Hal yang sangat krusial dalam melakukan pemeriksaan fisik terhadap penderita varikokel
adalah menilai volume dan konsistensi dari testis. Walaupun pengukuran konsistensi testis sangat
subjektif, pengukuran volume testis dapat dilakukan secara akurat dengan menggunakan Prader
atau Orchidometer. Dalam praktek standar, volume testis kiri dibandingkan dengan testis kanan.
Behre dan Nashan (1991) memperlihatkan bahwa pengukuran volume testis dengan
menggunakan ultrasound memberikan sedikit keuntungan dan biaya yang cukup besar
dibandingkan dengan pengukuran dengan menggunakan orchidometer.
Prader orchidometer untuk mengukur volume testis. (Mc- Clure RD: Endocrine investigation and therapy.
Urol Clin North Am 1987; 14:471.)
kelompok tersebut, hal tersebut mengindikasikan tidak ada dampak berbahaya pada parameter
semen remaja. Karena analisis semen pada anak laki-laki remaja umumnya tidak dilakukan
berdasarkan pertimbangan psikologis dan etis. dan karena akibat kurangnya penerimaan yang
luas dari tes rangsangan hormone, pengukuran volume testis menjadi hal yang pokok untuk
melakukan penilaian terhadap indikasi operasi.
Penentuan volume mungkin dibantu oleh penggunaan Prader Orchidometer atau disk
orchidometer, sebagaimana diuraikan oleh Nagu dan Takahira (1979). Walau pengukuran
volume dapat dilakukan dengan orchidometer, dapat pula secara manual dengan tangan
pemeriksa yang sudah berpengalaman. Pada orang dewasa dan remaja, ukuran testis kira-kira
sama antara kiri dan kanan, dengan perbedaan kurang dari 2 ml atau 20% (Kass, 1990).
Apabila perbedaan ukuran tersebut melebihi nilai diatas, maka merupakan indikasi untuk
melakukan ablasi.
Pertumbuhan testis ipsilateral setelah ablasi varikokel telah diobservasi oleh beberapa
peneliti. Kass dan Belman (1987) melakukan penelitian terhadap 20 anak remaja dengan
varikokel grade II atau III dan rata-rata penurunan volume testis sebesar 70%. Dalam interval
3,3 tahun setelah ablasi, peningkatan volume testis yang signifikan (50%-104%; rata-rata, 91%)
ditemukan pada 16 dari 20 pasien. Sementara pada 4 pasien yang lain peningkatan volume
testis tidak signifikan. Gershbein dkk (1999) secara retrospektif mempelajari 42 orang pasien
(umur rata-rata, 14. 7 tahun) dengan palpable varicoceles selama paling tidak 6 bulan setelah
ligation (follow-up rata-rata, 22. 6 bulan). Pada saat preoperative, 54,8% mempunyai testis
ipsilateral yang kecil. Postoperatif, 38% testis kiri hipertrofi (volume testis paling tidak 10% lebih
besar daripada testis kontralateral). Walaupun secara statistik tidak signifikan, hypertrophy
ditemukan pada anak laki-laki lebih muda dan dengan varicoceles yang lebih kecil.
Preoperatif4
Prosedur pembedahan pada varikokel dilakukan secara outpatient dengan anestesi,
baik umum, regional, maupun local. Anestesi umum biasanya lebih membuat pasien merasa
nyaman.
Intraoperatif4
Tiga prosedur pembedahan yang umum dipakai untuk mereparasi varikokel, yaitu
pendekatan inguinal, retroperitoneal, dan infrainguinal atau infragroin. Dengan 3 pendekatan
tersebut, vena diikat secara permanen untuk mencegah aliran darah yang abnormal.
Postoperatif4
Instruksi post-op
-
Biasanya dilakukan dengan layanan one day care (ODC), pasien dapat kembali
beraktifitas secara normal dalam waktu 2 hari
Pasien dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang cair terlebih dahulu, setelah itu
boleh dengan makanan yang padat
Berikan obat antinyeri, setelah 2 hari pasien dapat menggunakan obat dengan tanpa
resep dokter seperti asetaminofen dan ibuprofen
Jika luka menjadi terinfeksi (biasanya 3-5 hari setelah operasi). Adanya luka dapat
menyebabkan terjadinya proses inflamasi (tumor, calor, dolor, rubor, function laesa), dan
dapat membuat pasien menjadi demam
Hematoma. Diskolorisasi yang ekstrim dapat terjadi di sekitar tempat insisi pada
abdomen yang berasal dari perdarahan dibawah kulit, dapat menimbulkna luka yang
menonjol.
Follow-up
-
Jadwalkan untuk menilai luka dan bekas varikokel kira-kira 8 minggu setelah operasi
DAFTAR PUSTAKA
Schneck FX, Bellinger MF. Abnormalities of the testes and scrotum and their surgical
management. In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia, Pa:
Saunders Elsevier; 2007:chap 67.
Tanagho EA, McAninch JW. Smith general urology. 2008. McGraw Hill-Companies. Ed
17. Chap 44 hal 14, 690-691, 704.
Hillegas KB. Gangguan Sistem Reproduksi Pria. Dalam Price SA, Wison LM.
Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2005.
Anamnesis
Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab tiga
pertanyaan:
a. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas di sebelah
proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis, sedangkan bila kelainan terbatas di sebelah
atas, pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum.
b. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak menunjukkan fluktuasi,
sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya fluktuasi. Yang
menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih selalu bersifat tembus cahaya.
c. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus diperiksa secara
palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang mengandung funikulus
spermatikus, epididimis, dan testis. Karena untuk spermatogenesis testis membutuhkan suhu
yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di
subkutis, yaitu lapisan isolasi suhu. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam
skrotum secara teliti. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian bawah.
Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari annulus inguinalis eksternus .
Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk membandingkan kiri dengan kanan .
Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar dindingnya terdiri atas
otot. Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra,
yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak . Struktur lain di
dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremaster yang sukar diraba
sendiri, kecuali bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel.
Pemeriksaan Fisik5
Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi berdiri
tegak untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi
kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus
dipalpasi, dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. Varikokel yang dapat diraba dapat
dideskripsikan sebagai bag of worms, walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya
asimetri atau penebalan dinding vena.
varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah
sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).
Klasifikasi varikokel5
Grade
Grade I
Grade II
Grade III
Grade
Gambar
2.Orchidometer
Pemeriksaan Penunjang
Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel: 6
-
Angiografi/venografi
USG
MRI
CT Scan
Nuclear Imaging
a. Angiografi/venografi
Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi
varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks
darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis .
Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya
hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari
vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik.
Positif palsu/negatif
Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena dengan
kontras medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan menggunakan
kanul menuju vena testikular kanan.
dengan testis.
Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis
inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat
sekitar 1 mm.
Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran
USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I),
Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk menemukan
bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan akurasi 92.7%.
Positif palsu/negatif
Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel. Jika
meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa . Varikokel
intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular.
Gambar 5.
Upper image:Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the left testis.
The image shows several anechoic tubes
.Lower image: The application of color Doppler imaging in the same patient shows
bidirectional flow within the anechoic tubes.
Penatalaksanaan
Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan
operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah
menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk
mendapatkan suatu terapi.
Algoritma Penanganan Varikokel
2. Hiperspermia
3. Aspermia
: volume ejakulat 0 cc
4. Normozoospermia
5. Hiperzoospermia
6. Oligozoospermia
: spermatozoa 5- 20 jt/cc
9. Teratozoospermia
10. Astenozoospermia
Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari
vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka performa
yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat
memberikan risiko trauma pada arteri testikular.
Teknik Operasi7
Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik . Teknik
yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit
skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal,
laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.
1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)
Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika
interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri . Pada bagian
ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan, arteri testikular belum
bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini
yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh
retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka
kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes),
dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan.
Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena
spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapat
menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada anak-anak untuk
meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testikular tidak
direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis.
Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7-10 cm tergantung besar
tubuh pasien.
Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.
M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M.
kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah
-
dikenali.
Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena tunggal dan
tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan
dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral
akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen
terligasi. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7-8 cm dan
diligasi dengan pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.
External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap.
Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.
Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.
nonabsorbable.
Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique ditutup dengan
benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.
3. TeknikLaparoskopik
Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan
kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini, untuk
memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan ligasi
beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular.
Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah
intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan
dengan varikokelektomi open.
Komplikasi
-
Perdarahan
Infeksi
Atrofi testis atau hilangnya testis
Komplikasi
-
Hidrokel
Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit
Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular
5. Teknik embolisasi8
-
Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan local anestesi.
Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena femoralis kanan atau
embolization coils.
Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka.
Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.
Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV terblok,
kemudian kateter dapat dikeluarkan.
Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk mencapai
hemostasis. Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi
selama beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini
mencapai 95%.
gambar 9. Embolisasi
Evaluasi Pascaoperasi
Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa
indikator antara lain:
-
didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan
50% pasangan menjadi hamil.
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanactionam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: bonam
Kesimpulan
Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat
gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria.
Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21 41% pria yang mandul menderita varikokel.
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari
pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah
kanan (varikokel sebelah kiri 70-93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri
bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada
vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang
daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:
kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena
spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus. Indikasi dari
dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan komplikasi.
Beberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna secara
Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, varikokelektomi cara Ivanissevich,
atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna
( embolisasi ).
Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari
Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis
semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt
5. Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and Treatment .CRC
Press. 2007
6. Anonim. Varicocele Imaging.Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/382288imaging
7. Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenns Urologic Surgery. Lippincott Williams &
Wilkins. 2009
8. Anonim.
Non-Surgical
Varicocele.
Diunduh
dari:
http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf
TAR PUSTAKA
Cooper, S Christopher et all. 2006. Varicocele. In : Poherty, M Gerard. Current Diagnosis and
Treatment Surgery 13rd edition. Mc-Graw Hill Companies. New York. USA. Hal 961963.
Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. EGC, Jakarta
Graham, Sam D, Keane Thomas E. 2009. Varicocele. In : Glenns Urologic Surgery. Lippincott
Williams and Wilkins. Hal 397-401.
Khan, N Ali. 2011. Varicocele Imaging. In www.emedicine.medscape.com/article/382288.
Updated : May 25, 2011.
Mayor, George S et all. 2000. Varicocele in Urologic Surgery. Diagnosis, Technique and
Postoperative Treatment. Georg Theme Publisher. Stuttgart. Germany. Hal 443-446.