TANGGAL / TEMPAT:

Nama Pasien
Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat
NO telpon
Keluhan Utama :

:
:
:
:

Jenis Kelamin

Dewasa
1
2
3
4
5
6
7

Penyakit Jantung
ada
Penyakit Darah Tinggi
Penyakit
Penyakit
ada
Penyakit
ada
Penyakit
ada
Penyakit

: P / Lk

TBC
Diabetes Mellitus
Asma
Hepatitis
Alergi

: ada/tidak

Anak-anak
Penyakit Jantung
: ada/tidak ada

: ada/tidak ada

: ada/tidak ada
: ada/tidak

3
4

Penyakit Campak/cacar Air

:
ada/tidak ada
Penyakit TBC
: ada/tidak ada
Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak ada

Penyakit Asma

: ada/tidak

: ada/tidak ada

Penyakit Hepatitis
ada
Penyakit Alergi
ada

: ada/tidak

: ada/tidak ada
: ada/tidak
: ada/tidak

RIWAYAT KESEHATAN UMUM :

Ya

Tidak

Pasien merasa dalam keadaan sehat

Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai
berikut:
Makanan............................................................................
Obat-obatan.......................................................................
Obat yang disuntik(obat bius)............................................
Cuaca dan lain-lain.............................................................
Pasien sedang dalam perawatan/mengonsumsi obat yang
diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi
RIWAYAT KESEHATAN GIGI :

a. Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya?

b. Jika sudah pernah dirawat sebelumya apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan/menja
c. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar?
d. Pasien menyikat gigi sebanyak 2 kali sehari atau lebih dan waktunya adalah sesudah makan dan s
e. Pasien menjaga kesehatan gigi dengan mengurangi makanan yang lengket dan manis-manis serta
Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut:
Minum teh/kopi.....................................................................
Minuman beralkohol.............................................................
Minuman bersoda.................................................................
Merokok................................................................................

Mengunyah satu sisi.............................................................

Mengunyah siri/tembakau...................................................
Menggigit benda keras.........................................................
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Ekstra Oral
- Muka
:
- MALOKLUSI
:
- Kelenjar Lymph :

*kanan :
*kiri
:

B. Pemeriksaan Intra Oral

1. Jaringan Lunak Mulut
- Bibir
: Norma / ada kelainan
- Lidah
: Norma / ada kelainan
- Mukosa Bukal
: Norma / ada kelainan
- Mukosa Palatinal : Norma / ada kelainan
- Gingiva
: Norma / ada kelainan

C. Status Lokalis Gigi Geligi

1
8
4
8

1
7
4
7

1
6
4
6

5
5

5
4

5
3

5
2

5
1

6
1

6
2

6
3

6
4

6
5

1
5
4
5

1
4
4
4

1
3
4
3

1
2
4
2

1
1
4
1

2
1
3
1

2
2
3
2

2
3
3
3

2
4
3
4

2
5
3
5

8
5

8
4

8
3

8
2

8
1

7
1

7
2

7
3

7
4

7
5

Kode Status Karies Gigi

Tetap
X
1
2
3
4
5

2
6
3
6

2
7
3
7

2
8
3
8

6
7
8
9

NAMA/ BLOK OPERATOR

NOTE:

KONSER

PERIO

ORTHO

BM

OM

KGA

PROSTO