Anda di halaman 1dari 79

Abdominal Trauma

Dr JOKO PURNOMO SpB(K)Onk

Trauma Abdomen merupakan


kelainan yang sering menyebabkan
kematian bila tidak mendapat
penanganan tepat

Objectives
1 Anatomi abdomen
2 Kecurigaan terhadap trauma
abdomen dari mekanisme trauma
3 Penegakan diagnosis
4 Penanganan gawat darurat
5 Rujukan pasien

Epidemiology
Trauma pada abdomen dibagi 2 tumpul
dan tembus disini kelainan utama pada
trauma yg menyebabkan kematian dan
kesakitan
pada trauma tumpul limpa dan liver
adalah organ yg paling sering terkena
dengan angka kematian 8.5%.
Luka tembus lebih sering meninggal diatas
12% dan 1/3 dari semua trauma abdomen
90% dari luka tembus disebabkan
tembakan maupun luka tusuk.
Sering pada perkotaan.
Laki2 > wanita

Abdomen

Depan dari interkosta 4 (garis transnipple pada laki2)


ligamentum inguinal dan symphysis pubis, garis anterior axilla

flank area dari interkosta 6 tulang iliac, antara garis axilla


anterior & posterior.

Belakang ujung dari scapula, iliac crest, antara garis axilla


posterior.

Kecurigaan trauma
Abdomen
Trauma tumpul

Kecepatan, titik hantaman,


adanya intrusi, alat keamanan,
posisi, ejeksi
Trauma tembus
Jenis senjata
jumlah
arah dan jarak
Ledakan
- Trauma campuran

Organ apa yg paling sering


terkena pada trauma
tumpul?
1

Limpa (40% to 55%),

liver (35% to 45%),

Dan usus (5% to 10%)

Organ lain..

Pelvis

Mekanisme dari Trauma

Kompresi : tumbukan langsung ke liver atau tekanan ke


usus

Krushing: tumbukan langsung pada epigastrium


menghancurkan organ diatas spine, pangkreas/ usus

Tarikan : pada sabuk pengaman yang tidak sesuai


peletakan.

Adanya Airbag tidak mencegah adanya trauma


Sabuk pengaman tiga titik lebih baik dari 2 titik,
Pada perdarah karena truma tumpul

Pattern of Injury in Blunt Abdominal Trauma


Spleen

40.6%

Colorectal

3.5%

Liver

18.9%

Diaphragm

3.1%

Retroperitoneum

9.3%

Pancreas

1.6%

Small Bowel

7.2%

Duodenum

1.4%

Kidneys

6.3%

Stomach

1.3%

Bladder

5.7%

Biliary Tract

1.1%

* Rosen: Emergency Medicine (1998)

Trauma Tembus :Penetrating


Tusukan

energy rendah , lacerasi luas

Tembak
transfer Kinetic energy
kavitasi, berguling
kecepatan, ukuran,
pantulan, pecahan, benda
asing dll

Trauma Penetrans
Cedera organ yang paling sering terkena:
Luka tusuk dan luka tembak

kecepatan rendah / tinggi

Luka tusuk

hati (40%)
usus halus (30%)
diafragma (20%)
usus besar (15%)

Luka tembak

usus halus (50%),


usus besar (40%),
hati (30%),
vaskuler (35%)

PENILAIAN

Riwayat trauma
Tumpul : kecepatan, jenis benda, posisi korban

pasca trauma dan kerusakan kendaraan akibat


trauma.

Penetrans : jenis senjata dan jarak.

PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

Definitions
Cullens Sign Irregular
hemorrhagic bercak sekitar
umbilicus
Grey Turner Sign Bilateral
lecet / ecchymosis pada flank.
Temuan klassic dari bleeding di
retroperitoneum sekitar kidneys
dan pancreas.
Kehrs Sign nyeri alih pada
bahu kiri r/t irritasi diaphragm
FAST Focused Assessment with
Sonography in Trauma - Identify
free fluid (usually blood) in the
peritoneal, pericardial, or pleural
spaces

Pemeriksaan luka eksplorasi oleh dokter

bedah.
Menilai stabilitas tulang pelvis.
Pemeriksaan perineal, rektal dan penis.
Pemeriksaan vaginal dan gluteal.

Mempengaruhi pmx

Alkohol obat lain


Cedra kepala cedara medula spinalis
Usia,
Cedera pada spinal ata kosta

Management
Diagnosis awal dan resusitasi.
Penegakan adanya trauma abdomen
lebih penting dari pada diagnosis
pasti
Pemeriksaan awal dan resusitasi
harus simultan
Prinsip ABC harus dijaga
mempertahankan airway,breathing
saat menangani shock
Tetap mencari trauma yg lain

Monitori Tensi, frekwensi nadi ,


saturasi oxygen.
Resusitasi cairan awal 2 liter
kristaloid
Tentukan repon penderita
Transient respond dan non
respon segera laparotomy.

PEMASANGAN KATETER
Pemasangan NGT dan kateter urin sering

dilakukan sebagai bagian dari tahapan resusitasi.


Kontra indikasi pemasangan NGTfraktur
basis kranii.
Pemasangan kateter urine:
Monitor produk urin
dekompresi v. urinaria sebelum DPL
Diagnosis

Kontraindikasi kateter
Adanya ruptur urethra
Meatal bleeding
Retensi urin
Prostat melayang
RT mencari darah, pecahan tulang,
TMSA

Laboratory
Jangan menunggu hasil lab
Tidak stabil minta tipe cross tes
pembekuan darah
Kehamilan
Alkohol
Perdarahan

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Rutin

Pemeriksaan ronsen stdanar ATLS:


- foto servikal lateral
- toraks AP
- pelvis AP
Tambahan

- foto abdomen AP
- kontras

X ray
Tumpul
Ap thorax dan pelvis

Tembus
Ap thorax / abdomen dengan marker

DIAGNOSTIK KHUSUS
Trauma tumpul

DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage)


USG
CT scan
Trauma penetrans

Anterior eksplorasi luka


Posterior foto ronsen + kontras.

Kontras

Vesika Urinaria
Ginjal
Urethra
Git

MODALITAS DIAGNOSTIK

I. FAST
II. DIAGNOSTIC PERITONEAL LAVAGE (DPL)
III. ABDOMINAL CT - SCAN
IV. LAPAROSCOPY

DPL VS ULTRASOUND VS CT SCAN PADA


TRAUMA TUMPUL
DPL
Indikasi

Keuntunga

CT SCAN

Menentukan adanya
perdarahan bila
BP

Menentukan cairan
bila BP

Menentukan organ
cedera bila BP normal

Diagnosis cepat dan


sensitif; akurasi 98%

Diagnosis cepat; tidak


invasif dan dapat
diulang; akurasi 86%97%

Paling spesifik untuk


cedera; akurasi 92%98%

Invasif, gagal
mengetahui cedera
diafragma atau
cedera
retroperitoneum

Tergantung operator
distorsi gas usus dan
udara dibawah kulit.
Gagal mengetahui
cedera diafragma usus,
pankreas

Membutuhkan biaya &


waktu tang lebih lama,
tidak mengetahui cedera
diafragma, usus dan
pankreas

Kerugian

USG

Penegakan diagnosis
Trauma tembus dengan vs stabil
Thorak bawah
Pmx serial, laparoskopi, ct scan

Abdomen depan
DPL, eksplorasi, Pmx serial

Punggun
kontras, dpl, Pmx serial

Gun
shotGun
shot
Mdanatory
laparotomy

aAbdominal
traumabaaado
Stab wound

Blunt
abdominal
trauma

Evisceration
Unstable
,positive DPL,
Haemodynamic haemodynamicall
y
instabilty,periton
itis
LAPAROTOMY

Stable ;
FAST,CTScan,DPL

INDIKASI OPERASI
A. Indikasi berdasarkan evaluasi abdomen
1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.

Trauma tumpul abdomen dengan DPL + USG +


Trauma tumpul abdomen dengan hipotensi berulang setelah
resusitasi cairan
Peritonitis difusa
Hipotensi dengan luka tembus
Perdarahan dari gaster, anus, tr.ur inarius akibat luka tembus
Luka tembak melalui rongga peritonium atau retroperitonium
Eviscerasi

A.Indikasi berdasarkan pemeriksaan ronsen


1.

2.

Udara bebas, udara retroperitoneal atau ruptur diafragma


akibat trauma tumpul
CT scan + kontras memperlihatkan perforasi organ
berongga akibat trauma tumpul dan penetrans

Penetrating Abdominal Trauma


Luka yg terlihat tidak

mencerminkan tingkat
keparahan cedera
Kemungkinan
perdarahan signifikan
Kemungkinan terkena
usus
Pasien mungkin syok

Impalement Injury

Impalement Injuries
DO NOT REMOVE

OBJECT OR EXERT
ANY FORCE UPON
IT!
Perdarahan hebat dpt
menyebabkan syok
Periksa denyut distal di
tempat luka tusuk
Imobilisasi objeknya

Evisceration

Extrusion of abdominal contents secondary to


penetrating abdominal trauma

Manajemen Evisceration Injuries


Gunakan balutan steril utk menempatkan organ yg

keluar di dekat luka (TIDAK ke dlm luka)

Tutup organ & luka sepenuhnya dgn balutan

lembab & steril

JANGAN buat TEKANAN KE LUKA atau ORGAN

YG KELUAR

Ikatan yg longgar disekitar luka


Persiapkan utk pembedahan

MASALAH KHUSUS

Diafragma

Robekan trauma tumpul lebih sering hemidiafragma


kiri, besar robekan 5-10 cm, posterolateral
Duodenum
Robekan pada duodenum terjadi pada pengendara
bermotor yang tidak menggunakan sabuk pengaman
dan tabrakan frontal.

Pankreas

Cedera pankreas paling sering akibat trauma


langsung di epigastrium yang menekan ke tulang
belakang.
CT scan + kontras mungkin tidak menunjukkan
tdana trauma pankreas yang berarti bila dilakukan
segera setelah cedera.

TRAUMA PELVIS

Trauma pelvis biasanya akibat tabrakan mobil dan

pejalan kaki,sepeda motor.


Fraktur pelvis mempunyai hubungan erat dengan
cedera pada struktur intraperitoneal dan
retroperitoneal serta struktur vaskular
Mekanisme trauma kompresi AP, kompresi lateral
atau vertikal.

PENILAIAN TRAUMA PELVIS


Inspeksi
Palpasi tulang pelvis
Palpasi prostat
Perbedaan / diskripensi tungkai bawah, posisi

eksternal rotasi
Nyeri pada palpasi tulang pelvis
Pemeriksaan ronsen pelvis AP

PENANGANAN FRAKTUR PELVIS


Resusitasi
Immobilisasi tulang pelvis dengan PASG/pelvic

sling/gurita
Kontrol perdarahan interne dengan operasi
Fiksasi eksterna

KESIMPULAN
Resusitasi ABCDE
Trauma abdomen di bawa ke RS diperlukan

konsultasi dini dengan dokter bedah


Trauma abdomen dibagi trauma tumpul dan

trauma tajam
Pengelolaan trauma tumpul dan trauma tajam

berdasarkan pemeriksan fisik & pemeriksaan


khusus.

Terima Kasih

Secondary survey
History of incident.
Physical examination of the exposed
patient.
Examination of anterior dan posterior
abdomen.
Palapte for tenderness ,guarding dan
rebound tenderness.
Percussion dan auscultation.
Rectal examination.
Perineal examination.
Insert NG tube dan urethral catheter.

Assessment: History
AMPLE
Mechanism
MVC:
Speed
Type of collision (frontal,
lateral, sideswipe, rear,
rollover)
Vehicle intrusion into
passenger compartment
Types of restraints
Deployment of air bag
Patient's position in vehicle

A.M.P.L.E. - a simple mnemonic for key


information
A: allergies (e.g. penicillin or aspirin)
M: medication (e.g. a beta-blocker or
warfarin)
P: previous medical history (e.g.
previous surgery or anaesthetic mishap)
L: last mealtime (i.e. drink versus
major meal)
E: events surrounding the incident
(e.g. fell 5 metres with immediate loss of
consciousness)
Examine each body region meticulously

Abdominal Injury
Factors that Compromise the Exam
Alcohol dan other drugs
Injury to brain, spinal cord
Injury to ribs, spine, pelvis

Caution

A missed abdominal
injury can cause a
preventable death.

Decision Making
Airway
Breathing
Circulation
SHOCK

Hemodynamically
Stable

Transient
Responder

How are you going to assess?

Hemodynamically
Unstable

Decision Making
Stable patient
CT Scan
Operative

Solid organ injury, hypotensive


Hollow viscus organ injury
Intraperitoneal bladder injury
Diaphragmatic injury

Non-operative management
Observation
Interventional Radiology

Options for Management


Diffuse Abdominal Tenderness
Yes

Laparotomy

No

Hemodynamic Stability?

Indications for Laparotomy Penetrating Trauma

Hemodynamically abnormal
Peritonitis
Evisceration
Positive DPL, FAST, or CT
Violation of peritoneum

Options for Management


Hemodynamically stable penetrating
injury
Serial Observation
Wound Exploration
DPL
CT scan +/- Contrast
Laparoscopy
Laparotomy
Ultrasound/echo cardiac box
Pericardial window cardiac box

Investigations
In haemodynamically stable
patients.
Full blood count dan
haematocrit.
Urea dan electrolytes.
FAST; Focused Abdominal
Sonography for Trauma- detects
free fluid in the peritoneal
cavity. Non invasive dan rapid.
88% sensitive,99% specific dan

Focused Abdominal Sonography for Trauma


(FAST)
Demonstrate presence of free intraperitoneal
fluid
Evaluate solid organ hematomas
Advantages

No risk from contrast media or radiation


Rapid results, portability, non-invasive, ability to repeat
exams.

Disadvantages

Cannot assess hollow visceral perforation


Operator dependent
Retroperitoneal structures are not visualized

FAST
Four View Technique:
Morrisons pouch (hepatorenal)
Douglas pouch (retropelvic)
Left upper quadrant (splenic view)
Epigastric (View pericardium)

Diagnostic peritoneal
lavage

98% sensitive in detecting intra


abdominal bleeding.
Does not detect diaphragmatic
injuries.
Poor at detecting retroperitoneal
bleed.
Invasive procedure.
Contraindicated in patients with
prevoius surgery,pregnancy.

Objective criteria for


assessing DPL
Positive criteria; blood in chest
tube or urethral catheter. > 10
mls blood on opening
abdomen.RBC count
>100,000/ul. WBC count >
500/ul. Amylase >
175U/ml.presence of fecal matter
or bile.
Equivocal criteria; RBC count
50,000 -100,000( in penetrating

Negative criteria; RBC count <


50,000/ul ( in penetrating
trauma <25,000). WBC count <
100/ul.Amylase < 75U/ml.
Interpretation.;laparotomy if
there is a positive criteria.
Reassess or consult if the results
are equivocal or repeat lavage in
2 hours. Or do US/CT Scan.

Contraindications of DPL
Absolute :
Peritonitis
Injured diaphragm
Extraluminal air by x-ray
Significant intraabdominal injury by CT scan
Intraperitoneal perforation of the bladder by cystography

Relative :
Previous abdominal operations (because of adhesions)
Morbid obesity
Gravid Uterus
Advanced cirrhosis (because of portal hypertension dan the risk of
bleeding)
Preexisting coagulopathy

CT Scan
Replacing DPL.
98% sensitive in detecting
intraperitoneal bleeding.
Contrast enhanced CT Scan gives
useful anatomical dan fuctional
information on organs.
Can identify organ injuries dan be
used to determine which injuries can
be managed conservatively in stable
patients.
Useful in grading solid organ

Laparoscopy
Increasingly used in assessing
trauma.
Useful in determining peritoneal
penetration dan identifying
diaphragmatic injuries.
Also can be used for treating
certain injuries.

Mangement
Principles of management are;
Stop haemorrhage.
Debride devitalised tissues.
Repair injured bowel by suturing
or resection.
Eliminate foreign
bodies/contamination dan
intestinal contents.

Preoperative preparation
Immediate surgery once
significant injury is confirmed or
in haemodynamically unstable
patients.
Broad spectrum antibiotics to
cover both aerobic dan anerobic
organisms.
Investigations dan clinical
findings should guide
management in stable blunt

Management cont`d
Blunt abdominal trauma.
Initial assessment dan
resuscitation; Haemodynamically
stable or unstable.
Haemodynamically stable dan no
peritonitis, negative DPL,
negative FAST, Negative CTScan
observation dan serial
examinations.

Haemodynamically unstable;
Laparotomy.
Positive DPL Laparotomy
Intra-peritoneal fIuid seen on
FAST Laparotomy.
CT Scan findings of solid viscus (
liver /spleen) injury - grade of
injury

Indications for Laparotomy Blunt


Trauma
Hemodynamically abnormal with
suspected abdominal injury (DPL / FAST)
Free air
Diaphragmatic rupture
Peritonitis
Positive CT

THANK YOU

Liver
The liver, is the most vulnerable abdominal
organ to blunt injury because of its size dan
location.
Injured in about 5% patients admitted for
trauma.
Also vulnerable to penetrating trauma.
Liver injuries present a serious risk for
shock because the liver tissue is delicate
dan has a large blood supply dan capacity.
Injuries include laceration or contusion, a
hematoma may develop. Injury may be
associated with bile leak dan biliary

Spleen
Spleen is the commonest injured organ in
blunt abdominal trauma.
Fractures of the left lower ribs are
associated with spleen lacerations in 20 %
of cases.
Most splenic injuries can be managed
conservatively after grading with CT Scan.

Grade 1 SPLENIC INJURY

Grade 3 injury

Splenic injury

Bowel
The small intestines takes up a large part of
the abdomen dan is likely to be damaged in
penetrating injury.
The bowel may be perforated.Gas within the
abdominal cavity seen on plain abdominal XRay or CT is diagnostic.
Bowel injury may be associated with
complications such as infection, abscess,
bowel obstruction, dan the formation of a
fistula.
Bowel perforation requires surgery.

Perforated viscus

Stab wound with


evisceration

Management
Splenic dan liver injuries grade
1,2 dan 3 may be treated
conservatively.
Grade IV dan V Laparotomy.
Evisceration -laparotomy

Thank you