Anda di halaman 1dari 8

GANGGUAN CEMAS PERPISAHAN

Suatu tingkat cemas pepisahan (separation anxiety) adalah fenomena yang universal, dan
merupakan bagian yang diperkirakan pada perkembangan anak yang normal. Bayi menunjukkan
cemas perpisahan dalam bentuk cemas terhadap orang asing (stranger anxiety)pada usia kurang
dari 1 tahun jika bayi dan ibunya dipisahkan. Beberapa cemas perpisahan juga normal pada
anak-anak kecil yang masuk sekolah untuk pertama kalinya. Tetapi, gangguan cemas perpisahan,
ditemukan jika secara perkembangannya adalah tidak sesuai dan kecemasan yang berlebihan
timbul dalam hal perpisahan dari tokoh perlekatan yang utama. Penghindaran sekolah (school
avoidance) dapat terjadi. Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi
keempat (DSM-IV), gangguan cemas perpisahan memerlukan adanya sekurangnya tiga gejala
yang berhubungan dengan kekhawatiran berlebihan tentang perpisahan dari tokoh perlekatan
utama. Ketakutan mungkin mengambil bentuk penolakan sekolah, ketakutan dan ketegangan
akan perpisahan, keluhan berulang gejala fisik tertentu seperti nyeri kepala dan nyeri perut jika
akan dihadapi perpisahan, dan mimpi buruk tentang masalah perpisahan. Kriteria diagnostic
DSM-IV memasukkan durasi sekurangnya empat minggu dan onset sebelum usia 18 tahun.
Gangguan cemas perpisahan adalah gangguan kecemasan satu-satunya yang sekarang
dimasukkan dalam bagian anak-anak dan remaja dalam DSM-IV. Sebaliknya, bagian anak dan
remaja dalam DSM edisi ketiga yang direvisi (DSM-III-R) memasukkan gangguan cemas
berlebihan (over-anxious disorder) dan gangguan menghindar (avoidant disorder) pada masa
anak-anak atau masa remaja sebagai tambahan gangguan cemas perpisahan. Dalam DSM-III-R,
gangguan cemas berlebihan ditandai oleh kecemasan yang berlebihan yang tidak berhubungan
dengan masalah perpisahan. Anak-anak dengan gejala yang konsisten dengan gangguan cemas
berlebihan sekarang dicakup oleh kategori dewasa gangguan kecemasan umum (generalized
anxiety disorder) dalam DSM-IV. Dalam kategori DSM-III-R gangguan menghindar masa anakanak atau remaja, anak menunjukkan hubungan yang hangat dan memuaskan dengan anggota
keluarga tetapi menghindari kontak dengan orang yang tidak dikenal; tidak ditemukan kategori
diagnostic yang sejajar dalam bagian masa anak-anak dari DSM-IV. Anak-anak dengan gejala
gangguan menghindar memenuhi kriteria diagnostic DSM-IV untuk fobia sosial, yang juga
digunakan untuk dewasa. Anak-anak dan remaja mungkin juga menunjukkan gangguan cemas

yang digambarkan dalam bagian dewasa DSM-IV, termasuk fobia spesifik, gangguan panik,
gangguan obsesif kompulsif, dan gangguan stress pascatraumatik.
EPIDEMIOLOGI
Gangguan cemas perpisahan adalah lebih sering terjadi pada anak kecil dibandingkan
remaja dan dilaporkan terjadi sama seringnya pada anak laki-laki dan anak perempuan. Onset
dapat terjadi pada tahun-tahun prasekolah tetapi yang tersering ditemukan pada usia 7 sampai 8
tahun. Prevalensi gangguan cemas perpisahan diperkirakan 3 sampai 4 persen dari semua anak
usia sekolah dan 1 persen dari semua remaja.
ETIOLOGI

Faktor Psikososial
Anak kecil, imatur dan tergantung pada tokoh ibu, adalah yang terutama rentan terhadap
kecemasan yang berhubungan dengan peprisahan. Karena anak mengalami urutan ketakutan
perkembangan takut kehilangan ibu, takut kehilangan cinta ibu, takut cedera tubuh, takut akan
impulsnya, dan takut akan cemas hukuman (punishing anxiety) dari superego dan rasa bersalah
sebagian besar anak mengalami cemas perpisahan didasarkan pada salah satu atau lebih
ketakutan-ketakutan tersebut. Tetapi, gangguan cemas perpisahan terjadi jika anak memiliki
ketakutan yang tidak sesuai akan kehilangan ibu. Dinamika yang sering adalah penyangkalan
dan pengalihan perasaan kemarahan anak terhadap tokoh orangtua kepada lingkungan, yang
selanjutnya menjadi sangat mengancam. Rasa takut akan luka terhadap diri sendiri dan bahaya
pada salah satu orang tua adalah preokupasi yang menetap; anak dapat merasa aman dan yakin
hanya dengan kehadiran orang tua. Sindrom sering ditemukan pada masa anak-anak, terutama
dalam bentuk ringan yang tidak mencapai tempat periksa dokter. Hanya jika gejala menjadi
ditegakkan dan mengganggu adaptasi umum anak dalam kehidupan keluarga, teman sebaya, dan
sekolah, mereka datang untuk mendapatkan perhatian professional.
Pola struktur karakter pada banyak anak dengan gangguan adalah barhati-hati, hasrat
untuk menyenangkan, dan kecenderungan ke arah kecocokan. Keluarga cenderung erat dan
mengasuh, dan anak sering tampak manja atau sasaran perhatian orang tua secara berlebihan.

Stres kehidupan luar sering bersamaan dengan perkembangan gangguan. Kematian


seorang sanak saudara, penyakit pada anak, perubahan lingkungan anak, atau pindah ke rumah
baru atau sekolah baru sering kali ditemukan dalam riwayat anak dengan gangguan.

Faktor Belajar
Kecemasan fobik dapat dikomunikasikan dari orangtua kepada anak-anak dengan
modeling langsung. Jika orangtua penuh ketakutan, anak kemungkinan memiliki adaptasi fobik
terhadap situasi baru, terutama pada lingkungan sekolah. Beberapa orangtua tampaknya
mengajari anak-anaknya untuk cemas dengan melindungi mereka secara berlebihan
(overprotecting) dari bahaya yang diharapkan atau dengan membesar-besarkan bahaya. Sebagai
contoh, orang tua yang ngeri di ruangan selama kilatan cahaya mengajarkan anaknya untuk
melakukan hal yang sama. Orangtua yang ketakutan terhadap tikus atau serangga menyampaikan
afek takut kepada anaknya. Sebaliknya, orangtua yang menjadi marah pada anak selama awal
permasalahan fobik tentang binatang dapat menanamkan permasalahan fobik pada anak-anak
dengan intensitas kemarahan yang diekspresikan.

Faktor Genetik
Intensitas nama cemas perpisahan dialami oleh anak individual kemungkinan memiliki
dasar genetik. Penelitian keluarga telah menunjukkan bahwa keturunan biologis dari orang
dewasa dengan gangguan kecemasan adalah rentan terhadap gangguan cemas perpisahan pada
masa anak-anak. Orang tua yang memiliki gangguan panik dengan agorafobia tampaknya
memiliki risiko tinggi untuk memiliki anak dengan gangguan cemas perpisahan. Gangguan
cemas perpisahan dan depresi pada anak-anak adalah bertumpang tindih, dan beberapa klinisi
memandang gangguan cemas perpisahan sebagai varian dari gangguan depresif.

Diagnosis dan Gambaran Klinis


Gangguan cemas perpisahan adalah gangguan kecemasan yang tersering pada masa anak-anak.
Untuk memenuhi kriteria diagnostic, meurut DSM-IV, gangguan harus ditandai oleh tiga dari
empat gejala berikut untuk sekurangnya empat minggu :
1. Ketakutan persisten dan berlebihan tentang kehilangan atau kemungkinan bahaya yang
jatuh pada tokoh perlekatan yang utama;

2. Ketakutan yang persisten dan berlebihan bahwa peristiwa yang tidak diharapkan akan
menyebabkan perpisahan dari tokoh perlekatan utama.
3. Keengganan atau penolakan yang persisten untuk bersekolah atau tempat lain karena
takut akan perpisahan.
4. Ketakutan yang persisten dan berlebihan atau keengaganan untuk sendirian atau tanpa
tokoh perlekatan utama di rumah atau tanpa orang dewasa yang penting pada lingkungan
lain.
5. Keengganan atau penolakan yang persisten untuk tidur tanpa dekat dengan tokoh
perlekatan yang utama atau tidur jauh dari rumah
6. Mimpi buruk berulang kali dengan tema perpisahan
7. Keluhan berulang gejala fisik, termasuk nyeri kepala dan nyeri perut, jika perpisahan dari
tokoh perlekatan utama dihadapi
8. Penderitaan yang berlebihan dan berulang jika perpisahan dari rumah atau tokoh
perlekatan utama dihadapi atau dilibatkan.
Menurut DSM-IV, gangguan harus juga menyebabkan penderitaan bermakna atau
gangguan dalam fungsi (Tabel 1.1).
Riwayat pasien dapat mengungkapkan episode penting perpisahan pada kehidupan anak,
terutama karena penyakit dan perawatan di rumah sakit, penyakit orangtua, kehilangan salah satu
orangtua, atau pindah tempat. Klinisi harus memeriksa dengan cermat periode masa bayi untuk
adanya tanda-tanda gangguan separasi-individuasi atau adanya tokoh ibu yang adekuat.
Pemakaian khayalan, mimpi, dan material bermain dan pengawasan anak adalah sangat
membantu dalam membuat diagnosis. Klinisi harus memeriksa bukan saja isi pikiran tetapi juga
cara dengan mana pikiran diekspresikan. Sebagai contoh, anak-anak mungkin mengekspresikan
rasa takut bahwa orang tuanya akan meniggal, walaupun perilaku mereka tidak menunjukkan
bukti kecemasan motorik. Demikian juga, kesulitan mereka dalam menggambarkan peristiwa
atau penyangkalan mereka yang lunak tetang peristiwa pencetus kecemasan dapat menyatakan
adanya gangguan cemas perpisahan. Kesulitan mengingat dalam tema yang mengekspresikan
kecemasan dan pemutarbalikan orangtua dalam menceritakan tema tersebut dapat memberikan
petunjuk adanya gangguan.
Ciri penting dari gangguan cemas perpisahan adalah kecemasan yang ekstrem yang
dicetuskan oleh perpisahan dari orangtua, rumah, dan lingkungan yang dikanal. Kecemasan anak

dapat mendekati terror atau panik. Penderitaan adalah lebih besar dibandingkan yang normalnya
diharapkan menurut tingkat perkembangan anak dan tidak dapat dijelaskan oleh adanya
gangguan lain. Pada banyak kasus gangguan adalah suatu jenis fobia, walapun permasalahan
fobik merupakan sesuatu yang umum dan tidak berhubungan dengan objek simbolik tertentu.
Karena gangguan berhubungan dengan masa anak-anak, maka gangguan tidak dimasukkan
dalam fobia masa dewasa, yang memerlukan strukturalisasi kepribadian yang jauh lebih besar.
Ketakutan, preokupasi, dan ruminasi morbid adalah karakteristik dari gangguan cemas
perpisahan. Anak-anak dengan gangguan menajdo ketakutan bahwa seseorang yang dekat
denganggya akan terluka atau bahwa sesuatu yang menakutkan akan terjadi pada mereka jika
mereka jauh dari tokoh penting yang mengasuh. Banyak anak takut bahwa mereka atau
orangtuanya akan mengalami kecelakaan atau menjadi takut. Rasa takut akan tentang kehilangan
dan akan diculik dan tidak pernah menemukan lagi orangtuanya adalah sering ditemukan.
Remaja mungkin tidak secara langsung mengekspresikan kecemasan tentang perpisahan
dari tokoh ibu. Tetapi pola perilaku mereka masih sering mencerminkan cemas perpisahan di
mana mereka mengekspresikan ketidaknyamanan untuk meniggalkan rumah, terlibat dalam
aktivitas sendirian, dan terus menggunakan tokoh ibu sebagai penolong dalam membeli pakaian
dan memasuki aktivitas sosial dan rekreasional.
Gangguan cemas perpisahan pada masa anak-anak sering dimanifestasikan pada pikiran
bepergian atau dalam perjalanan bepergian dari rumah. Anak-anak mungkin menolak pergi
berkemah, ke sekolah baru, atau bahkan ke rumah seorang teman. Seringkali, ada
kesinambungan antara kecemasan antisipatorik ringan dan kecemasan pervasif setelah terjadi
perpisahan dari tokoh yang penting dan kecemasan pervasif setelah terjadi perpisahan. Tanda
pramonitorikadalah iritabilitas, kesulitan makan, merengek, tinggal sendirian di ruangan,
menggendong ke orangtua, dan mengikuti orangtua kemana saja. Seringkali, jika keluarga
pindah, anak menunjukkan kecemasan perpisahan dengan menggendong terus kepada tokoh ibu.
Kadang-kadang cemas relokasi geografik (geographic relocation anxiety) diekspreikan dalam
perasaan kerinduan akan rumah yang akut atau gejala psikologis yang timbul jika anak jauh dari
rumah atau pergi ke tempat yang baru. Anak-anak ingin pulang ke rumah dan menjadi asyik

dengan khayalan tentang betapa lebih baiknya rumah yang lama. Integrasi ke dalam situasi hidup
yang baru menjadi sangat sulit.
Kesulitan tidur sering ditemukan dan mungkin mengharuskan seseorang menemani anakanak sampai mereka tertidur. Anak-anak sering pergi ke tempat tidur orangtua atau bahkan tidur
di pintu orangtua jika ruang tidur terkunci bagi mereka. Mimpi buruk dan ketakutan morbid
adalah ekspresi lain dari kecemasan.
Ciri penyerta adalah ketakutan akan kegelapan dan ketakutan yang dikhayalkan dan aneh.
Anak-anak mungkin melihat mata memandang pada diri mereka dan menjadi asyik dengan tokoh
atau monster mitos yang akan mengambil mereka dari tempat tidurnya.
Kebanyakan anak menuntut dan mengganggu ke dalam hubungan orang dewasa dan
memerlukan perhatian terus-menerus untuk menghilangkan kecemasan mereka. Gejala timbul
jika perpisahan dari tokoh orang tua yang penting menjadi diperlukan. Jika perpisahan
diancamkan, banyak anak dengan gangguan tidak mengalami kesulitan interpersonal. Tetapi,
mereka mungkin terlihat sedih dan mudah menangis. Mereka kadang-kadang mengeluh bahwa
mereka tidak dicintai, mengekspresikan keinginan untuk mati, atau mengeluh bahwa sanak
saudara mereka adalah lebih disukai daripada mereka. Mereka seringkali menunjukkan gejala
gastrointestinal mual, muntah, dan nyeri perut dan mengalami rasa sakit pada berbagai bagian
tubuh, sakit tenggorok, dan gejala mirip flu. Pada anak-anak yang lebih besar, dilaporkan gejala
kardiovaskular dan respirasi yang tipikal berupa palpitasi, pusing, pingsan dan tercekik.
Gangguan kecemasan yang paling sering bersamaan dengan gangguan cemas perpisahan
adalah fobia spesifik, yang terjadi pada kira-kira sepertiga dari semua kasus gangguan emas
perpisahan yang dirujuk.
Pemeriksaan Patologi dan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang membantu dalam mendiagnosis gangguan
cemas perpisahan.
Diagnosis Banding

Suatu tingkat cemas perpisahan adalah fenomena yang normal dan harus digunakan
pertimbangan klinis dalam membedakan kecemasan normal tersebut dari gangguan cemas
perpisahan. Pada gangguan kecemasan umum, kecemasan tidak dipusatkan pada perpisahan.
Pada gangguan perkembangan pervasif dan skizofrenia, kecemasan tentang perpisahan mungkin
terjadi tetapi dipandang disebabkan oleh kondisi tersebut, bukan suatu gangguan yang terpisah.
Pada gangguan depresif yang terjadi pada anak-anak, diagnosis gangguan cemas perpisahan
harus juga dibuat jika kriteria untuk kedua gangguan dipenuhi; dua diagnosis sering terjadi
bersamaan. Gangguan panik dengan agoraobia adalah jarang sebelum usia 18 tahun dan
ketakutan ditandai oleh serangan panik,bukannya perpisahan dari tokoh orangtua; tetapi pada
beberapa kasus dewasa, banyak gejala gangguan cemas perpisahan dapat ditemukan. Pada
gangguan konduksi, membolos adalah sering, tetapi anak pergi dari rumah dan tidak memiliki
kecemasn tentang perpisahan. Penolakan sekolah merupakan gejala yang sering ditemukan pada
gangguan cemas perpisahan tetapi bukan patognomonik untuk gangguan. anak anak dengan
diagnosis lain, seperti fobia, dapat tampak dengan penolakan sekolah; pada gangguan tersebut,
usia onset mungkin lebih lambat dan penolakan sekolah adalah lebih parah dibandingkan
gangguan cemas perpisahan.
Perjalanan Penyakit dan Prognosis
Perjalanan penyakit dan prognosis gangguan cemas perpisahan adalah bervariasi dan
berhubungan dengan onset usia, lamanya gejala, dan perkembangan gangguan kecemasan dan
depresif komorbid. Anak-anak kecil yang mengalammi ganguan tetapi mampu mempertahankan
kehadirannya di sekolah biasanya memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan remaja
dengan gangguan yang menolak hadir di sekolah untuk periode waktu yang panjang. Laporan
telah menyatakan adanya tumpang tindih yang bermakna gangguan cemas perpisahan dan
gangguan depresif. Pada kasus yang sulit tersebut, prognosisnya adalah terbatas.
Sebagian besar penelitian follow-up meiliki masalah metodologis dan adalah anak-anak
fobik sekolah yang dirawat di rumah sakit, bukan anak dengan gangguan cemas perpisahan
sendiri. Sedikit yang dilaporkan tentang hasil akhir dari kasus yang ringan, apakah anak
ditemukan dalam terapi rawat jalan atau tidak mendapatkan terapi. Terlepas dari keterbatasan
penelitian, penelitian menyatakan bahwa beberapa anak dengan fobia sekolah yang parah terus
menolak masuk sekolah selama bertahun-tahun. Selama tahun 1970-an telah dilaporkan bahwa

banyak wanita dewasa agorafobik menderita gangguan cemas perpisahan pada masa anakanaknya. Walaupun penelitian menyatakan bahwa banyak anak dengan gangguan kecemasan
memiliki risiko tinggi untuk suatu gangguan kecemasan dewasa, hubungan spesifik antara
gangguan cemas perpisahan pada masa anak-anak dan agorafobia pada masa deawas belum
ditegakkan dengan jelas. Penelitian memang menyatakan bahwa orang tua yang penuh
kecemasan memiliki risiko tinggi untuk memiliki anak dengan gangguan kecemasan. Di samping
itu, pada tahun-tahun belakangan beberpa kasus telah melaporkan aak-anak yang datang dengan
gangguan panik dan gangguan cemas perpisahan.
Terapi
Pendekatan terapi multimodal- termasuk psikoterapi individual, pendidikan keluarga, dan
terapi keluarga adalah dianjurkan untuk gangguan cemas perpisahan. Terapi keluarga membantu
orangtua mengerti kebutuhan akan cinta yang konsisten dan suportif dan kepentingnan
mempersiapkan tiap perubahan penting dalam kehidupan, seperti penyakit, pembedahan, atau
perpindahan tempat. Strategi kognitif tertentu dan latihan relaksasidapat membantu anak
mengendalikan kecemasan. Farmakoterapi juga berguna jika psikoterapi saja tidak mencukupi.
Penolakan sekolah yang berhubungan dengan gangguan cemas perpisahan dapat
dipandang sebagai kegawatdaruratan psikiatrik. Rencana terapi yang menyeluruh melibatkan
anak, orangtua, dan teman sebaya dan sekolah anak. Anak harus didorong untuk masuk sekolah,
tetapi, jika kembali ke hari sekolah yang penuh dirasakan berat, harus disusun program bagi anak
untuk secara progresif meningkatkan waktunya di sekolah. Kontak yang bertahap dengan objek
kecemasan adalah bentuk modifikasi perilaku yang dapat diterapkan pada tiap jenis cemas
perpisahan. Pada kasus penolakan sekolah yang parah, mungkin diperlukan perawatan di rumah
sakit.
Farmakoterapi berguna untuk gangguan cemas perpisahan. Obat trisiklik dan tetrasiklik,
seperti tricyclic imipramine (Trofanil), biasanya dimulai dengan dosis 25 mg sehari, ditingkatkan
dengan penambahan dosis 25 mg sampai total 150-200 mg sehari, kadar plasma imipramine dan
metabolit aktifnya, desmethylimipramine, harus diukur untuk menurunkan panik dan ketakutan
yang berhubungan dengan perpisahan. Diphenhydramine (Benadryl) dapat digunakan untuk
mengahncurkan siklus berbahaya gangguan tidur.