ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL NAFAS

1.

PENGERTIAN

Gagal

nafas

adalah

ketidakmampuan

sistem

pernafasan

untuk

mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon

dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkanoleh masalah
ventilasi difusi atau perfusi (Susan Martin T, 1997)

Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan

pertukaran oksigen dankarbondioksida dalam jumlah yangdapat
mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS Jantung Harapan Kita,
2001)

Gagal

nafas

karbondioksida

terjadi
dalam

bilamana
paru-paru

pertukaran
tidak

dapat

oksigen

terhadap

memelihara

laju

komsumsioksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel

tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg
(Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari
45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001)
A.

PATOFISIOLOGI
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas
kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang bebrbeda. Gagal
nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunyanormal
secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul.
Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit
paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam
(penyakit penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap
hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal
nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas
kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel.
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital,
frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt

tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena kerja

pernafasan menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital adalah
ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).
Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana
terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan
pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus
pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis,
meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan
pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada
periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat
karena terdapat agen menekan pernafasan denganefek yang dikeluarkanatau
dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau dengan
penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.
B.

ETIOLOGI
2. Depresi Sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat
pernafasan yang menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang
otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.
3. Kelainan neurologis primer
Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam
pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang
otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit
pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau
pertemuan

neuromuslular

yang

terjadi

pada

pernapasan

akan

sangatmempengaruhiventilasi.
4. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan
ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang
mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat
menyebabkan gagal nafas.

5. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal
nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran
dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi
jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks
dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal
nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas.
Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar
6. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau
pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan
materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis,
embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang
menyababkan gagal nafas.
A.

TANDA DAN GEJALA

B. Tanda
Gagal nafas total

Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.

Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan

sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi

Adanya kesulitasn inflasi parudalam usaha memberikan ventilasi

buatan

Gagal nafas parsial

Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing

dan whizing.

Ada retraksi dada

C. Gejala

Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)

Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis

(PO2 menurun)

D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemerikasan gas-gas darah arteri
Hipoksemia
Ringan

PaO2 < 80 mmHg

Sedang

PaO2 < 60 mmHg

Berat

PaO2 < 40 mmHg

Pemeriksaan rontgen dada

Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang
tidak diketahui
Hemodinamik
Tipe I

: peningkatan PCWP

EKG
Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
Disritmia
E.

PENGKAJIAN
Pengkajian Primer
7. Airway
Peningkatan sekresi pernapasan
Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
8. Breathing
Distress

pernapasan

pernapasan

cuping

hidung,

takipneu/bradipneu, retraksi.
Menggunakan otot aksesori pernapasan
Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
9. Circulation
Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
Sakit kepala

 Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,

mengantuk
Papiledema
Penurunan haluaran urine
A.

PENTALAKSANAAN MEDIS

Terapi oksigen
Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal
prong

Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu

(CPAP) atau PEEP

Inhalasi nebuliser

Fisioterapi dada

Pemantauan hemodinamik/jantung

Pengobatan
Brokodilator
Steroid

II.

Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan
pola pernapasan yang efektif
Kriteria Hasil :
Pasien menunjukkan
Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal
Adanya penurunan dispneu
Gas-gas darah dalam batas normal
Intervensi :

Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola

pernapasan.

Kaji tanda vital dan tingkat kesasdaran setaiap jam dan prn

Monitor pemberian trakeostomi bila PaCo2 50 mmHg atau

PaO2< 60 mmHg

Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier

sesuai dengan pesanan

Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji

kecenderungan kenaikan PaCO2 atau kecendurungan penurunan PaO2

Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1

jam

Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur

ditinggikan 30 sampai 45 derajat untuk mengoptimalkan pernapasan

Berikan dorongan utnuk batuk dan napas dalam, bantu pasien

untuk mebebat dada selama batuk

Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma

atau bibir

Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg.

PaO2 dan PCO2 meningkat dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2
tidak dapat dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih, atau pasien
memperlihatkan keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi
sulit untuk diatasi.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas

ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan
pertukaran gas yang adekuat
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan :
Bunyi paru bersih

 Warna kulit normal

Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan
Intervensi :
Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia
Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn,
laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter.
Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan
kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2
Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji
perlunya CPAP atau PEEP.
Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam
Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan
peningkatan atau penyimpangan
Pantau irama jantung
Berikan cairan parenteral sesuai pesanan
Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.
Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan
oksigen.
3. Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan
volume cairan
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan:
TTV normal
Balance cairan dalam batas normal
Tidak terjadi edema
Intervensi :
Timbang BB tiap hari

 Monitor input dan output pasien tiap 1 jam

Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung
Kaji tanda-tanda kelebihan volume : edema, BB , CVP
Monitor parameter hemodinamik
Kolaburasi untuk pemberian cairandan elektrolit

4. Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung

Tujuan :
Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

pasien

mampu

mempertahankan perfusi jaringan.

Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan

Status hemodinamik dalam bata normal

TTV normal

Intervensi :

Kaji tingkat kesadaran

Kaji penurunan perfusi jaringan

Kaji status hemodinamik

Kaji irama EKG

Kaji sistem gastrointestinal