Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN 1

No. Kuesioner

Lampiran Kuesioner
KARAKTERISTIK DAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN
HIPERTENSI DI PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH, KECAMATAN
CIPUTAT, TAHUN 2015

Nama

Umur

Suku (asal)

Jenis kelamin

Alamat

Tempat wawancara

Tanggal wawancara

Tekanan Darah

L / P

Pilih salah satu jawaban yang paling benar dengan tanda silang (X)

Termasuk kategori mana tekanan darah Anda?


a. Pre-hipertensi ( 120-139 / 80-89 mmHg )
b. Hipertensi grade I ( 140-159 / 90-99 mmHg )
c. Hipertensi grade II ( >160 / >100 mmHg )

Karakteristik
1. Apa pendidikan terakhir Anda?

a.
b.
c.
d.
e.

Tidak sekolah
SD / sederajat
SMP / sederajat
SMA / sederajat
Akademi / Universitas

2. Apa pekerjaan Anda?


a. Tidak bekerja
b. Petani
c. Pedagang
d. Buruh
e. Wiraswasta
f. Lain-lain : .......................
Faktor yang berhubungan dengan Hipertensi
1. Apakah di keluarga Anda ada yang menderita penyakit Hipertensi (Darah Tinggi) ?
a. Ada
b. Tidak ada
2. Jika ADA, Siapa yang menderita hipertensi (Darah Tinggi) ?
a. Ayah
b. Ibu
c. Ayah dan Ibu
d. Kakak
e. Lain-lain, .....................

3. Jenis makanan apakah yang Anda sukai ?


a. Manis
b. Asin
c. Tawar
d. Lain-lain, .......................
4. Apakah Anda akhir-akhir ini sedang mengalami stress yang membuat tekanan darah Anda
menjadi naik?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika YA, sudah berapa lama stress tersebut sudah Anda alami?
a. 1 minggu
b. 1 2 minggu
c. 2 4 minggu
d. 4 minggu

6. Hal apa yang menyebabkan Anda stress?


a. Ekonomi
b. Pekerjaan
c. Keluarga
d. Lain-lain, .........
3. Jika ya, berapa lama biasanya anda mengalami stress?
a. 1 minggu
b. 1 2 minggu
c. 2 4 minggu
d. 4 minggu
6. Hal apa yang biasanya menyebabkan anda stress ?
a. Ekonomi
b. Pekerjaan
c. Keluarga
d. Lain-lain, .........