Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. M

Usia

: 16 tahun

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: SLTA

Status

: Belum menikah

Agama

: Islam

Alamat

: Lipat kain utara

Tanggal masuk

: 20 Agustus 2015

ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis dari : Ny. L (Ibu kandung pasien)


Keluhan Utama
Lemah pada kedua tungkai sejak 7 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
7 bulan yang lalu, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Saat itu pasien
dibonceng menggunakan sepeda motor dan menabrak sebuah mobil. Pasien terjatuh
dalam posisi terduduk di aspal dan kedua kaki tertimpa sepeda motor. Pasien sempat
tidak sadarkan diri selama 15 menit. Riwayat muntah menyemprot, kejang, nyeri
kepala disangkal. Saat sadar pasien merasakan kedua tungkai lemah, tidak lagi dapat
digerakkan, dan tidak berasa jika dipegang. Kedua tungkai juga dirasakan nyeri jika
disentuh. Pasien kemudian dibawa ke klinik dokter dan dipulangkan karena dikatakan
hanya mengalami syok pasca kecelakaan.
Oleh keluarga, pasien kemudian dibawa ke tukang urut dan berobat pada
bidan. Selama perawatan di rumah, kondisi kedua tungkai pasien tidak membaik.
Selain itu pasien juga tidak dapat menahan buang air kecil ataupun buang air
besarnya. Sejak 3 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan adanya luka pada pinggang
belakang pasien. Luka ini kemudian semakin membesar dan dalam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit dengan gejala seperti ini sebelumnya.

Riwayat batuk lama disangkal

Riwayat konsumsi obat selama 6 bulan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang berhubungan dengan keluhan pasien saat ini

RESUME ANAMNESIS
Wanita, 16 tahun datang dengan kedua tungkai mengalami kelemahan, nyeri
dan tidak berasa jika disentuh sejak 7 bulan SMRS. Buang air kecil dan
buang air besar tidak dapat ditahan. Riwayat trauma (+)
III. PEMERIKSAAN
A. KEADAAN UMUM
Tekanan darah

: kanan: 110/70 mmHg,

kiri

: 110/70 mmHg

Denyut nadi

: kanan: 79x/mnt, teratur

kiri

: 79x/mnt, teratur

Jantung

: HR

Paru

: Respirasi : 18x /mnt tipe : Abdominotorakal

Suhu

: 36,7oC

: 79x/ mnt, irama : sinus, bising (-)

B. STATUS NEUROLOGIK
1) KESADARAN

: Composmentis

2) FUNGSI LUHUR

: Normal

3) KAKU KUDUK

: Tidak ada

GCS 15 : E4 M6 V5

4) SARAF KRANIAL :
1. N. I (Olfactorius )
Daya pembau

Kanan
DBN

Kiri
DBN

Keterangan
Dalam batas normal

2. N.II (Opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna

Kanan

Kiri

Keterangan

DBN

DBN

Dalam batas normal

3. N.III (Oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Gerak bola mata
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung

Kanan
(-)

Kiri
(-)

Keterangan
Normal

Bulat
3 mm
Normal

Bulat
3 mm
Normal

Normal
Normal

(+)
(+)

(+)
(+)

Normal
Normal

4. N. IV (Trokhlearis)
Gerak bola mata

Kanan
DBN

Kiri
DBN

Keterangan
Dalam batas normal

Kanan
DBN
DBN
(+)

Kiri
DBN
DBN
(+)

Keterangan
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal

5. N. V (Trigeminus)
Motorik
Sensibilitas
Refleks kornea

6. N. VI (Abduscens)
Gerak bola mata
Strabismus
Deviasi

Kanan
DBN
(-)
(-)

Kiri
DBN
(-)
(-)

Keterangan
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal

7. N. VII (Facialis)
Tic
Motorik:
- sudut mulut
- menutup mata
- mengerutkan dahi
- mengangkat alis
- lipatan nasolabial
Daya perasa
Tanda chvostek

Kanan
(-)

Kiri
(-)

Keterangan
Dalam batas normal

DBN
(+)
DBN
DBN
(+)

DBN
(+)
DBN
DBN
(+)

Dalam batas normal

DBN
(-)

DBN
(-)

Dalam Batas Normal


Dalam Batas Normal

Kiri
DBN

Keterangan
Dalam Batas Normal

Kanan

Kiri

Keterangan

DBN

DBN

Dalam Batas Normal

Kanan
DBN
(-)

Kiri
DBN
(-)

Keterangan
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal

Kanan

Kiri

Keterangan

DBN

DBN

Dalam Batas Normal

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

8. N. VIII (Vestibulo-Kokhlearis)
Pendengaran

Kanan
DBN

9. N. IX (Glossofaringeus)
Arkus farings
Daya perasa
Refleks muntah
10. N. X (Vagus)
Arkus farings
Dysfonia
11. N. XI (Assesorius)
Motorik
i.Menengok
ii.Mengangkat bahu
Trofi
12. N. XII (Hipoglossus)

Motorik
Trofi
Tremor
Disartri

Kanan
Normal
Eutrofi
(-)
(-)

Kiri
Normal
Eutrofi
(-)
(-)

Keterangan
Normal
Eutrofi
Normal
Normal

Kanan

Kiri

Keterangan

5
5
Normal
Eutrofi
(-)

5
5
Normal
Eutrofi
(-)

Normal

2
0
Flasid
Atrofi
(-)

3
0
Flasid
Atrofi
(-)

Kesan:
LMN

(-)
(-)
(+)

(-)
(-)
(+)

Normal
Normal
Normal

IV. SISTEM MOTORIK


Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Badan
Trofi
Ger. Involunter
Ref.dinding perut

Normal
Eutrofi
Normal

paraparese

inferior

V. SISTEM SENSORIK
Sensasi
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif

Kanan
(-)
(-)
(-)
(-)

Kiri
(-)
(-)
(-)
(-)

Keterangan
Terdapat kelainan setinggi L1
(Hipestesi setinggi L1)

Kanan

Kiri

Keterangan

VI. REFLEKS
Refleks

Fisiologis
Biseps
Triseps
KPR
APR
Patologis
Babinski
Chaddock
Hoffman Tromer
Reflek primitif :
Palmomental
Snout

(+)
(+)
(-)
(-)

(+)
(+)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)

Refleks fisiologis (-) pada kedua


ekstremitas inferior

Refleks patologis (-)

VII. FUNGSI KORDINASI


Pemeriksaan
Test telunjuk hidung

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Keterangan
Normal

Test tumit lutut

Sukar dinilai

Sukar dinilai

Tidak dapat dinilai

Gait
Tandem
Romberg
VIII. SISTEM OTONOM
Miksi

: Inkontinensia

Defekasi

: Inkontinensia

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN


a. Laseque

: tidak terbatas

b. Kernig

: tidak terbatas

c. Patrick

: (-)/(-)

d. Kontrapatrick : (-)/(-)
e. Valsava test

: (-)

f. Brudzinski

: (-)/(-)

X. RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum
Kesadaran

: Composmentis, GCS : E4 M6 V5

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Denyut nadi

: 79 x/mnt,teratur

Pernafasan

: 18 kali permenit

Fungsi luhur

: Baik

Rangsang meningeal : (-)


Saraf kranial

: Dalam Batas Normal

Motorik

: Kesan paraparese inferior

Sensorik

: Hipestesi setinggi L1

Kordinasi

: Sukar dinilai

Otonom

: Inkontinensia uri, inkontinensia alvi

Refleks

Fisiologis : Arefleks
Patologis : (-)

D. DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSA KLINIS

: Mielopati lumbal

DIAGNOSA TOPIK

: Medula spinalis lumbal 1

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Trauma medulla spinalis


DIAGNOSA BANDING

: Fraktur vertebrae

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah rutin: Hb, Ht, Leukosit, Trombosit


Rontgen thorax PA

Rontgen vertebrae lumbosakral AP-lateral

F. PENATALAKSANAAN
a. Umum

Kontrol Vital sign dan neurologis

Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien

IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit

b. Khusus
-

Mecobalamin 500 mg 3x1

Fisioterapi

Rujuk ke bagian saraf