B AB VI.

C ONTOH F ORMAT

LAMPIRAN-11 : CONTOH SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK & TIDAK MASUK DAFTAR
HITAM

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK

DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

: ................................................................................

Jabatan

: Direktur Utama/Direktur PT...................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta
Notaris ............................................. di ........................ No.......................
tanggal .........................beserta perubahannya yang berkedudukan
di....................................

Alamat

: ................................................................................

Menyatakan bahwa Perusahaan saya memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar
hitam suatu instansi Pemerintah maupun swasta.
Demikian pernyataan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data kinerja baik dan tidak masuk daftar hitam yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2
(dua) tahun dan sanksi pidana dan perdata sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

.................................., .......................20.....
PT. ........................................................

materai
Rp.6000
bertanggal,
tandatangan,
cap
perusahaan

.................................
(nama dan jabatan)

B UKU C