1.

Pengkajian (status nutrisi, integritas kulit, respirasi, neurologi, keseimbangan cairan dan
elektrolit, tingkat pengetahuan)
a. Status nutrisi ( Makanan / cairan )
Anoreksia, perubahan dalam kemampuan mengenali makanan / mual / muntah
Disfagia, nyeri retrostenal saat menelan
Penurunan berat badan: perawakan kurus, menurunnya lemak subkutan massa otot
Lesi pada rongga mulut, adanya selaputnya putih dan perubahan warna
Kesehatan gigi / gusi yang buruk, adanya gigi yang tanggal
Edema (umum, dependen)
Intake makanan dan minuman menurun
Inkontinensia
Kram perut
b. Integritas Kulit
Kulit kering
Gatal
Rush atau lesi
Turgor kulit menurun
Petechie ( + )
c. Respirasi
dyspnea,
takipnea,
sianosis,
menggunakan otot bantu pernapasan,
batuk produktif atau non produktif
d. Neurologi

 gangguan refleks pupil,

nystagmus, vertigo,
ketidakseimbangan ,
kaku kuduk,
kejang,
paraplegia
Pusing, pening / sakit kepala, perubahan status mental
Kehilangan ketajaman atau kemampuan diri untuk mengatasi masalah, tidak mampu
mengingat dan konsentrasi menurun
Kerusakan sensasi atau indera posisi dan getaran
Klemahan otot, tremor dan perubahan ketajaman penglihatan
kesemutan pada ekstremitas (kaki tampak menunjukkan perubahan paling awal)
e. keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Diare yang intermitten, terus menerus, sering dengan atau tanpa disertai kram
abdominal
Nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi (kencing)
Feces dengan atau tanpa disertai mukus dan merah
Diare pekat dan sering
Nyeri tekan abdominal
Adanya lesi atau abses rectal
Perubahan jumlah, warna dan karakteristik urin

f. Tingkat pengetahuan
Kegagalan untuk mengikuti perawatan, melanjutkan perilaku beresiko tinggi (mis:
seksual ataupun penggunaan obat-obatan IV)

 Penggunaan / penyalahgunaan obat-obatan IV, saat ini merokok, penyalahgunaan

alcohol
g. Aktivitas / istirahat
Mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya, progresi kelelahan /
malaise
Perubahan pola tidur
Kelemahan otot, menurunnya massa otot
Respon fisiologis terhadap aktivitas seperti perubahan dalam TD, frekuensi jantung,
pernapasan
h. Seksualitas
Riwayat perilaku beresiko tinggi yakni mengadakan hubungan seksual dengan
pasangan yang positif HIV, pasangan seksual multipel,
aktivitas seksual yang tidak terlindung dan seks anal,
menurunnya libido,
terlalu sakit untuk melakukan hubungan seks,
penggunaan kondom yang tidak konsisten,
Menggunakan pil KB yang meningkatkan kerentanan terhadap virus pada wanita
yang diperkirakan dapat terpajan karena peningkatan kekeringan vagina
i. Genital
Adanya lesi atau eksudat pada genital
j. Sirkulasi
Proses penyembuhan luka yang lambat (bila anemia); perdarahan lama pada cedera
(jarang terjadi)
Takikardia, perubahan TD postural
Menurunnya volume nadi perifer
Pucat atau sianosis: perpanjangan kapiler
k. Kardiovaskuler ; takikardi, sianosis, hipotensi, edem perifer, dizziness.

l. Status mental : marah atau pasrah, depresi, ide bunuh diri, apati, withdrawl, hilang
interest pada lingkungan sekitar, gangguan prooses piker, hilang memori, gangguan atensi
dan konsentrasi, halusinasi dan delusi.
m. Psikososial : kehilangan pekerjaan dan penghasilan, perubahan pola hidup, ungkapkan
perasaan takut, cemas, meringis.
n. Muskuloskletal : focal motor deifisit, lemah, tidak mampu melakukan ADL.
o. Hygien: Tidak dapat menyelesaikan ADL, memperlihatkan penampilan yang tidak rapi,
kekurangan dalam perawatan diri, dan aktivitas perawatan diri
p. Penampilan umum : pucat, kelaparan.
q. Gejala subyektif : demam kronik, dengan atau tanpa menggigil, keringat malam hari
berulang kali, lemah, lelah, anoreksia, BB menurun, nyeri, sulit tidur.
r. Riwayat : tes HIV positif, riwayat perilaku beresiko tinggi, menggunakan obat-obat.

Pengkajian Dasar Keperawatan

Tn W dirawat RSSA Malang karena diare sudah sebulan tak sembuh-sembuh meskipun
sudah berobat ke dokter. Pekerjaan Tn W adalah supir truk dan dia baru saja menikah dua tahun
yang lalu. Tn W mengatakan bahwa dia diare cair 15 x hari dan BB menurun 7 kg dalam satu
bulan serta sariawan mulut tak kunjung sembuh meskipun telah berobat dan tidak nafsu makan,
serta merasa lemah. Hasil foto thorax ditemukan pleural effusi kanan,hasil laboratorium sebagai
berikut : Hb 11 gr/dL, leukosit 20.000/Ul, trombosit 160.000/UL, LED 30 mm, Na 8 mmol/L, K
2,8 mmol/L, Cl 11o mmol/L, protein 3,5. Hasil pemeriksaan ditemukan TD 120/80 mmHg, N
120x/mnt, P 28x/menit, S 390C, konjungtiva anemis, sklera tak ikterik, paru-paru : ronchi +/+
dan wheezing +/-. Diagnosa Medis pada kasus diatas adalah AIDS.
A. Identitas Klien
Nama

: Tn. W................................ No. RM

:..........................................

Usia

: ............ tahun

:..........................................

Jenis kelamin

: Laki-laki............................ Tgl. Pengkajian

Alamat

:........................................... Sumber informasi : klien.................................

No. telepon

:........................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:................

Status pernikahan

: Menikah............................

...........................................

Agama

:........................................... Status

:..........................................

Suku

:........................................... Alamat

:..........................................

Pendidikan

:........................................... No. telepon

:..........................................

Tgl. Masuk

:..........................................

Pekerjaan

: supir truk........................... Pendidikan

:..........................................

Lama berkerja

:........................................... Pekerjaan

:..........................................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama.............................................................................................
diare sudah sebulan tidak sembuh-sembuh selama 15 x hari
2. Lama keluhan

: diare sudah 1 bulan.....................................................................................

3. Kualitas keluhan

: .....................................................................................................................

4. Faktor pencetus

: virus HIV....................................................................................................

5. Faktor pemberat

: .....................................................................................................................

6. Upaya yg. telah dilakukan

7. Diagnosa medis

: ......................................................................................................

: HIV / AIDS

a.

....................................................................................... Tanggal.........................................

b.

....................................................................................... Tanggal.........................................

c.

....................................................................................... Tanggal.........................................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Tn W dirawat di RSSA Malang karena diare sudah sebulan tak sembuh-sembuh
meskipun sudah berobat ke dokter. Pekerjaan Tn W mengatakan bahwa dia diare cair
15 x hari dan BB menurun 7 kg dalam satu bulan serta sariawan mulut tak kunjung
sembuh meskipun telah berobat dan tidak nafsu makan serta merasa lemah...................................
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Klien tampak lemas/lemah, sariawan tak kunujung sembuh, tidak nafsu
makan
Kesadaran: sadar................................................................................................................................

Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Nadi

: 110 x/menit

Tinggi badan: .....................................cm

konjungtiva anemis,

- Suhu : 39 oC
- RR

: 28x/menit

Berat Badan: turun 7.............kg

2. Kepala & Leher

a. Mulut & tenggorokan:
Sariawan tak kunjung sembuh
b. Mata
Skelra tak iterik, konjungtiva anemis
3. Thoraks dan dada
Paru: ronchi +/+ dan wheezing +/-

E. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil foto thorax ditemukan pleural effusi kanan,

hasil laboratorium sebagai berikut :

-

Hb 11 gr/dL,

leukosit 20.000/Ul,

trombosit 160.000/UL,

LED 30 mm,

Na 8 mmol/L,

K 2,8 mmol/L,

Cl 11o mmol/L,

protein 3,5.

F. Kesimpulan
Klien mengidap penyakit HIV / AIDS dan perlu mendapatkan perawatan yang intensif di
RSSA malang.

2. Analisa Data
Data

Etiologi

DS: kien mengeluh diare

Tubuh terinfeksi virus

selama 1 bulan tak

Kekebalan sel hilang

DO:

Sariawan
Klien terlihat lemah

Menyerang gastrointestinal

(dehidrasi)
TD: 120/80

Masuk bakteri cryptoparodium

mmHg
Suhu : 39 oC
Nadi

Infeksi kronik pada usus

: 110

x/menit
RR

: 28x/menit

keperawatan
Kekurangan
volume cairan

kunuung sembuh, diare

cair 15 x hari

Masalah

Diare kronik

Na 8 mmol/L,
K 2,8 mmol/L,
Dehidrasi (banyak elektrolit yang

 Cl 11o mmol/L,

keluar)

protein 3,5
Kekurangan volume cairan

DS: Klien mengeluh diare

Saluran pencernaan

Diare

selama 1 bulan tidak

sembuh-sembuh serta
diare cair 15 x hari

Bakteri mudah masuk

DO:

Tampak lemas
Sariawan

Imun tidak ada

TD: 120/80
Peristaltik meningkat

mmHg
Suhu : 39 oC
Nadi

: 110

x/menit

RR

Absorbsi air di jaringan turun

: 28x/menit C
Diare

DS: Tn.W mengatakan BB

Imunodefisiensi (HIV)

menurun 7 kg dalam 1
bulan serta sariawan mulut
tak kunjung sembuh , tidak
nafsu makan serta merasa

Sariawan tak kunjung sembuh

Resiko Infeksi

lemah
DO:

Nafsu makan menurun

TD: 120/80
mmHg

Kelemahan

Suhu : 39 C
o

Nadi

: 110

x/menit
RR

Menurunnya system kekebalan tubuh

: 28x/menit

Imunodefisiensi
Leukosit 20.000/u
Trombosit 160.000/uL
LED 30 mm

Resiko infeksi

3. Diagnosa Keperawatan
1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif (output
yang berlebih)
2) Diare berhubungan dengan infeksi GI
3) Resiko infeksi berhubungan dengan imunosupresi dan malnutrisi
4. Rencana asuhan keperawatan
a. Diagnose keperawatan No. 1
Dx

: Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output yang berlebih

Tujuan :
-

mempertahankan hidrasi cairan yang dibuktikan oleh normalnya kadar elektrolit

Kriteria hasil :
-

Terpenuhinya kebutuhan cairan secara adekuat

Defekasi kembali normal, maksimal 2x sehari

Intervensi
Mandiri

Rasional

Kaji turgor kulit,membran mukosa, dan

Indikator tidak langsung dari status

cairan.

rasa haus

Mempertahankan keseimbangan cairan,

Pantau masukan oral dan memasukkan

mengurangi rasa haus, melembabkan

cairan sedikitnya 2500 ml/hari

mukosa.

Hilangkan makanan yang potensial

Mungkin dapat mengurangi diare.

Meningkatkan asupan nutrisi secara

menyebabkan diare, yakni yang pedas/

makanan

berkadar

lemak

tinggi,

adekuat.

kacang, kubis, susu.

Berikan makanan yang membuat pasien

Mengurangi

insiden

muntah,

menurunkan jumlah keenceran feses

berselera.

mengurangi kejang usus dan peristaltik.

Kolaborasi

Mewaspadai

adanya

gangguan

Berikan obat-obatan sesuai indikasi :

elektrolit dan menentukan kebutuhan

antiemetikum,

elektrolit.

antidiare

atau

antispasmodik.

Pantau hasil pemeriksaan laboratorium.

Berikan cairan/elektrolit melalui selang

makanan atau IV.

b. Diagnose keperawatan No.2

Dx

: diare berhubungan dengan infeksi GI

Tujuan :

Diperlukan untuk mendukung volume

sirkulasi, terutama jika pemasukan oral
tidak adekuat.

Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam pasien merasa nyaman dan diare
terkontrol, komplikasi minimal

Kriteria hasil:
-

perut lunak, tidak tegang,

feses lunak dan warna normal,

kram perut hilang (-)

Intervensi
Mandiri

Rasional
Mendeteksi adanya darah dalam feses

Kaji konsistensi dan frekuensi BAB

dan adanya darah (+/-)

Auskultasi bunyi usus (bising usus)

Diare umumnya ditunjukkan dengan

hipermotiliti

Mengurangi

motilitas

usus,

yang

pelan, memperburuk perforasi pada

Atur agen antimotilitas dan psilium

(Metamucil) sesuai order.

Kuantitas dan volume feses cair diukur

Kultur feses

Konseling

intestinal

menghilangkan

distensi

abdomen

untuk mencatat kehilangan volume

cairan.

untuk mencatat kehilangan volume

cairan.

untuk pengobatan dan asupan makanan

yang adekuat.

Kolaborasi

Untuk

Berikan ointment A dan D, vaselin atau

zinc oside.

c. Diagnose keperawatan No.3

Dx

: Resiko infeksi b.d imunodefisiensi, malnutrisi

Tujuan :
-

setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien akan terbebas

dari infeksi oportunistik

Kriteria hasil:
-

Infeksi berkurang ( - )

Daya tahan tubuh meningkat

Hasil lab : infeksi oportunistik (-)

TTV dalam batas normal (TD:90-140/60-90)

Intervensi
Mandiri

Rasional

Pantau

adanya

mengigil,

infeksi

diaforesis,

demam,

batuk,

untuk

nafas

Ajarkan pasien atau pemberi perawatan

tentang

perlunya

melakukan

tindakan

segera.

Infeksi lama dan berulang memperberat

pendek, nyeri oral atau nyeri menelan.

Deteksi dini terhadap infeksi penting

kelemahan pasien.

Berikan deteksi dini terhadap infeksi.

Peningkatan SDP dikaitkan dengan

melaporkan

kemungkinan infeksi.

infeksi

Pantau jumlah sel darah putih dan

diferensial

Memberikan

informasi

data

dasar,

peningkatan suhu secara berulang-ulang

Pantau

tanda-tanda

vital

termasuk

dari

suhu.

yang

terjadi

untuk

menunjukkan bahwa tubuh bereaksi

pada proses infeksi ang baru dimana

Awasi pembuangan jarum suntik dan

mata

pisau

secara

ketat

obat tidak lagi dapat secara efektif

dengan

mengontrol infeksi yang tidak dapat

menggunakan wadah tersendiri.

disembuhkan.

Kolaborasi

demam

Beriakan

antibiotik

antimikroba,
(bactrim

misal

atau

atau
:

septra),

pentamidin atau retrovir.

dari pemberi perawatan.

agen

trimetroprim
nistasin,

Mencegah inokulasi yang tak disengaja

Menghambat proses infeksi. Beberapa

obat-obatan

ditargetkan

untuk

organisme tertentu, obat-obatan lainya

ditargetkan untuk meningkatkan fungsi

imun