Anda di halaman 1dari 53

Trauma Thorak

Objective

Anatomi fisiologi

Pengenalan kegawatan thorak

Prosedure penanganan segera

Anatomi

Epidemiology Trauma Thorax

Penyebab kematian penting; sebesar 20-25%


kematian krn trauma

Proses cepat (30 min to 3 hrs), seringkali dapat


dicegah

Kebanyakan bisa ditangani petugas medis di


IGD, (kurang dari 10% trauma tumpul & 15-30 %
trauma tembus membutuhkan thorakotomi)

Patofisiologi

Kematian dikarenakan adanya Hipoksia, hypercarbia,


dan asidosis

Hipoksia: kehilangan darah, pulmonary


ventilation/perfusion mismatch (kontusi paru, hematoma,
alveolar kolaps), tekanan intrathorak (tension pneumoth,
open pneumothorax)

Hiperkarbia: ventilasi yg tidak adequate & dan


penurunan kesadaran

Asidosis Metabolik: hipoperfusi jaringan

Pemeriksaan awal & Management

Hipoksia adalah gejala serius pada trauma thorak &


perlu penanganan segera

Kebanyakan trauma mengancam jiwa ditangani dengan


kontrol airway dan chest tube/needle decompression

Secundary survey harus sesuai dari pola trauma

Penyebab
Kecelakaan Lalulintas
Penganiayaan
Luka Tusuk
Luka Tembak
Trauma benda Tumpul

Penanganan
ABC DE

Primary Survey
Airway:
Bebaskan jalan Nafas
Kontrol Cervical Spine

Primary
Survey
Breathing/ Pernafasan

Buka daerah Dada & leher

Gerakan pernafasan & kwalitas pernafasan

Sianosis = keterlambatan dari hipoksia

Pernafasan dangkal & frekwensi pernafasan adalah


tanda respiratory distress

Primary
Survey
Breathing/ Pernafasan

Beberapa kelainan thorak yang harus segera ditemukan


dan ditangani

Tension pneumothorax

Open pneumothorax

Flail chest

Massive hemothoraks

Tension
Pneumothoraks

Katub satu arah dari paru atau dada, udara tidak dapat
keluar

DIAGNOSIS KLINIS

Nyeri dada, sesak nafas, takikardia, hipotensi, deviasi


trachea, suara paru hilang, distensi vena leher &
sianosis

Sulit membedakan dengan tamponade cordis, disertai


hipersonor pada sisi sakit & suara nafas menghilang

Tension Pneumothoraks

Tension Pneumothoraks

Dekompresi segera dengan jarum 14-16 melalui sic ke 2-3 (garis


mid clavicula)

Needle Decompression

Open Pneumothoraks

Luka terbuka pada dinding dada akan menyamakan


tekanan didalam dan luar pleura

Management: menutup defek dengan Verban steril dan


di plester pada 3 sisi

chest tube dipasang pada sisi yang sama dan jauh dari
luka

Open Pneumothorax

Luka terbuka
menyebabkan udara
masuk ke rongga
pleura

Menyebabkan paru
kolaps

Dapat menyebabkan
ancaman jiwa dan
memburuk dengan

Sucking Chest Wound

Occlusive Dressing

Flail Chest

Trauma pada dinding dada yang menyebabkan dinding dada tidak


stabil

Harus terdapat lebih 2 sisi fraktur pada satu costa, 2 costae lebih,
berurutan

Gangguan berat dari gerakan pernafasan normal & biasanya


disertai kontusi pulmo

Gerakan Paradoksal merupakan hallmark, akan tetapi masih


tertahan oleh otot

Kematian karena nyeri yang hebat dan hipoxia

Flail
Chest

Management Flail
Chest

Oksigenasi

Analgetik agresif,

Penggunaan intubasi selektif & pengawasan


ketat di ICU

Massive Hemothoraks

Pengumpulan darah lebih dari 1500mL atau 1/3 total


darah pasien, atau >200 mL/jam dalam 3 jam.

Berhubungan dengan pneumothorax 25%

Biasanya trauma tembus dada pembuluh parenkim


melukai paru (self limiting); paling sering pembuluh
darah intercostal

Shock, suara nafas hilang, redup pada perkusi

Massive Hemothoraks

Dibutuhkan 200-300 mL untuk membuat tumpul


sudut costophrecus pada x-ray dada
Posisi Supine sering membingungkan perkiraan
jumlah cairan

Circulation

Tanda klinis ;
Nadi kwalitas, frekwensi, regular,
pulsasi tepi
Tekanan darah & tekanan nadi
Warna kulit & temperature
Distensi vena bisa tidak muncul pada
pasien yg hipotensi dengan tamponade,
tension pneumo, & ruptur diaphragma

Major injuries that should be diagnosed in


the Primary Survey
Cardiac Tamponade

Hematopneumothorax

Management Hemothoraks

Darah harus segera dikeluarkan untuk menjamin


pengembangan paru dg chest tube 32-40 fr
Chest tube

( WSD )

Management
Hemothoraks

Indikasi Thorakotomi
Initial >20mL/kg
Perdarahan menetap >7mL/kg/hr
Peningkatan hematothoraks dari x-rays
Vital sign tidak stabil dengan resusitasi tanpa perdarahan lain
resuscitation

Indications for ED Thoracotomy


Trauma tembus dgn Cardiac arrest masih dengan tanda2
kehidupan; BP <50 setelah resusitasi : shock & tanda adanya
tamponade
Trauma tumpul dengan Cardiac arrest di IGD
Suspected air embolus

Cardiac
Tamponade

2% pada trauma tembus, lebih jarang pada trauma


tumpul

PE: hipotensi, distensi vena leher, suara jantung


teredam/ menjauh/ menghilang

Yang dapat dipercaya adalah CVP >15 dengan hipotensi


& takikardi

Pulsus paradoksus: penurunan sistolik BP >10 mmHg


pada inspirasi

Ultrasound: sensitivitas 98% Specifisitas 99.9%

Cardiac Tamponade

Cardiac Tamponade

Management:
Pemberian kristaloid utk
meningkatkan volume
Pericardiocentesis jika ada
perburukan klinis; aspirasi 5-10
mL bisa membaik
Pericardiocentesis harus
dilaksanakan dengan usg bila ada
dan dgn monitor EKG monitor
Indikasi Toracotomy

Secondary
Survey

Requires further in-depth physical eksamination, with some studies


already discussed in conjunction with the previous comorbidities

HEAD to Toe eksamination with adjuncts: upright chest, CTs, ABGs,


ECGs

Eight Lethal injuries that need to be discussed that are not always
obvious on PE

Eight Lethal Injuries with the Secondary Survey

Simple Pneumothoraks
Hemothoraks
Pulmonary contusion
Tracheobronchial Tree Injury
Blunt Cardiac Injury
Traumatic Aortic Disruption
Traumatic Diaphragmatic injury
Mediastinal Traversing Wounds

Simple
Pneumothoraks

Pada trauma tembus yang kecil dan


pemeriksaan awal negatif & x ray, dapat
di observasi 3-6 jam, diulang x ray
Pneumothorak simple <25%, pada
patient tanpa gejala dapat dilakukan
observasi
Pada penderita yang akan dilakukan
pembiusan ataupun ventilasi dgn tekanan
positif harus dilakukan pemasangan chest
tube

Simple
Pneumothoraks

Indications for tube thoracotomy

Traumatic pneumo
Mid-large pneumo
Tanda sesak nafas tanpa melihat jumlah
Jumlah meningkat dengan konservatif
Berulang pneumo setalah pelepasan chest
tube
Patient membutuhkan ventilator support
Patient akan menjalani general anesthesia
Disertai hemothoraks
Bilateral pneumo
Tension

Simple
Pneumothoraks

Simple pneumo: 24-28 Fr tube


thoracotomi,

Kontusio
paru

Kejadian mematikan yang paling sering


dari trauma dada
Muncul 30-75% pada trauma tumpul
Lecet pada parenchym paru dengan
edema alveolar dan perdarahan
Biasa ditemukan Dispnea, tachipnea,
sianosis, tachicardia, hipotension, dengan
batuk darah pada 50% kasus
Sering pada anak tanpa fraktur
Dapat dilihat dari temuan di x-ray
CT sangat sensitive

Kontusio paru

Patients dengan hypoksia menetap (PaO2


<65, SaO2 <90% RA) dipetimbangkan
dilakukan intubasi.

Restriksi dari cairan intravena,


pembersihan aggressive pulmonary,
suction, dan anti nyeri memperbaiki hasil

Pneumonia merupakan komplikasi paling


sering,

Pulmonary Contusion

Tracheobronchial Tree
Injury

Dapat muncul pada trauma tembus


maupun trauma tumpul (<3% of all
trauma)

Mortalitas 10% bila salah


penanganan

Kebocoran udara Massive, batuk


darah, & emfisema subcutan

Tracheobronchial Tree
Injury

2 bentuk klinis

Trauma terbuka pada ruang pleura &


menyebabkan kebocoran udara terus
menerus, paru tidak berkembang
dengan tube thoracotomy & gelembung
menetap pada wsd

Terputus total dari cabang


tracheobronchial tanpa pneumotorak
dan pasien tanpa gejala sekitar 1-3
minggu, muncul kemudian dengan
atelektasis dan pneumonia

Trauma cabang Tracheobronchial

Pneumomediastinum, emfisema
subcutaneous, patah kosta diatas,udara di
sekitar bronchus mengarah ke diagnosis
chest tube diperlukan untuk menangani
kebocoran udara
Dilakukan Bronchoscopy
Intubation setelah bronchoscope dapat
membantu intubasi kontralateral atau
intubasi dibawah luka
Diperlukan tindakan bedah

Traumatic rupture,
tracheobronchial tree

Traumatic Diaphragmatic Injury

Lebih sering pada sisi kiri


trauma tumpul dapat menimbulkan
robekan menyebabkan herniasi,
sedangakan trauma tembus menimbulkan
robekan kecil dan perlu beberapa tahun
untuk timbul hernia
Jika curiga, pasang NGT & akan muncul
di thoraks
Kontras pada Upper gastrointestinal
dapat dilakukan pada kasus tidak jelas
Penanganan operasi

Diaphragmatic Rupture with Tension


Gastrothoraks

Traumatic Aortic
Disruption

Penyebab tersering dari kematian


mendadak
Masih bisa diselamatkan bila diketahui
awal
80-90% robekan pada aorta desenden
Mekanisme deslerasi penyebab utama
1/3-1/2 pasien tidak ada gejala diluar!
Gejala yang paling sering adalah nyeri
di belakang sternum atau antara
scapula, tanda klinis tidak spesifik

Traumatic Aortic
Disruption

Pelebaran mediastinum gejala sering


merupakan tanda sensitif dan 50-92%
(specificity 10%)

Penyebab lain pelebaran mediastinum: fr


sternum, bleeding fr clavicula, masa
mediastinum

Mediastinum lebar > 6 cm foto tegak PA,


atau > 8 cm pada foto posisi supine AP >
7.5 cm pada aortic knob

Helical CT 100% sensitivity & specificity

Widened Mediastinum

Fractured Bones

Ribs
1-3 associated with significant force
4-8 associated with underlying
pulmonary contusion
9-12 associated with intra-abdominal
pathology
Diagnosis can be made clinically with
tenderness, bony creptitus, ecchymosis,
and muscle spasm over the ribs

Fraktur costae

Indications memperhatikan foto xray


Curiga fraktur kosta 1-2 atau 9-12
Multiple fraktur
Pasien tua
Ada kelainan paru
Ada fraktur patologis

Pasien dengan curiga kelainan lain


& fraktur kosta 1st/2nd harus
dilakukana helical chest CT

Fractur costae

Sembuh dalam 3-6mgg


Analgetik diperlukan 1-2 minggu
Sabuk pengaman sementara tidak
digunakan
Patient dengan fraktur multiple
dengan displace harus di-observasi

Sternal Fractures

Due to anterior blunt chest trauma


Cardiac contusion in 1.5-6%
Spinal fractures in <10%
Rib fractures in 20%
Difficult to diagnose on x-ray, unless
displaced fr
Associated injuries may be assessed with
CT of the Chest
Management: Adequate analgesia

Blunt Cardiac
Injury

Tidak ada diagnosis standard


Pada 25% pasien mati ditempat pada
trauma tumpul
15-25% kejadian pada trauma tumpul
dada
Bermacam luka : robekan pericardial,
robekan ruang jantung, robekan katup,
kontusio, robekan arteries jantung

TERIMA KASIH