BORANG MAKLUMAT DIRI KLINIK KOMPANG SK PERPADUAN 2015

A- Maklumat Peribadi
Nama: ...
Tarikh Lahir : ....
Tempat Kelahiran: .....
Kelas :
No. HP: ..
Jantina ...

No. KP: ..
No. Surat Beranak: .
Keturunan / Bangsa: ....
Agama: .....
E-mail: .

B- Maklumat Penjaga (sekiranya berlaku kecemasan)

Nama: ..
Alamat:
No. telefon rumah dan HP: ...

C- Maklumat Penglibatan dalam Kokurikulum

Kegiatan kokurikulum semasa di sekolah
Persatuan/Kelab
1. .
Unit Beruniform
1. .
Sukan
1. .....

D- Maklumat Kehadiran Ke Sekolah Agama

Nama Sekolah Agama : ......................................................................................................
Alamat Sekolah Agama : .....................................................................................................
No. Telefon Sekolah Agama : ...............................................................................................

.
Tandatangan Murid

.
Tandatangan Ibu Bapa