PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Semarang melalui suratnya tanggal 22 Agustus
2015 Polisi R/211/Ver/VIII/2015/Reskrim yang ditanda tangani oleh Sawal, Pangkat Inspektur
Polisi Satu, NRP 60010510 dan diterima tanggal 22 Agustus 2015 jam 10.00 WIB, maka dengan
ini saya, Dr. Santosa, Sp F, MHKes sebagai DPJP yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat
Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 22 Agustus 2015, Jam 10.00 WIB,
di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang telah memeriksa jenazah, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama Totok Marwanto, umur 49 tahun, jenis
kelamin laki-laki, Pekerjaan karyawan swasta, alamat Bangkirai No. 1110 RT 003/RW 014
Kelurahan Lamongan Sari, Kecamatan Pedurungan Kota Semarang , ditemukan meninggal
dalam kamar kos alamat Jl. Randusari pos 2 No. 335B RT 004 RW 001 Kelurahan Randusari
Kecamatan Semarang Selatan Kota Semarang sekitar pukul 07.15 WIB dan diduga meninggal
karena-------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan temuan-temuan
sebagai berikut :-----------------------------------------------------------------------------------------------A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :----------------------1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : laki-laki.---------------------------------------------------------------------------b. Umur : Kurang lebih lima puluh tahun.--------------------------------------------------------c. Berat badan : Sembilan puluh dua kilogram-------------------------------------------------------d. Panjang badan : Seratus enam puluh enam sentimeter.-------------------------------------------e. Warna kulit : Sawo matang-------------------------------------------------------------------------f. Warna pelangi mata : coklat.-----------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut : Warna hitam, lurus.------------------------------------------------------------------h. Keadaan gizi : Lebih (Tiga puluh lima koma sembilan kilogram per meter persegi)---------2. Identitas Khusus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Tato :tidak ada---------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : terdapat sebuah jaringan parut di lengan bawah kanan sisi luar dengan titik
pusat empat sentimeter di atas pergelangan tangan kanan, bentuk tidak teratur, dengan
ukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu sentimeter. Batas tidak tegas, warna lebih
terang dari kulit sekitar, pada perabaan kasar dan lebih menonjol dari kulit sekitarnya------c. Cacat fisik : Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------d. Pakaian : --------------------------------------------------------------------------------------------- Sebuah sarung motif batik layang-layang warna merah tua, bahan katun, tanpa
merek, dengan ukuran panjang seratus dua puluh lima sentimeter dan lebar seratus
sentimeter, terdapat cairan warna merah di tepi sarung dan cairan warna kecoklatan
pada bagian tengah sarung.----------------------------------------------------------------e. Perhiasan : Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------f. Kantung jenazah: Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------g. Penutup jenazah: ------------------------------------------------------------------------------------ Sebuah kain panjang motif batik bunga warna..., bahan katun, tanpa merek, dengan
ukuran panjang dua ratus dua puluh sentimeter dan lebar seratus delapan
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------- Sebuah sprei motif garis-garis warna biru tua, biru muda, dan kuning, bahan katun,
tanpa merek, dengan ukuran panjang dua ratus tiga puluh sentimeter dan lebar
seratus enam puluh sentimeter, terdapat cairan warna kecoklatan pada bagian
tengah sprei.----------------------------------------------------------------------------------

h. Lain-lain :Tidak ada. ----------------------------------------------------------------------------------B. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :----1. Lebam mayat : Terdapat pada tengkuk, punggung, pinggang, bokong, hilang dengan
penekanan.-------------------------------------------------------------------------------------------2. Kaku mayat : Terdapat pada kelopak mata, rahang, ekstremitas atas, dan ekstremitas
bawah, masih mudah dilawan.----------------------------------------------------------------------3. Pembusukan : Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------C. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------o Wajah : tampak pucat -------------------------------------------------------------------------b. Leher : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------c. Bahu : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------------d. Dada : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------------e. Punggung : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------f. Perut : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------------------g. Bokong :Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------------h. Dubur :---------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------o Liang dubur : Tampak cairan berwarna gelap dan berbau busuk--------------------------i. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas :------------------------------------------------------------------------------- Kanan : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------- Kiri : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------o Anggota gerak bawah :---------------------------------------------------------------------------- Kanan : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------- Kiri : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------2. Bagian Tubuh tertentu :---------------------------------------------------------------------------------a. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : Warna hitam, tidak ada kelainan.------------------------------------------------o Bulu mata : Warna hitam, tidak ada kelainan.-------------------------------------------------o Kelopak mata : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------o Selaput kelopak mata : Tampak pucat.-------------------------------------------------------o Selaput biji mata : Tampak lingkar penuaan.------------------------------------------------o Selaput bening mata :Tampak keruh.---------------------------------------------------------o Pupil mata : Bentuk bundar, dengan diameter empat milimeter, sama kanan dan kiri,
tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------------------o Pelangi mata : Coklat. --------------------------------------------------------------------------b. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------o Lubang Hidung : Tampak cairan merah keluar dari hidung bertambah banyak ketika
badan dimiringkan.-----------------------------------------------------------------------------c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------o Lubang telinga : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------d. Mulut : Tampak cairan merah keluar dari mulut bertambah banyak ketika badan
dimiringkan.-----------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------o Bibir bawah : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan. --------------------------------------------------o Lidah : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------

o Gigi-geligi :-------------------------------------------------------------------------------------- Rahang atas : ---------------------------------------------------------------------------------o Kanan : Lengkap, gigi geraham belakang ketiga sudah tumbuh.-----------------o Kiri : Lengkap, gigi geraham belakang ketiga sudah tumbuh. ------------------- Rahang bawah : ------------------------------------------------------------------------------o Kanan : Tidak lengkap, gigi geraham belakang ketiga sudah tumbuh, gigi
geraham pertama sisa akar. -----------------------------------------------------------o Kiri : Tidak lengkap, gigi geraham belakang ketiga sudah tumbuh, gigi
geraham kedua sisa akar. ---------------------------------------------------------------o Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------o Lain-Lain : Tidak terdapat kelainan.------------------------------------------------------------e. Alat kelamin : laki-laki. ---------------------------------------------------------------------------o Batang pelir : Sudah disunat, tidak ada kelainan.--------------------------------------------o Kantung pelir: Teraba dua buah biji pelir dalam kantung pelir, tidak ada kelainan. ----3. Tulang - Tulang :----------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------d. Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------e. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih lima puluh tahun,
warna kulit sawo matang, kesan gizi lebih. Dari pemeriksaan luar didapatkan tanda penyakit
lama. Sebab kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan yang telah dilakukan.-------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan. ----------------------------------------------------------------------------------Semarang, 22 Agustus 2015
Dokter Yang Memeriksa,

dr. Santosa, SpF, MHKes

NIP. 19491027 197901 1 001