Anda di halaman 1dari 124

MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE

(MINI CEK)
&
DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL
(DOPS)

Nama: dr. X
NIM : 12342123

PROGRAM PENDIDIKAN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NEGERI SEBELAS MARET

PENDAHULUAN
Telah terjadi perubahan pesat di dalam pendidikan
spesialis dari berbagai cabang keilmuan di dalam ilmu bedah,
yaitu ilmu bedah ortopedi, urologi, ilmu bedah plastik, ilmu
bedah kardiotoraks, serta ilmu bedah anak dan pendidikan
subspesialis, yaitu bedah digestif, bedah onkologi, kepala dan
leher, serta bedah vaskular. Perkembangan ini telah mendorong
peran dokter spesialis bedah umum memiliki kompetensi utama
pada bedah emergensi, baik trauma, maupun non trauma dan
berbagai kompetensi bedah elektif pada kasus-kasuspenyakit
bedah yang secara insidensi sangat tinggi dan dapat dilakukan di
semua

tipe

rumah

sakit.

Hal

ini

menyebabkan

perubahan signifikan di dalam sistem pelayanan


bedah

oleh

Kementerian

Indonesia

di

berbagai

Indonesia

yang

telah

Kesehatan

fasilitas
terbagi

Republik

kesehatan
menjadi

di

Pusat

Pelayanan Kesehatan tingkat I, II, dan III.


Demikian pula dengan telah diterapkannnya Sistem
Jaminan Kesehatan Nasional

dan Sistem Rujukan Nasional

pada tahun 2014 telah mengubah strategi dan pola pelayanan


bedah spesialis dan subspesialis. Dalam hal ini KIBI telah
menetapkan bahwa seorang dokter spesialis bedah umum
memiliki peran di PPK 2 yaitu di rumah sakit tipe C dan B di

Indonesia dengan kompetensi utama yaitu menyelesaikan


berbagai penyakit dan kelainan bedah pada PPK2, baik kasus
bedah emergensi maupun elektif. Dengan diberlakukannya halhal tersebut di atas, KIBI telah melakukan berbagai kursus
nasional bagi para peserta didik sehingga pada tahun

2012

dilakukan revisi penyempurnaan kurikulum berbasis kompetensi


yang telah ditetapkan pada tahun 2006.
Oleh karena itu, buku panduan pendidikan dokter
spesialis bedah (petunjuk pelaksanaan dan petunjuk teknis)
perlu diterbitkan oleh KPS sebagai penyesuaian

terhadap

situasi dan kondisi dari masing-masing pusat pendidikan. Buku


mini clinical evaluation exercise (mini-cek) dan direct
observation prosedural skill adalah suatu buku yang bertujuan
untuk menilai peserta didik dalam pencapaian kompetensi ahli
bedah umum.

BEDAH DASAR

BEDAH DIGESTIF

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No.
...................
RM :
...........
PENILAIAN

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
MINI - CEK
(MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE)
Nama Penilai :
Nama Peserta Didik :
Ujian
...................................................
M. Galih Widodo
Kelamin :
Usia :
Lama / Baru :
Ruangan :
........................
........
............................
...............

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

PARAMETER

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


A
AB+
86-100
817685
80

B
7175

1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

CATATAN :
1.
2.
3.

Waktu Observasi : ............. Menit : Waktu Umpan Balik : ................ Menit


Kepuasan Penilaian pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Kepuasan Peserta didik pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

B6670

E
<66

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Apendektomi
PENILAIAN

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

PARAMETER

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


A
AB+
B
86-100
81-85
76-80
71-75

B66-70

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10. Berkomunikasi dengan pasien dan
tenaga medis secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)

E
<66

(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Herniorraphy inguinal dan
umbilikal
PENILAIAN

Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

PARAMETER

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


A
AB+
B
86-100
81-85
76-80
71-75

B66-70

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10. Berkomunikasi dengan pasien dan
tenaga medis secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

E
<66

Hemoroidektomi
PENILAIAN
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

PARAMETER

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


A
AB+
B
86-100
81-85
76-80
71-75

B66-70

E
<66

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10. Berkomunikasi dengan pasien dan
tenaga medis secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Fisurektomi dan Fistulektomi Anal
PENILAIAN
PARAMETER

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


A
AB+
B

B-

86-100

81-85

76-80

71-75

66-70

<66

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10. Berkomunikasi dengan pasien dan
tenaga medis secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Insisi dan Drenase Abses
Perirektal
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


A
AB+
B
86-100
81-85
76-80
71-75

B66-70

E
<66

2. Mampu menjelaskan informed


consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10. Berkomunikasi dengan pasien dan
tenaga medis secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Manajemen Hernia
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


A
AB+
B
86-100
81-85
76-80
71-75

B66-70

E
<66

4. Memberikan analgetik yang aman


5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10. Berkomunikasi dengan pasien dan
tenaga medis secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Manajemen Obstruksi Usus
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


A
AB+
B
86-100
81-85
76-80
71-75

B66-70

E
<66

protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10. Berkomunikasi dengan pasien dan
tenaga medis secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

BEDAH ONKOLOGI

INSTITUSI
PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
No. RM :
Nama pasien:
...........
...................

PARAMETER

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
MINI - CEK
(MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE)
Nama Penilai :
Nama Peserta Didik :
Ujian
...................................................
M. Galih Widodo
Kelamin :
Usia :
Lama / Baru :
Ruangan :
........................
........
............................
...............
PENILAIAN
Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)
Tidak
Diobservasi Oleh
A
AB+
B
BE
Penilai
86-100
81-85
76-80
71-75
66-70
<66

1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)
CATATAN :
1.
2.
3.

Waktu Observasi : ............. Menit : Waktu Umpan Balik : ................ Menit


Kepuasan Penilaian pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Kepuasan Peserta didik pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Biopsi terbuka KGB, Tumor
Kepala, Leher, dan Rongga
Mulut

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1.

Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B8176716685
80
75
70

E
<66

2.

Mampu menjelaskan informed


consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang
aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Eksisi Fibroadenoma &
Fibrokistik Payudara

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1.
2.

Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

komplikasi
Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
3.

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

BEDAH ANAK

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
No. RM :
Nama pasien:
...........
...................

PARAMETER
1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
MINI - CEK
(MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE)
Nama Penilai :
Nama Peserta Didik :
Ujian
...................................................
M. Galih Widodo
Kelamin :
Usia :
Lama / Baru :
Ruangan :
........................
........
............................
...............
PENILAIAN
Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)
Tidak Diobservasi
A
AB+
B
BE
Oleh Penilai
86-100
81-85
76-80
71-75
66-70
<66

6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)

CATATAN :
4.
5.
6.

Waktu Observasi : ............. Menit : Waktu Umpan Balik : ................ Menit


Kepuasan Penilaian pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Kepuasan Peserta didik pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)

Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Insisi Abses

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

4. Memberikan analgetik yang aman


5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10. Berkomunikasi dengan pasien dan
tenaga medis secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Vena Seksi

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10. Berkomunikasi dengan pasien dan
tenaga medis secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Apendektomi

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
Memberikan analgetik yang aman
Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
Melakukan prosedur sesuai

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

protokol
Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
7.

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Herniotomi

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
Memberikan analgetik yang aman
Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
Melakukan prosedur sesuai
protokol

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

7.

Mampu mengatasi hal tidak


terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Sirkumsisi

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
Memberikan analgetik yang aman
Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
Melakukan prosedur sesuai
protokol
Mampu mengatasi hal tidak

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

terduga dan tahu kapan harus


meminta bantuan
Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
8.

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

BEDAH THORAK
KARDIOVASKULER

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........

PARAMETER
1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
MINI - CEK
(MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE)
Nama Penilai :
Nama Peserta Didik :
Ujian
...................................................
M. Galih Widodo
Kelamin :
Usia :
Lama / Baru :
Ruangan :
........................
........
............................
...............
PENILAIAN
Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)
Tidak Diobservasi
A
AB+
B
BE
Oleh Penilai
86-100
81-85
76-80
71-75
66-70
<66

UMPAN BALIK (Feed


Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)

CATATAN :
1.
2.
3.

Waktu Observasi : ............. Menit : Waktu Umpan Balik : ................ Menit


Kepuasan Penilaian pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Kepuasan Peserta didik pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)

Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Pemasangan Chest Tube

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1.

Mampu
menjelaskan
anatomi, indikasi,
prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

terduga dan tahu kapan harus


meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Thoracocentecis

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1.Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
6670

E
<66

terduga dan tahu kapan


harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Kanulasi Vena Sentral

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1.Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
6670

E
<66

8.Melengkapi dokumen yang


diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

BEDAH PLASTIK

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........

PARAMETER

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
MINI - CEK
(MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE)
Nama Penilai :
Nama Peserta Didik :
Ujian
...................................................
M. Galih Widodo
Kelamin :
Usia :
Lama / Baru :
Ruangan :
........................
........
............................
...............
PENILAIAN
Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)
Tidak Diobservasi
A
AB+
B
BE
Oleh Penilai
86-100
81-85
76-80
71-75
66-70
<66

9. Kemampuan Wawancara
10. Kemampuan Pemeriksaan Fisik
11. Kualitas Humanistik
1.
Keputusan Klinis
2. Kemampuan Mengelola Kasus
3. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
4. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
5. Kompetensi Klinis Keseluruhan
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

CATATAN :
1.
2.
3.

Waktu Observasi : ............. Menit : Waktu Umpan Balik : ................ Menit


Kepuasan Penilaian pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Kepuasan Peserta didik pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)

Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Perawatan Luka

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10. Berkomunikasi dengan pasien dan
tenaga medis secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Debridement Luka terbuka dan
Luka Bakar

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
.................................................
..
Jumlah Tindakan Medis
Serupa

Nama Peserta Didik :


M. Galih Widodo

Ruangan

Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Mampu menjelaskan
anatomi, indikasi, prosedur,
dan komplikasi
Mampu menjelaskan
informed consent mengenai
prosedur & komplikasi
Mampu menyiapkan
prosedur sesuai protokol
Memberikan analgetik yang
aman
Melakukan tekik sepsis
asepsis yang benar
Melakukan prosedur sesuai
protokol
Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
Melengkapi dokumen yang
diperlukan
Memberi instruksi
pascabedah terhadap pasien/
orangtua dan tenaga medis
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Operasi Tandur Kulit

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Mampu menjelaskan
anatomi, indikasi, prosedur,
dan komplikasi
Mampu menjelaskan
informed consent mengenai
prosedur & komplikasi
Mampu menyiapkan
prosedur sesuai protokol
Memberikan analgetik yang
aman
Melakukan tekik sepsis
asepsis yang benar
Melakukan prosedur sesuai
protokol
Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
Melengkapi dokumen yang
diperlukan
Memberi instruksi
pascabedah terhadap pasien/
orangtua dan tenaga medis
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Flap Kulit Lokal Sederhana

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1.Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

BEDAH SARAF

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........

PARAMETER

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
MINI - CEK
(MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE)
Nama Penilai :
Nama Peserta Didik :
Ujian
...................................................
M. Galih Widodo
Kelamin :
Usia :
Lama / Baru :
Ruangan :
........................
........
............................
...............
PENILAIAN
Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)
Tidak Diobservasi
A
AB+
B
BE
Oleh Penilai
86-100
81-85
76-80
71-75
66-70
<66

1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)
CATATAN :
1.
2.
3.

Waktu Observasi : ............. Menit : Waktu Umpan Balik : ................ Menit


Kepuasan Penilaian pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Kepuasan Peserta didik pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)

Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Reparasi Laserasi Kulit Kepala

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

E
<66

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

BEDAH UROLOGI

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........

PARAMETER

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
MINI - CEK
(MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE)
Nama Penilai :
Nama Peserta Didik :
Ujian
...................................................
M. Galih Widodo
Kelamin :
Usia :
Lama / Baru :
Ruangan :
........................
........
............................
...............
PENILAIAN
Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)
Tidak Diobservasi
A
AB+
B
BE
Oleh Penilai
86-100
81-85
76-80
71-75
66-70
<66

1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)

CATATAN :
1.
2.
3.

Waktu Observasi : ............. Menit : Waktu Umpan Balik : ................ Menit


Kepuasan Penilaian pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Kepuasan Peserta didik pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)

Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Kateterisasi Buli

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

E
<66

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Operasi Torsi Testis
Varikokel,Hidrokel

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
6670

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)

E
<66

Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Sistostomi

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
6670

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

E
<66

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

BEDAH ORTHOPAEDI

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........

PARAMETER

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
MINI - CEK
(MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE)
Nama Penilai :
Nama Peserta Didik :
Ujian
...................................................
M. Galih Widodo
Kelamin :
Usia :
Lama / Baru :
Ruangan :
........................
........
............................
...............
PENILAIAN
Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)
Tidak Diobservasi
A
AB+
B
BE
Oleh Penilai
86-100
81-85
76-80
71-75
66-70
<66

1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)

CATATAN :
1.
2.
3.

Waktu Observasi : ............. Menit : Waktu Umpan Balik : ................ Menit


Kepuasan Penilaian pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Kepuasan Peserta didik pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)

Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Immobilisasi Vertebra Servikalis

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

E
<66

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Penanganan Trauma Orthopedi
pada Ekstremitas

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
6670

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

E
<66

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Aspirasi Sendi

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

PARAMETER

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
6670

1.

Mampu menjelaskan
anatomi, indikasi,
prosedur, dan komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

E
<66

BEDAH LANJUT

BEDAH DIGESTIF

INSTITUSI
PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
No. RM :
Nama pasien:
...........
...................

PARAMETER

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
MINI - CEK
(MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE)
Nama Penilai :
Nama Peserta Didik :
Ujian
...................................................
M. Galih Widodo
Kelamin :
Usia :
Lama / Baru :
Ruangan :
........................
........
............................
...............
PENILAIAN
Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)
Tidak
Diobservasi Oleh
A
AB+
B
BE
Penilai
86-100
81-85
76-80
71-75
66-70
<66

1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)
CATATAN :
7.
8.
9.

Waktu Observasi : ............. Menit : Waktu Umpan Balik : ................ Menit


Kepuasan Penilaian pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Kepuasan Peserta didik pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)

Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Reseksi Anastomosis Usus

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B8176716685
80
75
70

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang
aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET

E
<66

UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Trauma Hepar

DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)


Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

1.

Mampu menjelaskan
anatomi, indikasi,
prosedur, dan komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Perforasi Organ Terbuka


PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

1.

Mampu menjelaskan
anatomi, indikasi,
prosedur, dan komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Splenektomi

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa
PENILAIAN

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

1.

Mampu menjelaskan
anatomi, indikasi,
prosedur, dan komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Drainase Pankreatitis
PARAMETER

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa
PENILAIAN
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B-

86-100

81-85

76-80

71-75

66-70

<66

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Kolesistektomi

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1.

Mampu menjelaskan anatomi,

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

indikasi, prosedur, dan


komplikasi
Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
2.

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Gastroenterostomi

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1.

Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

2.

Mampu menjelaskan informed


consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Operasi Miles

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1.

Mampu
menjelaskan
anatomi, indikasi,
prosedur, dan
komplikasi

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

2.

Mampu menjelaskan informed


consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Operasi Hartmann

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B8176716685
80
75
70

E
<66

sesuai protokol
Memberikan analgetik yang
aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
4.

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Hemikolektomi

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B8176716685
80
75
70

E
<66

3.

Mampu menyiapkan prosedur


sesuai protokol
Memberikan analgetik yang
aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
4.

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Biliodogestive Shunt

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B8176716685
80
75
70

E
<66

komplikasi
Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang
aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
3.

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Endoskopi Gastrointestinal

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B8176716685
80
75
70

E
<66

consent mengenai prosedur &


komplikasi
Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang
aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
3.

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

BEDAH TORAK
KARDIOVASKUER

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........

PARAMETER

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
MINI - CEK
(MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE)
Nama Penilai :
Nama Peserta Didik :
Ujian
...................................................
M. Galih Widodo
Kelamin :
Usia :
Lama / Baru :
Ruangan :
........................
........
............................
...............
PENILAIAN
Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)
Tidak Diobservasi
A
AB+
B
BE
Oleh Penilai
86-100
81-85
76-80
71-75
66-70
<66

1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI RERATA
= (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

CATATAN :
1.
2.
3.

Waktu Observasi : ............. Menit : Waktu Umpan Balik : ................ Menit


Kepuasan Penilaian pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Kepuasan Peserta didik pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)

Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Torakotomi Trauma
PARAMETER

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa
PENILAIAN
Tidak Diobservasi

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)

A
86-100

Oleh Penilai

A81-85

B+
76-80

B
71-75

B66-70

E
<66

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Osteosintesis Iga

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Stripping Varises

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

consent mengenai prosedur &


komplikasi
Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
3.

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
A-V Shunt

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

komplikasi
Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
3.

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Embolektomi

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

3.

Mampu menyiapkan prosedur


sesuai protokol
Memberikan analgetik yang aman
Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
4.
5.

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Anastomosis pembuluh darah

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

sesuai protokol
Memberikan analgetik yang aman
Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
4.
5.

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

BEDAH PLASTIK

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........

PARAMETER
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kemampuan
Wawancara
Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
Kualitas Humanistik
Keputusan Klinis
Kemampuan Mengelola
Kasus
Kemampuan Memberikan

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
MINI - CEK
(MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE)
Nama Penilai :
Nama Peserta Didik :
Ujian
...................................................
M. Galih Widodo
Kelamin :
Usia :
Lama / Baru :
Ruangan :
........................
........
............................
...............
PENILAIAN
Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)
Tidak Diobservasi
A
AB+
B
BE
Oleh Penilai
86-100
81-85
76-80
71-75
66-70
<66

7.
8.

Informed Consent
Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)
CATATAN :
4.
5.
6.

Waktu Observasi : ............. Menit : Waktu Umpan Balik : ................ Menit


Kepuasan Penilaian pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Kepuasan Peserta didik pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)

Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Labioplasty

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

5.

Melakukan tekik sepsis asepsis


yang benar
Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
6.

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Osteosintess fraktur maksilofacial

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

protokol
Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
7.

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Release kontraktur

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

diperlukan
Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

9.

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

BEDAH SARAF

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........

PARAMETER
1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
MINI - CEK
(MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE)
Nama Penilai :
Nama Peserta Didik :
Ujian
...................................................
M. Galih Widodo
Kelamin :
Usia :
Lama / Baru :
Ruangan :
........................
........
............................
...............
PENILAIAN
Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)
Tidak Diobservasi
A
AB+
B
BE
Oleh Penilai
86-100
81-85
76-80
71-75
66-70
<66

Tindak Lanjut (Action


Plan)
CATATAN :
7.
8.
9.

Waktu Observasi : ............. Menit : Waktu Umpan Balik : ................ Menit


Kepuasan Penilaian pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Kepuasan Peserta didik pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)

Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Burr hole hematoma epidural

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

9.

Memberi instruksi pascabedah


terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Elevasi fraktur depresi tulang
tengkorak

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

10.

tenaga medis
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Reposisi fraktur impresi

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

BEDAH ANAK

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........

PARAMETER

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
MINI - CEK
(MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE)
Nama Penilai :
Nama Peserta Didik :
Ujian
...................................................
M. Galih Widodo
Kelamin :
Usia :
Lama / Baru :
Ruangan :
........................
........
............................
...............
PENILAIAN
Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)
Tidak Diobservasi
A
AB+
B
BE
Oleh Penilai
86-100
81-85
76-80
71-75
66-70
<66

1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)
CATATAN :
1.
2.
3.

Waktu Observasi : ............. Menit : Waktu Umpan Balik : ................ Menit


Kepuasan Penilaian pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Kepuasan Peserta didik pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)

Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Kolostomi Penutupan Stoma pada
Neonatus

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Operasi Invaginasi Laparotomi

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Operasi Atresia Ani Letak Rendah

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Operasi Omfalokel Kecil

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Piloromiotomi

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

E
<66

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Reseksi dan Anastomosis Usus

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

E
<66

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Gastroschizis (pemasangan
gastroschizis bag)

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

E
<66

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Orkidopeksi

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

1.

Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)

E
<66

Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Kordektomi

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

1.

Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

E
<66

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Hidrokel

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

1.

Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

E
<66

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Herniotomi

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

1.

Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

E
<66

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Apendektomi

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

PARAMETER

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

1.

Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

E
<66

BEDAH ONKOLOGI

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........

PARAMETER

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
MINI - CEK
(MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE)
Nama Penilai :
Nama Peserta Didik :
Ujian
...................................................
M. Galih Widodo
Kelamin :
Usia :
Lama / Baru :
Ruangan :
........................
........
............................
...............
PENILAIAN
Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)
Tidak Diobservasi
A
AB+
B
BE
Oleh Penilai
86-100
81-85
76-80
71-75
66-70
<66

1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

CATATAN :
1.
2.
3.

Waktu Observasi : ............. Menit : Waktu Umpan Balik : ................ Menit


Kepuasan Penilaian pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Kepuasan Peserta didik pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)

Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Mastektomi simpel

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................

Nama Peserta Didik :


M. Galih Widodo

Ruangan

Jenis Tindakan
Mastektomi Modifikasi Radikal

Jumlah Tindakan Medis Serupa

Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Mastektomi Radikal
PARAMETER

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa
PENILAIAN
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81767166-

E
<66

85

80

75

70

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Eksisi Luas Karsinoma Kulit Non
Melanoma

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Eksisi Luas Melanoma Maligna

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B8176716685
80
75
70

E
<66

sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Eksisi Luas Sarkoma Jaringan
Lunak

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

BEDAH KEPALA DAN LEHER

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........

PARAMETER
1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
MINI - CEK
(MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE)
Nama Penilai :
Nama Peserta Didik :
Ujian
...................................................
M. Galih Widodo
Kelamin :
Usia :
Lama / Baru :
Ruangan :
........................
........
......
...............
......................
PENILAIAN
Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)
Tidak Diobservasi
A
AB+
B
BE
Oleh Penilai
86-100
81-85
76-80
71-75
66-70
<66

UMPAN BALIK (Feed Back)


Tindak Lanjut (Action Plan)

CATATAN :
1.
2.
3.

Waktu Observasi : ............. Menit : Waktu Umpan Balik : ................ Menit


Kepuasan Penilaian pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Kepuasan Peserta didik pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)

Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Karsinoma Rongga Mulut

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

terduga dan tahu kapan harus


meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Penanganan Tumor Parotis

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B8176716685
80
75
70

E
<66

8.Melengkapi dokumen yang


diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Penanganan Karsinoma Tiroid

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B8176716685
80
75
70

E
<66

9.Memberi instruksi pascabedah


terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Penanganan Limfadenopati

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B8176716685
80
75
70

E
<66

terhadap pasien/ orangtua


dan tenaga medis
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

10.

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Penanganan Tumor Jinak
Rongga Mulut

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B8176716685
80
75
70

E
<66

dan tenaga medis


Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

10.

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Penanganan Tumor Jinak Jaringan
Lunak

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Penanganan Ameloblastoma

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

E
<66

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Penanganan Higroma Leher

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)

E
<66

Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Penanganan Struma

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
Nama Peserta
Ruangan
...................................................
Didik :
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa
Jumlah Tindakan Medis Serupa
PENILAIAN

PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81
7671
66
80
85
75
70

1. Mampu menjelaskan anatomi, indikasi, prosedur,


dan komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak terduga dan tahu
kapan harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah terhadap pasien/
orangtua dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien dan tenaga
medis secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

E
<66

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Kista Odontogenik

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

E
<66

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Penanganan Ranula

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76716680
75
70

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur sesuai
protokol
4.Memberikan analgetik yang aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis yang
benar
6.Melakukan prosedur sesuai protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak terduga
dan tahu kapan harus meminta
bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

E
<66

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Penanganan K

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
66-70

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

E
<66

BEDAH ORTHOPAEDI

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........

PARAMETER

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
MINI - CEK
(MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE)
Nama Penilai :
Nama Peserta Didik :
Ujian
...................................................
M. Galih Widodo
Kelamin :
Usia :
Lama / Baru :
Ruangan :
........................
........
............................
...............
PENILAIAN
Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)
Tidak Diobservasi
A
AB+
B
BE
Oleh Penilai
86-100
81-85
76-80
71-75
66-70
<66

1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)
CATATAN :
4.
5.
6.

Waktu Observasi : ............. Menit : Waktu Umpan Balik : ................ Menit


Kepuasan Penilaian pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Kepuasan Peserta didik pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)

Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Reduksi Terbuka dan Fiksasi
Internal (ORIF) Nailing Femur

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
PARAMETER

Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
6670

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

E
<66

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
ORIF : Plate & Screw (Tibia,
Radius,Ulna, Humerus,
Klavikula)

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

PARAMETER

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B8176716685
80
75
70

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

E
<66

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
ORIF : Tension Band Wiring
( TBW) olecranon & Platella

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

PARAMETER

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
6670

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

E
<66

BEDAH UROLOGI

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........

PARAMETER

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
MINI - CEK
(MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE)
Nama Penilai :
Nama Peserta Didik :
Ujian
...................................................
M. Galih Widodo
Kelamin :
Usia :
Lama / Baru :
Ruangan :
........................
........
............................
...............
PENILAIAN
Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)
Tidak Diobservasi
A
AB+
B
BE
Oleh Penilai
86-100
81-85
76-80
71-75
66-70
<66

1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)
CATATAN :
1.
2.
3.

Waktu Observasi : ............. Menit : Waktu Umpan Balik : ................ Menit


Kepuasan Penilaian pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)
Kepuasan Peserta didik pada MINI-CEK : (A/A-/B+/B/B-/E)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)

Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )


INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)

(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Nefrostomi

Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

PARAMETER

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
6670

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)

INSTITUSI PENDDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
DOPS (DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL)

E
<66

Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Prostatektomi Terbuka

Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa

Nama Peserta Didik :


Ruangan
M. Galih Widodo
Jumlah Tindakan Medis Serupa

PENILAIAN
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai

PARAMETER

A
86-100

Nilai : (Bila diobservasi oleh penilai)


AB+
B
B81-85
76-80
71-75
6670

1. Mampu menjelaskan anatomi,


indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)

Tanda Tangan Penilai

Tanda Tangan Peserta Didik

(...................................)

(..............................................)
Mengetahui KPS

( dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE )

E
<66

Anda mungkin juga menyukai