Anda di halaman 1dari 2

DATA PRIBADI MAHASISWA

No. Induk Mahasiswa


Angkatan
Dosen Pembimbing
Akademik
Nama Mahasiswa

: 02011181520060
: 2015

SEPRINA SARI TJAJA

Alamat Mahasiswa

JALAN TAMAN KENTEN LORONG WAJAR NO 67 RT 01 RW 01

Nomor Telepon Rumah

08217542362

Tempat Lahir

PALEMBANG

Tanggal Lahir

22

Jenis Kelamin

/
09

Format: dd/mm/yyyy
1997

L = Laki-Laki , P = Perempuan
I=Islam, K=Katolik, P=Protestan, B=Budha, H=Hindu,

Agama

L=Lain-lain
I = WNI , A = WNA

Kewarganegaraan

Status Perkawinan

Golongan Darah

Jumlah Adik (Laki-Laki)

Jumlah Adik (Perempuan) :

Jumlah Kakak (Laki-Laki) :

Jumlah Kakak
(Perempuan)

Pekerjaan

Tempat Kerja

K = Kawin , T = Tidak
A , B , O , AB
Orang
Orang
Orang
Orang
B = Bekerja , T = Tidak Bekerja
Diisi bila Pekerjaan = B (Bekerja)
Diisi bila Pekerjaan = B

Alamat Pekerjaan

:
(Bekerja)

Diisi bila Pekerjaan = B (Bekerja)

Telp. Tempat Kerja

Nama Ayah

IR.APRILA DARWIN TJAJA

Pendidikan Ayah

S1

Umur Ayah

54

SD, SMP, SMA, D3, S1, S2, S3


Tahun
I=Islam, K=Katolik, P=Protestan, B=Budha, H=Hindu,

Agama Ayah

L=Lain-lain
Pekerjaan Ayah

PNS

Rp.
Jumlah Penghasilan/Bln

(Diisi tanpa karakter titik dan koma, contoh:


4000000

1500000)
Nama Ibu

NURLINA

Pendidikan Ibu

SMA

Umur Ibu

48

SD, SMP, SMA, D3, S1, S2, S3


Tahun
I=Islam, K=Katolik, P=Protestan, B=Budha, H=Hindu,

Agama Ibu

L=Lain-lain
Pekerjaan Ibu

IBU RUMAH TANGGA

Rp.
Jumlah Penghasilan/Bln

(Diisi tanpa karakter titik dan koma, contoh:


0

1500000)
Alamat Orang Tua

JALAN TAMAN KENTEN LORONG WAJAR NO 67 RT 01 RW 01

Asal SLTA/Jurusan

SMAN 3 PALEMBANG, KOTA PA

Nomor STTB

Tanggal STTB

00

Jumlah Nilai STTB

Jumlah NEM

81

Hobbi

MEMBACA

Tanggal Isi Formulir

14

Keterangan Lain

Format: dd/mm/yyyy

00

/
08

Format: dd/mm/yyyy
2015