdapat pula perinuclear pale zone.

3) T-cell rich B-cell lymphoma.


Dominan terdiri dari limfosit berukuran kecil dan matur ( >90%) dengan
epitheloid histiocyte yang bervariasi dan sebaran sel-sel limfoid berukuran besar.

5. Prognosis
Menurut The International Prognostic Score, prognosis limfoma hodgkin
ditentukan oleh beberapa faktor di bawah ini, antara lain:

Serum
albumin < 4 g/dL

94

Hemoglob
in < 10.5 g/dL

Jenis
kelamin laki-laki

Stadium
IV

Usia

45

tahun ke atas

Jumlah sel
darah putih > 15,000/mm3

Jumlah
limfosit < 600/mm3 atau < 8% dari total jumlah sel darah putih
Jika pasien memiliki 0-1 faktor di atas maka harapan hidupnya mencapai 90%,

sedangkan pasien dengan 4 atau lebih faktor-faktor di atas angka harapan hidupnya
hanya 59%.Sedangkan untuk limfoma non-hodgkin, faktor yang mempengaruhi
prognosisnya antara lain:

usia (>60 tahun)


Ann Arbor stage (III-IV)
hemoglobin (<12 g/dL)
jumlah area limfonodi yang terkena (>4) and
serum LDH (meningkat)
Yang kemudian dikelompokkan menjadi tiga kelompok resiko, yaitu resiko rendah

(memiliki 0-1 faktor di atas), resiko menengah (memiliki 2 faktor di atas), dan resiko
buruk (memiliki 3 atau lebih faktor di atas).
Dengan penanganan yang optimal, sekitar 95% klien limfoma Hodgkin stadium I
atau II dapat bertahan hidup hingga 5 tahun atau lebih. Jika penyakit ini sudah meluas,
maka angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 60-70%.
Penderita yang tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi penyinaran atau
kemoterapi atau yang membaik tapi kemudian kambuh kembali dalam 6-9 bulan,
memiliki harapan hidup yang lebih kecil dibandingkan dengan penderita yang
mengalami kekambuhan dalam 1 tahun atau lebih setelah terapi awal. Kemoterapi lebih
95

lanjut yang dikombinasikan dengan terapi penyinaran dosis tinggi dan pencangkokan
sumsum tulang atau sel stem darah, bisa menolong penderita tersebut.

96

LIMFOMA II (LIMFOMA NON HODGKIN)


1. Definisi
Limfoma malignant merupakan terminologi yang digunakan untuk tumor-tumor
pada sistem limfoid, khususnya untuk limfosit dan sel-sel prekursor, baik sel-B, sel-T
atau sel Null. Biasanya melibatkan kelenjar limfe tapi dapat juga mengenai jaringan
limfoid ekstranodal seperti tonsil, traktus gastrointestinal dan limpa.Limfoma adalah
jenis kanker darah yang berawal dari limfosit dari dalam sistem limfatik. Terdapat 2 tipe
Limfoma yaitu, Limfoma Non-Hodgkin dan Limfoma Hodgkin.
Limfoma malignum non Hodgkin atau limfoma non Hodgkin adalah suatu
keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat. Limfoma Non-Hodgkin (LNH)
merupakan suatu keganasan pada sel limfosit T maupun sel limfosit B yang sudah matur
di dalam kelenjar getah bening atau sistem getah bening secara keseluruhan. Bisa juga
keganasan tersebut dialami oleh sel NK (Natural Killer). Akibatnya adalah terjadi
proliferasi berlebihan dari sel limfosit tersebut sehingga membuat kelenjar limfe
membesar atau limfadenopati.
Lebih dari 45.000 pasien didiagnosis sebagai limfoma non Hodgkin (LNH) setiap
tahun di Amerika Serikat. Limfoma non Hodgkin, khususnya limfoma susunan saraf
pusat biasa ditemukan pada pasien dengan keadaan defisiensi imun dan yang mendapat
obat-obat imunosupresif, seperti pada pasien dengan transplantasi ginjal dan jantung.

2. Etiologi dan Patofisiologi


Etiologi sebagian besar LNH tidak diketahui. Namun terdapat beberapa faktor resiko
terjadinya LNH, antara lain :
a. Imunodefisiensi
25 % kelainan herediter langka yang berhubungan dengan terjadinya LNH
antara lain adalah : severe combined immunodeficiency, hypogamaglobulinemia,
common variable immunodeficiency, Wiskott-Aldrich syndrome, dan ataxiatelangiectasia. Limfoma yang berhubungan dengan kelainan-kelainan tersebut
seringkali dihubungkan pula dengan Epstein-Barr virus (EBV) dan jenisnya
beragam, mulai dari hiperplasia poliklonal sel B hingga limfoma monoklonal.
b. Agen Infeksius
97

EBV DNA ditemukan pada 95 % limfoma Burkit endemik, dan lebih jarang
ditemukan pada limfoma Burkit sporadik. Karena tidak pada semua kasus limfoma
Burkit ditemukan EBV, hubungan dan mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma
Burkit belum diketahui. Sebuah hipotesis menyatakan bahwa infeksi awal EBV dan
faktor lingkungan dapat meningkatkan jumlah prekursor yang terinfeksi EBV dan
meningkatkan resiko terjadinya kerusakan genetik. EBV juga dihubungkan dengan
posttransplant lymphoproliferative dissorders (PTLDs) dan AIDS-associated
lymphomas.
c. Paparan Lingkungan dan Pekerjaan
Beberapa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan resiko tinggi adalah
peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan
herbisida dan pelarut organik.
d. Diet dan Paparan Lainnya
Resiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi
lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan unlraviolet.
Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat terjadinya
mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang tengah berada dalam
proses tranformasi menjadi imunoblas (terjadi akibat adanya rangsangan imunogen).
Beberapa perubahan yang terjadi pada limfosit tua, antara lain :
1)
2)
3)
4)

ukurannya makin besar


kromatin inti menjadi lebih halus
nukleolinya terlihat
protein permukaan sel mengalami perubahan (reseptor).
Hal mendasar lain yang perlu diingat adalah bahwa sel yang berubah menjadi sel

kanker seringkali tetap mempertahankan sifat dasarnya. Misalnya sel kanker dari
limfosit tua tetap mempertahankan sifat mudah masuk dalam aliran darah namun dengan
tingkat mitosis yang rendah, sedangkan sel kanker dari imunoblas amat jarang masuk ke
dalam aliran darah, namun dengan tingkat mitosis yang tinggi.
Beberapa faktor resiko yang diperkirakan dapat menyebabkan terjadinya limfoma
Hodgkin dan non-Hodgkin seperti infeksi virus-virus seperti virus Epstein-Berg,
Sitomegalovirus, HIV, HHV-6, defisiensi imun, bahan kimia, mutasi spontan, radiasi
awalnya menyerang sel limfosit yang ada di kelenjar getah bening sehingga sel-sel
98

limfosit tersebut membelah secara abnormal atau terlalu cepat dan membentuk
tumor/benjolan. Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar
getah bening (ekstra nodal). Proliferasi abnormal tumor tersebut dapat memberi
kerusakan penekanan atau penyumbatan organ tubuh yang diserang. Apabila sel tersebut
menyerang Kelenjar limfe maka akan terjadi Limphadenophaty
Dampak dari proliferasi sel darah putih yang tidak terkendali, sel darah merah
akan terdesak, jumlah sel eritrosit menurun dibawah normal yang disebut anemia. Selain
itu populasi limfoblast yang sangat tinggi juga akan menekan jumlah sel trombosit
dibawah normal yang disebut trombositopenia. Bila kedua keadaan terjadi bersamaan,
hal itu akan disebut bisitopenia yang menjadi salah satu tanda kanker darah.
Gejala awal yang dapat dikenali adalah pembesaran kelenjar getah bening di
suatu tempat (misalnya leher atau selangkangan)atau di seluruh tubuh. Kelenjar
membesar secara perlahan dan biasanya tidak menyebabkan nyeri. Kadang pembesaran
kelenjar getah bening di tonsil (amandel) menyebabkan gangguan menelan.
Pembesaran kelenjar getah bening jauh di dalam dada atau perut bisa menekan
berbagai organ dan menyebabkan: gangguan pernafasan, berkurangnya nafsu makan,
sembelit berat, nyeri perut, pembengkakan tungkai.
Jika limfoma menyebar ke dalam darah bisa terjadi leukimia. Limfoma non
hodgkin lebih mungkin menyebar ke sumsum tulang, saluran pencernaan dan kulit. Pada
anak anak, gejala awalnya adalah masuknya sel sel limfoma ke dalam sumsum
tulang, darah, kulit, usus, otak, dan tulang belekang; bukan pembesaran kelenjar getah
bening. Masuknya sel limfoma ini menyebabkan anemia, ruam kulit dan gejala
neurologis (misalnya delirium, penurunan kesadaran).
Secara kasat mata penderita tampak pucat, badan seringkali hangat dan merasa
lemah tidak berdaya, selera makan hilang, berat badan menurun disertai pembengkakan
seluruh kelenjar getah bening : leher, ketiak, lipat paha, dll.

3. Gambaran Klinis

99

Gejala pada sebagian besar pasien asimtomatik sebanyak 2% pasien dapat


mengalami demam, keringat malam dan penurunan berat badan.
Pada pasien dengan limfoma indolen dapat terjadi adenopati selama beberapa
bulan sebelum terdiagnosis, meskipun biasanya terdapat pembesaran persisten dari nodul
kelenjar bening. Untuk ekstranodalnya, penyakit ini paling sering terjadi pada lambung,
paru-paru dan tulang, yang mengakibatkan karakter gejala pada penyakit yang biasa
menyerang organ-organ tersebut.
Dengan menerapkan kriteria yang digunakan oleh Rosenberg dan Kaplan untuk
menentukan rantai-rantai kelenjar getah bening yang saling berhubungan. Jones
menemukan bahwa pada 81% di antara 97 penderita LNH jenis folikular dan 90% di
antara 93 penderita LNH jenis difus, penyebaran penyakit juga terjadi dengan cara
merambat dari satu tempat ke tempat yang berdekatan. Walaupun demikian hubungan
antara kelenjar getah bening daerah leher kiri dan daerah para aorta pada LNH jenis
folikular tidak sejelas seperti apa yang terlihat pada LNH jenis difus.
Rosenberg melaporkan bahwa pada semua penderita LNH difus dengan jangkitan
pada sumsum tulang, didapati jangkitan pada kelenjar getah bening para aorta yang
terjadi sebelumnya atau bersamaan dengan terjadinya jangkitan pada sumsum tulang. Di
antara semua subjenis LNH menurut klasifikasi Rappaport subjenis histiotik difus
menunjukkan angka yang terendah dari jangkitan penyakit pada hati
Ada 2 klasifikasi besar penyakit ini yaitu:
a. Limfoma non Hodgkin agresif
Limfoma non Hodgkin agresif kadangkala dikenal sebagai limfoma non
Hodgkin tumbuh cepat atau level tinggi.karena sesuai dengan namanya, limfoma
non Hodgkin agresif

ini tumbuh dengan cepat. Meskipun nama agresif

kedengarannya sangat menakutkan, limfoma ini sering memberikan respon sangat


baik terhadap pengobatan. Meskipun pasien yang penyakitnya tidak berespon baik
terhadap standar pengobatan lini pertama, sering berhasil baik dengan kemoterapi
dan transplantasi sel induk. Pada kenyataannya, limfoma non Hodgkin agresif lebih
mungkin mengalami kesembuhan total daripada limfoma non Hodgkin indolen.
b. Limfoma non Hodgkin indolen
Limfoma non Hodgkin indolen kadang-kadang dikenal sebagai limfoma non
Hodgkin tumbuh lambat atau level rendah. Sesuai dengan namanya, limfoma non
100

Hodgkin indolen tumbuh hanya sangat lambat. Secara tipikal ia pada awalnya tidak
menimbulkan gejala, dan mereka sering tetap tidak terditeksi untuk beberapa saat.
Tentunya, mereka sering ditemukan secara kebetulan, seperti ketika pasien
mengunjungi dokter untuk sebab lainnya. Dalam hal ini, dokter mungkin
menemukan pembesaran kelenjar getah bening pada pemeriksaan fisik rutin.
Kadangkala, suatu pemeriksaan, seperti pemeriksaan darah, atau suatu sinar-X, dada,
mungkin menunjukkan sesuatu yang abnormal, kemudian diperiksa lebih lanjut dan
ditemukan terjadi akibat limfoma non Hodgkin. Gejala yang paling sering adalah
pembesaran kelenjar getah bening, yang kelihatan sebagai benjolan, biasanya di
leher, ketiak dan lipat paha. Pada saat diagnosis pasien juga mungkin mempunyai
gejala lain dari limfoma non Hodgkin. Karena limfoma non Hodgkin indolen
tumbuh lambat dan sering tanpa menyebabkan stadium banyak diantaranya sudah
dalam stadium lanjut saat pertama terdiagnosis.
4. Temuan Laboratorium
Anamnesis dan pemeriksaan fisik : ada tumor sistem limfoid, febris keringat
malam, penurunan berat badan, limfadenopati dann hepatosplenomegali

Pemeriksaan laboratorium : Hb, leukosit, LED, hapusan darah, faal hepar, faal

ginjal, LDH.
Pemeriksaan Ideal : Limfografi, IVP, Arteriografi. Foto organ yang diserang, bone
scan, CT scan, biopsi sunsum tulang, biopsi hepar, USG, endoskopi
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan histopatologi.

Untuk LH memakai krioteria lukes dan butler (4 jenis). Untuk LNH memakai kriteria
internasional working formulation (IWF) menjadi derajat keganasan rendah, sedang dan
tinggi
Penentuan tingkat/stadium penyakit (staging)

Stadium ditentukan menurut kriteria Ann Arbor (I, II, III, IV)
Stadium I jangkitan LNH pada satu daerah kelenjar getah bening; Stadium II
jangkitan mengenai dua daerah kelenjar getah bening pada sisi diafragma yang
sama; stadium III jangkitan pada daerah kelenjar getah bening pada kedua sisi
diafragma; dan stadium IV jangkitan difusa atau diseminata (menyeluruh) pada satu
atau lebih organ eksemfalitik
101

Ada 2 macam stage : Clinical stage dan pathological stage


Pemeriksaan penunjang lainnya yang juga diperlukan dalam pendekatan
diagnostik yaitu pemeriksaan hematologi, aspirasi dan biopsi sumsum tulang,
radiologi, pemeriksaan di bidang THT, pemeriksaan cairan tubuh, sampai pada
pemeriksaan biologi molekuler dan imunologik jika fasilitas pemeriksaan tersedia.

5. Prognosis
LNH dapat dibagi kedalam 2 kelompok : Limfoma Non Hodgkin Indolen dan
Limfoma Non Hodgkin Agresif. LNH Indolen memiliki prognosis yang relatif baik,
dengan median survival 10 tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium
lanjut. Sebagian besar tipe Indolen adalah noduler atau folikuler. Tipe Limfoma Non
Hodgkin Agresif memiliki perjalanan alamiah yang lebih pendek, namun lebih dapat
disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif.
Resiko kambuh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologi divergen
baik pada kelompok Indolen maupun Agresif. International Prognostic Index (IPI)
dugunakan untuk memprediksi outcome pasien dengan LNH Agresif Difus yang
mendapatkan kemoterapi regimen kombinasi yang mengandung Anthracycline, namun
dapat pula digunakan pada hampir semua subtype LNH. Terdapat 5 faktor yang
mempengaruhi prognosis, yaitu :
1)
2)
3)
4)
5)

Usia
Serum
Status performance
Stadium anatomis
Jumlah lokasi ekstra nodal yang terkena
Tiap factor memiliki efek yang sama terhadap outcome, sehingga tiap variabel

dijumlahkan untuk mendapatkan index prognostik. Skor yang didapat antara 0 5. Pada
pasien usia < 60, indeks aa-IPI (age adjusted IPI) yang digunakan lebih sederhana yaitu
hanya meliputi factor :
1) Stadium anatomis
2) Serum
3) Status performance

102

PEMERIKSAAN ERITROSIT UNTUK IDENTIFIKASI ANEMIA

Eritrosit mengangkut hemoglobin, sedangkan hemoglobin mengangkut oksigen.


Banyaknya oksigen yang diterima oleh jaringan bergantung kepada kadar dan fungsi
hemoglobin. Tiga variable utama yang berkaitan dengan hal ini adalah kadar hemoglobin
dalam darah, bagian dari darah yang mengandung eritrosit dinyatakan sebagai hematokrit
atau persen eritrosit dalam seluruh volume darah, dan jumlah absolut eritrosit dalam darah.
Ketiga variabel ini digunakan untuk mengukur indeks eritrosit.
Pengukuran indeks eritrosit dapat menentukan derajat anemia. Anemia secara umum
berarti setiap keadaan kapasitas angkut oksigen penderita lebih rendah dari normal untuk
umur dan jenis kelamin yang sesuai. Indeks eritrosit rata-rata adalah perhitungan yang
menyatakan besarnya volume eritrosit dan kosentrasi hemoglobin dalam setiap sel. Indeks ini
terdiri atas : volume atau ukuran eritrosit yang dinyatakan dengan mean corpuscular volume
(MCV) atau volume eritrosit rata-rata (VER), berat yang dinyatakan dengan mean
corpuscular hemoglobin (MCH) atau hemoglobin eritrosit rata-rata (HER), konsentrasi yang
dinyatakan dengan mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) atau kadar
hemoglobin eritrosit rata-rata (KHER), dan perbedaan ukuran yang dinyatakan dengan RBC
distribution width (RDW) atau luas distribusi eritrosit (LDE). Indeks eritrosit dipergunakan
secara luas dalam mengklasifikasi anemia atau sebagai penunjang dalam membedakan
berbagai macam anemia.
Indeks eritrosit dapat ditetapkan dengan dua metode, yaitu manual dan elektronik
(automatik) menggunakan hematology analyzer. Untuk dapat menghitung indeks eritrosit
secara manual diperlukan data kadar hemoglobin, hematokrit/PCV dan hitung eritrosit

1.

HEMOGLOBIN
a. Kadar Hemoglobin Dalam Darah
Hemoglobin (Hb) terdapat dalam eritrosit dan yang memberi warna pada
darah, karena adanya ion Fe (ferro) didalamnya. Unsur Fe

++

ini yang mudah

mengikat O2 dan tetap menjadi Fe (ferro) dan tidak berubah menjadi Fe

+++

(ferri).

Maka proses ini tidak disebut oksidasi yaitu perubahan suatu unsur kimia menjadi
unsur dengan valensi positif yang lebih tinggi, tetapi disebut oksigenasi.
103

Bilamana terjadi oksigenasi pada Hb dimana Fe

++

berubah menjadi Fe

+++

maka Hb kehilangan dayanya untuk mengikat O2 seperti halnya pada methemoglobin


Hb

O2

HbO2

Hemoglobin + oksigen

Oksihemoglobin

Persamaan keseimbangan ini sangat tergantung dari tekanan partikel O2


Di paru-paru tekanan parsial O2 tinggi, sehingga terbentuk HbO2 . Di dalam
jaringan HbO2 akan terurai lagi menjadi Hb dan O2 , karena tekanan parsial O2
rendah. Dengan adanya Hb di dalam eritrosit, maka daya pengangkutan O 2 dari
darah bertambah 70 kali, karena O2 dapat diangkut dalam bentuk ikatan kimia,
yang biasanya terdapat dalam bentuk larutan dalam plasma.
CO (karbonmonoksida) mempunyai daya pengikat dengan Hb jauh lebih besar
dari O2 (210 X daya pengikat O2). Maka pada keracunan dengan CO pengangkutan
O2 ke jaringan sangat berkurang, karena Hb yang diikat oleh CO sekarang tidak
dapat dipergunakan lagi.
Kadar Hb dalam darah sangat tergantung dari pada jenis kelamin dan umur
orang. Maka sukar sekali untuk menentukan suatu standar. Pada seorang lelaki
dewasa terdapat 15 16 gram / 100 ml darah, pada wanita 13 14,14,5 gram / 100
ml, pada pemuda remaja sampai 18 gram / 100 ml, sedangkan pada bayi yang baru
lahir sampai 20 gram / 100 ml, karena alat pernafasannya belum sempurna.
Sahli telah menentukan sebagai standar 16 gram / 100 ml darah pada seorang
lelaki dewasa dan yang lainnya / kelamin diperinci dalam % dari standar ini.
Pembagian ini masih dilakukan dalam alat pengukur hemoglobin yang lama dan
beberapa alat dari pabrik yang konservatif. Pembagian ini masih menimbulkan
persaingan sebab % yang kurang dari 100 % belum tentu menunjukan kekurangan ;
misalnya 80 % sahli bagi seorang wanita masih tergolong normal, sedangkan untuk
seorang lelaki ini sudah menunjukan kekurangan. Maka sekarang dipakai pembagian
yang langsung menyatakan banyaknya gram dalam 100 ml darah { gram %}. Untuk
104

menghindari salah pengertian pada beberapa alat dipakai kedua pembagian, ialah
gram % dan % sahli.
Meskipun besarnya eritrosit tidak sama, dan belum tentu jenuh dengan Hb,
tetapi penentuan kadar Hb secara tidak langsung juga memberi gambaran tentang
jumlah eritrosit dalam darah. Kekurangan Hb (dan juga kekurangan jumlah eritrosit)
tersebut mendasari diagnosis anemia.
Penentuan kadar Hb dalam darah dapat dilakukan dengan berbagai cara :
1. Dengan banyaknya ml O2 yang dapat diikat oleh Hb (1,34 O2 dapat diikat oleh
1 gram Hb)
2. Dengan banyak CO yang dapat diikat oleh Hb (1,34 ml CO dapat diikat oleh 1
gram Hb)
3. Secara kolorimetris, yaitu membandingkan intensitas warna Hb atau derivatnya
dengan suatu standar yang telah diperinci.
Untuk menbuat standar dan pekerjaan yang teliti selalu dipakai cara dengan
gas (1 dan 2). Di dalam klinik cukup secara kolorimetris.
b. Pengukuran Hemoglobin dengan Metode Sahli
1. Alat dan bahan yang digunakan :
Jarum francke/jarum suntik
Satu set hemositometer sahli
Pipet
Kapas alkohol
Akohol
Larutan Hcl 0,1 N
Aquadest
2. Cara mengambil darah
Darah yang diperlukan untuk percobaan ini hanya sedikit dan diambil dari darah
yang menetes dari ujung jari setelah ditusuk. Untuk menghemat waktu dan
banyaknya tusukan, maka pengambilan darah dilakukan sekaligus untuk ketiga
percobaan dari satu tusukan.
Alat-alat yang diperlukan ialah jarum francke dan kapas yang telah dibasahi
dengan alkohol untuk desinfektan dan membersihkan. Sebelum ditusuk peredaran
darah diperlancar dengan mengayun-ngayun tangan kita dan memijat jari yang akan
105

ditusuk. Untuk membatasi penjalaran infeksi yang mungkin timbul dari tusukan
biasanya dipakai jari kiri (jari manis) untuk mengambil darah.
Setelah ditusuk, darah harus dapat keluar dengan spontan dan jari tidak boleh
dipijat-pijat lagi karena nanti cairan jaringan akan ikut keluar yang akan
mengencerkan darah.
3. Cara kerja metode Sahli
Tabung diisi dahulu dengan Hcl 0,1 N sampai tanda/angka 2 ( -1 cc),
kemudian darah diisap dengan pipet sampai tanda 20 dan sebelum menjedal segera
dihembuskan ke dalam tabung. Untuk membersihkan sisa-sisa darah di dalam pipet,
maka Hcl di dalam tabung diisap dan dihembuskan lagi 3 kali.
Ditunggu dahulu 1 2 menit. Berturut-turut akan terjadi hemolisis eritrosit, dan
Hb yang keluar oleh HCl (asam lemah) akan dipecah menjadi hem dan globin,
kemudian hem dengan HCl akan membentuk hematin Hcl. Hematin Hcl
merupakan suatu senyawa yang lebih stabil di udara dari pada Hb dan berwarna
coklat.
Dengan pipet penetes hematin Hcl diencerkan sampai warnanya sesuai dengan
warna standar. Metoda ini banyak dipakai di dalam klinik dan rumah-rumah sakit.

2.

HEMATOKRIT
Hematokrit atau volume eritrosit yang dimampatkan (packed cell volume, PCV)
adalah persentase volume eritrosit dalam darah yang dimampatkan dengan cara diputar
pada kecepatan tertentu dan dalam waktu tertentu. Tujuan dilakukannya uji ini adalah
untuk mengetahui konsentrasi eritrosit dalam darah. Berdasarkan reprodusibilitas dan
sederhananya, pemeriksaan ini paling dapat dipercaya di antara pemeriksaan yang
lainnya, yaitu kadar hemoglobin dan hitung eritrosit. Dapat dipergunakan sebagai tes
penyaring sederhana terhadap anemia.
a. Pengukuran Nilai Hematokrit

106

Nilai hematokrit atau PCV dapat ditetapkan secara automatik menggunakan


hematology analyzer atau secara manual. Metode pengukuran hematokrit secara
manual dikenal ada 2, yaitu :
1) Metode makrohematokrit
Pada metode makro, sebanyak 1 ml sampel darah (darah EDTA atau heparin)
dimasukkan dalam tabung Wintrobe yang berukuran panjang 110 mm dengan
diameter 2.5-3.0 mm dan berskala 0-10 mm. Tabung kemudian disentrifus selama 30
menit dengan kecepatan 3.000 rpm. Tinggi kolom eritrosit adalah nilai hematokrit
yang dinyatakan dalam %.
2) Metode mikrohematokrit
Pada metode mikro, sampel darah (darah kapiler, darah EDTA, darah heparin
atau darah amonium-kalium-oksalat) dimasukkan dalam tabung kapiler yang
mempunyai ukuran panjang 75 mm dengan diameter 1 mm. Tabung kapiler yang
digunakan ada 2 macam, yaitu yang berisi heparin (bertanda merah) untuk sampel
darah kapiler (langsung), dan yang tanpa antikoagulan (bertanda biru) untuk darah
EDTA/heparin/amonium-kalium-oksalat.
Prosedur pemeriksaannya adalah : sampel darah dimasukkan ke dalam tabung
kapiler sampai 2/3 volume tabung. Salah satu ujung tabung ditutup dengan dempul
(clay) lalu disentrifus selama 5 menit dengan kecepatan 15.000 rpm. Tinggi kolom
eritrosit diukur dengan alat pembaca hematokrit, nilainya dinyatakan dalam %.
Metode mikrohematokrit lebih banyak digunakan karena selain waktunya cukup
singkat, sampel darah yang dibutuhkan juga sedikit dan dapat dipergunakan untuk
sampel tanpa antikoagulan yang dapat diperoleh secara langsung.
b. Nilai Rujukan dan Interpretasi Klinis
Dewasa pria : 40 - 52 %
Dewasa wanita : 35 - 47 %
Bayi baru lahir : 44 - 72 %
Anak usia 1 - 3 tahun : 35 - 43 %
Anak usia 4 - 5 tahun : 31 - 43 %
Anak usia 6-10 tahun : 33 - 45 %
Interpretasi klinis penurunan kadar yaitu kehilangan darah akut, anemia
(aplastik, hemolitik, defisiensi asam folat, pernisiosa, sideroblastik, sel sabit),
107

leukemia (limfositik, mielositik, monositik), penyakit Hodgkin, limfosarkoma,


malignansi organ, mieloma multipel, sirosis hati, malnutrisi protein, defisiensi
vitamin (tiamin, vitamin C), fistula lambung atau duodenum, ulkus peptikum, gagal,
ginjal kronis, kehamilan, SLE. Pengaruh obat : antineoplastik, antibiotik
(kloramfenikol, penisilin), obat radioaktif.
Interpretasi peningkatan kadar yaitu dehidrasi/hipovolemia, diare berat,
polisitemia vera, eritrositosis, diabetes asidosis, emfisema pulmonar tahap akhir,
iskemia serebrum sementara, eklampsia, pembedahan, luka bakar.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi temuan laboratorium :

Jika sampel darah diambil pada daerah lengan yang terpasang jalur intra-vena,

nilai hematokrit cenderung rendah karena terjadi hemodilusi.


Pemasangan tali turniket yang terlalu lama berpotensi menyebabkan

hemokonsentrasi, sehingga nilai hematokrit bisa meningkat.


Pengambilan darah kapiler : tusukan kurang dalam sehingga volume yang
diperoleh sedikit dan darah harus diperas-peras keluar, kulit yang ditusuk masih
basah oleh alkohol sehingga darah terencerkan, terjadi bekuan dalam tetes darah
karena lambat dalam bekerja.

3.

HITUNG ERITROSIT
Prinsip hitung eritrosit manual adalah darah diencerkan dalam larutan yang isotonis
untuk memudahkan menghitung eritrosit dan mencegah hemolisis. Larutan Pengencer
yang biasa digunakan adalah :

Larutan Hayem : Natrium sulfat 2.5 g, Natrium klorid 0.5 g, Merkuri klorid 0.25 g,
aquadest 100 ml. Pada keadaan hiperglobulinemia, larutan ini tidak dapat

dipergunakan karena dapat menyebabkan precipitasi protein, rouleaux, aglutinasi.


Larutan Gower : Natrium sulfat 12.5 g, Asam asetat glasial 33.3 ml, aquadest 200

ml. Larutan ini mencegah aglutinasi dan rouleaux.


Natrium klorid 0.85 %

a. Pengukuran Jumlah Eritrosit


Bahan pemeriksaan yang dipergunakan adalah darah kapiler, darah EDTA, darah
heparin, atau darah amonium-kalium oksalat. Darah diencerkan 100 x atau 200 x
menggunakan pipet eritrosit atau tabung, kocok selama 3 menit supaya homogen.

108

Larutan sampel kemudian dimasukkan/diteteskan ke dalam bilik hitung. Sel-sel


eritrosit dihitung di bawah mikroskop dengan perbesaran sedang (40x).
Cara menghitung sel eritrosit adalah :
Letakkan bilik hitung di bawah mikroskop dengan perbesaran lemah (10x). Cari
kotak penghitungan yang berada di tengah. Kotak tersebut terbagi dalam 25 kotak
kecil dan setiap kotak kecil terbagi menjadi menjadi 16 kotak kecil-kecil. Sel eritrosit
dihitung dalam 5 kotak kecil, yaitu 4 kotak di sudut dan 1 kotak lagi di tengah. Jumlah
eritrosit dihitung dengan rumus :
Hitung eritrosit
= (N / V ) x Pengenceran
= (N / [5 x 0.2 x 0.2 x 0.1 ] ) x 200
= ( N / 0.02 ) x 200
= N x 10.000
Keterangan :

N = jumlah sel eritrosit yang dihitung,


V = volume bilik hitung

b. Nilai Rujukan dan Interpretasi Klinis


Dewasa pria : 4.50 - 6.50 (x10^6/mmk)
Dewasa wanita : 3.80 - 4.80 (x10^6/mmk)
Bayi baru lahir : 4.30 - 6.30 (x10^6/mmk)
Anak usia 1-3 tahun : 3.60 - 5.20 (x10^6/mmkl)
Anak usia 4-5 tahun : 3.70 - 5.70 (x10^6/mmk)
Anak usia 6-10 tahun : 3.80 - 5.80 (x10^6/mmk)
Interpretasi penurunan nilai yaitu kehilangan darah (perdarahan), anemia,
leukemia, infeksi kronis, mieloma multipel, cairan per intra vena berlebih, gagal ginjal
kronis, kehamilan, hidrasi berlebihan. Peningkatan nilai yaitu polisitemia vera,
hemokonsentrasi/dehidrasi, dataran tinggi, penyakit kardiovaskuler
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi temuan hasil laboratorium :

Pengambilan sampel darah di daerah lengan yang terpasang jalur intra-vena

menyebabkan hitung eritrosit rendah akibat hemodilusi


Pengenceran tidak tepat
Larutan pengencer tercemar darah atau lainnya
Alat yang dipergunakan seperti pipet, bilik hitung dan kaca penutupnya kotor dan
basah
109


4.

Penghitungan mikroskopik menggunakan perbesaran lemah (10x)

INDEKS ERITOSIT
a. Volume eritrosit rata-rata (VER) atau mean corpuscular volume (MCV)
MCV mengindikasikan ukuran eritrosit : mikrositik (ukuran kecil), normositik
(ukuran normal), dan makrositik (ukuran besar). Nilai MCV diperoleh dengan
mengalikan hematokrit 10 kali lalu membaginya dengan hitung eritrosit.
MCV = (hematokrit x 10) : hitung eritrosit
Nilai rujukan :

Dewasa : 80 - 100 fL (baca femtoliter)


Bayi baru lahir : 98 - 122 fL
Anak usia 1-3 tahun : 73 - 101 fL
Anak usia 4-5 tahun : 72 - 88 fL
Anak usia 6-10 tahun : 69 - 93 fL

Masalah klinis :

Penurunan nilai : anemia mikrositik, anemia defisiensi besi (ADB), malignansi,


artritis reumatoid, hemoglobinopati (talasemia, anemia sel sabit, hemoglobin C),
keracunan timbal, radiasi.

Peningkatan nilai : anemia makrositik, aplastik, hemolitik, pernisiosa; penyakit


hati kronis; hipotiroidisme (miksedema); pengaruh obat (defisiensi vit B12,
antikonvulsan, antimetabolik)

b. Hemoglobin eritrosit rata-rata (HER) atau mean corpuscular hemoglobin


(MCH)
MCH mengindikasikan bobot hemoglobin di dalam eritrosit tanpa
memperhatikan ukurannya. MCH diperoleh dengan mengalikan kadar Hb 10 kali,
lalu membaginya dengan hitung eritrosit..
MCH = (hemoglobinx10) : hitung eritrosit
Nilai rujukan :

Dewasa : 26 - 34 pg (baca pikogram)

Bayi baru lahir : 33 - 41 pg


110

Anak usia 1-5 tahun : 23 - 31 pg

Anak usia 6-10 tahun : 22 - 34 pg


MCH dijumpai meningkat pada anemia makrositik-normokromik atau

sferositosis, dan menurun pada anemia mikrositik-normokromik atau anemia


mikrositik-hipokromik.
c. Kadar hemoglobin eritrosit rata-rata (KHER) atau mean corpuscular
hemoglobin concentration (MCHC).
MCHC mengindikasikan konsentrasi hemoglobin per unit volume eritrosit.
Penurunan nilai MCHC dijumpai pada anemia hipokromik, defisiensi zat besi serta
talasemia. Nilai MCHC dihitung dari nilai MCH dan MCV atau dari hemoglobin dan
hematokrit..
MCHC = ( MCH : MCV ) x 100 % atau MCHC = ( Hb : Hmt ) x 100 %
Nilai rujukan : Dewasa : 32 - 36 %, bayi baru lahir : 31 - 35 %, anak usia 1.5 - 3
tahun : 26 - 34 %, dan anak usia 5 - 10 tahun : 32 - 36 %

111

PEMERIKSAAN HITUNG PRESENTASE RETIKULOSIT


Retikulosit adalah sel eritrosit yang belum matang, dan kadarnya dalam eritrosit
manusia sekitar 1%.
Retikulosit berkembang dan matang di sumsum tulang merah dan disirkulasikan dalam
pembuluh darah sebelum matang menjadi eritrosit. Seperti eritrosit, retikulosit tidak memiliki
inti sel (nukelus).
Sel ini disebut retikulost karena memiliki jaringan seprti retikuler pada ribosom RNA.
Retikuler ini hanya dapat diamati di bawah mikroskop dengan pewarnaan tertentu seperti
perwarnaa supravital dengan metilen biru baru.
Retikulosit tampak lebih kebiruan daripada eritrosit ketika diamati dengan pewarnaan
Romanowsky biasa. Ukurannya menyerupai eritrosit yakni sekitar 6 hingga 9 mikron.
Hitung Retikulosit
Retikulosit dalam pewarnaan khusus supravital
Hitung retikulosit adalah menghitung persentase dari jumlah sel darah merah yang
bersikulasi di aliran darah yang masih dalam tingkat retikulosit.
Pengukuran yang akurtat menggunakan penghitung otomat dengan penanda sampel sel
laser, dikombinasikan dengan larutan floresens yang akan menandai RNA dan DNA. Untuk
membedakan retikulosit, diamati dari respon larutan terhadap cahaya laser.
Jangkauan normal dari retikulosit di darah bergantung pada keadaan klinis, biasanya
ditetapkan sekitar 0,5 sampai 1,5%. Namun, bila seseorang mengidap anemia, persentase
retikulositnya lebih tinggi dari normal hika kemampuan sumsum tulang untuk membuat sel
darah baru masih baik. Penghitungan indeks produksi retikulosit merupakan langkah penting
dalam menentukan apakah hitung retikulosit tersebut tepat atau tidak dalam keadaan tertentu.
Jika terdapat keadaan meningkatnya produksi sel darah merah karena adanya kegagalan
pematangan sel darah merah yang kronis, seperti pada anemia hemolitik, pasien dapat
memiliki persentase jumlah retikulosit yang tinggi. Retikulosit yang sangat banyak dalam
darah disebut keadaan retikulositosis.
112

Jumlah retikulosit yang menurun drastis dapat disebabkan oleh kemoterapi, anemia
aplastik, anemia pernisiosa, malignansi sumsum tulang, maslah pada produksi eritropoetin
atau penyebab lainnya. Retikulosit yang sedikit dalam darah disebut keadaan retikulopenia

113

PEMERIKSAAN LABORATORIUM TENTANG KEGANASAN HEMATOLOGI


Keganasan hematologi adalah proses neoplastik yang mengenai darah dan jaringan
pembentuk darah beserta seluruh komponennya.
Muncul dari single sel , sumsum tulang, thymus atau sistem limfoid perifer.
-

Sel mutasi genetic transformasi maligna sel maligna.


membelah (mitosis) tidak terkendali (excessive) clone sel malignant. Dan atau

resisten terhadap Apoptosis


Mutasi lanjut clone sel maligna subclone sel maligna

Dasar Klasifikasi :
Berdasarkan karakter penyakit, keganasan hematologi dan limfoid dapat dibagi menjadi
3 karakter utama :

Aggressiveness: Acute versus Chronic


Lineage: Lymphoid versus Myeloid
Predominant Site of Involvement: Blood and Bone Marrow versus Tissue

Masukkan diagnosis dalam kombinasi diatas , maka akan didapat kerangka dasar
klasifikasi keganasan hematologi didapat kerangka dasar klasifikasi keganasan hematologi.
Keganasan Hematologi

Leukemia : - Akut:
- Kronik:

Mieloblastik
Limfoblastik
Mielositik
Limfositik

Plasma Cell Myeloma = Multiple Myeloma


Limfoma Non Hodgkin
Hodgkin (Hodgkins Disease)

Lain lain: Polisitemia vera


Essential Thrombocytosis

Anemia pada keganasan (Cancer Related Anemia)


Anemia merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada penyakit
keganasan. Mekanismenya sangat kompleks, yaitu anemia dapat terjadi sebagai dampak
langsung dari penyakit keganasan atau akibat dari pengobatannya. Angka kejadian
114

anemia pada pasien dengan penyakit keganasan berkisar antara 35% hingga 95%
bergantung pada jenis penyakit keganasan dan regimen kemoterapi yang dipakai.
Radioterapi dankemoterapi seperti cisplatin, etoposid, dan kombinasi dari siklofosfamid,
metotreksatdan 5-fluorourasil terbukti dapat menyebabkan anemia derajat sedang sampai
berat,oleh sebab itu anemia pada pasien keganasan sangat membutuhkan penanganan
yang baik karena dapat mempengaruhi proses pengobatan, dan kualitas hidup.
Anemia merupakan suatu gejala yangditandai dengan rendahnya kadar hemoglobin
(Hb) dalam darah dibandingkan dengan nilai normal pada usia tertentu. 1,2 Anak yang
menderita penyakit keganasan biasanya akan mengalami anemia(lebih dari50%) yang
terjadi karena penyakit keganasannya sendiriatau disebabkan oleh terapinya. 3-6 Jenis
penyakit keganasan pada anak sangat berbeda bila dibandingkan dengan pada
orangdewasa. Mayoritas penyakit keganasan padaorang dewasa adalah karsinoma
sedangkan padaanak hampir dua pertiganya adalah leukemia, limfoma dan tumor otak.

Lekemia Mieloblastik Akut

Hitung darah lengkap: penurunan eritrosit dan platelet

Total leukosit dapat /n/, tapi % dari sel normal . Setengah penderita jumlah lekosit
< 5000/l

Bone marrow analysis: kelebihan sel tdk matang (>30 %)

Anemia

Pendarahan karena trombositopenia, terutama bila < 10.000/mm3

Pendarahan GI, paru, intrakranial

Infeksi karena kurangnya granulosit normal dan matang. Neutrofil < 100/mm3
resiko infeksi sistemik

Mieloblas 3-95 %.

Auer rods 1-10 %.


115

Sstl mengandung sel-sel blas lekemia.

Asam urat dan LDH .

Sel leukemia terdiri dari mieloblas dengan maturasi minimum. Pada hapusan darah
tampak sel yang sangat muda dengan inti besar berkromatin halus. Nukleulusnya tampak
jelas satu atau lebih. Sitoplasmanya hanya sedikit saja, warnanya biru tanpa granula. Jika
dilakukan pewarnaan peroksidase, ternyata ada granula yang bereaksi positif dengan
pewarnaan peroksidase (Px +), yang tampak sebagai bintik-bintik berwarna coklat
sampai hitam dalam sitoplasmanya yang berwarna biru.

Lekemia Limfoid Akut

Pemeriksaan laboratorium:
Hitung darah lengkap
Apusan darah tepi
Pemeriksaan koagulasi
Kadar fibrinogen
Kimia darah
Golongan darah ABO dan Rh

Penentuan HLA
Darah tepi dan sumsum tulang
Blast dalam darah tepi > 5%
Blast dalam sumsum tulang > 30%
Dari kesua pemeriksaan di atas kita dapat membuat diagnosis klinis leukemia akut.
Langkah berikutnya adalah menentukan jenis leukemia akut yang dihadapi.
Hitung darah lengkap:
Leukosit n//, hiperleukositosis (>100.000/mm3) terjadi pada kira-kira 15% kasus
Anemia normokromik-normositer (berat dan timbul cepat) dan trombositopenia (1/3
pasien mempunyai hitung leukosit < 25.000/mm3)
Apusan darah tepi: khas menunjukkan adanya sel muda (mieloblast, promielosit,
limfoblast, monoblast, eritroblast, atau megakariosit) yang melebihi 5% dari sel
berinti pada darah tepi. Sering dijumpai pseudo Pelger-Huet Anomaly, yaitu netrofil

dengan lobus sedikit (dua atau satu) yang disertai dengan hipo atau agranular.
Aspirasi dan biopsi tulang
Hiperseluler dengan limfoblas yang sangat banyak
Lebih dari 90% sel berinti pada LLA dewasa
116

Tampak monoton oleh sel blast


Imunofenotip (dengan sitometri arus/flow cytometry)
Sitogenetik
Biologi molekuler

Lekemia Mielositik Kronik


Kelainan laboratorium biasanya mula-mula terbatas pada kenaikan hitung leukosit,
yang dapat melebihi 100.000/mm3, dengan semua bentuk sel myeloid tampak di apus darah.
Dapat disertai peninggian eritrosit dan trombosit (trombosit dapat normal atau bahkan
menurun). Ditandai dengan anemia normokromik normositik.
Score leukosit alkali fosfatase(LAP) rendah , disertai peningkatan kadar B12 serum.
Asam urat meningkat.
CML sering didapat diagnosanya berdasarkan pemeriksaan darah, yang mana
menunjukkan peningkatan granulosit dari berbagai jenis, termasuk sel myeloid yang matur.
Basofil dan eosinofil biasanya meningkat. Peningkatan ini dapat menjadi indikasi untuk
membedakan CML dari reaksi leukemoid. Biopsi sum-sum tulang sering dilakukan sebagai
evaluasi dari CML.2 Pada pemeriksaan sum-sum tulang CML ditandai dengan hipercellular di
dalam semua fase. Pada fase kronis terjadi peningkatan terutama hiperplasia dari sel
granulocytic.
Diagnosa utama dari CML diperoleh dari ditemukannya kromosom philadelphia.
Kromosom abnormal yang khas ini dapat didetekesi dari pemerikasaan sitogenetik rutin,
dengan hibridisasi fluoresen in situ atau dengan PCR untuk gen bcr-abl yang menyatu.
Terdapat kontroversi terhadap Ph-negatif CML, atau kasus terhadap kecurigaan CML
dimana kromosom philadelphia tidak dapat dideteksi. Banyak pasien yang faktanya memiliki
kromosom abnormal yang kompleks yang menutupi translokasi kromosom 9 dan kromosom
22, atau mempunyai bukti dari translokasi oleh FISH atau oleh RT-PCR sehubungan dengan
karyotyping rutin yang normal.

Lekemia Limfositik Kronik

Lymphocyte meningkat > 5000/ml,umumnya : 10-30 ribu/ml, jenis sel B, positive pada
CD19,CD22 dan CD 5.
117

Terdapat monoklonal IgM pada permukaan sel (pada pemeriksaan hanya terdapat rantai

kappa atau rantai lamda saja)


Serum immunoglobulin menurun
Anemia dan trombositopenia, karena depressi sumsum tulang atau karena adanya auto
antibodi atau sumsum tulang atau karena adanya auto antibodi atau gabungan keduanya

Multiple Myeloma
Multiple myeloma adalah tumor ganas yang disebabkan oleh sel plasma, sering
menyerang jaringan tubuh lainnya. Dalam kebanyakan kasus, walaupun tidak melakukan
biopsi jarum tetapi tetap dapat didiagnosis secara tepat, yaitu terutama mengandalkan
elektroforesis protein serum dan tes laboratorium biokimia. Dalam beberapa kasus, ketika
hanya ada lesi tunggal, terhadap tulang yang tidak terpengaruh dilakukan penusukan pada
sumsum tulang maka dapat dengan pasti dipastikan bila terjadi penyebaran.
Pasien multiple myeloma pada stadium awal dengan gejala tanpa nyeri tulang, anemia,
atau perubahan pada darah dan urine maka dokter perlu melakukan pemeriksaan tersebut
untuk menentukan apakah seseorang menderita multiple myeloma:
1. Pemeriksaan serum darah: jumlah serum globulin abnormal yaitu meningkat tetapi
albumin normal atau berkurang, dan protein Bence-Jones di urine setengah positif.
2. Anemia: pemeriksaan sel positif, pigmen, sel darah merah, trombosit normal atau rendah.
3. Pemeriksaan sumsum tulang: terutama terjadi proliferasi abnormal pada sel plasma.
4. Pemeriksaan tulang X-ray : terlihat daerah menyerupai tulang cacat atau osteoporosis
dan patah tulang patologis.
5. Urine: pada pemeriksaan urine rutin sering ditemukan memiliki proteinuria, hematuria
mikroskopik, cylidruria, kadang-kadang dapat terlihat tumor sel plasma.
6. Pemeriksaan fungsi ginjal: rusaknya fungsi ginjal yang terutama terjadi pada stadium
tengah dan akhir. Kadar kreatinin dalam darah, kadar nitrogen urea darah, tes
membersihkan endogenus kreatinin, tes eksresis phenolsulfonphthalein, tes renography
radionuklida dan tes lainnya untuk menentukan apakah ada kerusakan ginjal dan tingkat
kerusakannya.
Selain itu, pendiagnosaan multiple myeloma dapat ditentukan dengan penyakit berikut :
1. Plasmasitosis
2. Macroglobulinemia primer dan penyakit rantai berat.
3. hiperlipidemia imunoglobulin monoklonal jinak.
118

4. Osteoporosis usia tua.


5. Kanker tulang yang telah menyebar (metastasis).

Limfoma Non Hodgkin


Limfoma Non-Hodgkin (disebut juga NHL) adalah kanker yang berawal di sistem
getah bening (limfatik). Sistem limfatik merupakan bagian dari sistem kekebalan tubuh.
Pemeriksaan diagnostic.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pemeriksaan laboratorium lengkap, meliputi hal berikut.


Darah tepi lengkap termasuk retikulosit dab LED
Gula darah
Fungsi hati termasuk y-GT, albumin, dan LDH
Fungsi ginjal
Immunoglobulin.
Pemeriksaan biopsy kelenjar atau massa tumor untuk mengetahui subtype LNH, bila

perlu sitologi jarum halus (FN HB) ditempat lain yang dicurigai.
8. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang
9. Ct-Scan atau USG abdomen, untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar getah
bening pada aorta abdominal atau KGB lainnya, massa tumor abdomen, dan metastase
kebagian intraabdominal.
10. Pencitraan toraks (PA dan lateral) untuk mengetahui pembesaran kelenjar media stinum,
bila perlu CT scan toraks.
11. Pemeriksaan THT untuk melihat keterlibatan cincin waldeyer terlibat dilanjutkan dengan
tindakan gastroskopi
12. Jika diperlukan pemeriksaan bone scan atau bone survey untuk melihat keterlibatan
tulang.
13. Jika diperlukan biopsy hati (terbimbing)
14. Catat performance status
15. Stadium berdasarkan aun amor
16. Untuk ekstra nodal stadium berdasarkan criteria yang ada.
Tabel tes diagnostic dan interpretasi pada klien LNH
Jenis pemeriksaan

Interpretasi hasil

Hitung darah lengkap:


a)

Sel darah putih (SDP)

Variasi normal, menurun atau meningkat secara


nyata.
119

b) Diferensial SDP

Neutofilia, monosit, basofilia, dan eosinofilia


mungkin ditemukan. Limfofenia sebagai gejala
lanjut.

c)

Sel darah merah dan Hb/Ht

Menurun

Eritrosit
d) Morfologi SDM

Normositik, hipokromik ringan sampai sedang

e)

Meningkat

Kerapuhan eritrosit osmotik

Laju endap darah (LED)

Meningkat

selam

tahap

aktif

(inflamasi,

malignansi)
Trombosit

Menurun (sumsum tulang digantikan oleh limfomi


atau hipersplenisme)

Test comb

Reaksi positif (anemia hemolitik), reaksi negative


pada tahap lanjut.

Alkalin fosfatase

Mungkin meningkat bila tulang terkena

Kalsium serum

Meningkat pada eksaserbasi

BUN

Mungkin meningkat bila ginjal terlibat

Globulkin

Hipogammaglobulinemia umum dapat terjadi pada


penyakit lanjut

Foto toraks, vertebra, ekstremitas Dilakukan untuk area yang terkena dan membantu
proksimal serta nyeru tekan

penetapan stadium penyakit

pada area pelvis


CT scan dada, abdominal, tulang

Dilakukan

bila

terjadi

adenopati

hilus

dan

memastikan keterlibatan nodus limfe mediatinum,


abdominal, dan keterlibatan tulang.
USG abdominal

Mengevaluasi

luasnya

keterlibatan

nodus

limferetroperitoneal
Biopsy sumsum tulang

Menentukan keterlibatan sumsum tulang, invasi


sumsum tulang terlihat pada tahap luas.

Biopsy nodus limfe

Memastikan klasifikasi diagnosis limfoma

120

Limfoma Hodgkin
Penyakit Hodgkin (Hodgkin Disease) atau Limfoma Hodgkin ialah limfoma maligna
yang khas ditandai oleh adanya sel Reed Steinberg dengan latar belakang sel radang pleomorf
(limfosit, eosinofil, sel plasma dan histiosit). (Hematologi Klinik Ringkas, 2007).
Pemeriksaan :

SDP : bervariasi, dapat normal, menurun atau meningkat secara nyata.


Deferensial SDP : Neutrofilia, monosit, basofilia, dan eosinofilia mungkin ditemukan.

Limfopenia lengkap (gejala lanjut).


SDM dan Hb/Ht : menurun.
Pemeriksaan SDM : dapat menunjukkan normositik ringan sampai sedang, anemia

normokromik (hiperplenisme).
LED : meningkat selama tahap aktif dan menunjukkan inflamasi atau penyakit
malignansi. Berguna untuk mengawasi klien pada perbaikan dan untuk mendeteksi bukti

dini pada berulangnya penyakit.


Kerapuhan eritrosit osmotik : meningkat
Trombosit : menurun (mungkin menurun berat, sumsum tulang digantikan oleh limfoma

dan oleh hipersplenisme)


Test Coomb : reaksi positif (anemia hemolitik) dapat terjadi namun, hasil negatif

biasanya terjadi pada penyakit lanjut.


Besi serum dan TIBC : menurun.
Alkalin fosfatase serum : meningkat terlihat pasda eksaserbasi.
Kalsium serum : mungkin menigkat bila tulang terkena.
Asam urat serum : meningkat sehubungan dengan destruksi nukleoprotein dan

keterlibatan hati dan ginjal.


BUN : mungkin meningkat bila ginjal terlibat. Kreatinin serum, bilirubin, ASL (SGOT),
klirens kreatinin dan sebagainya mungkin dilakukan untuk mendeteksi keterlibatan

organ.
Hipergamaglobulinemia umum : hipogama globulinemia dapat terjadi pada penyakit

lanjut.
Foto dada : dapat menunjukkan adenopati mediastinal atau hilus, infiltrat, nodulus atau

efusi pleural
Foto torak, vertebra lumbar, ekstremitas proksimal, pelvis, atau area tulang nyeri tekan :

menentukan area yang terkena dan membantu dalam pentahapan.


Tomografi paru secara keseluruhan atau scan CT dada : dilakukan bila adenopati hilus
terjadi. Menyatakan kemungkinan keterlibatan nodus limfa mediatinum.

121

CT scan abdominal : mungkin dilakukan untuk mengesampingkan penyakit nodus pada

abdomen dan pelvis dan pada organ yang tak terlihat pada pemeriksaan fisik.
Ultrasound abdominal : mengevaluasi luasnya keterlibatan nodus limfa retroperitoneal.
Scan tulang : dilakukan untuk mendeteksi keterlibatan tulang.
Skintigrafi Galliium-67 : berguna untuk membuktikan deteksi berulangnya penyakit

nodul, khususnya diatas diagfragma.


Biopsi sumsum tulang : menentukan keterlibatan sumsum tulang. Invasi sumsum tulang

terlihat pada tahap luas.


Biopsi nodus limfa : membuat diagnosa penyakit Hodgkin berdasarkan pada adanya sel

Reed-Steinberg.
Mediastinoskopi :

mediastinal.
Laparatomi pentahapan : mungkin dilakukan untuk mengambil spesimen nodus

mungkin

dilakukan

untuk

membuktikan

keterlibatan

nodus

retroperitoneal, kedua lobus hati dan atau pengangkatan limfa (Splenektomi adalah
kontroversial karena ini dapat meningkatkan resiko infeksi dan kadang-kadang tidak
biasa dilakukan kecuali klien mengalami manifestasi klinis penyakit tahap IV.
Laporoskopi kadang-kadang dilakukan sebagai pendekatan pilihan untuk mengambil
spesimen.
Secara garis besar, pemeriksaan laboratorium :

Hematologi rutin - digunakan untuk mengetahui kadar Hb, eritrosit, leukosit, dan
trombosit. Pemeriksaan laboratorium juga akan meneliti darah untuk mencari ada
tidaknya tanda-tanda kelainan pada hati dan atau ginjal.

Hapusan darah tepi - digunakan untuk mengetahui morfologi sel darah, berupa
bentuk, ukuran, maupun warna sel-sel darah, yang dapat menunjukkan kelainan
hematologi.

Kimia klinik permeriksaan urine, gula darah, SGOT/SGPT, protein, dan lain-lain.

Aspirasi dan biopsi sumsum tulang - digunakan untuk mengetahui kondisi sumsum
tulang, apakah terdapat kelainan atau tidak. Dokter akan mengangkat sumsum tulang dari
tulang pinggul atau tulang besar lainnya. Ahli patologi kemudian akan memeriksa sampel
di bawah mikroskop, untuk mencari sel-sel kanker. Cara ini disebut biopsi, yang
merupakan cara terbaik untuk mengetahui apakah ada sel-sel leukemia di dalam sumsum
tulang.

Processus Spinosus dengan menggunakan jarum yang panjang dan tipis, dokter
perlahan-lahan akan mengambil cairan cerebrospinal (cairan yang mengisi ruang di otak
122

dan sumsum tulang belakang). Prosedur ini berlangsung sekitar 30 menit dan dilakukan
dengan anestesi lokal. Pasien harus berbaring selama beberapa jam setelahnya, agar tidak
pusing. Laboratorium akan memeriksa cairan apakah ada sel-sel leukemia atau tandatanda penyakit lainnya.

Analisis sitogenetik - laboratorium akan memeriksa kromosom sel dari sampel darah
tepi, sumsum tulang, atau kelenjar getah bening. Digunakan untuk mengetahui kelainan
sitogenetik tertentu, yang dibagi menjadi 2: kelainan yang menyebabkan hilang atau
bertambahnya materi kromosom dan kelainan yang menyebabkan perubahan yang
seimbang tanpa menyebabkan hilang atau bertambahnya materi kromosom.

Karyotipik - digunakan untuk mengetahui keadaan kromosom dengan metode FISH


(Flurosescent In Situ Hybridization).

Immunophenotyping - mengidentifikasi jenis sel dan tingkat maturitasnya dengan


antibodi yang spesifik terhadap antigen yang terdapat pada permukaan membran sel.

Sitokimia - merupakan metode pewarnaan tertentu sehingga hasilnya lebih spesifik


daripada hanya menggunakan morfologi sel blas pada apus darah tepi atau sumsum
tulang.

Biologi

molekuler -

mengetahui

kelainan

genetik,

dan

digunakan

menggantikan analisis sitogenetik rutin apabila gagal.

Sinar X pada dada sinar X ini dapat menguak tanda-tanda penyakit di dada.

123

untuk

HEMOGRAM (HITUNG JENIS LEUKOSIT)


Leukosit adalah sel darah putih yang diproduksi oleh jaringan hemopoetik yang
berfungsi untuk membantu tubuh melawan berbagai penyakit infeksi sebagai bagian dari
sistem kekebalan tubuh. Leukosit adalah sel heterogen yang memiliki fungsi yang sangat
beragam. Walaupun demikian sel sel ini berasal dari suatu sel bakal (stem cell) yang
berdifferensiasi (mengalami pematangan) sehingga fungsi-fungsi tersebut dapat berjalan.
Maturasi / hematopoesis dari sel leukosit adalah sebagai berikut :
Stem cell (myeloid) myeloblast promyelocyte metamyelocyte band
granulocyte segmented granulocyte (neutrofil, eosinofil, basofil).
Berdasarkan granulasi sitoplasmanya, leukosit dibedakan menjadi granuler meliputi
Basofil, Eosinofil, dan Neutrofil serta agranuler meliputi Limfosit dan Monosit. Peningkatan
jumlah leukosit (disebut Leukositosis) menunjukkan adanya proses infeksi atau radang akut,
misalnya pneumonia (radang paru-paru), meningitis (radang selaput otak), apendiksitis
(radang usus buntu), tuberculosis, tonsilitis, dan lain-Iain. Selain itu juga dapat disebabkan
oleh obat-obatan misalnya aspirin, antibiotika terutama ampicilin, eritromycin, kanamycin,
streptomycin, dan Iain-Iain. Penurunan jumlah Leukosit (disebut Leukopeni) dapat terjadi
pada infeksi tertentu terutama virus, malaria, alkoholik, dan Iain-Iain. Selain itu juga dapat
disebabkan

obat-obatan,

terutama

asetaminofen

(parasetamol),

kemoterapi

kanker,

antidiabetika oral, dan antibiotika (penicillin, cephalosporin).


Hemogram atau hitung jenis leukosit merupakan pemeriksaan darah yang memberikan
ketentuan mengenai perbandingan jumlah berjenis-jenis leukosit dalam darah tepi. Jumlah
leukosit disebut dengan angka yang menunjukan presentase sesuatu jenis leukosit.:
Adapun jenis jenis sel leukosit adalah :
1. Sel basofil

124

Basofil adalah jenis leukosit yang terlibat dalam reaksi alergi jangka panjang
seperti asma, alergi kulit, dan lain-lain. Nilai normal dalam tubuh: 0 - 1%. Sel ini jarang
ditemukan dalam darah tepi normal. Sel ini mempunyai banyak granula sitoplasma yang
gelap menutup inti serta mengandung heparin dan histamin. Pada reaksi antigen-antibodi
basofil akan melepaskan histamin dari granulanya. Di dalam jaringan basofil berubah
menjadi sel mast basofil mrmpunyai tempat perlekatan immunoglobulin E (IgE) dan
degranulasinya disertai dengan pelepasan histamin. Basofil terutama bertanggung jawab
untuk memberi reaksi alergi dan antigen dengan jalan mengeluarkan histamin kimia yang
menyebabkan peradangan.
Basofilia adalah suatu keadaan dimana jumlah basofil lebih dari 100/l darah.
Peningkatan basofil terdapat pada proses inflamasi(radang), leukemia, dan fase
penyembuhan infeksi. Penurunan basofil terjadi pada penderita stress, reaksi
hipersensitivitas (alergi), dan kehamilan.
2. Sel eosinofil
Eosinofil merupakan jenis leukosit yang terlibat dalam alergi dan infeksi (terutama
parasit) dalam tubuh. Nilai normal dalam tubuh: 1 - 3%. Sel ini mirip dengan neutrofil
kecuali granula sitoplasmanya lebih kasar, lebih berwarana merah tua, jarang dijumpai
lebih dari 3 lobus inti. Sel ini memasuki eksudat inflamatorik dan berperan khusus dalam
respon alergi, pertahanan terhadap parasit, dan pembuangan fibrin yang terbentuk selama
inflamasi.
Eosinofilia adalah suatu keadaan dimana jumlah eosinofil lebih dari 300/l darah.
Eosinofilia terutama dijumpai pada keadaan alergi, infeksi parasit. Histamin yang
dilepaskan pada reaksi antigen-antibodi merupakan substansi khemotaksis yang menarik
eosinofil. Penyebab lain dari eosinofilia adalah penyakit kulit kronik, dan kanker tulang,
otak, testis, dan ovarium.

125

Eosinopenia adalah suatu keadaan dimana jumlah eosinofil kurang dari 50/l
darah. Hal ini dapat dijumpai pada keadaan stress seperti syok, luka bakar, perdarahan
dan infeksi berat, juga dapat terjadi pada hiperfungsi koreks adrenal dan pengobatan
dengan kortikosteroid. Pemberian epinefrin akan menyebabkan penurunan jumlah
eosinofil dan basofil, sedang jumlah monosit akan menurun pada infeksi akut. Walaupun
demikian, jumlah basofil, eosinofil dan monosit yang kurang dari normal kurang
bermakna dalam klinik. Pada hitung jenis leukosit pada pada orang normal, sering tidak
dijumlah basofil maupun eosinofil.
3. Sel netrofil segment :

Neutrofil merupakan sel yang paling cepat bereaksi terhadap radang dan luka
dibanding leukosit yang lain dan merupakan pertahanan selama fase infeksi akut. Sel ini
mempunyai inti padat khas yang terdiri atas 2-5 lobus dan sitoplasma yang pucat dengan
batas tida beraturan, mengandung banyak granula merah-biru (azurofilik) atau kelabu biru. Granula terbagi menjadi granula primer yang muncul pada stadium promielosit, dan
sekunder yang muncul pada stadium mielosit dan terbanyak pada neutrofil matang. Nilai
normal dalam tubuh adalah 1 5% untuk neutrofil batang dan 50 70% untuk neutrofil
segmen.
Netrofilia adalah suatu keadaan dimana jumlah netrofil lebih dari 7000/l dalam
darah tepi. Penyebab biasanya adalah infeksi bakteri, keracunan bahan kimia dan logam
berat, gangguan metabolik seperti uremia, nekrosia jaringan, kehilangan darah dan
radang Banyak faktor yang mempengaruhi respons netrofil terhadap infeksi, seperti
penyebab infeksi, virulensi kuman, respons penderita, luas peradangan dan pengobatan.
Pada anak-anak netrofilia biasanya lebih tinggi dari pada orang dewasa. Rangsangan
yang menimbulkan netrofilia dapat mengakibatkan dilepasnya granulosit muda ke
peredaran darah dan keadaan ini disebut pergeseran ke kiri atau shift to the left. Infeksi
tanpa netrofilia atau dengan netrofilia ringan disertai banyak sel muda menunjukkan
infeksi yang tidak teratasi atau respons penderita yang kurang. Pada infeksi berat dan
keadaan toksik dapat dijumpai tanda degenerasi, yang sering dijumpai pada netrofil
adalah granula yang lebih kasar dan gelap yang disebut granulasi toksik.

126

Netropenia adalah suatu keadaan dimana jumlah netrofil kurang dari 2500/l
darah. Penyebab netropenia dapat disebabkan karena pemindahan netrofil dari peredaran
darah misalnya umur netrofil yang memendek karena penggunaan obat, gangguan
pembentukan netrofil yang dapat terjadi akibat radiasi atau obat-obatan dan yang terakhir
yang tidak diketahui penyebabnya. Penurunan jumlah neutrofil terdapat pada infeksi
virus, leukemia, anemia defisiensi besi, dan Iain-Iain.
4. Limfosit

Limfosit adalah jenis leukosit agranuler dimana sel ini berukuran kecil dan
sitoplasmanya sedikit. Salah satu leukosit yang berperan dalam proses kekebalan dan
pembentukan antibodi. Nilai normal: 20 - 40% dari seluruh leukosit. Limfosit adalah sel
yang kompeten secara imunologik dan membantu fagosit dalam petahanan tubuh
terhadap infeksi dan invasi asing lain. Limfosit lebih umum dalam sistem limfa. Darah
mempunyai tiga jenis limfosit, yaitu:
a. Sel B.
Berfungsi membuat antbodi yang mengikat patogen lalu menghancurkannya
(sel B tidak hanya membuat antibodi yang dapat mengikat patogen tetapi setelah
adanya serangan, beberapa sel B akan mempertahankan kemampuannya dalam
menghasilkan antibodi sebagai layanan sistem 'memori').
b. Sel T = CD+4 (pembantu)
Berfungsi mengkoordinir tanggapan ketahanan (yang bertahan dalam infeksi
HIV) serta penting untuk menahan bakteri intraseluler. CD+8 (sitotoksik) dapat
membunuh sel yang terinfeksi virus
c. Sel natural killer = sel pembunuh alami (NK, Natural Killer) dapat membunuh sel
tubuh yang tidak menunjukkan sinyal bahwa dia tidak boleh dibinuh karena telah
terinfeksi virus atau telah menjadi kanker.
Limfositosis adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan jumlah limfosit
lebih dari 8000/l pada bayi dan anak-anak serta lebih dari 4000/l darah pada dewasa.
Limfositosis dapat disebabkan oleh infeksi virus seperti morbili, mononukleosis
infeksiosa; infeksi kronik seperti tuberkulosis, sifilis, pertusis dan oleh kelainan
limfoproliferatif seperti leukemia limfositik kronik dan makroglobulinemia primer.

127

Pada orang dewasa limfopenia terjadi bila jumlah limfosit kurang dari 1000/l dan
pada anak-anak kurang dari 3000/l darah. Penyebab limfopenia adalah produksi
limfosit yang menurun yang disebabkan oleh kortikosteroid dan obat-obat sitotoksis.
5. Monosit

Monosit merupakan salah satu leukosit yang berinti besar dengan ukuran 2x lebih
besar dari eritrosit sel darah merah, terbesar dalam sirkulasi darah dan diproduksi di
jaringan limpatik. Nilai normal dalam tubuh: 2 - 8% dari jumlah seluruh leukosit.
biasanya berukuran lebih besar dari leukosit darah tepi lainnya dan mempunyai inti
sentral berbentuk lonjong atau berlekuk dengan kromatin yang menggumpal.
Sitoplasmanya yang banyak berwarna biru dan mengandung banyak vakuola halus
sehingga memberikan gambaran kaca asah (ground-glass-apperance). Granula sitoplasma
juga sering d-glass-apperance. granula sitoplasma juga sering dijumpai. Monosit
membagi fungsi 'pembersih vakum' (fagositosis) dari neutrofil tetapi lebih jauh dia hidup
dengan tugas tambahan yaitu memberikan potongan patogen kepada sel T sehingga
patogen tersebut dapat dihafal dan dibunuh atau dapat membuat tanggapan antibodi
untuk menjaga.
Monositosis adalah suatu keadaan dimana jumlah monosit lebih dari 750/l pada
anak dan lebih dari 800/l darah pada orang dewasa. Monositosis dijumpai pada
beberapa penyakit infeksi baik oleh bakteri, virus, protozoa maupun jamur. Penurunan
monosit terdapat pada leukemia limposit dan anemia aplastik.

CARA PEMERIKSAAN HEMOGRAM (Anemia dan Leukemia)


Prinsip :
Setetes darah dibuat apusan pada slide ( object glass ) dari kaca, kemudian di cat dan
dilihat hapusannya dibawah mikroskop. Dengan jalan ini dapat menggambarkan mofologi
erytrosit leukosit dan trombosit juga menafsirkan presentasi leukosit dan trombosit.
Bahan
128

darah kapiler atau darah vena engan antikoagulan


Alat
Object glass
Spreader
Pipet
Reagen :
Cat Wright atau cat Giemsa
Prosedur :
Membuat hapusan
1.

Sentuhlah tanpa menyentuh kulit setetes darah kapiler ( iameter kurang dari 2 mm )
dengan kaca itu, kira-kira 2 cm dari ujungnya dan letakkanlah kaca itu di atas meja
dengan tetesan darah disebelah kiri.

2.

Dengan tangn kanan diletakkan kaca object lain atau spreader disebelah kiri tetesan
darah tadi dan digerakkan kekanan hingga mengenai tetesan darah.

3.

Tetesan darah akan menyebar pada sisi kaca penggeser itu,tunggulah sampai darah itu
mencapai titik kira-kira cm dari sudut kecil.

4.

Segeralah gerakkan kaca itu kekiri sambil memegangnya miring dengan sudut antara
30-45. Jangan menekan kaca penggeser itu kebawah.

5.

Biarkan sediaan itu kering di udara.

6.

Tulislah nama pasien dan tanggal pada bagian sediaan yang tebal.

7.

Pemulasan sediaan apus.

Melakukan Pengecatan / Pewarnaan / Pulasan


A. Pulasan Wright :
1. Letakkan sediaan yang akan dipulas diatas rak pengecatan dengan lapisan darahnya
diatas.
129

2. Teteskan ke atas sediaan itu 20 tetes larutan Wright biarkan selama 2 menit agar
sediaan merekat.
3. Teteskan sama banyaknya larutan penyangga pH 6,4 ke atas sediaan itu dan biarkan
selam 5-12 menit.
4. Siramlah sediaan itu dengan air, mula-mula perlahan atau untuk membuang zat warna
yang terapung diatas kemudian keras untuk membersihkan kotoran itu.
5. Taruhlah sediaan itu dalam sikap vertical agar mengering di udara.

B. Pulasan Giemsa :
1. Letakkan sediaan yang akan dipulas diatas rak pengecatan dengan lapisan darah di
atas.
2. Teteskanlah sekian banyak methyl alcohol ke atas sediaan itu sehingga bagian yang
terlapis darah tertutup seluruhnya, biarkan 5 menit atau lebih.
3. Tuangkanlah kelebihan methyl alkohol dari kaca.
4. Liputilah sediaan itu dengan larutan Giemsa yang telah diencerkan dan didiamkan
selama 20 menit.
5. Bilas dengan air mengalir.
6. Letakkan sediaan dalam sikap vertical dan biarkan mongering di udara.
C. Pulasan peroxidase dengan cara Sato atau Sekiya :
1. Letakkan sediaan yang telah kering dan yang tidak difiksasi di atas rak pengecatan.
2. Liputilah sediaan itu dengan larutan Cupri sulfan selama 30-60 detik.
3. Tunggu larutan itu dari kaca object, jangan dibilas.
4. Genangilah sediaan dengan larutan benzidine selama 2 menit.
5. Bilas dengan air mengalir.
130

6. Untuk pulasan tanding pakailah larutan safranin selama 1 menit.


7. Bilaslah dengan air mengalir dan biarkan mongering di udara.
D. Pulasan Sudan Black
1. Sediaan apus direkat mengguanakn uap formaldehida dalam wadah tertentu, misalnya
dalam cawan petri selama 10 menit.
2. Genangi sediaan dengan larutan kerja selama 30 menit.
3. Bilas dengan etanol absolute.
4. Bilas dengan air mengalir.
5. Jika dikehendaki, sediaan itu boleh dipulas tanding dengan larutan safranin.
E. Pulasan PAS :
1. Sediaan apus direkat dengan uap fomaldehida dalam cawan petri selama 10 menit.
2. Bilas dengan air selama 15 menit.
3. Genangi sediaan dengan larutan kerja selama 30 menit.
4. Bilas dengan air, kemudian bilas dengan aquadest.
5. Genangi dengan reagen Schiff selama 30 menit.
6. Bilas dengan air, kemudian bilas lagi dengan aquadest selama 5 menit.
7. Genangi dengan larutan pula standing selama 10 menit.
F. Pulasan fosfatase alkalis, LAP ( Leukosit Alkaline Phospatase )
1. Sediaan apus digenangi larutan perekat yang bersuhu sekitar 5C selama 30 menit.
2. Bilas dengan air mengalir selama 10 menit.
3. Genangi sediaan dengan larutan substrat selama 15 menit.

131

4. Bilas dengan air mengalir selama 10 detik.


5. Pulas tanding dengan larutan Hematoxilin selama 4 menit.
6. Bilas dengan air mengalir selama 10 detik,.
7. Biarkan sediaan mengering diudara
Memeriksa sediaan apus :
Memeriksa sediaan apus dimulai dengan sediaan yang belum dihapus. Jika
terlihat sediaan itu buruk, janganlah dilanjutkan dengan memulasnya. Setelah dipulas
periksalah terlebih dahulu dengan mikroskop okuler 10X dan lensa obyektif 10X juga.
Perhatikan pada sediaan itu adakah bagian yang baik untuk diperiksa selanjutnya, yaitu
bagian yang cukup tipis dan rata dimana erytrosit cukup berdekatan tanpa menggumpal.
Perhatikan juga mutu pulasan, baik, pucat atau terlalu tua. Lihatlah apa penyebab
leukosit memenuhi syarat. Apabila sediaan yang dipulas tidak memenuhi syarat buatlah
yang baru. Kemudian pemeriksaan diteruskan dengan menggunakan obyektif imersi
yang diperiksa ada 3 hal yaitu :
1.

Keadaan erytrosit
Morfologi erytrosit hendaknya diperhatikan pada sediaan apus. Pelajarilah sifat 3s
yaitu Size, Shape, dan Staining characteristic dan laporkan.

2.

Keadaan leukosit
Untuk menghitung leukosit perhatikan adalah :
a. Bagian sediaan yang patut dipakai, yaitu yang cukup tipis dengan penyebaran
leukosit merata.
b. Mulailah menghitung pada pinggir atas sediaan, dan berpindahlah ke arah pinggir
bawah dengan menggunakan micromanipulator mikroskop.
c. Pada pinggir bawah geserkanlah lapangan ke kanan agar ;lebih banyak dari lebarnya
lapangan imersi, kemudian kearah pinggir atas lagi.
d. Sesampai di pinggir atas, geserlah kekanan dan kemudian kearah pinggir
bawah. Lakukan pekerjaan ini terus-menerus sampai 100 leukosit dihitung menurut
jenisnya. Selain melakukan hitung jenis leukosit, dan catatlah juga kelainan
morfologi pada kelainan leukosit itu.

Keadaan Tombosit

132

Sediaan apus baik sekali untuk melakukan pemeriksaan penyaring terhadap


trombosit. Jika menghitung trombosit dalam 100 LP, dalam keadaan normal akan didapat
antara 300-800 trombosit. Jika dilihat beberapa trombosit dlm tiap LP, sedangkan pada
pinggir-pinggir dan ujung-ujung sediaan didapat gumpalan trombosit berkelompok, hal
ini menandakan jumlah trombosit yang cukup.
Dalam praktek tidaklah perlu menghitung jumlah trombosit tersendiri dalam 100
LP. Observasi itu berjalan bersama-sama pada waktu menghitung leukosit. Laporkan
keadaan trombosit dalam hasil pemeriksaan sediaan apus,dengan angka/100LP atau
dengan keterangan singkat mengenai jumlahnya tanpa angka. Selain memperhatikan
jumlanhya pelajari juga morfologi trombosit untuk melihat apakah ada kelainan.
Harga normal:
Untuk melaporkan erytrosit dalam keadaan normal : normochrome, normocytair
Untuk leukosit hitung jenis :
Basofil : 0-1%
Eosinofil : 1-3%
Neutrofil stab : 2-6%
Neut segmen

: 50-70%

Lemfosit : 20-40%
Monosit : 2-8%
Untuk trombosit dalam 100 LP akan didapat antara 300-800 trombosit.
Catatan :
Kaca object yang dipakai harus benar-benar kering, bebas debu dan lemak. Untuk
menggeserkan darah pada kaca itu. Pakailah kaca objective lain yang sisi pendeknya lebih
rata. Sediaan hapus hendaknya cepat mongering pada kaca, sediaan yang lambat mengering,
semisal oleh hawa lembab sering mengalami perubahan morfologi sel setelah dihapus.
Supaya cepat kering kaca object boleh dikipad-kipaskan ke udara atau ditiup angin dari kipas
listrik. Sediaan darah yang paling baik dipakai adalah darah kapiler segar. Darah vena yang
telah dicampur atau EDTA boleh dipakai juga. Jangan memakai darah oxalate karena
morfologi erytrosit akan berubah.
Sudut miringnya kaca penggeser dengan kaca sediaan dan kecepatan menggerakkan
kaca penggeser dengan kaca sediaan dan kecepatan penggerakkan kaca penggeser

133

berpengaruh terhadap tebalnya sediaan yang telah dibuat, makin kecil sudut makin tipis
sediaan dan makin lambat penggeseran makin tipis juga.
Ciri-ciri sediaan yang baik :
1.

Sediaan tidak melebar sampai pinggir kaca object, panjangnya sampai 2/3 panjang
kaca

2.

Harus ada bagian yang cukup tipis untuk diperiksa.

3.

Pinggir sediaan itu rata dan sediaan tidak boleh berlubang atau bergaris-garis.

4.

Jika diperiksa dibawah mikroskop, erytrosit harus sama rata tersebar pada bagian
yang akan diperiksa tidak rouloux.
Penyebaran leukosit tidak boleh jelek, leukosit tidak boleh bergerombol pada pinggir

atau ujung sediaan.


Sediaan yang akan dipulas hendaknya yang segar, sedangkan sediaan yang disimpan
tanpa fiksasi tidak dapat dipulas sebaik sediaan segar. Yang paling banyak dipakai adalah
pulasan dengan Giemsa atau Wright.
Zat pulas Wright dapat dibeli dalam bentuk sebuk. Untuk membuat larutan koloid yang
siap untuk dipakai, serbuk itu harus dilarutkan ke dalam methyl alcohol. Tiap 0,1 g serbuk itu
digerus dalam sebuah mortar dalam methyl alcohol yang ditambahkan sedikit-sedikit sampai
60 ml terpakai. Simpanlah larutan dalam botol berwarna kecoklatan, kocok isinya tiap hari.
Larutan lewat 10 hari cukup matang untuk dipakai. Jauhilah botol dari uap panas atau lindih
dan tutup rapat.
Karena zat pulas Wright telah mengandung methyl alcohol dalam konsentrasi tinggi,
tidak perlu fiksasi lagi. Jagalah jangan sampai zat pulas Wright mongering di atas kaca,
karena bila telah mongering sangat sukar dibuang dari permukaan kaca dan sangat
mengganggu pemeriksaan.
Sedian darah yang dipuls Wright tidak tahan lama dalam iklim tropic, akan memucat
setelah beberapa tahun. Dengan pulasan aduan Wright dan Giemsa diperoleh sediaan yang
lebih tahan.
Susunan Giemsa :
Azur II-eosin 3,0 g
Azur II 0,8 g
134

Glycerin 250 ml
Methyl alcohol 250 ml
Sebelum dipakai larutan pokok ini harus diencerkan 20X dengan penyanggah pH 6,4
( atau dengan aquadest pH 6,4 ). 1 tetes Giemsa pokok untuk tiap 1 ml penyanggah. Zat pulas
Giemsa yang telah diencerkan tidak tahan lebih lama dari 1 hari, buatlah secukupnya agar
hemat. Pulasan Giemsa sama baiknya dengan Wright untuk darah yang tidak banyak kelainan
morfologinya.
Kerugian dengan Giemsa : Granula basofilnya tidak Nampak karena granula itu akan
larut, selain itu erytrosit lebih kelabu warnanya.
Keuntungannya : Parasit-parasit darah lebih mudah terlihat, dengan pH larutan
penyangga dipilih 7.
Darah yang berisi banyak sel-sel muda dan sum-sum tulang, sebaiknya dipulas Wright
karena struktur plasma dan inti lebih jelas terlihat. Jika menghendaki aduan pulasan Wright
dan Giemsa dengan maksud supaya kebaikan kedua macam zat warna didapat bersama-sama
dalam satu sediaan, mulailah memulas dengan Wright sebagai pengganti buffer dipakai
Giemsa yang telah diencerkan.
Adakalanya membedakan jenis leukosit menemui kesulitan, teristimewa jika
menghendaki sel muda atau abnormal. Dalam keadaan itu dipakai kenyataan bahwa sel-sel
seri granulasit mengandung peroxidase sedangkan sel-sel seri limfosit tidak. Salah satu cara
yang sering dipakai untu membedakan sel seri granulasit dan seri limfosit atas dasar ada
tidaknya peroxidase adalah pulasan menurut Sato dan Sekiya.
Untuk pulasan ini diperlukan 3 macam larutan, yaiut :
1. Larutan Cupri sulfat :
CuSO4

0,5 g

Aquadest add 100 ml


2. Lautan Benzidine : Larutan Benzidine 0,2 g digerus bersama beberapa tetes air dalam
lumping porselen sampai halus. Tambahkan 200 ml aquadest, sedikit-sedikit. Larutan ini
harus jenuh. Saring dan tambahkan 0,25 ml H2O2 3%. Simpan dalam botol coklat,
tahan 6 bulan.
3. Larutan Safranin :
Safranin 1 g
Aquadest 100 ml

135

Pada cara Sato dan Sekiya plasma dari sel seri granulasit menjadi biru sedangkan
granulanya menjadi hijau biru. Tidak semua sel seri granulasit kelihatan begitu, myeloblast
yang belum menpunyai peroxide, tidak ada granula berwarna hijau biru. Monosit juga punya
granula yang peroxide positif , tapi granula itu kecil-kecil.
Sel seri limfosit yang peroxide negative, tidak ada birunya, sel itu Nampak bayangbayang yang tidak jelas. Benzidine sebagai reagent dalam laboratorium, makin lama makin
kurang dipakai karena sifatnya sebagai karsinogen. Pulasan peroxidase menurut Elias tidak
menggunakan Benzidine melainkan Chloronaftol. Reagensia yang diperlukan untuk pulasan
peroxidase menurut Elias adalah :

Larutan Chloronaftol
Larutan 15 mg 4chloro-1-naftol dalam 2 ml etanol absolute, simpan pada suhu 4C. jika
larutan ini berubah warna jadi coklat tua, buanglah.
Penyangga Tris :
19,2 ml Larutan Tris ( Hidroxy metal ) aminometan 0,2 mol/l dicampur dengan 80,8 ml
HCl 0,1 mol/l. kemudian ditambah air sampai 500 ml. pH larutan ini harus menjadi 7,4 -

7,6.
Larutan H2O2 segar, sejumlah 0,4 ml H2O2 30% diencerkan menjadi 100 ml.
Larutan methyl Green 1% dalam aquadest.
Reagent peroxidase dibuat dengan mencampur 2 ml dari larutan Chloronaftol dengan

38 ml penyanggah Tris. Campuran ini harus disaring sebelum dipakai, kemudian ditambah 1
ml H2O2 yang sudah diencerkan.
Cara Ellias :
1.

Sediaan digenangi reagen peroxidase selama 10 menit.

2.

Bilas dengan air

3.

Pulas tanding dengan larutan methylgreen selama 2 menit

4.

Bilas dengan air


Pulasan ini membuat granula yang peroxide positif berwarna biru tua. Pada pulasan

Sudan Black hasil pulasan granula yang mengandung lipid menjadi hitam. Pulasan PAS ini
sangat berguna untuk mengenal sel-sel dalam jajaran limfosit yang mengandung glikogen.
Reaksi yang terjadi adalah oksidasi glikogen oleh asam periodat ( periodic acid ) menjadi

136

aldehida, kemudian aldehida bereaksi dengan reagen Schiff dengan menyusun warna merah.
PAS = Periodic Acid Schiff
Larutan yang perlu, Larutan Periodat :

HIO4 aq 1 g

Aquadest 100 ml

Reagent Schiff : Basic fuchsin 1 g dimasukkan kedalam 400 ml air mendidih, biarkan
mendingin sampai 50C lalu disaring. Kemudian tambah 1 ml Thionylchlorida ( SOCl2 ),
simpan ditempat yang gelap selama 24 jam, tambah 2 g carbo adsorbans, kocok dan saring.
Simpan dalam lemari es dalam botol yang tua warnanya.
Larutan Pulasan tanding Hematoxylin 2 g ; aquadest 100 ml
Hasil pulasan PAS : Granula dan bagian-bagian sel yang berisi glikogen menjadi
merah. Pada umumnya sel jajaran limfosit memperlihatkan warna merah tegas dan disebut
sebagai PAS positif. Sebenarnya bukan glikogen saja yang menjadi merah oleh pulasan PAS,
tapi juga polisakarida lain, mukopolisakarida dan mucoprotein.
Pulasan fosfatase alkali ini sebaiknya memakai darah kapiler untuk membuat sediaan
apus atau darah vena dengan antikoagulan heparin atau oxalate seimbang. Darah EDTA tidak
boleh dipakai Karena EDTA mengganggu pulasan terhadap fosfatase alkali.
Reagen yang diperlukan untuk pulasan fosfatase alkali menurut Kaplow :
a. Larutan perekat :
Formalin ( larutan Formaldehida 40% ) 10 ml
Methanol absolute

90 ml

(simpan dalam lemari es. Sebelum dipakai sejumlah yang diperlukan taruh pada
pendingin supaya suhu larutan itu mencapai suhu sekitar 5C.)
b. Larutan Stock Propandiol :
2amino-2metil-1,3propandiol 10,5 g
Aquadest

500 ml

Larutan Stock Propandiol ini berkadar 0,2 ml dan harus disimpan dalam lemari es.
c. Larutan kerja Propandiol yang berfungsi sebagai penyanggah :
137

Larutan Stock Propandiol 0,2 mol 25 ml


HCl 0,1 N
Aquadest add

5 ml
100 ml

pH larutan ini harus sama dengan 9,75 dan larutan ini harus disimpan dalam lemari es.
d. Larutan Substrat ( dgn pH 9,5-9,6) dgn komposisi sbb
Natrium alfa-naftil fosfat 35 mg
Fast Blue RR 35 mg
Larutan kerja Propandiol 35 ml
( larutan ini harus segar )
e. Larutan hematoxylin menurut Haris. Larutan ini sebaiknya dibuat dalam keadaan siap
pakai karena larutan ini sulit untuk dibuat.
Hasil pulasan adanya fostase alkali dalam leukosit ditandai dengan timbulnya warna
coklat dari coklat muda sampai hamper hitam. Untuk menilai derajat ke-positifan (scoring)
diperlukan cara khusus, yaitu dengan memberi score pada tiap leukosit Neutrofil dalam
sediaan yang diperiksa. Score itu diberikan dengan angka mulai 0-4, sbb : Leukosit yang
tidak ada warna diberi score 0, warna coklat muda yang merata dalam plasma, sedangkan
granula jarang ada yang berwarna diberi score 1, warna coklat lebih tua, merata sedang
granula berwarna sedang diberi score 2, warna lebih tegas dan granula banyak diberi score 3,
warna tegas dengan granula yang berdekatan dan warna sangat tua diberi score 4.
Pelajarilah 100 leukosit yang termasuk jajaran granulasit, berilah score pada masingmasing leukosit dengan cara tersebut diatas. Kemudian jumlahkan score yang telah diberikan
kepada 100 leukosit. Jika jumlah itu lebih banyak dari 100, dikatakan aktifitas LAP sangat
tinggi, score antara 20-70 termasuk normal, sedang score kurang dari 15 dibilang rendah.
Pada umunya lekositosis oleh infeksi menghasilkan score tinggi, pada leukemia
granulasitik kronik score adalah rendah. Pulasan LAP banyak manfaatnya dalam klinik, tapi
tekhnik pulasan dan memberikan scoring memerlukan pengalaman. Untuk memperoleh
keterampilan dianjurkan supaya sering mengadakan latihan memulas dan menscore sediaan
apus darah normal dan darah seorang wanita hamil tua atau yang baru melahirkan. LAP darah

138

wanita itu harus member score tinggi, jika tidak mungkin tekhnik memulas dan score kurang
baik. ( Dari: Cahyo Analys STIKes ICMe Jombang Ang 2010 ).

139

GAMABARAN DIFCON SEL DARAH

140

141

142

DAFTAR PUSTAKA

Milidiah, Mutia., dkk. 2012. Tugas Referat Blok Hemato Imunologi Leukemia Akut.
Jurusan Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas
Jenderal Soedirman: Purwokerto
http://anggraheniheksaningtyas.blogspot.com/2011/04/leukemia.html. Diakses tanggal 22
Maret 2014
http://varyaskep.wordpress.com/2009/01/21/askep-leukemia-pada-anak/ Diakses tanggal 22
Maret 2014
http://detikautik.blogspot.com/2012/11/askep-leukimia-limfosit-kronis.html. Diakses tanggal
22 Maret 2014
http://www.persify.com/id/perspectives/medical-conditions-diseases/leukemia-limfositikakut-_-9510001031677. Diakses tanggal 2 April 2014
Rafsanjani, R. Hakbar. Leukemia Limfositik Akut. Fakultas Kedokteran Universitas Kristen
Krida Wacana: Jakarta.

143