Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MOYUDAN


Jl. Klangon Tempel, Ngentak, Sumberagung, Moyudan, Sleman
Telepon: (0274)6497173 email: puskesmasmoyudan@gmail.com

REGISTER KUNJUNGAN HARIAN PASIEN LABORATORIUM

TABEL PEMANTAUAN

TABEL IDENTITAS PASIEN (diisi oleh pasien)


No
Reg
CONT
OH:

hn)

Nama
Pasien

01/01/15

Yuda Amurwa
Jawi

(Tgl/Bln/T

Alamat
Ngentak,
Sb.Agung

Tangg
al
Lahir

Um
ur

Kartu
Jamina
n

12/12/9
1

23
th

Jamkesm
as

Tanda
Tanga
n
Pasie
n

(diisi oleh petugas laboratorium)


Nomor
RM

L/
P

B/
L

Jenis
Pemeriksaa
n

Jam
Daft
ar

Jam
Seles
ai

Total
Wakt
u