(MINI CEK)
&
DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILL
(DOPS)
Nama: dr. X
NIM : 12342123
PENDAHULUAN
Telah terjadi perubahan pesat di dalam pendidikan
spesialis dari berbagai cabang keilmuan di dalam ilmu bedah,
yaitu ilmu bedah ortopedi, urologi, ilmu bedah plastik, ilmu
bedah kardiotoraks, serta ilmu bedah anak dan pendidikan
subspesialis, yaitu bedah digestif, bedah onkologi, kepala dan
leher, serta bedah vaskular. Perkembangan ini telah mendorong
peran dokter spesialis bedah umum memiliki kompetensi utama
pada bedah emergensi, baik trauma, maupun non trauma dan
berbagai kompetensi bedah elektif pada kasus-kasuspenyakit
bedah yang secara insidensi sangat tinggi dan dapat dilakukan di
semua
tipe
rumah
sakit.
Hal
ini
menyebabkan
oleh
Kementerian
Indonesia
di
berbagai
Indonesia
yang
telah
Kesehatan
fasilitas
terbagi
Republik
kesehatan
menjadi
di
Pusat
2012
terhadap
BEDAH DASAR
BEDAH DIGESTIF
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No.
...................
RM :
...........
PENILAIAN
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
PARAMETER
B
7175
1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
CATATAN :
1.
2.
3.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
B6670
E
<66
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Apendektomi
PENILAIAN
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
PARAMETER
B66-70
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
E
<66
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Herniorraphy inguinal dan
umbilikal
PENILAIAN
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
PARAMETER
B66-70
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
E
<66
Hemoroidektomi
PENILAIAN
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
PARAMETER
B66-70
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Fisurektomi dan Fistulektomi Anal
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
B-
86-100
81-85
76-80
71-75
66-70
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Insisi dan Drenase Abses
Perirektal
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
B66-70
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Manajemen Hernia
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
B66-70
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Manajemen Obstruksi Usus
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
B66-70
E
<66
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10. Berkomunikasi dengan pasien dan
tenaga medis secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
BEDAH ONKOLOGI
INSTITUSI
PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
No. RM :
Nama pasien:
...........
...................
PARAMETER
1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)
CATATAN :
1.
2.
3.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
1.
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
2.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
1.
2.
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
komplikasi
Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
3.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
BEDAH ANAK
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
No. RM :
Nama pasien:
...........
...................
PARAMETER
1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)
CATATAN :
4.
5.
6.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Insisi Abses
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Vena Seksi
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10. Berkomunikasi dengan pasien dan
tenaga medis secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Apendektomi
PENILAIAN
PARAMETER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
protokol
Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
7.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Herniotomi
PENILAIAN
PARAMETER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
7.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
BEDAH THORAK
KARDIOVASKULER
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........
PARAMETER
1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
CATATAN :
1.
2.
3.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Pemasangan Chest Tube
PENILAIAN
PARAMETER
1.
Mampu
menjelaskan
anatomi, indikasi,
prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Thoracocentecis
PENILAIAN
PARAMETER
1.Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Kanulasi Vena Sentral
PENILAIAN
PARAMETER
1.Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
BEDAH PLASTIK
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........
PARAMETER
9. Kemampuan Wawancara
10. Kemampuan Pemeriksaan Fisik
11. Kualitas Humanistik
1.
Keputusan Klinis
2. Kemampuan Mengelola Kasus
3. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
4. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
5. Kompetensi Klinis Keseluruhan
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
CATATAN :
1.
2.
3.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Perawatan Luka
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10. Berkomunikasi dengan pasien dan
tenaga medis secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Debridement Luka terbuka dan
Luka Bakar
Ruangan
PENILAIAN
PARAMETER
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Mampu menjelaskan
anatomi, indikasi, prosedur,
dan komplikasi
Mampu menjelaskan
informed consent mengenai
prosedur & komplikasi
Mampu menyiapkan
prosedur sesuai protokol
Memberikan analgetik yang
aman
Melakukan tekik sepsis
asepsis yang benar
Melakukan prosedur sesuai
protokol
Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
Melengkapi dokumen yang
diperlukan
Memberi instruksi
pascabedah terhadap pasien/
orangtua dan tenaga medis
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Operasi Tandur Kulit
PENILAIAN
PARAMETER
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Mampu menjelaskan
anatomi, indikasi, prosedur,
dan komplikasi
Mampu menjelaskan
informed consent mengenai
prosedur & komplikasi
Mampu menyiapkan
prosedur sesuai protokol
Memberikan analgetik yang
aman
Melakukan tekik sepsis
asepsis yang benar
Melakukan prosedur sesuai
protokol
Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
Melengkapi dokumen yang
diperlukan
Memberi instruksi
pascabedah terhadap pasien/
orangtua dan tenaga medis
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Flap Kulit Lokal Sederhana
PENILAIAN
PARAMETER
1.Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
BEDAH SARAF
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........
PARAMETER
1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)
CATATAN :
1.
2.
3.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Reparasi Laserasi Kulit Kepala
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
BEDAH UROLOGI
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........
PARAMETER
1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)
CATATAN :
1.
2.
3.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Kateterisasi Buli
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Operasi Torsi Testis
Varikokel,Hidrokel
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
(...................................)
(..............................................)
E
<66
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Sistostomi
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
E
<66
BEDAH ORTHOPAEDI
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........
PARAMETER
1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)
CATATAN :
1.
2.
3.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Immobilisasi Vertebra Servikalis
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
E
<66
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Penanganan Trauma Orthopedi
pada Ekstremitas
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
E
<66
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Aspirasi Sendi
PENILAIAN
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
PARAMETER
A
86-100
1.
Mampu menjelaskan
anatomi, indikasi,
prosedur, dan komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
E
<66
BEDAH LANJUT
BEDAH DIGESTIF
INSTITUSI
PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
No. RM :
Nama pasien:
...........
...................
PARAMETER
1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)
CATATAN :
7.
8.
9.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Reseksi Anastomosis Usus
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
E
<66
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Trauma Hepar
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
1.
Mampu menjelaskan
anatomi, indikasi,
prosedur, dan komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
1.
Mampu menjelaskan
anatomi, indikasi,
prosedur, dan komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Splenektomi
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
1.
Mampu menjelaskan
anatomi, indikasi,
prosedur, dan komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Drainase Pankreatitis
PARAMETER
86-100
81-85
76-80
71-75
66-70
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Kolesistektomi
PENILAIAN
PARAMETER
1.
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Gastroenterostomi
PENILAIAN
PARAMETER
1.
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
2.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Operasi Miles
PENILAIAN
PARAMETER
1.
Mampu
menjelaskan
anatomi, indikasi,
prosedur, dan
komplikasi
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
2.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
sesuai protokol
Memberikan analgetik yang
aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
4.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Hemikolektomi
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
3.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Biliodogestive Shunt
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
komplikasi
Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang
aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
3.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Endoskopi Gastrointestinal
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
BEDAH TORAK
KARDIOVASKUER
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........
PARAMETER
1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI RERATA
= (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
CATATAN :
1.
2.
3.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Torakotomi Trauma
PARAMETER
A
86-100
Oleh Penilai
A81-85
B+
76-80
B
71-75
B66-70
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Osteosintesis Iga
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
A-V Shunt
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
komplikasi
Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
3.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Embolektomi
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
3.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Anastomosis pembuluh darah
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
sesuai protokol
Memberikan analgetik yang aman
Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
4.
5.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
BEDAH PLASTIK
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........
PARAMETER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kemampuan
Wawancara
Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
Kualitas Humanistik
Keputusan Klinis
Kemampuan Mengelola
Kasus
Kemampuan Memberikan
7.
8.
Informed Consent
Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)
CATATAN :
4.
5.
6.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Labioplasty
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
5.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Osteosintess fraktur maksilofacial
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
protokol
Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
7.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
diperlukan
Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
9.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
BEDAH SARAF
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........
PARAMETER
1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Burr hole hematoma epidural
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
9.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Elevasi fraktur depresi tulang
tengkorak
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
10.
tenaga medis
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
BEDAH ANAK
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........
PARAMETER
1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)
CATATAN :
1.
2.
3.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Kolostomi Penutupan Stoma pada
Neonatus
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Operasi Atresia Ani Letak Rendah
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2. Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur &
komplikasi
3. Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4. Memberikan analgetik yang aman
5. Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6. Melakukan prosedur sesuai
protokol
7. Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8. Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9. Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua dan
tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan pasien
dan tenaga medis secara
profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan :
Piloromiotomi
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
1.
(...................................)
(..............................................)
E
<66
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
1.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
E
<66
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
1.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
E
<66
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
1.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
E
<66
PENILAIAN
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
PARAMETER
A
86-100
1.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
E
<66
BEDAH ONKOLOGI
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........
PARAMETER
1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
CATATAN :
1.
2.
3.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Mastektomi simpel
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Ruangan
Jenis Tindakan
Mastektomi Modifikasi Radikal
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
E
<66
85
80
75
70
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Eksisi Luas Karsinoma Kulit Non
Melanoma
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........
PARAMETER
1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI RERATA =
(N)
CATATAN :
1.
2.
3.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Karsinoma Rongga Mulut
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai
prosedur & komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
10.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang
aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan
harus meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
10.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
1. Mampu menjelaskan anatomi,
indikasi, prosedur, dan
komplikasi
2.Mampu menjelaskan informed
consent mengenai prosedur
& komplikasi
3.Mampu menyiapkan prosedur
sesuai protokol
4.Memberikan analgetik yang aman
5.Melakukan tekik sepsis asepsis
yang benar
6.Melakukan prosedur sesuai
protokol
7.Mampu mengatasi hal tidak
terduga dan tahu kapan harus
meminta bantuan
8.Melengkapi dokumen yang
diperlukan
9.Memberi instruksi pascabedah
terhadap pasien/ orangtua
dan tenaga medis
10.
Berkomunikasi dengan
pasien dan tenaga medis
secara profesional
JUMLAH NILAI RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed Back)
Tindak Lanjut (Action Plan)
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
E
<66
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
(...................................)
(..............................................)
E
<66
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Penanganan Struma
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
E
<66
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Kista Odontogenik
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
E
<66
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
E
<66
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Penanganan K
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
E
<66
BEDAH ORTHOPAEDI
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........
PARAMETER
1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)
CATATAN :
4.
5.
6.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Reduksi Terbuka dan Fiksasi
Internal (ORIF) Nailing Femur
PENILAIAN
PARAMETER
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
A
86-100
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
E
<66
PENILAIAN
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
PARAMETER
A
86-100
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
E
<66
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
ORIF : Tension Band Wiring
( TBW) olecranon & Platella
PENILAIAN
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
PARAMETER
A
86-100
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
E
<66
BEDAH UROLOGI
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH UMUM
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Nama pasien:
No. RM :
...................
...........
PARAMETER
1. Kemampuan Wawancara
2. Kemampuan Pemeriksaan
Fisik
3. Kualitas Humanistik
4. Keputusan Klinis
5. Kemampuan Mengelola
Kasus
6. Kemampuan Memberikan
Informed Consent
7. Pengorganisasian dan
Manajemen Waktu
8. Kompetensi Klinis
Keseluruhan
JUMLAH NILAI
RERATA = (N)
UMPAN BALIK (Feed
Back)
Tindak Lanjut (Action
Plan)
CATATAN :
1.
2.
3.
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
(IPDSBU)
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Nefrostomi
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa
PENILAIAN
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
PARAMETER
A
86-100
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS BEDAH
UMUM
(IPDSBU)
E
<66
Tanggal :
.....................................
Jenis Tindakan
Prostatektomi Terbuka
Nama Penilai :
...................................................
Jumlah Tindakan Medis Serupa
PENILAIAN
Tidak Diobservasi
Oleh Penilai
PARAMETER
A
86-100
(...................................)
(..............................................)
Mengetahui KPS
E
<66