Laporan kasus

Pembimbing :
dr. Vanda Yogapuspita, SpRad

S, S.Ked
Spondilolithesis R. Reza Agung10310301

SMF RADIOLOGI
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG
AMIN
KOTA BANDAR LAMPUNG

IDENTIFIKASI PASIEN

Nama
: Tn.P
Umur
: 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat
: Kemiling
Suku bangsa
: Jawa, Indonesia
Agama
: Islam
MR
: 04.48.54

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 7 September
2015 di Poliklinik Syaraf Rumah Sakit Pertamina
Bintang Amin

Cont..
Keluhan utama:
Nyeri Pinggang Bawah
Keluhan tambahan:
Sulit Beraktivitas,Badan terasa lebih condong
kedepan

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+10 Bln SMRS

Hari Masuk
Rumah Sakit

Os mengeluh
sering Nyeri
pinggang bawah
namun hilang
timbul, dan nyeri
ringan

Os mengeluh
Nyeri pinggang
bawah yang
dirasakan sejak
beberapa hari
yang lalu, nyeri
bertambah berat
dan mengganggu
aktivitas

Cont..
PENGOBATAN YANG PERNAH DI DAPAT
Na. Diklofenat 3x1
Mecobalamin 2x500mg
Meloxicam 1x5mg
Riwayat penyakit dahulu : (-)
Riwayat penyakit keluarga : hanya penderita yang
sakit seperti ini
Riwayat alergi : makanan (-), obat (-)

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran
: Compos mentis
Status gizi
: Cukup
Tanda vital
: Tidak dilakukan
pemeriksaan

 Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Leher : Trakea letak ditengah, pembesaran KGB (-)
Thorax :
I : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-), IC (-)
P : Pergerakan dinding dada simetris (statis
dinamis), vocal fremitus kanan = kiri
P : sonor kanan = kiri
A : suara pernafasan bronkovesikuler, Rhonki,
Wheezing ( -/- )

Count..
Abdomen
:
I: datar
A: bising usus (+) normal
P : soepel, hepar/lien tak teraba
P : thympani
Akral :
Akral hangat, edema (-/-)

DIAGNOSIS
Low Back Pain e.c : DD : - HNP
- Spondilolithesis
- Mialgia
- Spondylosis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rongt. Lumbo-Sacral AP-Lat

Cont..
Curve vetebrae lumbosacral masih tampak normal
Tampak retrolisthesis corpus vetebrae L4 terhadap corpus
vetebrae L3
Struktur trabekkula vetebra lumbosacral masih tampak normal
Pedicle vetebra lumbalis masih tampak normal
Discus dan foramen intervetebralis L3-4 dan L5-S1 tampak
menyempit
Tidak tampak lesi litik
Tidak tampak lesi sklerotik
Tampak osteofit pada endplate corpora vetebra lumbalis

Cont..
KESAN
Spondilolisthesis vetebra L3-4
Penyempitan discus dan foramen intervetebralis L34 dan L5-S1
Osteofit a/r endplate vetebra lumbalis

DIAGNOSIS KERJA
Low Back Pain e.c. Spondilolithesis
Vetebra L3-4

PENATALAKSANAAN
Edukasi

Menghindari aktivitas fisik berat

Jangan mengangangkat beban yang berat
Kurangi berat badan
Cukupi kebutuhan nutrisi harian

Non Medikamentosa
Fisioterapi
Pemasangan back braces

Medikamentosa
Na.Diklofenat 3x1
Mecobalamin 2xi
o Meloxicam 1x1

back braces

PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad fungtionam
: ad bonam
Ad sanactionam : ad bonam

TERIMAKASIH