Anda di halaman 1dari 13

LI.1.

MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENDON ACHILLES


LO.1.1.

DEFINISI

Tendo achiles terletak pada articulatio talocrularis. Yaitu persendian yang terdapat
pada belakang pergelangan kaki. Tendon Achilles berasal dari gabungan tiga otot yaitu
gastrocnemius, soleus, dan otot plantaris. Pada manusia, letaknya tepat di bagian
pergelangan kaki. Tendon Achilles adalah tendon tertebal dan terkuat pada tubuh
manusia. Tendo kalkaneus (Achilles ) bisa teraba di atas tumit. Tumit dibentuk oleh
kalkaneus. Regangan tiba-tiba pada tendo ini bias menyebabkan ruptur. Bila terjadi
ruptur bias diraba adanya celah pada tendon.
LO.1.2.

FUNGSI

Tendo Achilles adalah tendon yang menghubungkan 3 otot yaitu M.


gastrocnemius (otot yang menggembung pada bagian betis) M. soleus, dan M. plantaris
dengan os.calcaneus. fungsi dari otot tersebut adalah untuk melakukan gerakan plantar
fleksi pada telapak kaki. Yaitu gerakan meluruskan telapak kaki pada pergelangan kaki.
Fungsi tendon secara umum adalah :
1. Membawa kekuatan tarik tendon dari otot ke tulang
2. Membawa pasukan kompresi ketika membungkus tulang seperti katrol
3. Menekuk dan meregangkan (flex) semua sendi dan otot untuk menahantulang. Tanpa
tendon, otot-otot hanya akan menjadi sekumpulan besar di satubidang dan tidak akan bisa
bergerak
4. Tendon yang menghubungkan otot dengan tulang.
5. Hal ini juga memungkinkan tendon untuk menyimpan dan memulihkan energy pada
efisiensi yang tinggi. Sebagai contoh, selama langkah manusia, Achilles tendon
peregangan sebagai dorsiflexes sendi pergelangan kaki. Pada bagian terakhir langkahnya,
sebagai kaki plantar-flexes (jari-jari kaki menunjuk kebawah), yang disimpan energi
elastis dilepaskan. Lebih jauh, karenameregangkan tendon, otot dapat berfungsi dengan
kurang atau bahkan tidak ada perubahan panjang, yang memungkinkan otot untuk
menghasilkankekuatan yang lebih besar.
6. Ketika otot gastrocnemius (di betis) kontraksi (lebih pendek), tendon yangmelekat dari
otot ke tulang tumit (kalkaneus) bergerak.
7. Sebagai memperpendek otot, tendon bergerak ketitik ke bawah kaki. Ini adalah tindakan
yang memungkinkan seseorang untuk berdiri di atas kaki seseorang, berlari, melompat, berjalan
normal, dan untuk naik dan turuntangga.

LO.1.3.

MAKROSKOPIK DAN MIKROSKOPIK

Makroskopik

Tendo Achilles adalah tendon yang menghubungkan 3 otot (M. gastrocnemius, M.


soleus, dan M. plantaris) dengan Os. calcaneus merupakan tendon yang tertebal, terkuat,
dan elastis. Bertempat pada 1/3 distal kaki kiri dan kanan, posterior dari Os. fibula.
Memiliki panjang sekitar 15 cm dari tumit hingga M.gastrocnemius (bagian yang
menggembung pada belakang kaki). Letaknyatepatdibagian pegelangan kaki.
Dibandingkan dengan bagian lain dari tubuh, tendo Achilles memiliki suplai
darah yang relatif sedikit. Darah dipasok ke Achilles tendo dalam dua cara. Darah
dipasok ke bagian proksimal dari tendo Achilles oleh otot yang terhubung ke tendo
Achilles. Darah dipasok ke bagian distal tendo Achilles oleh permukaan antara tendotulang. Dalam kedua kasus, pasokan sebagian besar melalui bagian mesotenon dari
paratenon tersebut.
Vaskularisasi terlemah pada sambungan Achilles - tumit dan suplai darah yang
paling lemah pada titik sekitar 2-6 cm di atas sambungan tendo Achilles - tumit tulang.
Mikroskopik
Tendon Achilles merupakan jaringan ikat padat kolagen. Pada potongan
memanjang, serat serat kolagen bersusun padat di dalam berkas berkas paralel, di antara
berkas-berkas terdapat sedikit jaringan ikat longgar sebagai pemisah yang mengandung
fibroblast di dalam deretan paralel. Tendon adalah pita jaringan fibrosa yang fleksibel
terletak di bagian belakang pergelangankaki yang menghubungkan otot betis dengan
tulang tumit. Tendon adalah struktur dalam tubuh yang menghubungkan otot ke tulang.
Otot rangka dalam tubuh bertanggung jawab untuk menggerakkan tulang, sehingga
memungkinkan untuk berjalan, melompat, angkat, dan bergerak dalam banyak cara.
Ketika otot kontraksi, hal itu menarik pada tulang menyebabkan gerakan ini. Struktur
yang memancarkan kekuatan kontraksi otot ke tulang disebut tendon.Tendon bertindak
sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan kontraksi otot terhadap tulang.
Kolagen 70% dari berat kering tendo. Sekitar 95% dari kolagen tendoadalah
kolagen tipe-I, dengan jumlah elastin yang sangat kecil. Elastin dapat menjalani tekanan
sebesar 200% sebelum rusak. Jika elastin ada pada tendon dalam proporsi yang besar,
maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang. Fibril kolagen terikat
ke fesikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfatik serta saraf.fasikulafasikula tergabung bersama, dikelilingi oleh epitenon, dan membentuk strukturkasar dari
tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah dari epitenon oleh lapisan tipis
cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan mengurangi gesekan.

Gambar 1. ankle_anatomy_tendons01.jpg handsonhealingpt.com

Struktur mikroskopis tendonMeskipun tendon Achilles normal hampir seluruhnya terdiri dari
kolagen tipe-I, tendonAchilles yang putus juga berisi proporsi besar dari kolagen tipe-III.
Fibroblast dari tendonAchilles yang putus menghasilkan baik kolagen tipe-I dan tipe-III pada
kultur. Kolagen tipe-III kurang tahan terhadap kekuatan tarikan dank arena itu dapat
mempengaruhi putusnyatendon secara spontan.Tendon Achilles normal menunjukkan pengaturan
selular yang terorganisir dengan baik,sangat berbeda dengan tendon yang putus. Tenosit, yang
merupakan fibroblast khusus,muncul pada potongan longitudinal. Pengaturan yang baik ini
disebabkan oleh sekresikolagen secara sentrifugal yang seragam disekitar kolom tenosit, yang
menghasilkan baik komponen fibriler dan nonfibriler dari matriks eksraseluler dan juga dapat
menyerap kembaliserat-serat kolagen.

gambar 2. Histologi tendo Achilles normal. gambar 3. Histologi rupture tendo achilles
Struktur tendon adalah :
1.

Kolagen (70% dari berat kering tendon)

2.

Glycine (33%)

3.

Proline (15%)

4.

Hydroxyproline (

LO.2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN RUPTUR


LO.2.1.

DEFINISI

Ruptur adalah robeknya atau koyaknya jaringan. Sedangkan rupture tendon Achilles adalah
robek, pecah atau terputusnya tendon Achilles atau tendon calcaneus. Tendon ini merupakan jaringan
fibrosa di bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit.

Gambar 3. Ruptur Tendo Achilles


LO.2.2.

ETIOLOGI

1) Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes


2) Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan
risiko pecah
3) Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis,
basket dan sepak bola
4) Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis
Faktor risiko yang berhubungan dengan ruptur tendon Achilles meliputi:
1) Atlet rekreasi (prajurit akhir pekan)
2) Relatif pada usia tua (30-50 thn)
3) Riwayat ruptur tendon achilles sebelumnya
4) Pengguanaan kortikosteroid dan fluorokuinolon dapat meningkatkan
kejadianruptur.Flourokuinolon menurunkan transkripsi decorin, penurunan
decorinmenyebabkan perubahan pada arsitektur tendon, sifat biomekanik dan
menghasilkanpeningkatan kerapuhan.
5) Perubahan mendadak dalam pelatihan, intensitas, atau tingkat aktivitas
6) Partisipasi dalam aktivitas baru yang berat

LO.2.3.

KLASIFIKASI
1. Robekan ligamen total
Trauma adduksi yang hebat dapat menyebabkan robekan total pada ligamen lateral.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinik serta foto stres
pada pergelangan kaki. Pengobatan dengan restorasi ligamen secara konservatif atau
operatif.
2. Robekan ligamen parsial (strain)
Diagnosis strain ligamen lateral sama dengan yang total tetapi dengan pemeriksaan

foto stres tidak ditemukan adanya robekan. Pengobatan dengan pemasangan verban
elastis atau pemasangan gips dibawah lutut.
3. Robekan pada ligamen medial (ligamen deltoid)
Robekan terjadi karena adanya trauma abduksi. Robekan dapat bersama-sama dengan
lepasnya fragmen kecil pada robekan ligamen lateral. Pengobatan seperti robekan
ligamen lateral
LO.2.4.

PATOFISIOLOGI

Tendon memiliki mekanisme kontraksi-relaksasi aktif, yang dapat mengatur transmisi gaya dari
otot ke tulang
Tendon Achilles dapat dikenai tekanan nonuniform melalui modifikasi dari kontribusi otot
individu. Oleh karena itu, sebuah cedera dapat terjadi oleh adanya perbedaan dalam kekuatan otot
individu yang disebabkan oleh, kontraksi yang tidak sinkron dari berbagai komponen triseps atau
kontraksi yang tidak terkoordinasi pada ototagonis-antagonis karena gangguan transmisi rangsangan
sensoris perifer. Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang, akibat batasan dari fibril
kolagen.Stress tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yangmenyebabkan
adanya kurva tegangan-regangan. Saat seratkolagen rusak, mereka merespon secara linear untuk
meningkatkan beban tendon.
Jika regangan yang ditempatkan pada tendon tetap kurang dari 4 persen - yaitu, batas beban
fisiologissecara umum serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat
ketegangan antara 4 sampai 8 persen, serat kolagen melewati satu sama lain karena jalinan antarmolekul
rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari 8 persen, terjadiruptur secara makroskopik karena kegagalan
tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriler dan interfibriler. Kepatuhan tendon bergantung
setidaknya pada bergelombangnya struktur intratendon yangdapat mempengaruhi kemampuan kompleks
otot gastrocnemius-soleus untuk menghasilkantekanan pada gerakan sendi yang ekstrim. Pada akhirnya,
hal tersebut juga dapatmempengaruhi kekuatan yang diberikan oleh kontraksi otot pada tendon dan juga
mempengaruhi kecenderungan dari tendon untuk ruptur.

LO.2.5.

MANIFESTASI KLINIK
1)
2)
3)
4)

Biasanya, snap tiba-tiba atau pop dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki.
Pasien mungkin menggambarkan sensasi ditendang di bagian belakang kaki.
Nyeri bisa berat.
Nyeri lokal, bengkak dengan gamblang sepanjang tendon Achilles dekat
lokasipenyisipan, dan kekuatan plantarflexion lemah aktif semua bisa
menegakkandiagnosis.
5) Rasa sakit mendadak dan berat dapat dirasakan di bagian belakang pergelangan kakiatau
betis

6) Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan kelemahan di dekat tumit
7) Sebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2 cm di atas tulang
tumit.
8) Tumit tidak dapat digerakan turun atau naik atau push off kaki terluka ketika berjalan
9) Pasien merasa seolah-olah ia telah dipukul tepat pada tumitnya dan tidak bisaberjinjit.
10) Apabila ada robekan,suatu celah dapat dilihat dan terasa 5 cm diatas insersio tendon.
11) Plantar flexi kaki akan lemah dan tidak disertai dengan tendon
LO.2.6.

PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG


Pemeriksaan fisik

1. Test Simmonds atau Thompson


Simmonds-Thompson test digunakan dalam pemeriksaan ekstremitas bawah untuk
menguji ruptur tendon achilles. Pasien berbaring menghadap ke bawah dengan kaki
menggantung ke tepi tempat tidur. Jika tes ini positif, tidak ada gerakan kaki (biasanya
plantar flexion) pada meremas betis yang sesuai, menandakan kemungkinan ruptur dari
tendon achilles

2. Pemeriksaan orthopaedi/muskuloskeletal (Apley):


1. Inspeksi (Lihat)
2. Palpasi (Raba)
3. Gerak
a. Intra Artikuler : kelainan ligamen dan kapsul sendi
b. Ekstra Artikuler : karena otot atau kulit
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan USG
Empat kali lebih sering digunakan daripada MRI
Kelebihan: Tidak mahal, lebih banyak tersedia di Rumah Sakit, cepat, efektif untuk
evaluasi ketebalan tendo dan jarak antara ujung tendon yang rupture total
Kekurangan: Tidak efektif untuk rupture parsial
2. Pemeriksaan Dengan Sinar X
Citra sinar X yang biasa memiliki peran yang terbatas dalam pemeriksaan pasien
dengan rasa sakit pada tendo achilles. Kadang-kadang adanya penonjolan yang
tampak dan berlebihan pada calcaneus perlu diperhatikan. Hal ini mungkin saja

merupakan faktor yang menimbulkan dan menambah retro calnaceal bursitis


semakin parah. Pemeriksaan secara ultrasound dapat membantu membedakan antara
tendinitis, paratendinitis, degenerasi focal, dan putus sebagian (partial tear).
Pemeriksaan secara ultrasound harus dilakukan saat luka pada tendo Achilles tidak
bereaksi terhadap cara tradisional. MRI juga dapat membantu pemeriksaan cedera
pada tendo achilles.

Hasil pemeriksaan rupture dengan sinar x


Foto rontgen ini awalnya untuk memastikan ada tidaknya Calcaneous spur. Pada
penderita plantar fascitis dengan calcaneous sering tebal pada bagian fascianya dua
kali dari normal.
3. Luka pada Tendon Achilles
Tendo ini hanya memiliki sedikit persediaan darah namun tingkat metabolisme yang
rendah memudahkan otot ini untuk menahan beban berat/dibawah tekanan dalam
jangka waktu yang relatif lama tanpa mengakibatkan kerusakan iskemia. Sistem
sirkulasi darah yang relatif dan rendahnya tingkat metabolisme dapat menjelaskan
mengapa proses penyembuhan pada tendo setelah cedera berlangsung relatif lama.
Cedera pada tendo achilles timbul karena beban yang diterima tendo, baik hanya
sekali maupun berkali-kali dalam waktu yang relatif lama melampaui kemampuan
tendo untuk menahan beban tersebut.

4. MRI
Pada pemeriksaan ini dapat dilihat adanya plantar fascitis dengan calcaneus spur.

LO.2.7.

DIAGNOSIS dan DIAGNOSIS BANDING

Dalam mendiagnosis rupture tendon Achilles, ahli bedah kaki dan pergelangan kaki akan
mengajukan pertanyaan tentang bagaimana dan kapan cedera terjadi dan apakah pasien
sebelumnya cederta tendon atau gejala serupa juga dialami. Dokter bedah akan memeriksa kaki
dan pergelangan kaki, perasaan cacat pada tendon yang menunjukkan air mata. Rentang gerak
dan kekuatan otot akan dievaluasi dan dibandingkan dengan kaki terluka dan pergelangan kaki.
Jika tendon Achilles pecah, apsien akan memiliki kekuatan yang kurang dalam mendorong ke
abwah (seperti pada pedal gas) dan akan mengalami kesulitan naik pada jari kaki. Diagnosis
rupture tendon Achilles baisanya langsung dan dapat dilakukan melalui pemeriksaan jenis ini.
Dalam beberapa aksus, ahli bedah dapat memesan tes pencitraan MRI atau lainnya.
Diagnosis banding
1) Ruptur tendon Achilles
Yakni putusnya tendoan Achilles secara paksa, akrena terlalu sering di ebri tekanan, periode
tendon Achilles di dahului tahap tendonisitis yang membuat tendon semakin lemah
2) Tendon calcaneal bursitis
Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan. Ketika bursa ini
meradang disebut bursitis. Tendon calcaneal bursitis adalah peradangan pada bursa di belakang
tulang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan. Dimana Achilles tendon fibrosa tebal di
belakang tumit meluncur turun naik

3) Achilles tendoncitis

Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/berlari, Achilles
tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendon Achilles dan
betis
4) Achilles tendinopathy atau tendonosis
Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada perubahan tendon Achilles yang juga
menyebabkan degenarasi dan penebalan tendon.
LO.2.8.

TATA LAKSANA

1.1. Pengobatan
Tujuan pengobatan adalah untuk mengembalikan ke keadaan normal dan memungkinkan
pasien untuk melakukan apa yang dapat dilakukan sebelum cedera.
1.2. Perawatan di Rumah
Penanganan pada semua tendon yang putus mengikuti standar RICE (Rest, Ice,
Compression, Elevation) dilakukan sebelum mendapatkan tindakan medis.
a. Istirahatkan ekstremitas yang sedang sakit.
b. Aplikasikan es ke daerah yang terkena
- Terapkan es dalam kantung plastik dibungkus dengan handuk atau dengan kompres dingin.
- Jangan menerapkan es langsung ke kulit karena dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut jika
dibiarkan selama jangka waktu lama.
c. Kompresi daerah yang terkena untuk mengurangi pembengkakan
- Terapkan kompresi oleh longgar membungkus daerah yang terkena dengan perban.
- Pastikan bahwa perban tidak mengganggu aliran darah ke daerah yang bersangkutan.
d. Elevation, tinggikan ekstremitas yg cedera lebih tinggi dari pada jantung untuk
meminimalkan pembengkakan (meninggikan tungkai bawah sewaktu tidur)
1.3. Penanganan Medis Terapi dengan OAINS
a Mekanisme Kerja
- Menghambat sintesis prostaglandin melalui siklooksigenase (KOKS)
- Setiap obat menghambat siklooksigenase dengan kekuatan dan selektifitas yang
berbeda
- Enzim cox ada dua isomer yaitu koks-1 berfungsi dalam pemeliharaan fungsi dalam
kondisi normal, koks-2 diinduksi stimulus inflamasi termasuk sitokin, endotoksin,
dan faktor pertumbuhan.
b Efek Farmakologi
- Antipiretik
Obat AINS dapat menurunkan demam menjadi normal
- Analgesik
Prostaglandin hanya berperan pada nyeri yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan atau inflamasi.
Prostaglandin menyebabkan sensitasi reseptor nyeri (hiperagesia) terhadap
stimulasi mekanik dan kimiawi.
- Antiinflamasi (kerusakan mikrovaskuler, permeabilitas kapiler, migrasi leukosit
kejaringan radang)
Mediator inflamasi yang dipengaruhi oleh OAINS adalah prostaglandin.
AINS dosis kecil tidak menekan migrasi sel oleh zat kemotaktik leukosit dan
leukotrien

1.4. Efek Samping Obat :


a. Tukak lambung
b. Gangguan fungsi trombosit akibat hambatan sintesis tromboksan A2
c. Gangguan fungsi ginjal akibat penurunan aliran darah ginjal
d. Nefropati analgetik pada jangka panjang
e. Reaksi hipersensitivitas yaitu perubahan jalur metabolisme asam arakidonat
1.5. Contoh obat :
a. Salisilat, salisilamid, dan diflunisal
Digunakan sebagai analgetik, antipiretik, dan antiinflamasi
Farmakokinetik : Absorbsi di lambung lambat, absorbsi melalui kulit cepat, metabolisme
di hati dan diekskresikan melalui ginjal.
b. Asetaminofen, Fenasetin
Memiliki efek analgetik dan antipiretik yang cukup tapi hampir tidak memiliki efek
antiinflamasi.
Farmakokinetik : - absorbsi oral cepat dan sempurna
-T : 1-3 jam
- Di metabolisme di hati
- Toksisitas : nekrosis hati
c. Pirazolon dan derivatnya
Memiliki efek analgetik dan antipiretik
Diindikasikan sebagai analgetik dan antipiretik yang tidak dapat diturunkan oleh obat
lain. Efek samping obat : agranulositosis, anemia aplastik, trombositopenia
d. Fenilbutazon dan Oksifenbutazon
Tidak lagi dianjurkan sebagai antiinflamasi
e. Asam Mefenamat dan Meklofenamat
Asam mefenamat lebih sering digunakan sebagai analgesik, antiinflamasi. Efek samping
obat : Iritasi lambung, waspada dengan interaksi terhadap antikoagulan
f.

Diklofenak
Diabsorbsi cepat dan lengkap dari saluran cerna. Ikatan protein 99%. T : 1-3 jam.
Diakumulasi di cairan sinovial. Efek samping obat : gangguan saluran cerna

g. Ibuprofen, Ketoprofen, dan Naproksen


Sebagai analgesik dan antiinflamasi. Ibuprofen juga digunakan sebagai antipiretik.
Menurunkan efek diuresis dan natriuretik furosemid dan tiazid, alfa dan beta bloker dan
katopril.

1.6. Konservatif

Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama 4-6 minggu
dalam posisi fleksi 30-40 pada lutut dan fleksi plantar pada pergelangan kaki.
Tindakan non pembedahan dengan orthotics atau terapi fisik. Tindakan tersebut biasanya
dilakukan untuk non atlit karena penyembuhanya lama atau pasienya menolak untuk
dilakukan tindakan operasi
1.6. Operatif
Pada robekan total dilakukan penjahitan tendo Achilles dan pemasangan gips seperti di
atas. Pada robekan yang lama juga dilakukan penjahitan tendo dengan mempergunakan
teknik Lindholm. Perbaikan dengan operasi mungkin lebih aman, tetapi gips equinus selama
8 minggu dan sepatu dengan tumit tinggi selama 6 minggu berikutnya masih diperlukan. Jika
perbaikan dilakukan melalui insisi vertikal, luka sering pecah lagi. Untuk robekan yang
terlambat ditangani, kemungkinannya adalah perbaikan dengan serat karbon.
Pasca operasi dilakukan fisioterapi dan memakai sepatu yang tumitnya ditinggikan
selama beberapa bulan. Olahraga berat tidak boleh dilakukan selama 6 bulan.
Tindakan pembedahan dapat dilakukan, dimana ujung tendon yang terputus
disambungkan kembali dengan teknik penjahitan. Tindakan pembedahan dianggap paling
efektif dalam penatalaksanaan tendon yang terputus..
LO.2.9.

PROGNOSIS

Dengan pengobatan yang tepat dan rehabilitasi, penyembuhan ruptur tendo Achilles akan
berangsur baik. Kebanyakan atlet dapat kembali ke aktivitas mereka setelah dengan pengobatan, baik
bedah ataupun konservatif. Namun, pasien yang menjalani pengobatan bedah cenderung akan mengalami
rupture kembali pada tendon Achilles mereka. Tingkat rerupture (pengulangan rupture) untuk pengobatan
operatif adalah 0-5% dibandingkan dengan hamper 40% pada mereka yang memilih untuk pengobatan
konservatif.

DAFTAR PUSTAKA

Faiz,Omar (2004). at a glance anatomi. Erlangga , Jakrta


Dorland
http://books.google.co.id/books?
id=yilrnKB7vwEC&pg=PA357&lpg=PA357&dq=diagnosis+ruptured+tendo+achilles&source
=bl&ots=L6X6SKEzMR&sig=5UiTmCAJE93wEV_OfbSpb9ng4Ik&hl=en&sa=X&ei=96xhULndI4
i8rAesrYDABg&redir_esc=y#v=onepage&q=diagnosis%20ruptured%20tendo
%20achilles&f=false
(Scuderi, Giles R. 2010. Minimally Invasive Surgery In Orthopedics. USA: Springer
Science+Business Media)
http://emedicine.medscape.com/article/85024-followup#a2650
http://www.ilmukeperawatanku.com/penatalaksanaan-pada-pasien-dengan-tendinitisachilles.html
http://www.ilmukeperawatanku.com/ruptur-tendon-achilles.html
http://medianers.blogspot.com/2010/08/ruptur-tendon-achilles.html
http://staff.uny.ac.id/sites/default/files/131453189/Cedera%20Achilles&Perawatannya.pdf

Indonesian.orthopaedicclinic.com.sg/?p=854