FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2014/2015
Nama Poltekkes

: POLTEKKES KEMENTERIAN KESEHATAN PALU

Pilihan

: 1.
2.

D4 Kebidanan
D4 Keperawatan

Nomor Pendaftaran

: 00973

Nama Lengkap

: Siti Hijriah

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tinggi Badan

: 158 cm

Berat Badan

: 60 kg

Tempat Tanggal Lahir

: Taopa, 1996-02-24

Alamat Lengkap

: Jalan Trans Sulawesi

Kabupaten Parigi, Sulawesi Tengah

Telepon / Hp

: 082183614774

Asal Sekolah

: Madrasah Aliyah Negeri Model Kota Gorontalo, Jl. Poigar Kel. Molosipat U Kec. S

( Nama Sekolah, Lokasi/Kabupaten )

No
1
2
3
4
5

Jenis Kelengkapan Berkas

Foto copy Ijazah/STTB yang dilegalisir/Surat Keterangan Lulus dari Kepala Sekolah
Foto copy Ijazah/STTB Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir
Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 cm (5 lembar)
Surat Pernyataan Bersedia Menanggung Biaya Pendidikan
Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan Pendidikan

Palu, ........................................ 2014

Paraf Petugas Pendaftar

Siti Hijriah