FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA JULI - DESEMBER 2015

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama Lengkap
: __________________________________
Photo
NIM
: __________________________________
Terbaru
Fakultas
: __________________________________
3x4
Departemen
: __________________________________
Semester
: __________________________________
IPK Terakhir
: ______________________________________________
Beasiswa yang dilamar
: a. PPA
BPMP/UKT per semester
: ______________________________________________
No. Rekening BNI an. Sendiri
(jika tidak memiliki harap kosongkan)
: ______________________________________________
10. Beasiswa yang pernah diterima
: ______________________________________________
11. Beasiswa yang saat ini diterima
: ______________________________________________
12. Beasiswa yang saat ini dilamar
selain beasiswa PPA
: ______________________________________________
13. Email
: ______________________________________________
14. Golongan Darah
: ______________________________________________
15. Facebook
: ______________________________________________
16. No Hp Aktif
: ______________________________________________
17. Asal Daerah
: ______________________________________________
18. Besar BPMP
: ______________________________________________
19. Status Orangtua
: ______________________________________________
Ayah
: a. Ada
b. Almarhum
Ibu
: a. Ada
b. Almarhum
20. Pekerjaan Orangtua/wali
Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,
5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan, 10=guru non PNS,
11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan.
Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,
5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan.
21. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat,
5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
22. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat,
5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
23. Penghasilan keluarga per bulan :
- Bapak
: Rp__________________________________________________________
- Ibu
: Rp__________________________________________________________
- Saudara : Rp__________________________________________________________
- Lainnya : Rp__________________________________________________________
24. Pengeluaran Per bulan Mahasiswa :
Makan
: Rp. _________________________________________________________
Fotocopy
: Rp. _________________________________________________________
Transport
: Rp. _________________________________________________________
Pulsa
: Rp. _________________________________________________________
Kontrakan
: Rp. _________________________________________________________
25. Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. ______________________________________________
26. Transportasi selama di Kampus : a. Jalan Kaki
b. Angkot c. Motor
d.
Mobil
Sendiri/Orang Tua
27. Berapa biaya yang dibayar pertama kali masuk ke ipb : Rp...............................

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA JULI - DESEMBER 2015

INSTITUT PERTANIAN BOGOR
28. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar)
29. Anak ke ...... dari ...... bersaudara
30. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek
Pembantu f. Lainnya
31. Luas Rumah : ...... p x ...... l
32. Luas Tanah : ...... p x ..... .l
33. Pengiriman uang bulanan dari keluarga
: Rp..../bulan
34. Ada anak putus sekolah dalam keluarga
: a. Ada
b. Tidak Ada
35. Kemampuan Berobat ke dokter
: a. Mampu
b. Tidak mampu
36. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya
b. Tidak
37. Predikat Lulus Asrama
:
________________________________________
38. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga
Keluarga
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Kakek
Nenek
Saudara
............
............
............

Nama

Hubungan dalam Keluarga

L/P

BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR

Bantuan yang Diterima

Ya

1. Beras Miskin (Raskin)

2. Askeskin/Jamkesmas
3. Bantuan Langsung Tunai (BLT)
4. Program Keluarga Harapan
5. Beasiswa ketika SMA

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB

Tidak

Umur

e.

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA JULI - DESEMBER 2015

INSTITUT PERTANIAN BOGOR
LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
No
1.

Pertanyaan
Kepemilikan Rumah

2.

Dinding rumah

3.

Atap rumah

4.

Lantai rumah

6.

Ada berapa ruangan

di rumah
Sumber air untuk
minum

7.

8.

Sumber air untuk

mandi, cuci

9.

Tempat mandi dan

mencuci

10.

Tempat BAB

11.

- Daya listrik
- Biaya listrik/bulan

Keterangan ( Lingkari )
1. Sendiri
2. Saudara
3. Kontrak
1. Bilik/kayu
2. Setengah tembok
3. Tembok
4. Lainnya..........
1. Rumbia/daun kepala kering
2. Seng
3. Genteng
4. Lainnya..........
1. Tanah
2. Kayu
3. Plester semen
4. Keramik
5. Lainnya..........
..................................................
1. Sungai
2. Sumur/mata air
3. PAM
4. Lainnya..........
1. Sungai
2. Sumur/mata air
3. PAM
5. Lainnya..........
1. Sungai
2. Pancuran
3. WC umum
4. WC sendiri
5. Lainnya..........
1. Di kebun
2. Di sungai/empang
3. WC umum
4. WC sendiri
5. Lainnya..........
.........watt
Rp ...........................

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB

Keterangan

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA JULI - DESEMBER 2015

INSTITUT PERTANIAN BOGOR
PEMILIKAN ASET (SEKELUARGA)

No
1

Jenis Aset

Ada

Tidak
ada

Jumlah/
Luas

Merk & Type

Kendaraan
1.
Sepeda
2.
Becak
3.
Motor (jika ada
sebutkan keluaran tahun
berapa)
4.
Mobil
Elektronik
1.
TV (ukuran)
2.
Kulkas
3.
VCD/DVD player
4.
Rice Cooker
5.
Mesin cuci
6.
AC
7.
HP
8.
Notebook/Laptop
9.
Ipad
10. Tablet
11. Komputer
Pertanian, Perikanan, dan
Ternak
1. Sawah
2. Ladang/kebun
3. Tambak
4. Kolam
5. Empang

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB

Kondisi
1. Rusak
2. Baik

Status

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA JULI - DESEMBER 2015

INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Lampiran lampiran (beri tanda X pada kolom jika berkas ada) :
1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa

2. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS)

3. Fotocopy Piagam Atau Bukti Prestasi Lainnya (ko-kurikuler atau ekstra kurikuler)

4. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas/Departemen/Dosen PA

5. Fotocopy Kartu Keluarga

6. Fotocopy transkrip nilai terakhir minimal 2.75

7. Surat Keterangan Penghasilan Orangtua atau Surat Pernyataan Penghasilan Orangtua Bermaterai
Bagi Yang Berwirausaha atau Slip Gaji Orang Tua

8. Surat Keterangan Tidak Mampu Dikeluarkan Oleh Lurah/Kepala Desa (jika ada)

9. Daftar Online di http://bit.ly/baruppajuldes2015

10. Berkas disusun dan dihekter rapi TANPA MAP

Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi
sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang
sudah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi.
Mengetahui,
Dekan / Wakil Dekan / Pembimbing Akademik

Bogor,
Pemohon

NIP.

NIM.

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan IPB