Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER GAMBARAN EPIDEMIOLOGI TUBERKULOSIS PARU

KELURAHAN TUGU UTARA KECAMATAN KOJA


TAHUN 2015
I.

IDENTITAS RESPONDEN

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
: .
Alamat
: .
Agama
: .
Usia
: tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan terakhir
1) Tidak Sekolah
2) Sekolah Dasar (SD) sederajat
3) Sekolah Lanjut Tingkat Pertama (SLTP) sederajat
4) Sekolah Menengah Atas (SMA) sederajat
5) Perguruan Tinggi
7. Pekerjaan
1) Tidak Bekerja
2) Ibu Rumah Tangga
3) Pegawai Negeri/TNI/POLRI
4) Pegawai Swasta
5) Wiraswasta/Pedagang
6) Buruh
7) Pelajar/Mahasiswa
8) Petani
9) Nelayan
10) Lainnya
8. Pendapatan tiap bulan
1) Rp. 500.000 Rp. 1.000.000
2) Rp. 1.000.000 Rp. 1.500.000
3) Rp. 1.500.000 Rp. 2.000.000
4) > Rp. 2.000.000
5) Lain-lain, sebutkan .
9. Pengeluaran tiap bulan
1) Rp. 500.000 Rp. 1.000.000
2) Rp. 1.000.000 Rp. 1.500.000
3) Rp. 1.500.000 Rp. 2.000.000
4) > Rp. 2.000.000
5) Lain-lain, sebutkan .
10. Apakah anda memiliki BPJS / KJS ? 1. YA

II.

2. TIDAK

DATA RESPONDEN
PETUNJUK PENGISIAN
1. Bacalah dengan sebaik-baiknya setiap pertanyaan dan alternatif jawaban yang

diberikan
2. Pilih salah satu pilihan jawaban yang paling sesuai menurut anda dan beri tanda
silang (X) pada salah satu jawaban yang menurut anda benar.

A. Pengetahuan
1. Apakah penyakit TB paru itu?
a. Penyakit akibat kekurangan darah
b. Penyakit yang menyerang paru-paru
c. Penyakit keturunan
2. Apa penyabab penyakit TB paru?
a. Kuman/ bakteri
b. Udara kotor
c. Asap rokok
3. Apakah penyakit TB paru adalah penyakit yang tidak menular?
a. Ya
b. Tidak
4. Penyakit TB paru pada anak dapat dicegah dengan.
a. Imunisasi DPT
b. Imunisasi BCG
c. Imunisasi Hepatitis
5. Apakah orang yang tinggal serumah dengan penderita TB paru tidak akan
tertular?
a. Ya
b. tidak
6. Lingkungan rumah yang baik untuk pencegahan TB paru adalah.
a. Rumah yang ada ventilasi/ pencahayaan baik dan tidak padat penghuni
b. Rumah yang bersih
c. Rumah yang mewah
7. Perilaku kesehatan yang tidak dapat menurunkan risiko penularan penyakit TB
paru.
a. Kebersihan lingkungan
b. Kebersihan pribadi
c. Kebersihan peralatan makan
8. Apakah perbaikan gizi masyarakat tidak ada pengaruhnya terhadap
pencegahan penyakit TB paru?
a. Ya
b. Tidak
9. Cara membuang dahak yang benar, kecuali :

a. Meludah di kamar mandi


b. Ditampung dalam wadah berisi pasir dan alkohol
c. Meludah sembarangan
10. Kebiasaan membuka jendela yang dianjurkan :

1. a. Tidak pernah membuka jendela


B. Kjfask
C. hasikdalk