I.

IdentitasPasien
Nama:Nn.S
Umur:16tahun
JenisKelamin:Perempuan
Alamat:SpondolKulon,Banyumanik,Semarang
Pekerjaan:Pelajar
TanggalPeriksa:3Oktober2014
NoCM:301314

II.

Anamnesis
Autoanamnesisdenganpasiendanalloanamnesisdenganibupasienpada
tanggal 3 Oktober 2014 pukul 10.00 WIB di Poliklinik THT RSUD
Semarang.
II.1KeluhanUtama:
Nyerimenelansejak1bulanyanglalu.
II.2KeluhanTambahan:
Nafas bau busuk, tidak enak di tenggorokan, demam,
pusing,batuk.
II.3RiwayatPenyakitSekarang:
Pasiendatangdengankeluhannyerimenelanyangbertambahhebat
sejak1bulanSMRS.Nyerimenelandirasakansudahlamasejakkecil
namundirasakanhilangtimbuldantidakmengganggu.Nyerimenelan
dirasakan terutama saat menelan makanan.Keluhan nyeri menelan
dirasakansaatmengkonsumsimakananpadatsepertinasi,tetapitidak
ada keluhan jika mengkonsumsi cairan. Keluhan dirasakan semakin
hebat bila pasien mengkonsumsi makanan pedas, gorengan , dan
minumandingin.Sejaksakitpasiennafsumakanmenjadimenurun.
Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh adanya demam dan batuk
kering.Demam dirasakan naik turun, turun bila diberi obat penurun
panas kemudian naik kembali.Pilek tidak ada.Terdapat nafas bau

busuk, pusing, tidak enak di tenggorokan, dan bila tidur pasien

mendengkur.Pasien tidak mengeluh nyeri pada kedua telinga, tidak
terdapat gangguan pendengaran, tidak ada rasa penuh pada
telinga.Menurutibupasien,sudahseringberobatkebeberapadokter
umum dan dokter spesialis THT diberi obat dan dianjurkan untuk
operasi.
II.4RiwayatPenyakitDahulu:
Riwayatpenyakitserupa:ibupasienmengakumemilikiamandelsejak
pasienmasihkecil,tetapidibiarkandanhanyaminumobatsajabila
adakeluhan.
Riwayatalergi:disangkal
Riwayatasma:disangkal
RiwayatISPA:ada
II.5RiwayatPenyakitKeluarga:
Riwayatsakitserupadenganpenderita:disangkal
Riwayatalergi:disangkal
II.6RiwayatPengobatan:
PasiensudahpernahberobatkedokterumumdandokterspesialisTHT
diberiobat(pasienlupanamaobatnya)dankemudiandianjurkanuntuk
melakukanoperasi.

II.7RiwayatKebiasaan:
Pasienmempunyaikebiasaanmakangorengan,pedas,danminumes.
II.8RiwayatSosialekonomi:
Penghasilankeluargatergolongcukup.
III.

PemeriksaanFisik
o Keadaanumum
:Baik
o Kesadaran
:Composmentis
TandaTandaVital
o
o
o
o

Tekanandarah:Tidakdilakukan
Nadi
:72x/menit
Pernafasan
:20x/menit
Suhu
:36,5derajatcelcius

StatusGizi
o TB
:150cm
o BB
:45kg
o IMT=BB/(TB)2
=45/(1,5)2=20(Normal)
STATUSGENERALIS

Kepala
:Normocephali
Mata
:CA()/()
Leher
:TidakadapembesaranKGBdantiroid
Thorax(Jantung&Paru) :Dalambatasnormal
Abdomen
:Dalambatasnormal
Ekstremitas
:Dalambatasnormal
KESAN:StatusGeneralisatadalambatasnormal.

StatusLokalisTHT(Telinga,Hidung,Tenggorokkan)

PemeriksaanTelinga

Telinga
BentukTelingaLuar
DaunTelinga
Retroaurikular
LiangTelinga
a.Lapang/sempit
b.Warnamukosa
c.Sekret
d.Serumen
e.Kelainanlain
MembranTimpani
a.Bentuk
b.Warna
c.ReflekCahaya
d.Perforasi

Kanan
Normotia
Normal
Tidakadakeluhan

Kiri
Normotia
Normal
Tidakadakeluhan

Lapang
MerahMuda
Tidakada
Tidakada
Tidakada

Lapang
MerahMuda
Tidakada
Tidakada
Tidakada

Intak
Putihsepertimutiara
Positif,arahjam5
Tidakada

Intak
Putihsepertimutiara
Positif,arahjam7
Tidakada

e.KelainanLain

Tidakada

Tidakada

PemeriksaanHidungdanSinus

Hidung
BentukHidungLuar
Deformitas
NasalCrease
NyeriTekanSinus
a. Dahi
b. Pipi
Krepitasi
RinoskopiAnterior
a.Vestibulum
b.Cavumnasi
c.Mukosa
d.Konkainferior
e.Konkamedia
f.Konkasuperior
g.Meatusnasi
h.Sekret
i.Septumdeviasi
j.Massa
k.Kelainanlain

Kanan
Normal
Tidakada
Tidakada

Kiri
Normal
Tidakada
Tidakada

Tidakada

Tidakada

Tidakada
Tidakada

Tidakada
Tidakada

Tenang
Lapang
Merahmuda
Eutrofi,hiperemis()
Eutrofi,hiperemis()
Tidakterlihat
Normal
Tidakada
Tidakada
Tidakada
Tidakada

Tenang
Lapang
Merahmuda
Eutrofi,hiperemis()
Eutrofi,hiperemis()
Tidakterlihat
Normal
Tidakada
Tidakada
Tidakada
Tidakada

PemeriksaanMulut
Inspeksi
Trismus()
Gigibolong()
Oralhygiene:baik

Palpasi
Nyeritekan()

PemeriksaanTenggorok
Faring
a.Arkusfaring
b.Uvula
c.Palatummolle
d.Mukosafaring
e.Dindingfaring
Tonsil
a.Besar

Simetris,hiperemis()
Ditengah
Hiperemis()
Hiperemis(+)
Edema(),granular()
T3T3

b.Warna
c.Kripta
d.Detritus
e.Perlekatan
d.Jaringanparut
e.Permukaan
Laring
a.Epiglotis
b.Aritenoid
c.Pitasuara
d.Pergerakanpitasuara
e.Massa

Hiperemis()
melebar
Tidakada
Tidakada
ada
Tidakrata
Normal
Normal
Normal
Simetris
Tidakada

IV.

PemeriksaanPenunjang
DarahRutin(Hemoglobin,Hematokrit,Trombosit,Leukosit,Eritrosit)
WaktuPembekuan
WaktuPerdarahan
HBsAg

V.

Ringkasan
Telah diperiksa pasien dengan keluhan nyeri menelan yang bertambah
hebatsejak1bulanSMRS.Keluhaninidisertaidenganadanyarasatidak
enakditenggorokan,nafasberbau,pusing,demam,danbatukkering.Saat
tidur pasien mendengkur.Riwayat sering makan gorengan dan minum
es.Riwayatmempunyaipenyakitamandelsejakkecil.Riwayatpengobatan
(+)namuntidakmembaik.
Darihasilpemeriksaanfisikdidapatkan:
Tonsil:T3T3,permukaantidakrata,kriptamelebar,terdapatjaringan
parut.
Mukosafaring:hiperemis.

VI.

DiagnosisBanding
Anatomi:
Hipofaring
Nasofaring
Orofaring
Patologi:
Neoplasmaganasdanjinak

Radangakutdankronik
CorpusAlienum
Trauma
VII.

DiagnosisSementara:
AdenotonsilofaringitisKronik

VIII.

Terapi:
Medikamentosa:
Paracetamol500mg3x1tab
DextromethorphanHBr15mg1tab/4jam
Asammefenamat500mg3x1tab
Cefadroxil500mg3x1tab
Operatif:
Adenotonsilektomi

IX.

Prognosa:
Quoadvitam
Quoadsanationam
Quoadfunctionam

:bonam
:bonam
:dubiaadbonam