PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015

I. DATA UTAMA

Kolom
Perbaikan

196812131991021001

NIP BARU
GELAR DEPAN

ROYANI SANUSI IBNU FIRDAUS

NAMA
(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG

A.Ma.Pd.

TEMPAT LAHIR

BOGOR

TANGGAL LAHIR

13-12-1968
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

AGAMA

Islam

JENIS KELAMIN

Pria

TMT CPNS

01-02-1991
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

01-09-1992

TMT PNS

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

GOLONGAN RUANG TERAKHIR

PENDIDIKAN TERAKHIR
KEDUDUKAN HUKUM
JENIS KEPEGAWAIAN

III/d / 01-10-2010

SLTA

D.II

TAHUN LULUS 1989

TAHUN LULUS 2000

Aktif

15
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain

ALAMAT

10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi

11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain
17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain
18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

SITUPETE RT. 23 RW. 01 SUKADAMAI

SITUPETE RT. 001 RW. 007 KEL. SUKADAMAI

KEC. TANAH SAREAL KOTA BOGOR 16165
3271061312680006

NIK

https://epupns.bkn.go.id/login
https://epupns.bkn.go.id/data-utama#

KARPEG

J 120601

NPWP

09.228.554.3-404.000

Nomor Telepon/ HP

087874835989

https://epupns.bkn.go.id/login
https://epupns.bkn.go.id/data-utama#

II. DATA POSISI DAN JABATAN

INSTANSI INDUK

Pemerintah Kota Bogor

LOKASI KERJA

TANAH SAREAL

SATUAN KERJA

Pemerintah Kota Bogor

Kolom
Perbaikan

Dinas Pendidikan
UNIT KERJA

SD Negeri Situpete Kota Bogor pada Dinas Pendidikan

SD Negeri Situpete Kecamatan Tanah Sareal Kota Bogor

JENIS JABATAN TERAKHIR

FUNGSIONAL_TERTENTU

NAMA JABATAN

Guru Dewasa Tingkat. I

TMT JABATAN

01-07-2014

01-10-2010

VERIFIKATOR LEVEL 1

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro
Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada

III. DATA RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SUAMI ISTRI
*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS

Istri ke-

PNS

NIP BARU*

NAMA
MASHUROH

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR

/
BOGOR, 01 SEPTEMBER 1973

TANGGAL MENIKAH

TANGGAL MENINGGAL

TANGGAL CERAI

NO. BPJS KESEHATAN

0000059813302 (ASKES)

10 JULI 1993

KETERANGAN

STATUS ANAK :

STATUS PENDIDIKAN ANAK :

- Anak Kandung = AK

- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia

- Anak Tiri

= AT

- 02. PAUD/ TK

- Anak Angkat

= AA

- 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan
- 05. Sudah Bekerja

RIWAYAT ANAK

Anak dari
PNS
Istri

NIP BARU*

JENIS

NAMA

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

SITI ROHADATUL`AISY

BOGOR / 17-01-1995

AHMED SYAH MASSOOD

BOGOR / 18-07-1998

BURHANUDDIN RABBANI

BOGOR / 28-12-2002

ALYSHA SARAH HUMAYRA

BOGOR / 04-03-2012

*) Wajib diisi jika Anak adalah PNS

KELAMIN

P
L

NO. BPJS KESEHATAN

STATUS

STATUS

PENDIDIKAN TERAKHIR

ANAK

PENDIDIKAN ANAK

ANAK/ SEDERAJAT

0000059813313 (ASKES)

AK

03

PT

0000059813324 (ASKES)

AK

03

SMK

0001303555375 (ASKES)

AK

03

SMP

AK

01

ALASAN TIDAK SEKOLAH

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

NO

GOLONGAN AWAL
PENGANGKATAN CPNS

GOLONGAN

NOMOR SK

TANGGAL SK

MASA KERJA
TAHUN

BULAN

TMT GOLONGAN

NOMOR BKN

II. 2100512724

TANGGAL BKN

II/a (CPNS)

813/Sk.3394-D/Peg/91

06-05-1991

00

00

01-02-1991

II/a

821.12/Sk-1089/92

24-08-1992

01

07

01-09-1992

Jabatan Fungsional Tertentu

II/b

III.13-10/00040/KEP/X/1995.T

01-09-1995

04

07

01-10-1995

Jabatan Fungsional Tertentu

II/c

III.13-10/00234/KEP/IV/1998.T

15-01-1998

07

01

01-04-1998

Jabatan Fungsional Tertentu

II/d

III.13-10/00075/KEP/X/2000.T

01-09-2000

09

07

01-10-2000

Jabatan Fungsional Tertentu

III/a

823.45-270 TAHUN 2002

19-09-2002

07

01-10-2002

Jabatan Fungsional Tertentu

III/b

823.45-47 TAHUN 2005

04-03-2005

09

01

01-04-2005

Jabatan Fungsional Tertentu

III/c

823.45-116 TAHUN 2008

29-08-2008

12

07

01-10-2008

Jabatan Fungsional Tertentu

III/d

823.45-90 TAHUN 2010

10-08-2010

07

01-10-2010

Jabatan Fungsional Tertentu

06

14

07-01-1991

JENIS KP
Jabatan Fungsional Tertentu

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

NO

Pendidikan Awal

PENDIDIKAN*

TANGGAL LULUS

NOMOR IJAZAH

NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR

03 Juni 1983

02 OA oa 084669

SD NEGERI SITUPETE

SLTP UMUM

06 Mei 1986

02 OB ob 1442581

SMP NEGERI 5 BOGOR

SEKOLAH PENDIDIKAN GURU

13 Mei 1989

02 OC oj 0071140

SPG NEGERI BOGOR

D-II PGSD

25 Juli 2000

0205098 / 12000113108

UNIVERSITAS TERBUKA

3
4

Pengangkatan CPNS

JUDUL PENULISAN ILMIAH

GELAR
DEPAN

GELAR
BELAKANG

A.Ma.Pd.

KETERANGAN
JENIS JABATAN :

VI. DATA RIWAYAT JABATAN

NO

INSTANSI KERJA

UNIT KERJA

JENIS JABATAN*

NAMA JABATAN

TMT JABATAN

- STRUKTURAL

=1

- FUNGSIONAL TERTENTU

=2

- FUNGSIONAL UMUM

=4

TANGGAL SK

NOMOR SK

813/Sk.3394-D/Peg/91

Pemerintah Kab. DT II Bogor

SD Negeri Kedunghalang Serikat Baru

CPNS

01-02-1991

06-05-1991

Pemerintah Kab. DT II Bogor

SD Negeri Kedunghalang Serikat Baru

Guru Pratama

01-09-1992

24-08-1992

821.12/Sk-1089/92

Pemerintah Kab. DT II Bogor

SD Negeri Kedunghalang Serikat Baru

Guru Pratama Tingkat. I

01-10-1995

01-09-1995

III.13-10/00040/KEP/X/1995.T

Pemerintah Kota Bogor

SD Negeri Serikat Baru Kota Bogor

Guru Muda

01-04-1998

15-01-1998

III.13-10/00234/KEP/IV/1998.T

Pemerintah Kota Bogor

SD Negeri Serikat Baru Kota Bogor

Guru Muda Tingkat. I

01-10-2000

01-09-2000

III.13-10/00075/KEP/X/2000.T

Pemerintah Kota Bogor

SD Negeri Sukaresmi Kota Bogor

Guru Madya

01-10-2002

19-09-2002

823.45-270 TAHUN 2002

Pemerintah Kota Bogor

SD Negeri Situpete Kota Bogor

Guru Madya Tingkat. I

01-04-2005

04-03-2005

823.45-47 TAHUN 2005

Pemerintah Kota Bogor

SD Negeri Situpete Kota Bogor

Guru Dewasa

01-10-2008

Pemerintah Kota Bogor

SD Negeri Situpete Kota Bogor

Guru Dewasa Tingkat. I

01-10-2010

10-08-2010

823.45-90 TAHUN 2010

10

Pemerintah Kota Bogor

SD Negeri Situpete Kota Bogor

Guru Pembina

01-07-2014

01-07-2014

823.4/Kep.1142-BKD/2014

29-08-2008

823.45-116 TAHUN 2008

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO

NOMOR SERTIFIKAT

TANGGAL

TAHUN

NAMA DIKLAT STRUKTURAL

KETERANGAN
TIPE DIKLAT :

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

- FORMAL
- NON FORMAL

NO

TIPE
DIKLAT *

JENIS DIKLAT

NAMA DIKLAT

LAMA DIKLAT
(JAM)

Latihan Pra Jabatan Tingkat II

PENDIDIKAN DASAR

Penataran Guru Sekolah Dasar

(Pelaksanaan MULOK Bahasa Inggris)

32

Penataran Sistem Pembinaan

Profesional Guru

34

Penataran Sistem Pembinaan

Profesional Guru bagi Guru Kelas VI

32

DIKLAT INSTRUKTUR IPA SD

10

Pelatihan Sosialisasi Suplemen

Kurikulum/GBPP-SD Tahun 1994

11

Pembinaan Guru Kelas 6

86

12

Pelatihan Pemandu Gugus SD

34

13

6
7

14

s.d. 08 Januari 1992

34

Pelatihan Penggunaan KIT IPA SD

36

PEMBINAAN PROFESI GURU

(Pelaksanaan MULOK Bahasa Inggris)

31

PELATIHAN KURIKULUM

Pelatihan Kurikulum
Berbasis Kompetensi 2004

Implementasi KTSP

NO SERTIFIKAT

30 Desember 1991

Pembekalan Guru SD

TANGGAL DIKLAT

32

08 September 1993
s.d. 10 September 1993

06 s.d. 09
April 1996
12 s.d. 14
Agustus 1996

32

35
40

IV/DIKLAT/G/096/1993

50/I.02.6/I.1996
981/I02.6/DS/1996

Agustus 1996
06 s.d. 08

15 s.d. 17
Desember 1997
10 s.d. 12
Nopember 1998

PEMPROV DT I
JAWA BARAT

PEMKAB DT II
BOGOR

PEMERINTAH
KODYA BOGOR

PEMERINTAH

KODYA BOGOR

PEMERINTAH

26 s.d. 28

Oktober 1997

42

91.2319/II.IV

INSTANSI

982/I02.6/DS/1996
1379/I02.6/DS/1997
2254/I02.6/DS/1997
1730/I02.6/DS/1997
0131/C.9/Inst

08 s.d. 10
Nopember 1999

/I02.6/DS/1999

02 September s.d.
25 Nopember 2000

1616/I02.6/DS/2000

06 s.d. 08
Maret 2003
04 s.d. 06
April 2006
09 s.d. 12

893.8/384-Disdik 2003

421.2/614 - Disdik
424/151/BPG

=2

INSTITUSI PENYELENGGARA
DIKLAT PROV DT I JABAR

PEMKAB DT II BOGOR

KANDEP DIKBUD KODYA BOGOR

KANDEP DIKBUD KODYA BOGOR

KANDEP DIKBUD KODYA BOGOR

KODYA BOGOR

PEMERINTAH
KODYA BOGOR

PEMERINTAH
KODYA BOGOR

PEMERINTAH

KODYA BOGOR

08 s.d. 13
Maret 1999

=1

.SD/IPA99DEPDIKBUD

PEMERINTAH

KANDEP DIKBUD KODYA BOGOR

KANDEP DIKBUD KODYA BOGOR

KANDEP DIKBUD KODYA BOGOR

PPPG IPA

KANDEP DIKBUD KODYA BOGOR

KODYA BOGOR

PEMERINTAH
KOTA BOGOR

KANDEP DIKNAS KOT A BOGOR

PEMERINTAH
KOTA BOGOR

DINAS PENDIDIKAN KOTA BOGOR

PEMERINTAH
KOTA BOGOR

PEMPROV

DINAS PENDIDIKAN KOTA BOGOR

2
15

JAWA BARAT

Juni 2009

Implementasi Kurikulum 2013

52

16 s.d. 20
Juni 2014

8171/J14.3/PP/
B066611.1A/070/2014

KEMENTERIAN
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BPG Jawa Barat

Badan PSDMPK dan PMP

VI. DATA RIWAYAT DOKTER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
JENIS UNIT KESEHATAN*
*) Centang salah satu

RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER*
*) Centang salah satu

DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN

BIDANG SPESIALIS

PASIEN / HARI

VI. DATA RIWAYAT GURU

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU
NO
1

NAMA SEKOLAH INDUK

NAMA SEKOLAH MENGAJAR

SD NEGERI SITUPETE

SD NEGERI SITUPETE

*) Jenis Bidang Studi 1. GURU KELAS

2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI
Pilih Salah satu

NOMOR SK SERTIFIKASI

SUDAH

X BELUM

JENIS BIDANG
STUDI *

MATA PELAJARAN

TMT MENGAJAR
01-02-1991

JAM BELAJAR PERMINGGU

27

/ JAM

IX. STAKEHOLDER

BELUM
BPJS KESEHATAN
NOMOR KARTU PESERTA

15002672887

NAMA PESERTA

ROYANI SANUSI IBNU FIRDAUS

BAPERTARUM PNS
1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI
RUMAH?

YA
X BELUM

YA

2a.

APAKAH LAYANAN TERSEBUT?

3a.

BAGAIMANA
KONDISI KPE
ANDA?

APAKAH ANDA PERNAH

2. MEMANFAATKAN LAYANAN
BAPERTARUM PNS?
X

BELUM

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

X YA

3. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI

KPE?

X BAIK
RUSAK
HILANG

Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)

Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri Pinjaman Tambahan Biaya
Uang Muka KPR
Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM)

3B. BAGAIMANA
PEMANFAATAN KPE
TERSEBUT?

ATM
ABSENSI
DEBIT
X

IDENTITAS