Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN PRAKTIKUM OTOTOKSIK

BLOK XIX KEGAWATDARURATAN MEDIS

Disusunoleh :Kelompok 2
Arfian Deny
Abdul Rahim
Benny Hary Kharisma
Risanti Maulidya Luftiana
Aisyah Tarya Utari P
Wina Ariyanti P
Dhiyyan Rifiya
Rahmi Agnisa
Rita Yuliana

NIM.1010015048
NIM.1010015017
NIM.1010015031
NIM.1010015052
NIM.1010015008
NIM.1010015016
NIM.1010015038
NIM.1010015001
NIM.1010015006

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN UMUM


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
2013

SKENARIO
Seorang penderita berumur 20 tahun 45 Kg menderita TBC, mendapat
pengobatan obat paket RHZES di puskesmas, setelah tiga minggu pengobatan
penderita mengeluh telinganya berdenging dan pendengaran berkurang.
Mendapat pengobatan tersebut selama satu bulan, ia mendapat penyakit
malaria dan dirawat di Rumah sakit. Di RS obat TBC diteruskan dan
mendapat terpai kinin (quinine), untuk obat penurun panas ia mendapat
parasetamol 3 x 500 mg. Pada hari ketiga ppengobatan ia merasa telinganya
berdenging dan pendengaran berkurang serta kadang kadang pusing
berputar.
o Sebutkan obat obat yang bersifat toksik pada telinga pada kasus diatas
-

Streptomisin
Streptomisin terutama digunakan sebagai terapi lini kedua pada
penanganan TB. Dosisnya adalah 15 mg/kg/hari (7,5-15 mg/kg/hari
untuk anak-anak) yang diberikan secara i.v. atau i.m (jangan melebihi
1-1,5 gr untuk anak-anak) selama beberapa minggu, diikuti dengan
dosis sebesar 1-1,5 gr sebanyak dua atau tiga kali seminggu selama
beberapa bulan. Kadarnya dalam serum sekitar 40 mcg/mL dicapai
dalam waktu 30 60 menit setelah suntikan 15 mg/kg i.m. Efek toksik
yang paling serius pada penggunaan streptomisin adalah gangguan
fungsi vestibular, berupa vertigo dan hilangnya keseimbangan.
Frekuensi dan keparahan gangguan ini beruhubungan langsung dengan
umur pasien, kadar obat dalam darah dan lama pemberian. Disfungsi
vestibular dapat terjadi setelah beberapa minggu dengan kadar obat
yang sangat tinggi dalam darah (misalnya, individu dengan gangguan
fungsi ginjal) atau berbulan-bulan dengan kadar obat yang relatif
rendah dalam darah. Toksisitas vestibular cenderung bersifat
irreversibel. Streptomisin yang diberikan selama kehamilan juga dapat
menyebabkan ketulian pada neonatus sehingga penggunaannya pada
kasus ini relatif dikontraindikasikan

Kinin (quinine)

Dosis terapeutiknya umumnya menyebabkan tinitus, nyeri kepala,


mual, pusing, flushing dan gangguan penglihatan dimana semua
kumpulan gejala ini disebut sinkonisme
Sebutkan obat obat antimalaria yang bersifat ototoksik.
Obat-obatan antimalaria yang bersifat ototoksik adalah kina dan

klorokuin. Kina dan klorokuin adalah obat anti malaria yang biasa
digunakan. Efek toksisitasnya berupa gangguan pendengaran dan tinitus.
Tetapi apabila pengobatan dihentikan biasanya pendengaran akan
kembali pulih dan tinitusnya hilang. Perlu dicatat bahwa kina dan
klorokuin mempengaruhi plasenta. Pernah ada laporan kasus bahwa tuli
kongenital dan hipoplasia koklea karena pengobatan malaria pada ibu
yang sedang hamil.
-

Kinin
Kinin didapatkan dari kulit kayu pohon sinkona, obat tradisional untuk
demam intermitten dari Amerika Selatan. Dosis terapeutik kinin
umumnya menyebabkan tinitus, nyeri kepala, mual, pusing, flushing dan
gangguan penglihatan dimana semua kumpulan gejala ini disebut
sinkonisme. Gejala ringan sinkonisme tidak memerlukan penghentian
terapi.

Jelaskan patomekanisme terjadinya toksik pada telinga pada

penggunaan obat tersebut


-

Streptomisin
Target utama efek toksistas streptomisin adalah sistem renal dan
kokleovestibuler. Namun tidak ada hubungan yang jelas antar derajat
nefrotoksisitas

dan

ototoksisitas.

Toksisitas

koklea

menyebaban

gangguan pendengaran yang biasanya dimulai dari frekuensi tinggi dan


adalah efek sekunder dari kerusakan irreversible sel rambut luar pada
organ korti, terutama dibasal koklea. Kadar streptomisin dicairan telinga
dalam bertahan lebih lama dari kadar diserum sehingga ada efek
ototoksik

strptomisin

yang

bersifat

laten.

Sehingga

gangguan

pendengaran dapat dimulai atau bertambah parah setelah pemberian


streptomisin dihentikan. Untuk itu pemeriksaan pasien untuk efek
ototoksik dan vestibulotoksik sebaiknya tetap dilakukan sampai dengan
6 bulan setelah pemberian streptomisin dihentikan.
Mekanisme ototoksisitas streptomisin terjadi melalui gangguan pada
proses sintetis protein dimitokondria dan terbentuknya radikan bebas.
Pada level seluler, gangguan dengar terjadi alibat kerusakan sel rambut
koklea, khususnya sel rambut luar. Streptomisin dapat menghasilkan
tadikal bebas ditelinga dalam dengan mengaktifkan nitrit oxide synthase
sehingga meningkatkan konsentrasi nitric oxide. Kemudian terjadi reaksi
atara oksigen radikan dengan nitric oxide membentuk perooxynitrite
radikal yang bersifat destruktif dan mampu menstimulasi kematian sel
secara langsung. Apoptosis adalah mekanisme kemarian sel yang utama
dan terutama diperantarai oleh kaskade intrinsik yang diperantarai oleh
mitokondria. Kerusakan anatomi yang timbul pada penggunaan obat
tersebut adalah :
1. Degenerasi stria vaskularis. Kelainan patologi ini terjadi pada
penggunaan semua jenis obat ototoksik.
2. Degenerasi sel epitel sensori. Kelainan patologi ini terjadi pada
organon Corti dan labirin vestibuler, akibat penggunaan antibotika
aminoglikosida sel rambut luar jauh lebih terpengaruh daripada sel
rambut dalam, dan perubahan degeneratif ini terjadi dimulai dari
basal koklea dan berlanjut terus hingga akhirnya sampai ke bagian
apeks.
3. Degenerasi sel ganglion. Kelainan ini terjadi sekunder akibat
terjadinya degenerasi sel epitel sensori.

Kuinin/Kina
Kina adalah obat anti malaria yang biasa digunakan. Pemberian kina
dengan dosis harian yang tinggi (.250 mg) untuk mengobati penyakitpenyakit selain malaria dapat menyebabkan ototoksisitas. Ototoksisitas
terjadi pula bila obat diberikan secara parenteral. Efek ototoksiknya

berupa gangguan pendengaran dan tinitus, namun bila pengobatan


dihentikan maka pendengaran akan pulih kembali dan tinitus hilang.
Kina dapat menembus plasenta sehingga dapat terjadi tuli konginetal dan
hipoplasia koklea.
Kuinin telah lama diketahui berkaitan dengan terjadinya tinnitus,
gangguan pendengaran sonsorineural, dan gangguan penglihatan.
Sindrom tinnitus, nyeri kepala, mual, dan gangguan penglihatan disebut
cinchonism. Dosis yang lebih besar dapat menyebabkan sindrom ini
menjadi lebih parah. Obat ini digunakan sebagai tambahan dalam
pengobatan malaria. Efek ototoksik dari kuinin tampaknya terjadi
terutama pada fungsi pendengaran dan biasanya bersifat sementara.
Gangguan pendengaran yang permanen dapat terjadi dengan dosis yang
lebih besar atau pada pasien yang sensitive
Mekanisme ototoksisitas pada penggunaan kina ialah akan menyebabkan
gangguan motilitas dari sel-sel rambut luar yang akan menambah ukuran
panjang dan diameter dari sel-sel rambut luar sehingga mengakibatkan
motilitas menurun sehingga mengakibatkan pendengaran menurun.
o

Sebutkan tanda dan gejala ototoksik atau vestibulotoksik pada


penggunaan obat pada kasus tersebut
Pada penggunaan obat anti malaria berupa kina dan klorokuin timbul
gangguan pendengaran, tinitus dan vertigo. Gangguan pendengaran
beruoa tuli sensorineural dengan penurunan di frekuensi 4.000 Hz.
Gangguan pendengaran jarang menjadi tuli permanen.
Pada penggunaan obat anti mikobakterium yaitu streptomisin dapat
timbul gejala toksisitas terhadap koklea sebagaimana penggunaan obat
obatan golongan aminoglikosida lainnya seperti kanamisn dan neomisin.
Tanda dan gejala yang muncul akibat kerusakan akut pada koklea adalah
tinitus. Pada tahap awal terjadi penurunan pendengaran dan dapat berupa
penurunan amang dengar pada frekuensi tinggi yang dapat semakin
memberat dan mempengaruhi frekuensi bicara dan pasien dapat
mengalami kurang dengar berat apabila terapi dilanjutkan.

Gejala toksisitas vestibuler biasanya berupa gangguan keseimbangan dan


gejala gangguan visual. Gejala memberat pada keadaan gelap atau pada
keadaan dimana pijakan kaki tidak stabil. Gejala gangguan visual berupa
oscillopsia muncul ketika kepala bergerak yang berdampak pandangan
kabur untuk sementara waktu yang dapat menyebabkan gangguan
melihat rambu lalulintas atau mengenali wajah seseorang.
o
-

Apakah risiko untuk penggunaan obat ototosik tersebut


Streptomisin
Obat ini utamanya berefek vestibulotoksik sehingga menyebabkan
vertigo sebelum tedadinya tinnitus dan gangguan pendengaran. Efek
ototoksik dan nefrotoksik terjadi bila diberikan dalam dosis besar dan
lama. Penggunan 1 gram perhari obat ini selama 10 hari tidak
menyebabkan sindrom vestibular. Penggunaan 2 gram perhari selama
14 hari dilaporkan menyebabkan sindrom vestibules pada 60 70 %
pasien atau pada pasien yang mendapatkan dosis total 10-12 gr dapat
mengalami

hal

diatas.

Hingga

dianjurkan

untuk

melakukan

pemeriksaan audiometri basal dan berkala pada meraka yang


mendapatkan obat ini.
Ototoksik sangat tinggi terjadi pada kelompok usia 65 tahun dan pada
orang hamil tidak boleh melebihi dosis total 20 gram dalam 5 bulan
terakhir kehamilan untuk mencegah ketulian pada bayi (tuli
-

congenital).
Kinin (quinine)
Efek
ototoksisitasnya

berupa

gangguan

pendengaran

sensorineural dan tinitus. Kuinin dapat menyebabkan sindroma


berupa gangguan pendengaran sensorineural, tinnitus dan vertigo.
Tetapi bila pengobatan dihentikan biasanya pendengaran akan pulih
dan tinitusnya akan hilang. Studi terbaru menyatakan bahwa kuinin
mengganggu motilitas sel-sel rambut. Pada pemakaian klorokuin pada
dosis tinggi (lebih dari 250 mg sehari) atau penggunaan lama (diatas 1
tahun), efek sampingnya lebih hebat, yaitu rambut rontok, tuli
menetap, dan kerusakan menetap.

Perlu dicatat bahwa kina dan klorokuin dapat melalui plasenta. Pernah
ada laporan kasus tentang tuli kongenital dan hipoplasi koklea
karana pengobatan malaria waktu ibu sedang hamil.
o

Pemeriksaan apa yang diperlukan untuk mendiagnosis ototoksik


disebabkan obat dan bagaimana kita dapat mendiagnosis penyebab
ototoksik disebabkan oleh obat tersebut.
Anamnesis .
Anamnesis yang terarah diperlukan untuk menggali lebih dalam keluhan
utama pasien. Keluhan utama telinga dapat berupa gangguan
pendengaran,suara berdenging,rasa pusing yang berputar,rasa nyeri
dalam telinga,keluar cairan dalam telinga. Tanyakan kepada pasien
apakah keluhan tersebut pada satu atau kedua telinga, timbul tiba-tiba
atau bertambah berat secara bertahap dan sudah berapa lama diderita.
Adakah riwayat trauma pada kepala, terpajan bising, pemakaian obatobatan yang bersifat ototoksik sebelumnya, pernah menderita penyakit
infeksi virus seperti influenza dan meningitis.
Pemeriksaan Telinga
Alat yang diperlukan untuk pemeriksaan telinga adalah lampu
kepala,corong telinga,pelilit kapas,pengait serumen dan garputala.
Pasien duduk dengan badan sedikit condong kedepan dan kepala lebih
tinggi sedikit

dari kepala pemeriksa untuk melihat telinga dan

membrane timpani. Mula-mula dilihat keadaan dan bentuk daun


telinga,daerah

belakang

(retro-aurikuler)

apakah

terdapat

tanda

peradangan atau sikatriks bekas operasi.Dengan menarik daun telinga


keatas dan kebelakang. Liang telinga menjadi lebih lurus dan akan
mempermudah melihat liang telinga dan membrane timpani. Bersihkan
serumen dalam liang telinga jika menyumbat. Pakailah otoskop untuk
melihat lebih jelas bagian-bagian membrane timpani. Otoskop dipegang
dengan tangan kanan untuk memeriksa telinga kanan dan dipegang
dengan tangan kiri untuk memeriksa telinga kiri.
Uji pendengaran dilakukan dengan menggunakan garputala dan dari
hasil pemeriksaan dapat diketahui jenis ketulian apakah tuli konduktif

atau tuli sensori neural. Uji garputala yang sering digunakan adalah uji
Weber dan uji Rinne. Uji rinne dilakukan dengan menggetarkan
garputala 512 Hz dengan jari atau mengetukkanya pada siku atau lutut
pemeriksa. Kaki garputala tersebut diletakkan pada tulang mastoid
telinga yang telah diperiksa selama 2-3 detik. Kemudian dipindahkan
kedepan liang telinga selama 2-3 detik. Pasien menentukan ditempat
mana bunyi terdengar lebih keras. Jika bunyi yang terdengar lebih keras
bila garputala diletakkan didepan liang telinga berarti telinga yang
diperiksa normat atau tuli sensorineural. Keadaan seperti ini disebut
dengan rinne positif. Bila bunyi yang terdengar lebih keras di tulang
mastoid, maka telinga yang diperiksa menderita tuli konduktif dan
biasanya lebih dari 20 dB. Hasil ini disebut rinne negative.
Uji Weber dilakukan dengan meletakkan kaki penala yang telah
digetarkan pada garis tengah wajah atau kepala. Ditanyakan pada telinga
mana yang terdengar lebih keras. Pada keadaan normal atau pasien
mendengar suara di tengah atau tidak dapat membedakan telinga mana
yang mendengar lebih keras. Bila pasien mendengar lebih keras pada
telinga yang sehat (lateralisasi ke telinga yang sehat) berarti telinga yang
sakit menderita tuli sensorineural. Bila pasien mendengar lebih keras
pada telinga yang sakit (lateralisasi ketelinga yang sakit) berarti telinga
yang sakit menderita tuli konduktif.
Pemeriksaan Penunjang
Audiometri berasal dari kata audir dan metrios yang berarti mendengar
dan mengukur (uji pendengaran). Audiometri tidak saja dipergunakan
untuk mengukur ketajaman pendengaran, tetapi juga dapat dipergunakan
untuk menentukan lokalisasi kerusakan anatomis yang menimbulkan
gangguan pendengaran.
Pemeriksaan audiometri memerlukan audiometri ruang kedap suara,
audiologis dan pasien yang kooperatif. Pemeriksaan standar yang
dilakukan adalah :

Audiometri nada murni


Suatu sistem uji pendengaran dengan menggunakan alat listrik
yang dapat menghasilkan bunyi nada-nada murni dari berbagai
frekuensi 250-500, 1000-2000, 4000-8000 dan dapat diatur
intensitasnya dalam satuan (dB). Bunyi yang dihasilkan disalurkan
melalui telepon kepala dan vibrator tulang ketelinga orang yang
diperiksa

pendengarannya.

Masing-masing

untuk

mengukur

ketajaman pendengaran melalui hantaran udara dan hantaran tulang


pada tingkat intensitas nilai ambang, sehingga akan didapatkan
kurva hantaran tulang dan hantaran udara. Dengan membaca
audiogram ini kita dapat mengetahui jenis dan derajat kurang
pendengaran seseorang.

Telinga manusia normal mampu mendengar suara dengan kisaran


frekwuensi 20-20.000 Hz. Frekwensi dari 500-2000 Hz yang
paling penting untuk memahami percakapan sehari-hari.Tabel
berikut memperlihatkan klasifikasi kehilangan pendengaran

Kehilangan

Klasifikasi

dalam Desibel
0-15

Pendengaran normal

>15-25

Kehilangan pendengaran kecil

>25-40

Kehilangan pendengaran ringan

>40-55

Kehilangan pendengaran sedang

>55-70

Kehilangan pendenngaran sedang sampai berat

>70-90

Kehilangan pendengaran berat

>90

Kehilangan pendengaran berat sekali

Pemeriksaan ini menghasilkan grafik nilai ambang pendengaran


pasien pada stimulus nada murni. Nilai ambang diukur dengan
frekuensi yang berbeda-beda. Secara kasar bahwa pendengaran
yang normal grafik berada diatas. Grafiknya terdiri dari skala
decibel, suara dipresentasikan dengan air condution dan skala bone
conduction.

Audiometri tutur
Audiometri

tutur

adalah

sistem

uji

pendengaran

yang

menggunakan kata-kata terpilih yang telah dibakukan, dituturkan


melalui suatu alat yang telah dikaliberasi, untuk mrngukur
beberapa aspek kemampuan pendengaran. Prinsip audiometri tutur
hampir sama dengan audiometri nada murni, hanya disni sebagai
alat uji pendengaran digunakan daftar kata terpuilih yang
dituturkan pada penderita. Kata-kata tersebut dapat dituturkan
langsung oleh pemeriksa melalui mikropon yang dihubungkan
dengan audiometri tutur, kemudian disalurkan melalui telepon
kepala ke telinga yang diperiksa pendengarannya, atau kata-kata
rekam lebih dahulu pada piringan hitam atau pita rekaman,
kemudian baru diputar kembali dan disalurkan melalui audiometer
tutur.

Penderita diminta untuk menirukan dengan jelas setip kata yang


didengar, dan apabila kata-kata yang didengar makin tidak jelas
karena intensitasnya makin dilemahkan, pendengar diminta untuk
mnebaknya. Pemeriksa mencatata presentase kata-kata yang
ditirukan dengan benar dari tiap denah pada tiap intensitas. Hasil
ini dapat digambarkan pada suatu diagram yang absisnya adalah
intensitas suara kata-kata yang didengar, sedangkan ordinatnya
adalah presentasi kata-kata yanag diturunkan dengan benar.
Kriteria orang tuli :
a. Ringan masih bisa mendengar pada intensitas 20-40 dB
b. Sedang masih bisa mendengar pada intensitas 40 60 dB
c. Berat, sudah tidak dapat mendengar pada intensitas 60 80 dB
d. Berat sekali, tidak dapat mendengar pada intensitas > 80 DB

Bagaimana cara pencegahannya sehingga tidak terjadi ototoksik


Penelitian pada binatang menunjukan adanya manfaat dari pemberian
antioksidan, vitamin E, alpha lipoic acid, ebselen, ginkgo biloba untuk
mencegah efek ototoksik. Pencegahan dilakukan dengan memonitor
kadar obat dalam serum dan fungsi ginjal serta pemeriksaan
pendengaran sebelum, selama dan sesudah terapi. Identifikasi pasien
dengan faktor risiko dan ginakan obat alternatif pada pasien tersebut.
Streptomisin bertahan lama di kokhlea sehingga pasien harus diedukasi
untuk menghindari lingkkungan yang bising sampai dengan 6 bulan
sesudah terapi dihentikan karena mereka lebih rentan terjadi kerusakan
koklea akibat bising.
Pada penggunaan streptomisin pembersihannya sebagian besar oleh
ginjal, oleh karena itu gangguan fungsi ginjal akan memperlama

pembersihan streptomisin sehingga konsentrasi dalam jaringan akan


lebih tinggi dan meningkatkan risiko ototoksik.
o

Apakah alternatif untuk penggantian obat untuk terapi tersebut?


Alternatif untuk penggantian obat untuk terapi pada kasus di atas, yaitu
diberikan terapi golongan sefalosporin golongan ketiga, yaitu sebagai
berikut:
Golongan ini umumnya kurang aktif terhadap kokus gram positif
dibandingkan dengan generasi pertama, tapi jauh lebih aktif terhadap
enterobacteriaceae, termasuk strain penghasil penisilinase. Seftazidim
aktif terhadap pseudomonas dan beberapa kuman gram negative lainnya.
Seftriakson memiliki waktu paruh yang lebih panjang dibandingkan
sefalosporin yang lain, sehingga cukup diberikan satu kali sehari. Obat
ini diindikasikan untuk infeksi berat seperti septicemia, pneumonia, dan
meningitis. Garam kalsium seftriakson kadang-kadang menimbulkan
presipitasi di kandungempedu. Tapi biasanya menghilang bila obat
dihentikan.

Sefoksitinaktif

usustermasukBacteriodesfragilis,

terhadap

sehinggadiindikasikanuntuk

flora
sepsis

karena peritonitis.
a. Sefotaksim
Obat ini sangat aktif terhadap berbagai kuman Gram-positf maupun
Gram-negatif aerobic. Aktifitasnya terhadap B. fragilis sangat lemah
dibandingkan dengan klindamisin dan metronidazol. Waktu paruh
plasma sekitar 1 jam dan diberikan tiap 6-12 jam. Metabolitnya ialah
desasetil sefotaksim yang kurang aktif. Obat ini efektif untuk
pengobatan meningitis oleh bakteri Gram-negatif. Sefotaksim
tersedia dalam bentuk bubuk obat suntik 1,2 dan 10 g.
b. Seftriaxon
Obat ini umumnya aktif terhadap kuman Gram-positif, tetapi kurang
aktif dibandingkan dengan sefalosporing enerasi pertama. Waktu
paruhnya mencapai 8 jam. Untuk meningitis, obat ini diberikan 2
kali sehari. Obat ini sekarang merupakan pilihan utama untuk
urethritis oleh gonokokus tanpa komplikasi. Jumlah seftriakson yang

terikat pada protein plasma umumnya sekitar 83-96%. Pada


peningkatan dosis, persentase yang terikat protein menurun cepat.
Seftriakson tersedia dalam bentuk bubuk obat suntik 0,25; 0,5; dan 1
g.