I.

STATUS PASIEN
A. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama lengkap
Umur
Status perkawinan
Pekerjaan
Alamat
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
MRS

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. S
55 Tahun
Menikah
Pedagang
Sukarame, Bandar Lampung
Perempuan
Lampung
Islam
SMA
30 Juni 2014 pukul 13.00

B. ANAMNESIS
Diambil dari : AutoanamnesaTanggal : 30 Juni 2014

Pukul : 13.00 WIB

Keluhan Utama
Sesak nafas yang semakin memberat sejak 10 minggu SMRS
Keluhan Tambahan
Dada berdebar-debar dan mudah lelah sejak 10 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan semakin memberat
sejak 10 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak muncul terutama saat pasien
melakukan aktivitas, apabila berjalan lebih dari 10 meter pasien merasa sesak.
Sesak dirasakan membaik apabila pasien beristirahat, dan berkurang pada posisi
duduk. Pasien sering terbangun pada malam hari dikarenakan sesak nafas, dan
pasien lebih nyaman tidur menggunakan bantal tinggi sekitar 3-4 bantal. Pasien
juga mengeluh dadanya terasa berdebar-debar sejak 10 minggu sebelum masuk
rumah sakit, mudah lelah, dan nyeri kepala. Nyeri dada disangkal oleh pasien.
Demam, mual dan muntah disangkal oleh pasien, BAB dan BAK normal.

Satu tahun yang lalu pasien pernah dirawat di RSUAM dengan penyakit jantung,
riwayat hipertensi di akui oleh pasien, riwayat diabetes melitus disangkal, riwayat
merokok disangkal. Pasien mengaku sering mengonsumsi makanan berlemak
seperti daging kambing dan sapi. Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang
sama seperti pasien.

Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara(kakak)
Anak-Anak

Umur
(th)
70 th
65 th
37 th
26 th

Jenis
Kelamin

Keadaan kesehatan
Meninggal
Meninggal
Hidup
Hidup
Sehat
Sehat

Penyebab
Meninggal
Tidak tahu
Tidak tahu

Adakah Kerabat yang Menderita

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosa
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

Ayah

C. ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.
Kulit
(-)
(-)

Bisul
Kuku

(-)
(-)

Rambut
Kuning / Ikterus

(-)
(-)
(-)

Keringat malam
Sianosis
Lain-lain

Kepala
(-)
(-)

Trauma
Sinkop

(+)
(-)

Sakit kepala
Nyeri pada sinus

Nyeri
Sekret
Kuning / Ikterus

(-)
(-)
(-)

Radang keringat malam

Gangguan penglihatan
Ketajaman penglihatan

(-)
(-)
(-)

Tinitus
Gangguan pendengaran
Kehilangan pendengaran

Trauma
Nyeri
Sekret
Epistaksis

(-)
(-)
(-)

Gejala penyumbatan
Gangguan penciuman
Pilek

Bibir
Gusi
Selaput

(-)
(-)
(-)

Lidah
Gangguan pengecap
Stomatitis

Mata
(-)
(-)
(-)

Telinga
(-)
(-)

Nyeri
Sekret

Hidung
(-)
(-)
(-)
(-)
Mulut
(-)
(-)
(-)

Tenggorokan
(-)

Nyeri tenggorokan

(-)

Perubahan suara

Benjolan

(-)

Nyeri leher

Leher
(-)

Jantung / Paru-Paru
(-) Nyeri dada
(+) Berdebar
(+) Ortopnoe

(+)
(-)
(-)

Sesak nafas
Batuk darah
Batuk

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Perut membesar
Wasir
Mencret
Tinja berdarah
Tinja berwarna dempul
Tinja berwarna ter
Benjolan

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Kencing nanah
Kolik
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes
Penyakit prostat

(-)
()

Perdarahan

Abdomen (Lambung / Usus)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Rasa kembung
Mual
Muntah
Muntah darah
Sukar menelan
Nyeri perut, kolik

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Disuria
Stranguri
Poliuria
Polakisuria
Hematuria
Kencing batu
Ngompol (tidak disadari)

Katamenis
(-)
()

Leukore
Lain-lain

Haid
(-)
(-)
(-)

Haid terakhir
Teratur
Gangguan haid

(-)
(-)
(-)

Jumlah dan lamanya (-)

Nyeri
(-)
Pasca menopause

Menarche
Gejala klimakterium

Saraf dan Otot

(-)
(-)

Anestesi
Parestesi

(-)
(-)

Sukar menggigit
Ataksia

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Otot lemah
Kejang
Afasia
Amnesis
Lain-lain

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Hipo/hiper-estesi
Pingsan
Kedutan (tick)
Pusing (Vertigo)
Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas
(-)
(-)
(-)

Bengkak
Nyeri sendi
Pucat

(-)
(-)

Deformitas
Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata (kg)
Berat badan sekarang (kg)

: 68 kg
: 68 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap
()
Turun
( )
Naik
( )
Riwayat Hidup
Tempat lahir
Ditolong oleh

: () Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin

: ( ) Dokter
( ) Bidan
() Dukun
( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi (pasien tidak ingat)

( ) Hepatitis
( ) BCG
( ) Campak
( ) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekwensi /hari
Jumlah /hari
Variasi /hari
Nafsu makan

:
:
:
:

: : : -

( ) Polio

3 x sehari
3 piring sehari
bervariasi
tetap

Pendidikan
() SD
( ) SLTP
() SLTA
( ) Kursus
( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga

( ) DPT

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

D. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
- Tinggi badan
: 160 cm
- Berat Badan
: 68 kg
- Tekanan darah
: 140/90 mmHg
- Nadi
: 90 x/ menit, ireguler, pengisian cukup, tegangan kuat
- Suhu
: 36,8 C
- Pernapasan
: 24 x/ menit
- Keadaan gizi
: IMT = 26,56 (pre obesitas)
- Kesadaran
: Compos mentis
- Sianosis
: - Edema umum
: - Habitus
: Atleticus
- Cara berjalan
: Normal
- Mobilitas
: Pasif
- Umur taksiran pemeriksa : 55 tahun
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku wajar, alam perasan wajar dan proses fikir wajar.
Kulit
- Warna
- Jaringan parut
- Pertumbuhan rambut
- Suhu Raba
- Keringat
- Lapisan lemak
- Efloresensi
- Pigmentasi
- Pembuluh darah
- Lembab/ Kering
- Turgor
- Ikterus
- Edema

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Sawo Matang
Normal
Normal
Cukup
Normal
Lembab
Normal
-

Kelenjar Getah Bening

- Submandibula
: Tidak teraba pembesaran
- Supra klavikula
: Tidak teraba pembesaran
- Lipat paha
: Tidak teraba pembesaran
- Leher
: Tidak teraba pembesaran
- Ketiak
: Tidak teraba pembesaran
Kepala
- Ekspresi wajah
- Rambut
- Simetris muka

: Normal, wajar
: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
: Simetris

Mata
- Exopthalmus
- Kelopak
- Konjungtiva
- Sklera
- Lapang penglihatan
- Deviatio konjungtiva
- Enopthalmus
- Lensa
- Visus
- Gerak mata
- Tekanan bola mata
- Nistagmus

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Leher
- Tekanan JVP
- Kelenjar Tiroid
- Kelenjar Limfe

: Tidak meningkat
: Tidak membesar
: Tidak teraba pembesaran

Dada
- Bentuk
- Pembuluh darah
- Buah dada

Normal
normal
Normal
Sama dengan pemeriksa
Jernih
6/6
Normal segala arah
N/ palpasi
-

: Simetris, datar
: Normal
: normal

Paru-Paru
Inspeksi
Palpasi

Perkusi

Depan
Hemithoraks simetris kiri dan
kanan
Kiri
Fremitus vokal
teraba getaran suara.
Fremitus taktil terasa
pergerakan dinding
thorax.

Belakang
Hemithoraks simetris kiri dan
kanan
Fremitus vokal teraba getaran
suara. Fremitus taktil terasa
pergerakan dinding thorax.

Kanan

Fremitus vokal teraba getaran

suara. Fremitus taktil terasa
pergerakan dinding thorax.

Kiri
Kanan

Auskultas
i

Fremitus vokal
teraba getaran suara.
Fremitus taktil terasa
pergerakan dinding
thorax.
Sonor pada seluruh
lapang paru.

Sonor pada seluruh

lapang paru
Kiri Vesikuler (+), Ronkhi (-),
Wheezing (-)

Sonor pada seluruh lapang paru.

Sonor pada seluruh lapang paru
Vesikuler (+), Wheezing (-),
Ronkhi (-).

Kanan Vesikuler (+), Ronkhi

(-),Wheezing(-)
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Vesikuler (+), Wheezing (-),

Ronkhi (-)

: Ictus cordis terlihat pada ICS 6 2 cm ke lateral dari garis

midclavicula sinistra.
: Ictus cordis teraba pada ICS 6 2 cm ke lateral dari garis
midclavicula sinistra.
Teraba Thrill
: Redup, batas jantung sulit dinilai.
: BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (+)

Pembuluh Darah
Arteri temporalis, karotis, brakhialis,radialis, femoralis poplitea, tibialis posterior
teraba.
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

Datar
Peristaltik (+), bising usus 8 x/menit
timpani
Dinding perut
Nyeri tekan (-)
Hati
Tidak teraba
Limpa
Tidak teraba
Ginjal
Tidak teraba
Refleks dinding
Normal
perut

Anggota Gerak
Lengan
Otot
Tonus
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
CRT

Kanan

Kiri

Normotonus
Eutrofi
Normal
Aktif
Normal
<2 detik

Normotonus
Eutrofi
Normal
Aktif
Normal
<2 detik

Tungkai dan Kaki

- Luka
- Varises
- Otot (tonus, massa)
- Sendi
- Gerakan
- Kekuatan
- Edema
- CRT

: -/: -./: Normotonus, eutrofi/Normotonus, eutrofi

: Normal/Normal
: Aktif/Aktif
: 5/5
: Regio pedis dextra dan sinistra
: <2 detik/ <2 detik

Refleks
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremester
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan
N (Refleks lengan bawah)
N (Kontraksi trisep)
N
N (Plantar fleksi )
N
Tidak ada

Kiri
N (Refleks lengan bawah)
N (Kontraksi trisep)
N
N (Plantar fleksi)
N
Tidak ada

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Thorax posisi PA
Hasil : Cardiomegali CTR 56%
2. Elektrokardiografi
Hasil : atrial fibrilasi with rapid ventricular response.
Non spesifik T wave abnormality (diffuse)
F. RINGKASAN
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan semakin memberat
sejak 10 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak muncul terutama saat pasien
melakukan aktivitas, apabila berjalan lebih dari 10 meter pasien merasa sesak.
Sesak dirasakan membaik apabila pasien beristirahat, dan berkurang pada posisi
duduk. Pasien sering terbangun pada malam hari dikarenakan sesak nafas, dan
pasien lebih nyaman tidur menggunakan bantal tinggi sekitar 3-4 bantal. Pasien
juga mengeluh dadanya terasa berdebar-debar sejak 10 minggu sebelum masuk

rumah sakit, mudah lelah, dan nyeri kepala. Nyeri dada disangkal oleh pasien.
Demam, mual dan muntah disangkal oleh pasien, BAB dan BAK normal.
Riwayat penyakit jantung +, riwayat hipertensi +, riwayat Diabetes Melitus -.
Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan:
Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 90 x/ menit, ireguler, tegangan kuat, pengisisan cukup

Suhu

: 36,8 C

Pernapasan

: 24 x/ menit

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis terlihat pada ICS 6 2 cm ke lateral dari garis

midclavicula sinistra.

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS 6 2 cm ke lateral dari garis

midclavicula sinistra.
Teraba Thrill

Perkusi

: Redup, batas jantung sulit dinilai.

Auskultasi

: BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (+)

Pada Foto Thorax posisi PA didapatkan hasil : Cardiomegali CTR 56% dan pada
Elektrokardiografi disapatkan hasil : atrial fibrilasi with rapid ventricular
response. Non spesifik T wave abnormality (diffuse)

G. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Diagnosis
Congestive Heart Failure NYHA III e.c Hipertension Heart Disease
2. Dasar Diagnosa

Anamnesis
-

Sesak nafas yang semakin memberat sejak 10 minggu SMRS

Sesak berkurang pada posisi duduk (ortopneu)

Sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas (Paroxysmal

Nocturnal Dyspneu)

Sesak setelah melakukan aktivitas sehari-hari (NYHA III)

Riwayat Hipertensi

Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 90 x/ menit, ireguler, tegangan kuat, pengisisan cukup

Suhu

: 36,8 C

Pernapasan

: 24 x/ menit

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis terlihat pada ICS 6 2 cm ke lateral dari garis

midclavicula sinistra.
Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS 6 2 cm ke lateral dari garis

midclavicula sinistra.
Teraba Thrill
Perkusi

: Redup, batas jantung sulit dinilai.

Auskultasi

: BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (+)

Pada Foto Thorax posisi PA didapatkan hasil : Cardiomegali CTR 56% dan pada
Elektrokardiografi disapatkan hasil : atrial fibrilasi with rapid ventricular
response. Non spesifik T wave abnormality (diffuse)

H. DIAGNOSA DIFFERENTIAL
- CHF NYHA III e.c CAD
I. DASAR DIAGNOSA DIFFERENSIAL
-

Riwayat mengonsumsi makanan berlemak

Pre obesitas

J. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

- EKG rutin
- Echocardiography
- Profil lipid
- Troponin T, CK, CKMB

K. RENCANA PENGELOLAAN
1. Captopril tab 2 x 12,5 mg
2. Digoksin tab 2 x tab
3. Furosemid tab 1 x tab

L. PENCEGAHAN
1. Kurangi konsumsi garam
2. Hindari aktivitas berlebih
M. PROGNOSIS
VALIANT Score is 9.
The estimated 3-year risk of HF hospitalization is 8%

FOLLOW UP
21- JUNI-2014
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Tekanan darah : 100/60 mmhg
Nadi : 80x/menit, tegangan kuat,
pengisian cukup, reguler.
Frekuensi nafas : 20 x/ menit
Keluhan : BAB cair berdarah dan
berlendir 10x/hari
Hb
: 16,6 gr/dl
LED : 16 mm/jam
Leukosit : 14.400/mm3
Hitung jenis
Basophil
: 0%
Eosinophil
: 0%
Batang
: 0%
Segmen
: 68%
Limposit
: 21%
Monosit
: 11%
Trombosit
: 142.000/ul

23-JUNI-2014
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Tekanan darah : 100/60 mmhg
Nadi : 80x/menit, tegangan kuat,
pengisian cukup, reguler.
Frekuensi nafas : 18 x/ menit
Keluhan : BAB cair berdarah dan
berlendir < 5x/hari
Analisa Faeces
Makroskopis
Warna
: abu-abu
Konsistensi : encer
Bau
: khas

22 JUNI 2014
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Tekanan darah : 100/60 mmhg
Nadi : 80x/menit, tegangan kuat,
pengisian cukup, reguler.
Frekuensi nafas : 18 x/ menit
Keluhan : BAB cair berdarah dan
berlendir 5x/hari
Hb
: 14,9 gr/dl
LED : 16 mm/jam
Leukosit : 10.800/mm3
Hitung jenis
Basophil
: 0%
Eosinophil
: 0%
Batang
: 0%
Segmen
: 68%
Limposit
: 21%
Monosit
: 11%
Trombosit
: 142.000/ul
Tes Widal
Antigen Thypi H
: (+) 1/40
Antigen Thypi O
: (+) 1/40
Antigen Parathypi A-O : (+) 1/40
Antigen Parathypi B-O : (+) 1/40
24-JUNI-2014
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Tekanan darah : 90/60 mmhg
Nadi : 80x/menit, tegangan kuat,
pengisian cukup, reguler.
Frekuensi nafas : 20 x/ menit
Keluhan : BAB cair berdarah dan
berlendir disangkal.

Lendir
:+
Darah
:Mikroskopis
Telur cacing : Amoeba
:Sel-sel
Eritrocyt
: 10-11
Leukosit
: 10-20
Epithel
:+
Sisa makanan
Serat daging : Granula amylum
:Granula lemak: Sisa tumbuhan: -

II. ANALISIS KASUS

Pasien laki-laki usia 36 tahun datang engan keluhan BAB cair yang berjampur
lendir dan darah sejak 1 hari SMRS. Frekuensi 10x dalam sehari. Selain itu
pasien juga mengeluh nyeri pada perut bawah. Mual muntah disangkal, demam
disangkal. Sebelumnya pasien mengaku makan bumbu somay dan beberapa jam
kemudian pasien mengalami diare. Riwayat bepergian disangkal, riwayat
mengonsumsi obat-obatan (antibiotik dan laksatif) disangkal,
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva palpebra anemis (-/-), pada
abdomen didapatkan inspeksi datar, pada perkusi didapatkan suara timpani pada
seluruh kuadran abdomen. Pada palpasi tidak didapatkan pembesaran limpa, tidak
didapatkan pembesaran hepar. Tidak didapatkan nyeri tekan. Bising usus 12
x/menit. Pada pemeriksaan hematologi didapatkan leukosit 14.400/mm3, LED,
16mm/1jam, neutrofil batang 0%, monosit 11%, tes widal + 1/40, analisa faeces :
warna : abu-abu, bau : khas, lendir : +, eritrosit : 10-11, leukosit : 10-20, epitel : +
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tersebut
pasien didiagnosa menderita gastroenteritis akut e.c disentri basiler dengan
dehidrasi ringan.