Anda di halaman 1dari 14

STATUS PSIKIATRI

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Bangsa/ Suku
Alamat
No. RM
Tanggal Masuk RS

: Bp. E
: Laki-laki
: 30 tahun
: Islam
: STM
:: Indonesia
: Imogiri, Bantul
: 022040
: 21 Oktober 2011 pukul 10.30 WIB

ALLOANAMNESIS
Alloanamnesis diperoleh dari :
Narasumber
Nama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Umur
Hubungan
Lama kenal
Sifat kenal

1
Bp. Wasiman
Imogiri, BAntul

2
Ny. Tri Wulansih
Imogiri, Bantul

60 th
Ayah
Sejak kecil
dekat

57 th
Ibu
Sejak kecil
dekat

II.1. Sebab dibawa ke rumah sakit


Pasien dibawa ke RS Ghrasia pada tanggal 21 Oktober 2011 karena marahmarah dan menendang ayah pasien.
II.2. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang)
Sejak 10 tahun yang lalu pasien mulai mengalami perubahan tingkah laku,
info ini didapatkan dari rekam medis RSJ GHRASIA, rekam medis didapatkan
berdasarkan cerita orang tua pasien. Diceritakan bahwa pasien mengalami
perubahan tingkah laku ketika pasien berada di Malaysia. Gejala yang timbul
munculnya perlahan-lahan, tidak disebutkan gejala spesifiknya seperti apa.
Pasien disebutkan sudah dua kali masuk RS GHRASIA dan kali ini adalah yang
ketiga kalinya, kali ini pasien dibawa ke RS GHRASIA oleh karena marah-marah
tidak jelas dan menendang ayahnya. Disebutkan di rekam medisnya bahwa
stressor sosial, gangguan organik dan gangguan fisik sebelumnya tidak
diketahui.
II.3. Anamnesis Sistem
II.4. Grafik Perjalanan Penyakit
II.5. Hal-hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu
II.5.1 Hal-Hal yang Mendahului Penyakit

II.5.1.1 Faktor Organik


Tidak ada
II.5.1.2 Faktor Psikososial
Tidak ada
II.5.1.3 Faktor Predisposisi
Tidak ada
II.5.1.4 Faktor Presipitasi (kepribadia
Tidak ada
II.5.2 Riwayat Penyakit Dahulu
II.5.2.1 Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya
2 kali masuk RS GHRASIA
II.5.2.2 Riwayat Sakit Berat/Opname
Tidak ada
II.6. Riwayat Keluarga
II.6.1 Pola Asuh Keluarga
Tidak diketahui
II.6.2 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak Diketahui
II.6.3 Silsilah Keluarga

II.7. Riwayat Pribadi


II.7.1. Riwayat Kelahiran

: Tak diketahui

II.7.2. Latar Belakang Perkembangan Mental


II.7.3. Perkembangan Awal

: Tak diketahui

II.7.4. Riwayat Pendidikan

: STM

II.7.5. Riwayat Pekerjaan

: Tak diketahui

: Tak Diketahui

II.7.6. Riwayat Perkembangan Sosial

: Tak diketahui

II.7.7. Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual

: Tak diketahui

II.7.8. Riwayat Perkawinan

: Belum menikah

II.7.9. Riwayat Kehidupan Emosional (Riwayat Kepribadian Premorbid)

kepribadian introvert
II.7.10. Hubungan Sosial

: Tak diketahui

II.7.11. Kebiasaan

: Tak diketahui

II.7.12. Status Sosial Ekonomi: Tak diketahui


II.7.13. Riwayat Khusus

: Tak diketahui

II.8. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis


Kesimpulan Alloanamnesis:

III.

PEMERIKSAAN FISIK
III.1. STATUS PRAESENS
III.1.1. Status Internus
Keadaan Umum : Tampak sakit jiwa
Bentuk Badan
:
Berat Badan
:
Tinggi Badan
:
Tanda Vital
: Tekanan darah :
Nadi
:
Respirasi
:
Suhu
:
Kepala
:
Leher
:
Thorax
Sistem Kardiovaskuler
:
Sistem Respirasi
:
Abdomen
Sistem Gastrointestinal
:
Sistem Urogenital
:
Ekstremitas
Sistem Muskuloskeletal
:
Sistem Integumentum
Kelainan Khusus

Kesan Status Internus


III.1.2. Status neurologis
Kepala dan Leher :
Tanda Meningeal :
Nervi Kranialis
:
Kekuatan Motorik :
Sensibilitas
:
Fungsi Saraf Vegetatif
:
Reflek Fisiologis :
Reflek Patologis :
Gerakan Abnormal
:
Gangguan Keseimbangan dan Koordinasi Gerakan
Kesan Status Neurologis :
III.1.3 Hasil Peneriksaan Laboratorium/Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin

Kesan Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang: normal

III.2. STATUS PSIKIATRI


Tanggal Pemeriksaan : 9 November 2011
III.2.1. Kesan Umum : tampak sakit jiwa
III.2.2. Kesadaran :
Kuantitatif
Compos mentis
:+
Apatis
:Somnolen
:Sopor
:Berkabut
:Twilight state
:Absence
:Delirium
:Koma
:Kualitatif
Berubah
:Tak Berubah
:+
III.2.3. Orientasi orang/waktu/tempat/situasi:
Baik
:+
Buruk
:III.2.4. penampilan/Rawat Diri:
Baik
:Cukup
:+
Kurang
:-

III.2.5 Sikap dan Tingkah laku :


Dalam batas normal
:+
Hipoaktif
:Disaktif
:Grimaseren
Menireen
Bizar
Katalepsi
Stereotipi
Ekhopraksi
Automasi perintah :
Negativisme
Kompulsi :
Impulsif
Poriomania
Piromani
Stupor
Hiperaktif
:Agitasi psikomotor
Gaduh gelisah
Hiperaktif
Merusak
III.2.6 Roman Muka (Aekspresi Muka) :
Tak ada kelainan
:Indifferent
:Banyak Mimik
:Sedikit Mimik
:+
Curiga
:Sedih
:Marah
:Gembira
III.2.7. Afek
Tak ada kelainan
Tumpul
Datar
Indifferent
Euphoria
Elasi
Ectase
Panik
Tension
Ambivalensi
Takut
Susah
Depersonalisasi
Derealisasi
Inappropriate
Labil
Cemas
Curiga
Lain-lain, sebutkan

:+

III.2.8. Proses Pikir


III.2.8.1. Bentuk Pikir :
Realistik
Autistik
Dereistik
Pikiran tak logis
:+
Gangguan fikiran formal
III.2.8.2. Isi pikir
Tak ada kelainan
Phobi
Obsesi
Idea of referance
Waham
Dikejar
Diancam
Curiga
:+
Berdosa
Cemburu
Kebesaran
Seksual
Rendah diri
Hipokondri
Bizarre
Sisip pikir:+
Siar pikir : +
Dikendalikan
Penyedotan pikiran
Magik mistik
Lainnya, sebutkan :
III.2.8.3. Progresi Pikir :
Kualitatif
Tak ada kelainan
Perseverasi
Verbigerasi
Ekholali
Ganser sindrom
Neologisme
Inkohorensi :+
Sirkumstansial : +
Flight of ideas
Flight into mysticism
Flight into intelectualisme
Gagap
Irelevansi
Tangensial
Lainnya, sebutkan :
Kualitatif
Tak ada kelainan
Logorrhoe
Remming
Blocking : +
Mutisme
III.2.9. Mood dan Interest
Dalam batas normal

Depresi
Kehilangan minat
Hidup tidak berguna
Rendah diri : +
Tidak mampu
Tidak punya harapan masa depan
Merasa sedih, putus asa, murung
Lainnya, sebutkan :
Kecemasan
Merasa cemas dan khawatir
Sering berdebar-debar
Mudah kaget
Perasaan mudah berubah
Cemas menjadi gila
Takut mati
Sulit tidur
:+
Tidak bisa tidur nyenyak
Mimpi buruk
Lingkungan berubah/asing
Lainnya, sebutkan :
Paranoid
Merasa terancam
Curiga pada orang di sekitarnya
Iritabilitas/sensitifitas
Mudah tersinggung
Merasa diperlakukan tidak adil
Euforia
Sangat bahagia
Dalam kenikmatan luar biasa
III.2.10. Hubungan jiwa
Sukar
Mudah
:+
III.2.11. perhatian
Mudah di tarik mudah di cantum
Mudah di tarik sukar di cantum
:+
Sukar di tarik di cantum
III.2.12. persepsi
Halusinasi
Dengar
:+
Pandang
:+
Penghidu
:+
Peraba
Pengecap
Seksual
Illusi
III.2.13. memori :
Amnesia
Anterograt
Retrograt
Anteroretrograt
Hipomnesia
:+
Hiperemnesia
Paramnesia
Konfabulasi

De ja vue
Jamais vue
De ja vacue
III.2.14. gangguan inteligensi sesuai umur/pendidikan
Tidak ada
Ada
:+
III.2.15. Insight
Baik
Buruk
:+
III.2.16. gejala dan tanda lain yang di dapatkan :
III.3. hasil pemriksaan psikologi
III.3.1. kepribadian :
III.3.2. IQ : Bisa membaca, tak bisa menggambar, lupa cara
menghitung
III.3.3. lain-lain :
III.4. hasil pemeriksaan sosiologi

IV.

RANGKUMAN DATA YANG DIDAPATKAN PADA PENDERITA


IV.1. Tanda-Tanda (sign)

Marah-marah

Sulit tidur

IV.2. Gejala (simtom)

Waham Curiga, waham bizarre, waham magik mistik.

Halusinasi dengar, halusinasi pandang, halusinasi penghidu.

IV.3. Kumpulan Gejala (sindrom)

V.

VI.

Skizofrenia

DIAGNOSIS BANDING
F20.3 (Skizofrenia Tak Terinci)
F20.0 (Skizofrenia Paranoid)
PEMBAHASAN
Skizofrenia adalah salah satu gangguan psikiatri yang dapat bermanifestasi secara

khas mencakup satu atau lebih dari yaitu perubahan dalam berpikir, perubahan dalam
persepsi, afek tumpul atau tidak sesuai, atau penurunan tingkat fungsi sosial. Gejalagejala skizofrenia berdasarkan ICD-10 antara lain adalah waham menetap, halusinasi
menetap, kerusakan atau penyisipan (interpolasi) dalam arus isi pikiran, perilaku
katatonik, gejala negatif, atau perubahan perilaku personal.

Sebelumnya pada alloanamnesis diketahui bahwa pasien mempunyai kepribadian


pendiam dan tertutup. Kepribadian premorbid seperti itu sangat mempengaruhi
perkembangan neurologikal pasien sehingga pasien dapat lebih rentan mengalami
skizofrenia.
Gejala yang muncul pada pasien yaitu adanya perubahan dalam tingkah laku.
Perubahan tingkah laku pada pasien skizofrenia dilihat dari faktor neurobiologis dapat
ditemukan adanya perbedaan struktur dan fungsi dari daerah otak. Dengan PET
(Positron Emisson Tomography) dapat terlihat kurangnya aktivitas di daerah lobus
frontal, di mana lobus frontal itu sendiri berfungsi sebagai memori kerja, penurunan dari
aktivitas metabolik frontal dihubungkan dengan perjalanan penyakit yang lama dan
gejala negatif yang lebih berat. Penderita skizofrenia memiliki kadar fosfomonoester
(PME) yang lebih rendah dan kadar fosfodiester (PDE) yang lebih tinggi dibandingkan
nilai normal. Konsentrasi fosfat inorganik menurun dan konsentrasi ATP meningkat. Hal
ini disebabkan karena terjadinya hipofungsi di daerah korteks frontal dorsolateral.
Pada pasien juga ditemukan gangguan berbicara yaang inkoheren dan irelevan dan
juga ada gangguan dalam mengekspresikan emosi. Gangguan berbicara dan
mengekspresikan emosi berhubungan dengan rendahnya metabolisme glukosa di are
Brodmann 22 (korteks bahasa asosiatif sensori), area Brodmann 43 (transkortikal), area
Brodmann 45 dan 44 (premotorik), area Brodmann 4 dan 6 (motorik). Selain itu juga
didapatkan kuantitas progresi pasien terganggu. Pasien sering terliaht blocking saat
dilakukan anamnesis. Pada penderrita skizofrenia terdapat penurunan fungsi kognitif.
Yang sering terganggu adalah gangguan memori segera dan memori jangka pendek dan
terganggu fungsi eksekutifnya yaitu kemampuan berbahasa, memecahkan masalah,
mengambil keputusan, atensi, dan perencanaan. Terdapat perubahan di daerah
periventrikular limbikstriata, mengecilnya ukuran dari lobus frontal dan temporal. Daerah
yang juga terlibat dalam menurunnya fungsi neurologis tersebut adalah sistem limbik,
lobus frontalis, ganglia basalis, batang otak, dan talamus.
Pada awal pasien dibawa ke rumah sakit, pasien menunjukkan disorganisasi
perilaku dan verbal. Gejala disorganisasi berhubungan dengan peningkatan aliran darah
di daerah korteks singulat dan striatum. Sedangkan disorganisasi verbal berhubungan
dengan menurunnya aktivitas di daerah korteks frontal inferior, singulat dan temporal
superior kiri.
Pasien juga menunjukkan adanya gangguan penilaian realita yaitu pasien
menunjukkan suatu bentuk pikir yang tidak realistik dan tidak logis. Gangguan tersebut
berhubungan dengan aliran darah di daerah korteks prefrontal lateral kiri, striatum
ventral, girus temporalis superior, dan regio parahipokampus.
Gejala positif juga didapatkan pada pasien yaitu adanya waham curiga, waham
bizarre yaitu yang sisip pikir dan siar pikir, dan terdapat waham magik mistik. Waham

sering dihubungkan dengan peningkatan aliran darah di daerah lobus temporal medial
kiri dan penurunan aliran darah di daerah korteks singulat posterior dan lobus temporal
lateral kiri. Selain itu juga didapatkan halusinasi dengar, pandang, dan penghidu.
Halusinasi berhubungan dengan perubahan aliran darah di regio hipokampus,
parahipokampus, dan amigdala. Sedangkan halusinasi yang kronik berhubungan
dengan peningkatan aliran darah di daerah lobus temporal kiri.
Pada awal pasien dibawa ke rumah sakit, terdapat adanya sulit tidur. Sulit tidur ini
sendiri berhubungan dengan kecemasan yang dialami pasien. Tetapi sekarang pasien
mengaku tidak pernah sulit tidur. Selain yang telah disebutkan tadi, gejala khas
penderita skizofrenia adalah tilikan. Tilikian ini sendiri merupakan gejala yang khas pada
pasien skizofrenia. Didapatkan bahwa tilikan pasien buruk. Pasien tidak mengerti
kenapa pasien di rawat di rumah sakit. Tilikan tidak berhubungan dengan gangguan
neurokognitif. Tetapi semakin baik tilikan berhubungan dengan dukungan gejala psikotik
yang lebih baik, tingkat kecemasan yang tinggi, gejala psikopatologi yang kurang parah,
dan kesulitan yang kurang parah dalam fungsi psikososialnya. Pada penderita
skizofrenia terdapat hilangnya aktivitas gamma band, yang menandakan melemahnya
integrasi antara jaringan saraf di otak. Sedangkan teori neurotransmiter berhubungan
dengan hipotesis Dopamin, Serotonin (5HT), Glutamat dan NMDA, GABA, Norepinefrin,
Peptida/Neurotensin. Hipotesis dopamin (D1-D5) mengatakan bahwa reseptor D2
sangat mempengaruhi gejala positif dari skizofrenia.
PENJELASAN
ANAMNESIS
Identitas pasien perlu diketahui misalnya nama ditanyakan untuk menjalin
sambung rasa dengan pasien. Umur, pekerjaan, dan alamat ditanyakan untuk
mengetahui fakto resiko. Menanyakan apakah sering mendengar, mencium, meraba,
ataupun melihat sesuatu yang berbeda untuk mengetahui apakah ada gejala positif
yaitu waham dan halusinasi. Menanyakan apa cita-cita atau suatu keinginan untuk
masa depan pasien untuk mengetahui apakah timbul gejala negatif pada pasien.
Meminta pasien untuk menceritakan tentang keluarga pasien untuk mengetahui
apakah ada gangguan kognitif mengenai memori pasien dan menanyakan alasan
berada di rumah sakit untuk mengetahui tilikan dari pasien tersebut.
Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan status psikiatri. Dilakukan
untuk mengetahui kesan umumnya, apakah pasien tampak sakit jiwa dan merawat
diri dengan benar. Untuk mengetahui tingkat kesadarannya, apakah keadaan pasien
disebabkan oleh suatu kondisi medis umum ataupun dari zat. Menanyakan tentang
orientasi waktu/tempat/situasi untuk mengetahui apakah ada disorientasi pada
pasien. Memperhatikan penampilan pasien untuk mengetahui kesan perawatan diri
pada pasien. memperhatikan sikap dan tingkah laku, apakah ada perbedaan sikap

dan tingkah laku pada pasien. Memperhatikan mimik dan afek pasien, juga untuk
mengetahui apakah ada gangguan mood pada pasien. Memperhatikan cara pasien
menjawab pertanyaan, apakah realistik, logis, koheren, relevan, dan apakah ada
blocking. Menanyakan kualitas tidur pasien, untuk mengetahui apakah ada gangguan
kecemasan pada pasien. Menanyakan apakah sering mendengar, mencium,
meraba, ataupun melihat sesuatu yang berbeda untuk mengetahui apakah ada
gejala positif yaitu waham dan halusinasi.
Selain itu juga dilakukan pemeriksaan psikologis, apakah pasien mempunyai
teman untuk berbagi cerita yaitu untuk mengetahui jenis kepribadian pasien,
meminta pasien untuk membaca, menulis, dan berhitung, untuk mengetahui apakah
ada gangguan kognitif pada pasien. Pemeriksaan sosiologi juga dilakukan yaitu
apakah pasien sering berinteraksi dengan orang lain yaitu untuk mengetahui tingkat
psikososialnya.
Berdasarkan hasil anamnesis, dan pemeriksaan yang dilakukan, didapatkan
halusinasi dengar, waham curiga, dan waham bizarre dan juga terdapat gangguan
afektif, maka pasien dalam kasus ini mengacu ke skizofrenia tak terinci.
Terapi yang diberikan oleh rumah sakit kepada pasien adalah haloperidol. Dan
menurut referensi yang didapat, pasien diberi obat golongan antipsikotik yang
berfungsi untuk mengendalikan gejala aktif dan mencegah kekambuhan. Obat yang
diberi adalah Haloperidol dengan dosis 2-40 mg/hari. Haloperidol dapat langsung
diberi dalam dosis tinggi karena pasien dirawat di rumah sakit sehingga
penggunaannya dapat dikontrol secara langsung. Karena Haloperidol memiliki efek
samping banyak, terdapat pilihan obat antipsikotik lain yang memiliki sedikit efek
samping. Salah satu obat antipsikotik yang mempunyai efek samping minimal adalah
Clozapine, sayangnya harganya mahal. Dan Clozapine diindikasikan pada pasien
dengan terdive dyskinesia.
Rencana jangka pendek untuk pasien adalah mengobati masalah aktif pada
pasien yaitu dengan terapi farmakologi supaya tidak terjadi defisit neurologis yang
signifikan. Sedangkan rencana jangka panjangnya adalah menghindari relaps pada
pasien yaitu dengan selalu menyarankan pasien untuk minum obat secara teratur.
Rencana follow-up adalah dengan memantau pasien untuk minum obat teratur dan
menyarankan pasien untuk menjadi individu yang berkepribadian terbuka, sehingga
menghindarkan pasien untuk terjadi keluhan yang pernah dialami tersebut.
VII. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
VII.1 Pemeriksaan Psikologi

Tes neurofisiologik
VII. 2 Pemeriksaan Penunjang
EEG
VIII. DIAGNOSIS
AKSIS I

: F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

AKSIS II

: F60.6 Gangguan kepribadian cemas/menghindar

AKSIS III

: Tak ada diagnosis

AKSIS IV

: Tak ada diagnosis

AKSIS V

: 60-51 gejala sedang(moderate), disabilitas sedang

IX. RENCANA TERAPI/PENATALAKSANAAN


IX. 1 Terapi Organobiologik
IX. 1.1 Psikofarmaka
Pasien diberi obat golongan antipsikotik yang berfungsi untuk mengendalikan
gejala aktif dan mencegah kekambuhan. Obat yang diberi adalah Haloperidol
dengan dosis 2-40 mg/hari. Haloperidol dapat langsung diberi dalam dosis tinggi
karena pasien dirawat di rumah sakit sehingga penggunaannya dapat dikontrol
secara langsung.
IX. 1.2 Terapi Fisik
Pasien dilatih untuk olah raga bersama dan jangan terlalu mengisolasi
pasien. Hal ini bermanfaat untuk menghindari perilaku menyendiri pasien.
IX. 2 Psikoedukatif/Psikoterapi
Pasien diajarkan terapi kognitif, hal ini dapat dilakukan dengan cara
mengajarkan dan mengenalkan pasien tentang moral ataupun sikap yang dimiliki
dalam menghadapi penyakitnya.
IX. 3. Terapi Sosiokultural
IX. 3.1 Terapi Rehabilitatif
Terapi kerja dapat dilakukan pada pasien.Hal ini bertujuan agar pasien
membiasakan diri akan keberadaan orang lain(meningkatkan keterampilan sosial)
mengingat pasien adalah sosok yang tidak menyukai berada ditengah tengah
keramaian. Hal ini dapat dilakukan dengan cara bermain bersama atau olahraga
bersama. Selain itu pasien dapat dilatih mulai dari hal hal kecil seperti menyapu
kamar sendiri, merapikan tempat tidur, mandi untuk mengerti tentang personal
hygene.
IX. 3.2 Terapi Spiritual

Pasien dibimbing dalam mengerjakan sholat, diperdengarkan ceramah


ataupun lantunan ayat- ayat suci Alquran.
IX. 3.3 Edukasi dan Modifikasi Keluarga
Keluarga dianjurkan untuk rutin menjenguk pasien di RS. Keluarga dapat
diberi nasihat untuk senantiasa meningkatkan kontak sosial, meningkatkan komunikasi dan
keterampilan pemecahan maslah dalam keluarga, menghindari saling menyalahkan dalam
keluarga dan memberi pendidikan mengenai skizofrenia (simtom dan tanda kekambuhan).
X. PROGNOSIS
X.1 Faktor Premorbid

Riwayat penyakit keluarga


Pola Asuh keluarga
Kepribadian premorbid
Stressor Psikososial
Sosial Ekonomi
Status pernikahan

: tak ada
: tak diketahui
: introvert
: tak ada
: tak diketahui
: tidak menikah

X.2 Faktor Morbid

Usia Onset
Jenis Penyakit
Perjalanan penyakit
Kelainan organik
Regresi
Respon terapi

X.3 Kesimpulan Prognosis

: Dewasa
: Psikotik
: Kronik
: Tak ada
: Tak ada
: tak diketahui
: Jelek

XI. RENCANA FOLLOW UP


Memantau kepatuhan pasien dalam mengonsumsi obat serta memastika dan
membimbing pasien dalam terapi sosiokultural dan psikoterapi.