KONSIDERASI ANESTESI PADA BEDAH UROLOGI

A. Cystoscopy
Pertimbangan Preoperatif
Cystoscopy adalah prosedur urologi paling umum. Indikasi-indikasi untuk
cystoscopy meliputi hematuria, infeksi saluran kencing berulang, batu ginjal, dan
obstruksi saluran kencing. Biopsi kandung kecing, retrogade pyelograms, reseksi
tumor kandung kecing, ekstraksi atau laser lithotripsy dari batu ginjal, dan
penempatan atau manipulasi kateter ureteral (stents) dapat juga dilakukan melalui
cystoscope.
Manajemen Anestesi bervariasi dengan usia dan jenis kelamin dari pasien dan
tujuan dari prosedur. Anestesi umum adalah signifikan bagi anak-anak. Anestesi
topikal dalam bentuk lidocaine jeli dengan atau tanpa pemberian obat penenang
digunakan untuk studi-studi yang diagnostik pada kebanyakan wanita, karena
uretra yang pendek. operasi cystoscopi yang meliputi biopsi, cauterisasi, atau
manipulasi kateter ureteral memerlukan anestesi umum atau regional. Kebanyakan
pria menyukai anestesi umum atau regional bahkan untuk studi diagnostik.
Pertimbangan Intraoperatif
1. Posisi Lithotomy
Di samping posisi terlentang, posisi lithotomy adalah posisi paling umum
digunakan untuk pasien-pasien yang mengalami prosedur urologi dan ginekologis.
Kegagalan meposisikan dengan baik pasien dapat mengakibatkan luka-luka
iatrogenik. Dibutuhkan dua orang untuk dengan aman memindahkan kaki pasien
itu secara serempak naik atau turun. Tali pengikat di sekitar mata kaki atau
penahan khusus mendukung kaki pada posisi (Gambar 1). Penahan kaki harus
diisi; berlapisan, dan kaki menggantung dengan bebas. Sikap hati-hati diperlukan
untuk mencegah jari-jari dari terjepit antara bagian-bagian inferior dan
pertengahan meja operasi ketika bagian yang inferior diturunkan dan dinaikkan.
Luka pada syaraf peroneum umum, menyebabkam hilangnya dorsiflexion kaki,
mungkin terjadi jika paha bagian lateral terus berada dalam tali penahan. Jika kaki
dibiarkan medial, tekanan syaraf saphenous dapat mengakibatkan mati rasa/baal
sepanjang betis medial. Fleksi berlebihan paha, melawan selangkangan dapat
melukai obturator dan, lebih kecil kemungkinan biasanya saraf femoral. Fleksi
ekstrim di paha dapat juga meregang syaraf sciatic. Sebagai catatan cedera saraf
paling umum yang berhubungan dengan posisi lithotomy meliputi plexus
brachialis. Sindrom kompartemen ekstrimitas bawah dengan rhabdomyolysis telah
dilaporkan dengan pemanjangan posisi lithotomy.

Gambar 1. The lithotomy position. A: Strap stirrups. B: BierHoff stirrups. C:

Allen stirrups.

Posisi lithotomy dihubungkan dengan perubahan-perubahan fisiologis

yang utama. Penurunan Functional residual capacity,menyebabkan kecenderungan
terjadinya atelektasis dan hipoksia. Efek ini terutama pada kepala lebih bawah
(Trendelenburg) posisi (>30). Elevasi kaki meningkatkan venous return dengan
cepat dan dapat memperburuk gagal jantung kongestif. Rata-rata tekanan darah
sering kali meningkat, tetapi cardiac output tidak berubah dengan signifikan. Dan
sebaliknya, penurunan cepat kaki dengan tiba-tiba menurunkan venous return dan
dapat mengakibatkan hipotensi. Vasodilasi dari setiap anestesi regional atau
umum meningkatkan hipotensi. Untuk alasan ini, pengukuran tekanan darah
seharusnya segera dilakukan setelah kaki diturunkan. Posisi Trendelenburg juga
digunakan pada posisi lithotomy.
2. Pilihan Anestesi
Anestesi Umum
Karena durasi yang pendek (1520 menit) dan situasi pasien rawat jalan dari
kebanyakan cystoscopi, anestesi umum biasanya digunakan. Kebanyakan pasien
khawatir dengan prosedur dan lebih suka tertidur. Setiap teknik anestesi yang
sesuai untuk pasien rawat jalan bisa digunakan. Saturasi oksigen harus dimonitor
secara ketat ketika pasien-pasien lebih tua atau yang gemuk sekali atau mereka
yang mempunyai cadangan paru-paru minimal ditempatkan pada posisi lithotomy
atau Trendelenburg. Laryngeal mask airway (LMA) sering digunakan.

Anestesi Regional
Keduanya blok epidural dan spinal dapat memberikan anestesi memuaskan.
Meskipun demikian,blok sensoris memuaskan memerlukan 1520 menit untuk
anestesi epidural bandingkan dengan 5 menit untuk anestesi spinal. Sebagai
konsekuensinya, kebanyakan dokter menyukai anestesi spinal, terutama sekali
untuk prosedur tidak lebih dari 30 menit lanjut usia dan pasien-pasien risiko
tinggi. Beberapa dokter percaya bahwa level sensoris sebagai kelanjutan suntikan
suatu larutan anestesi hiperbarik harus terbukti (fixed) sebelum pasien itu
dipindah ke posisi lithotomy; Meskipun penelitian gagal membuktikan untuk
menunjukkan pengangkatan/peninggian segera kaki setelah suntikan intratekal
meningkatkan tingkat anestesi atau meningkatkan kemungkinan hipotensi yang
berat. Suatu level sensoris pada T10 memberikan anestesi sempurna untuk hampir
semua prosedur yang cystoscopic. Anestesi regional, meskipun demikian, tidak
menghapuskan refleks obturator (rotasi eksternal dan aduksi paha sekunder dari
rangsangan syaraf obturator oleh arus electrocautery melalui dinding laateral
kandung kecing). Refleks (kontraksi otot) dapat dipercaya diblok oleh
kelumpuhan otot selama anestesi umum.
B. Transurethral Resection of the Prostat
Pertimbangan-Pertimbangan Operatif
Benign prostate hypertrophy (BPH) sering kali berpedoman pada keluhan
obstruksi saluran kandung kecing yang merupakan gejala pada laki-laki dengan
usia lebih dari 60 tahun. Indikasi bedah meliputi lower urinary tract
symptoms(LUTS) sedang sampai berat pada pasien-pasien yang tidak bereaksi
atau menurun terhadap pengobatan medis, persisten gross hematuria , infeksi
saluran kencing berulang, insufisiensi ginjal, atau batu kandung kecing. Satu dari
beberapa operasi bisa dipilih untuk menghilangkan jaringan prostat yang
mengalami hyperplastic dan hipertophi,: transurethral resection of the prostate
(TURP), elektrovaporisasi transurethral, insisi transurethral, teknik laser
transurethral, suprapubic (transvesical) prostatectomy, perineal prostatectomy,
atau prostatectomy retropubic. Semua memerlukan anestesi regional atau umum.
Beberapa prosedur yang kurang infasif, seperti bedah-bedah gelombang mikro
transurethral, bisa dilaksanakan dengan anestesi topikal.Pendekatan transurethral
untuk bedah hampir selalu terpilih untuk pasien-pasien dengan volume kelenjar
prostat kurang dari 4050 ml. Satu pendekatan alternatif dipilih jika prostat lebih
dari 80 ml. Pasien dengan karsinoma prostat lanjut dapat juga dilakukan reseksi
transurethral untuk membebaskan obstruksi air kencing yang. Dengan
mengabaikan penyebab nya, obstruksi yang sudah berjalan lama dapat menjurus
pada kerusakan fungsi ginjal.
Pasien-pasien yang mengalami bedah prostat harus secara hati-hati dievaluasi
berhubungan dengan kardiopulmonal yang berhubungan dengan disfungsi ginjal
(lihat Bab 20, 23, dan 32). Oleh karena usia mereka, pasien-pasien ini mempunyai
prevalensi relatif tinggi (3060%) dari kedua-duanya kelainan paru-paru dan

kardiovaskuler. TURP dilaporkan menyebabkan suatu tingkat kematian 0,26%,

yang berhubungan dengan skala status fisik
American society of
Anesthesiologists's (ASA). Penyebab umum kematian meliputi infark
miokardium, edema -paru, dan gagal ginjal.
Meski suatu jenis dan layar adequat untuk kebanyakan pasien, darah harus
tersedia dan crossmatched untuk pasien-pasien yang anemis, juga pasien-pasien
dengan kelenjar yang besar (>40 ml). pendarahan Prostat dapat sulit untuk
dikendalikan melalui cystoscope.
Pertimbangan-pertimbangan Intraoperatif
TURP dilaksanakan lewat suatu loop melalui suatu cystoscope khusus
(resectoscope). Menggunakan irigasi kontinyu dan visualisasi langsung, jaringan
prostat direseksi dengan menerapkan suatu arus pemotongan pada loop. Oleh
karena karakteristik-karakteristik dari prostat dan sejumlah yang besar cairan
irigasi sering kali digunakan, TURP dapat dihubungkan dengan sejumlah
kesulitan-kesulitan yang serius (Tabel 1). Meski pengalaman lebih terbatasi
dengan prosedur-prosedur prostat transurethral yang lain, tingkat kesulitan
nya(dan keefektifan mungkin) lebih sedikit.
Table 1. Komplikasi mayor berhubungan dengan TURP
Perdarahan
TURP syndrom
Perforasi kandung kencing
Hypothermia
Septicemia
Disseminated intravascular coagulation
1. Hipotermia
Volume yang besar dari cairan irigasi pada suhu-kamar bisa merupakan suatu
sumber yang utama dari hilangnya panas pada pasien-pasien. Cairan irigasi
sehabaiknya hangat sesuai suhu tubuh sebelum sebelum digunakan untuk
mencegah hipotermia. Menggigil sesudah operasi yang dihubungkan dengan
hipotermia terutama sekali tidak harapkan, karena dapat menghilangkan clot dan
menyebabkan pendarahan sesudah operasi.
2. Perforasi Kandung Kencing
Insidensi dari perforasi kandung kecing selama TURP diperkirakan kira-kira
1%. Perforasi dapat diakibatkan oleh resectoscope menembus dinding kandung
kecing atau dari overdistensi kandung kecing oleh cairan irigasi. Kebanyakan
perforasi kandung kecing adalah extraperitoneal dan diberi tanda sedikitnya cairan
irigasi kembali. pasien-pasien yang sadar pada umumnya mengeluh tentang mual,
diaforesis, dan nyeri abdomenal bawah atau retropubic. perforasi Extraperitoneal
dan intraperitoneal yang besar biasanya lebih jelas nyata lagi, mengakibatkan
hipotensi mendadak yang tak diterangkan (atau hipertensi) dengan nyeri
abdominal yang merata (pada pasien-pasien sadar). Dengan mengabaikan teknik

yang anestesi dipekerjakan, perforasi harus dicurigai pada keadaan hipotensi atau
hipertensi yang mendadak, terutama dengan bradikardia (vagally mediated).
3. Koagulopati
Disseminated intravascular koagulopathi (DIC) jarang terjadi dilaporkan
padai TURP dan dipikirkan diakibatkan oleh pelepasan dari thromboplastin dari
prostat ke dalam peredaran selama bedah. Sampai 6% dari pasien-pasien mungkin
punya bukti dari subclinical DIC. Suatu dilusional thrombocytopenia dapat juga
terjadi selama bedah sebagai bagian dari sindrom TURP dari penyerapan irigasi
cairan. Jarang, pasien-pasien dengan karsinoma yang metastatik dari prostat
berkembang koagulopathi dari fibrinolisis primer; tumor dipikirkan untuk
mengeluarkan suatu enzim fibrinolytic dalam kejadian-kejadian yang demikian.
Hasil diagnosa dari koagulopathi bisa dicurigai dari pendarahan difus yang tak
dapat dikendalikan, tetapi harus ditetapkan oleh uji laboratorium (lihat kasus
Diskusi, Bab 34). Fibrinolisis primer harus kelola dengan -amenitocaproic acid
(Amicar) 5 g yang diikuti oleh 1 g/h intra vena. Treatmen dari DIC pada situasi
hal ini dapat memerlukan heparin sebagai tambahan terhadap penggantian dari
faktor-faktor pembekuan dan platelet. Disarankan Konsultasi dengan
hematologist.
4. Sepsis
Prostat itu sering dihuni dengan bakteri dan menjadi tempat infeksi kronis.
Manipulasi berhubungan dengan pembedahan luas kelenjar bersama dengan
pembukaan sinus-sinus pembuluh darah dapat mengakibatkan masuknya
organisma-organisma ke dalam aliran darah. Bakteremia yang mengikuti
transurethral bedah bukanlah luar biasa dan dapat menjurus pada sepsis atau syok
septik (lihat Bab 49Terapi antibiotik profilaksis(paling umum gentamicin,
levofloxacin, atau cephazolin) sebelum TURP dapat mengurangi kemungkinan
dari bakteremia dan episode sepsis.
Larutan-larutan elektrolit tidak bisa digunakan untuk irigasi selama TURP
karena mereka menyebarkan arus electrocautery. Air memberikan jarak
penglihatan sempurna karena hypotonitasnya membuat lisis eritrosit, penyerapan
signifikan dapat mengakibatkan water intoxication akut. Irigasi air secara umum
terbatas pada reseksi tumor transurethral kandung kecing saja. Untuk TURP,
larutan-larutan irigasi sedikit hipotonik nonelektrolit seperti glisina 15% (230
mOsm/L) atau suatu campuran dari sorbitol 27% dan manitol 0,54% (195
mOsm/L) paling umum digunakan. Lebih sedikit larutan-larutan biasanya
menggunakan sorbitol 33%, manitol 3%, dekstrosa 254%, dan urea 1%. Karena
semua cairan ini masih hipotonik, penyerapan signifikan masih terjadi.
Penyerapan zat terlarut dapat juga terjadi karena irigasi mengalir dalam tekanan.
Tekanan Irigasi tinggi (tingginya botol meningkatkan penyerapan.
Penyerapan cairan irigasi terjadi tergantung pada durasi reseksi juga tingginya
(tekanan) dari cairan irigasi. Kebanyakan reseksi berlangsung 4560 menit, dan
rata-rata 20 ml/menit dari cairan irigasi diserap. Kongesti paru dapat diakibatkan

oleh penyerapan sejumlah besar cairan irigasi, terutama sekali pada pasien-pasien
dengan cadangan jantung yang terbatas. Hypotonisitas cairan-cairan ini juga
mengakibatkan hyponatremia dan hypoosmolalitas akut, dapat menuntun
manifestasi neurologi yang serius (lihat Bab 28). Gejala dari hyponatremia
biasanya tidak berkembang sampai konsentrasi sodium serum berkurang di bawah
120 mEq/L. Hypotonisitasas diindikasikan pada plasma ([ Na+] <100 mEq/L)
dapat juga mengakibatkan hemolisis intravaskular akut (lihat Bab 29).
Ketoksikan dapat juga timbul dari penyerapan zat terlarut pada cairan-cairan
ini. Hyperglycinemia diindikasikan sudah dilaporkan dengan larutan glisina dan
dipikirkan berperan untuk depresi sirkulasi dan ketoksikan sistem saraf pusat.
Konsentrasi- glisina plasma lebih dari 1000 mg/L telah dicatat (normal adalah
1317 mg/L). Glisina dikenal sebagai satu neurotransmiter yang bersifat
mencegah pada sistem saraf pusat dan telah pula mencakup pada kejadiankejadian yang jarang dari kebutaan yang temporer yang mengikuti TURP.
Hiperamonemia, kiranya dari degradasi glisina, telah pula yang didokumentasikan
dalam beberapa pasien-pasien dengan ketoksikan sistem saraf pusat yang nyata
mengikuti TURP. Amoniak darah dgukur dalam beberapa pasien melewati 500
mol/L (normal adalah 550 mol/L). Pemakaian sejumlah yang besar dari larutan
irigasi sorbitol atau dekstrosa dapat menjurus pada hiperglisemia, yang dapat
nyata pada pasien diabetic. Penyerapan larutan-larutan manitol menyebabkan
intravascular volume expansion dan memperburuk over load cairan.
Terapi dari sindrom TURP bergantung pada awal pengenalan dan harus
didasarkan pada keprahan gejala-gejala. Air yang diserap harus keluarkan, dan
hypoxemia dan hypoperfusion harus dihindarkan. Kebanyakan pasien-pasien
dapat dikelola dengan pembatasan cairan dan suatu loop diuretik. Hyponatremia
yang merupakan gejala mengakibatkan kejang atau koma harus dikelola dengan
garam hipertonik (lihat Bab 28). Aktivitas kejang dapat diakhiri dengan dosis
kecil dari midazolam (24 mg), diazepam (35 mg), atau thiopental (50100 mg).
Fenitoin, 1020 mg/kg intra vena (tidak lebih cepat dari 50 mg/menit), perlu juga
dipertimbangkan untuk mempertahankan aktivitas antikejang. Intubasi
endotracheal secara umum dipertimbangkan untuk mencegah aspirasi sampai
status mental pasien normal. Jumlah dan tingkat larutan bersifat garam yang
hipertonik (3% atau 5%) yang diperlukan untuk mengoreksi hyponatremia pada
suatu level yang aman harus didasarkan pada konsentrasi sodium serum pasien itu
(lihat Bab 28). Larutan bersifat garam hipertonik seharusnya tidak diberi pada
suatu tingkat lebih cepat dari 100 ml/h sehingga tidak memperburuk over load
cairan sirkulasi.
Pilihan Anestesi
Baik anestesi spinal atau anestesi epidural dengan level sensoris T10
memberikan anestesi sempurna dan kondisi operasi baik untuk TURP. Ketika
dibandingkan dengan anestesi umum, anestesi regional muncul untuk mengurangi
timbulnya trombosis pembuluh darah sesudah operasi; juga lebih sedikit mungkin
untuk menutupi gejala-gejala dan tanda-tanda dari sindrom TURP atau perforasi
kandung kecing. Studi-studi klinis gagal untuk menunjukkan perbedaan-

perbedaan pada kehilangan darah, fungsi teori sesudah operasi, dan angka
kematian antara anestesi umum dan regional. Kemungkinan metastasis tulang
punggung harus dipertimbangkan pada pasien-pasien dengan karsinoma, terutama
sekali mereka yang mempunyai sakit punggung. Penyakit metastatik pada lumbal
adalah suatu kontraindikasi pada anestesi regional. Hyponatremia akut dari
sindrom TURP dapat menunda atau mencegah sadar dari anestesi umum.
Monitoring Evaluasi status mental pada pasien sadar adalah monitor terbaik
untuk deteksi awal tanda-tanda dari sindrom TURP dan perforasi kandung kecing.
penurunan saturasi oksigen arteri bisa satu tanda awal dari over load cairan.
Beberapa studi sudah melaporkan perubahan perioperative electrocardiographic
iskemi kurang lebih 18% dari pasien-pasien. Pemantauan temperatur harus
digunakan selama reseksi yang lama untuk mendeteksi hipotermia. Kehilangan
darah sulit sekali untuk dinilai karena pemakaian larutan irigasi, dengan demikian
tergantung pada tanda-tanda klinis dari hypovolemia (lihat Bab 29). Kehilangan
darah rata-rata sekitar 35 ml/menit dari reseksi (biasanya 200300 jumlah
keseluruhan ml) tetapi jarang mengancam jiwa, Sesudah operasi penurunan
hematokrit bisa dipastikan mencerminkan hemodilution dari penyerapan cairan
irigasi. Kira-kira 25% dari pasien memerlukan transfusi intraoperatif, faktorfaktor berhubungan dengan transfusi meliputi durasi prosedur yang lebih panjang
dari 90 menit dan reseksi lebih besar dari 45 g dari jaringan prostat.
C. Lithotripsy
Treatmen batu ginjal sudah berubah signifikan dibanding dua dekade di masa
lampau dari terutama prosedur bedah terbuka menjadi kurang infasif hingga
noninfasif sepenuhnya. Batu pada kandung kecing dan ureter bagian bawah
sekarang biasanya diperlakukan dengan prosedur cystoscopic, meliputi rigid
ureteroscopy dan yang fleksibel, ekstraksi batu, stent placement, dan
intracorporeal lithotripsy (laser atau electrohydraulic). Laser lithotripsy pada
umumnya menggunakan suatu laser holmium:YAG. Pada kontras, batu-batu d
iatas dua pertiga dari saluran kencing atau ginjal dilakukan extracorporel shock
waves lithotripsy (ESWL) atau percutaneous nephrolithotomy. Yang belakangan
terbatas untuk batu-batu yang besar (>2 cm) dan melibatkan teknik-teknik yang
sama dengan ureteroscopy; bagaimanapun, aplikasi adalah via suatu sarung
pelindung percutaneous di atas ginjal pada posisi prone. Beberapa batu (misalnya,
sistina, asam urat, dan kalsium oksalat monohydrate) sangat keras dan
kemungkinan untuk dilakukan retreatment.
Selama ESWL, high energy shocks berulang (gelombang suara) dihasilkan
dan yang difokuskan di batu, menyebabkan pecah dapat diregangkan dan gaya
potong mengembang pada batu dan kavitas terjadi di luar di atas permukaan. Air
atau suatu pasangan 'gel' melakukan generator itu pada pasien. Karena jaringan
mempunyai densitas akustik yang sama dengan air, gelombang berjalan
sepanjang tubuh tanpa merusakkan jaringan. Bagaimanapun, perubahan pada
impedans akustik pada alat penghubung jaringanbatu memotong dan memecah
belah batu. Batu yang terpecah belah cukup untuk turun melalui saluran air

kencing. Ureteral stents sering ditempatkan cystoscopically sebelum prosedur

untuk memudahkan lintasan dari partikel-partikel batu yang besar. kerusakan
jaringan dapat terjadi jika gelombang difokuskan pada udara - jaringan seperti
pada paru-paru dan usus. Ketidak-mampuan itu untuk memposisikan pasien
sehingga paru-paru dan usus jauh dari fokus gelombang adalah kontra indikasi
pada prosedur. Kontra indikasis lain meliputi obstruksi air kencing di bawah batu,
infeksi yang belum diobati, perdarahandiatesis, dan kehamilan. kontra indikasi
yang relatif bila terdapat yang dekat anerisma aorta atau orthopedic prosthatic
device. Ecchymosis, fibrilasi, atau lepuh dari kulit pada treatmen bukanlah luar
biasa. Jarang, suatu hematoma besar perinephric dapat berkembang dan bisa
berespon untuk penurunan signifikan hematokrit postoperatif
Electrohydraulic, Electromagnetis, atau generator-generator shock waves
piezoelektrik . bisa digunakan untuk ESWL. Dengan unit-unit electrohydraulic
yang lebih tua (Dornier HM3), pasien itu ditempatkan di suatu kursi hidrolik,
yang terbenam di suatu penangas air yang dipanaskan, dan yang diposisikan
dengan bantuan dari dua alat penguat gambaran batu seperti pada fokus dari suatu
reflektor berbentuk lonjong yang kedua, selagi sumber dari shock waves, satu
kapasitor yang pada air (busi), pada fokus yang pertama (Gambar 2). Satu
lithotriptor yang electrohydraulic adalah tanpa bak mandi (Dornier MFL 5000).
lithotriptors Yang paling modern menghasilkan shock waves juga
electromagnetically (Dornier DoLi, compact Delta dan Sigma; Siemens Lithostar;
dan Storz Modulith) atau dari hablur piezoelektrik (wolf Piezolith); generator itu
berada di suatu tempat berisi air dan berhubungan pasien via suatu 'gel' pada
sebuah membran plastik (Gambar 3). Unit lebih baru disertai kedua-duanya yang
lokalisasi fluoroscopic dan ultrasound. Pada kasus dari mesin elektromagnetik,
getaran suatu plat metalik di depan satu elektromagnet menghasilkan shock
waves. Dengan model-model yang piezoelektrik , gelombang itu menghasilkan
perubahan-perubahan pada dimensi-dimensi eksternal kristal yang keramik ketika
arus elektrik diterapkan.

Gambar 2. Schematic representation of an older tub lithotripsy unit (Dornier

HM3).

Gambar 3. Reprentasi skematik dari unit lithotripsy tubless yang lebih baru.
Pertimbangan-pertimbangan preoperatif
Pasien-pasien dengan riwayat jantung aritmia dan mereka yang mempunyai
pacemaker atau internal cardiac defibrilator (ICD) berisiko karena
mengembangkan aritmia yang dipicu oleh shock waves selama ESWL. Shock
waves dapat rusak komponen-komponen yang internal dari pacemaker dan alat
ICD. Pabrikan itu harus dihubungi menyangkut metoda terbaik untuk memanage
alat (misalnya, program ulang atau menerapkan suatu magnit). Sinkronisasi shock
waves itu pada Gelombang R dari elektrokardiogram (ECG) menurunkan isidensi
aritmia selama ESWL. Shock waves biasanya diatur waktu untuk menjadi 20
mldtk setelah Gelombang R untuk berpasangan dengan periode refraktori
ventrikular (lihat Bab 19). Penelitian menyatakan bahwa asynchronous delivery of
shocks aman pada pasien-pasien tanpa penyakit jantung.
Pertimbangan-pertimbangan Intraoperatif

Pertimbangan-pertimbangan Anestesi untuk ureteroscopy, manipulasi batu,

dan laser lithotripsy adalah sama dengan prosedur cystoscopic. ESWL
memerlukan pertimbangan-pertimbangan khusus, terutama sekali ketika
lithotriptors yang lebih tua (Dornier HM3), yang memerlukan pasien terbenam
pada air, digunakan.
Efek immersion
Pencelupan ke dalam suatu penangas air yang dipanaskan (3637C) pada
awalnya mengakibatkan vasodilasi sementara yang menyebabkan hipotensi.
Tekanan darah arterial, bagaimanapun, sesudah itu naik ketika darah vena
didistribusikan terpusat dari tekanan hidrostatik air di kaki dan abdomen. Systemic
vascular resistance (SVR) meningkat dan cardiac output sering kali menurun.
Peningkatan yang mendadak venous return dan SVR dapat mempercepat gagal
jantung kongestif pada pasien-pasien dengan cadangan jantung minimal. Lebih
dari itu, peningkatan pada volume darah intratoraks secara signifikan mengurangi
functional residual capacity (3060%) dan mempengaruhi beberapa pasien untuk
hypoxemia.
Pilihan Anestesi
Nyeri selama lithotripsy adalah dari hilangnya dalam jumlah yang kecil
energi ketika shock waves masuk tubuh melalui kulit. Rasa sakit tersebut
kemudian dilokalisir pada kulit dan sebanding pada intensitas shock waves.
Lithotripsy lebih tua dengan unit-unit yang memanfaatkan suatu penangas air
(Dornier HM3) memerlukan 10002400 intansitas tinggi shock waves relatif (18
22 kV) kebanyakan pasien-pasien tidak tahan tanpa anestesi umum atau regional.
Berbeda, unit-unit lithotripsy lebih baru yang digabungkan secara langsung pada
kulit menggunakan 20003000 shock waves intensitas yang inferior (1018 kV)
biasanya hanya memerlukan pemberian obat sedasi ringan.
Anestesi Regional
Anestesi Epidural kontinyu biasanya digunakan untuk ESWL menggunakan
suatu penangas air. Level sensoris T6 memastikan anestesi cukup, sebagai inervasi
ginjal berasal dari T10 sampai L2. Suplementasi blok dengan fentanyl, 50100 mg
epidural, sering bermanfaat. Sedikit udara seperti yang digunakan the loss of
resistance selama insersi ; sejumlah besar dari udara pada ruang epidural itu dapat
menghamburkan shock waves dan secara teoritis dapat meningkatkan luka pada
jaringan neural. Plester busa sebaiknya tidak digunakan untuk mengamankan
kateter epidural seperti plester jenis ini sudah ditunjukkan menghamburkan dari
kejutan energi ketika itu ada di alur tersebut. Sedasi ringan biasanya diinginkan
untuk kebanyakan pasien. Oksigen tambahan dengan face mask atau kanul nasal
juga bermanfaat untuk menghindari hypoxemia. Anestesi spinal dapat juga
digunakan dengan memuaskan, tetapi karena potensi untuk timbulnya sakit kepala
karena tusukan postdural pada pasien yang didudukkan meningkat dan lebih
sedikit kontrol terhadap level sensoris dengan anestesi spinal, anestesi epidural
biasanya lebih disukai. Anestesi regional sangat memudahkan memposisikan dan
monitoring. Sebelum intravacular volume expansion dengan 10001500 ml dari
infus ringer laktat dapat membantu mencegah hipotensi postural berat mengikuti
10

onset dari neuraxial anestesi, memposisikan pada kursi hidrolik, dan pencelupan
pada rendaman yang hangat.
Suatu kerugian utama anestesi regional adalah ketidak-mampuan untuk
mengendalikan gerakan diaphragmatic. diaphragmatic berlebihan selama ventilasi
spontan dapat menggerakkan batu keluar masuk dari fokus gelombang] dan dapat
memperpanjang prosedur. Masalah ini dapat secara parsial dipecahkan dengan
meminta pasien itu untuk menghirup lebih cepat dengan pernapasan superfisial.
Bradikardia dari blokade simpatis tinggi juga memperpanjang prosedur ketika
shock waves digabungkan pada ECG.
Anestesi Umum
Anestesi Endotracheal umum meyebabkan kendali dari diaphragmatic
excursion selama tub lithotripsy (Dornier HM3) dan lebih disukai oleh banyak
pasien. Prosedur itu diperumit oleh risiko-risiko yang tidak bisa dipisahkan
dengan penempatan suatu pasien teranestesi terlentang di suatu kursi, menaikkan
lalu menurunkan kursi ke dalam suatu penangas air pada kedalaman bahu, dan
lalu membalikkan urutan akhirnya. anestesi umum superfisial bersama dengan
suatu relaxant otot lebih baik.Relaxan otot memastikan kelumpuhan pasien dan
kendali dari gerakan diaphragmatik. Seperti halnya anestesi regional, loading
cairan intra vena dengan 1000 ml dari infus ringer laktat disarankan sebelum
memindahkan pasien ke dalam kursi yang hidrolik untuk mencegah postural
hipotensi.
Monitored Anestesi care
Sedasi intra vena biasanya cukup lithotripsy energi yang rendah. Infus
Low-dose propofol bersama-sama dengan midazolam dan opioid suplementasi
bisa digunakan.
Monitoring
Elektrokardiograf pads harus terpasang aman dengan pembalut tahan air
sebelum pencelupan. Bahkan dengan goncangan-goncangan R waveriggered,
supraventricular aritmia dapat masih terjadi dan dapat memerlukan treatmen.
Perubahan pada Fungtional residu capacity dengan perintah pencelupan
pemantauan saturasi oksigen dengan ketat, terutama sekali pada pasien-pasien
pada risiko yang tinggi untuk terjadinya hypoxemia (lihat Bab 22). Temperatur
dari rendaman dan pasien itu harus dimonitor untuk mencegah hipotermia atau
hipertermia.
Manajemen Cairan
Terapi cairan intra vena pada umumnya banyak. Mengikuti inisial cairan
intra vena (di atas), tambahan 10002000 ml tambahan dari infus ringer laktat
biasanya diberi suatu dosis yang kecil furosemide (1020 mg) untuk maintain
aliran kencing, cloting darah. Pasien-pasien dengan cadangan jantung yang lemah
memerlukan terapi cairan lebih konservatif.

11

D.

Bedah Radikal untuk malignansi Urologi

Perubahan-perubahan demografis mengakibatkan peningkatkan satu

populasi lebih tua bersama kemampuan bertahan hidup yang diperbaiki untuk
pasien-pasien dengan kanker urologi yang mengikuti reseksi dg pembedahan
radikal sudah menimbulkan satu peningkatan pada banyaknya prosedur-prosedur
melaksanakan untuk yang prostat, kandung kecing, testis, dan kanker ginjal.
Bedah paliatif dan kuratif memainkan satu peran yang signifikan pada treatmen
malignansi ini.
Keinginan untuk suatu kesembuhan yang lebih cepat dengan yang lebih
kecil, lebih sedikit insisi menyakitkan mendorong pengembangan yang sukses
dari operasi laparoscopic untuk prostatectomy radikal dengan pembedahan
kelenjar limfe panggul, nephrectomy, dan pembedahan-pembedahan kelenjar
limfe retroperitoneal laparoscopic malignansi dini. teknologi Robotic-assisted
yang telah pula diberlakukan bagi prostatectomy laparoscopic (da Vinci
prostatectomy). Hasil-hasil angka pendek dari prosedur-prosedur yang sedikit
infasif ini muncul untuk dapat dibandingkan dengan standar operasi terbuka,
sedikitnya malignansi dini. Apakah hasil-hasil yang jangka panjang adalah sama
tetap untuk ditentukan.
Banyak prosedur urologi dilaksanakan di suatu posisi hiperextensi supine
untuk memudahkan pengunjukan dari tulang panggul selama pembedahan
kelenjar limfe panggul, prostatectomy retropubic, atau cystectomy (Gambar 4).
Pasien terlentang diposisikan dengan krista iliaka di atas menjalankan meja
operasi, dan meja ekstensi jarak itu seperti antara krista iliaka dan pinggiran kosta
meningkat secara maksimal. Kepedulian yang harus diambil bukan untuk tidak
menaruh ketegangan berlebihan di punggung pasien itu. Meja ruang operasi juga
dimiringkan kepala hingga [menuju] sisi operasi horisontal. Pada posisi kaki
katak, suatu variasi posisi terlentang hyperextended, lutut itu juga fleksi dan
pangkal paha abduksi dan secara eksternal berputar. Untuk bedah
thoracoabdominal, pasien itu ditempatkan di suatu posisi hiperextensi supine
dekat dengan tepi dari meja di sisi operasi; kaki di sisi yang tidak operasi fleksi
30 selagi lutut itu fleksi 90, dan kaki di sisi operasi tetap lurus (Gambar 5).
Bahu di sisi yang ipsilateral diangkat 30 dengan suatu gulungan untuk
membiarkan lengan tangan itu ke seberang dada/peti ke dalam satu sandaran yang
dapat disetel ("pesawat udara"), selagi lengan tangan yang lain ekstensi di satu
papan lengan tangan. Meski efek tak diinginkan dari posisi terlentang
hyperextended belum dipelajari, konsekuensi-konsekuensi yang fisiologis dari
posisi ini muncul untuk menjadi serupa dengan posisi Trendelenburg.
Potensi untuk luka neurogical dan luka tulang belakang ada oleh karena
sifat yang kompleks dari posisi. Ancangan hati-hati dan lapisan yang banyak
lengan dan kaki untuk hal itu dijamin. Memposisikan tulang panggul di atas
jantung dapat mempengaruhi pasien-pasien pada penyakit emboli udara embuluh

12

darah; bagaimanapun, tetapi hal ini tampaknya suatu komplikasi yang jarang
terjadi.

Gambar 4. Incisi thorakoabdominal.

Gambar 5. Posisi hiperekstensi

13

E.

Kanker Prostat

Pertimbangan-Pertimbangan Operatif
Adenocarcinoma dari prostat itu adalah kanker yang paling umum pada
oranglaki-laki.Hal itu adalah penyebab paling umum kedua kematian karena
kanker pada orang lebih tua dari 55 tahun. Insidensi dari kanker prostat meningkat
dengan usia dan diperkirakan untuk menjadi 75% pada pasien-pasien di atas 75
tahun. Oleh karena spektrum tumor yang lebar dari perilaku klinis, manajemen
bervariasi secara luas dari pengawasan ke terapi pembedahan yang agresif.
Variabel-variabel signifikan meliputi grade dan stage malignansi, usia pasien, dan
adanya macam-macam penyakit penyerta yang lain. Transrectal ultrasoud
digunakan untuk mengevaluasi ukuran tumor dan adanya atau ketidakadany dari
perluasan extracapsular. Staging klinis juga didasarkan pada score Gleason dari
biopsi, computed tomography (CT) scan atau resonans magnetik imaging (MRI),
dan scan tulang.
Pertimbangan-pertimbangan Intraoperatif
Pasien-pasien dengan kanker prostat dapat berada pada ruang operasi
untuk suatu prostatectomy yang laparoscopic dengan pembedahan kelenjar limfe
panggul, prostatectomy radikal, menyelamatkan prostatectomy (sebagai
kelanjutan kegagalan terapi radiasi), atau orchiectomy bilateral untuk terapi
hormonal.
Prostatectomy Radikal Laparoscopic
Prostatectomy radikal Laparoscopic dengan pembedahan limfe panggul
berbeda dengan hampir semua prosedur-prosedur yang laparoscopic pada (1)
pemakaian suatu yang curam (>30) posisi Trendelenburg untuk pengunjukan
pembedahan, dan (2) potensi untuk penyerapan CO2 yang lebih besar dari
retroperitoneum. Prosedur itu dilaksanakan di bawah umum anestesi endotracheal
oleh karena lamanya prosedur, posisi Trendelenburg curam, keperluan untuk
distention abdominal, dan keinginan untuk meningkatkan menit volume pasien
itu. Kebanyakan dokter menghindari nitro oxide untuk mencegah usus distention
dan ekspansi residu gas intraabdominal.
Prostatectomy Retropubic Radikal
Prostatectomy retropubic radikal biasanya dilaksanakan bersama-sama
dengan suatu pembedahan kelenjar limfe panggul melalui suatu posisi abdominal
yang inferior, midline. Mungkin saja kuratif untuk kanker prostat yang dilokalisir
atau adakalanya menggunakan sebagai suatu prosedur penyelamatan setelah
kegagalan radiasi. Prostat itu dipindahkan en bloc dengan kandung semen, saluran
ejaculatory, dan bagian dari bladder neck. Suatu teknik nerve-sparing bisa
digunakan untuk membantu fungsi seksual. Mengikuti prostatectomy, leher
kandung kecing sisa adalah dianastomose langsung pada uretra yan berasal dari
14

udrn kateter. Ahli bedah itu dapat meminta pemberian indigo carmine intravena
tuntuk visualisasi ureter .. Zat warna ini dapat dihubungkan dengan hipertensi atau
hipotensi.
Prostatectomy retropubic radikal sering dihubungkan dengan kehilangan
darah operatif signifikan.Monitoring langsung tekanan arteri disarankan dan
kontrol hipotensi yang dikendalikan (lihat Bab 13). Penggunaan rutin dari
pemantauan central venous pressure telah pula didukung. Kehilangan darah
bervariasi dengan sangat dari center ke center nilai kurang dari 500 ml bersifat
umum. Faktor-faktor dapat mempengaruhi kehilangan darah meliputi posisi,
anatomi panggul, dan ukuran dari prostat; awal ligasi kompleks pembuluh darah
di belakang dari penis dan clamping sementara dari arteri hypogastric tampaknya
untuk mengurangi kehilangan darah. Kehilangan darah adalah serupa pada pasienpasien menerima anestesi umum dan anestesi regional; morbidity dan mortality
operasi juga tampaknya sebanding. Neuraxial anestesi memerlukan suatu level
sensoris T6 tetapi terjaga pasien pada umumnya tidak memaklumi anestesi
regional tanpa pemberian obat penenang yang berat oleh karena posisi terlentang
hyperextended. Lebih dari itu, kombinasi suatu posisi Trendelenburg yang lama
bersama-sama dengan administrasi sejumlah besar cairan kedalam pembuluh
darah dapat menghasilkan edema dari upper airway.
Studi-studi klinis sudah menemukan tidak ada perbedaan berkurang dan
hilangnya rasa nyeri antar pasien yang mendapat opioid epidural dan mereka yang
mendapat patient controlled analgesia intra vena. Ketorolac dapat digunakan
sebagai satu adjuvan analgesik dan sudah dilaporkan untuk berkurang
persyaratan-persyaratamengurangi permintaan opioid, memperbaiki analgesia, dan
meningkatkankembalinya fungsi pencernaan lebih awal tanpa meningkatkan
permintaan tranfusi.extensive surgical dissection di sekitar pembuluh darah
panggul meningkatkan risiko dari komplikasi thromboembolic. Meski anestesi
epidural muncul untuk mengurangi timbulnya dari deep vein thrombosis sesudah
operasi yang mengikuti prostatectomy, pengaruh menguntungkan ini bisa
ditiadakan oleh penggunaan yang rutin dari warfarin atau profilaksis lowmolecular-weight heparin profilaksis. Lebih dari itu, anticoagulation sesudah
operasi meningkatkan risiko dari hematoma epidural. profilaksis Dosis kecil dari
heparin unfractionated sesudah operasi sudah dilaporkan untuk meningkatkan
kerugian operasi dan permintaan transfusi, sedangkan tekanan alat sequential
pneumatic (kaki) tampaknya menunda tetapi tidak mengurangi deep vein
thrombosis. Komplikasi-komplikasi postoperatif perdarahan luka-luka pada syaraf
obturator, ureter, dan rectum juga inkontinensia urin dan impotensi.
Orchiectomy bilateral
Orchiectomy bilateral biasanya dilakukan karena kendali lokal dari
metastase adenocarcinoma prostat. Prosedur itu secar relatif sebentar (2045
menit) dan dilaksanakan melalui suatu midline tunggal insisi scrotal
.
Orchiectomy bilateral meski dapat dilakukan dengan anestesi lokal, kebanyakan
pasien dan dokter menyukai anestesi umum, yang biasanya menggunakan LMA.

15

F.

Kanker kandung kencing

Pertimbangan-Pertimbangan Operatif
Kanker kandung kecing terjadi pada satu usia pasien rerata dari 65 tahun
dengan suatu 3:1 laki-laki dibanding wanita. Karsinoma sel transisi dari kandung
kecing adalah penyakit berbahaya paling umum kedua dari bidang genitourinari.
Asosiasi perokok dengan karsinoma kandung kecing mengakibatkan penyakit
arteri koroner dan paru obsruktif pada banyak dari pasien ini. Lebih dari itu, dasar
gagal ginjal berhubungan dengan usia atau sekunder dari obstruksi saluran
kencing. Staging meliputi cystoscopy dan CT atau MRI. Intravesical
chemotherapi digunakan untuk tumor-tumor superfisial dan transurethral reseksi
dilaksanakan untuk tumor-tumor kandung kecing grade rendah yang tidak infasif.
Beberapa pasien dapat menerima preoperative radiasi untuk menyusutkan tumor
sebelum cystectomy radikal. Urinary diversion adalah biasanya dilaksanakan
dengan segera mengikuti cystectomy.
Pertimbangan-pertimbangan Intraoperatif
Cystectomy Radikal
Cystectomy radikal adalah suatu operasi utama yang sering dihubungkan
dengan kehilangan darah yang signifikan. Biasanya dilaksanakan melalui suatu
insisi midline yang meluas dari salah satu tulang panggul ke processus
xyphoideus. Semua organ/ bagian anterior panggul yang meliputi kandung kecing,
prostat dan kandung semen dipindahkan pada laki-laki,uterus, cervix, indung
telur, dan bagian anterior vaginal dapat juga dipindahkan pada
wanita.Pembedahan kelenjar getah bening panggul dan urinari diversion juga
dilaksanakan.
Prosedur ini pada umumnya memerlukan 46 jam dan sering
mengharuskan transfusi darah. Endotracheal anestesi umum dengan suatu muscle
relaxant memberikan kondisi operasi optimal. Mengontrol hypotensive anestesi
dapat mengurangi kehilangan darah dan transfusi intraoperatif. Banyak ahli bedah
juga percaya hipotensi yang dikendalikan memperbaiki visualisasi pembedahan.
Suplementasi anestesi umum dengan epidural kontinyu atau spinal anestesi dapat
memudahkan induce hipotensi, pengurangan kebutuhan anestesi umum, dan
memberikan analgesi sesudah operasi efektif. Suatu kelemahan yang utama
pemakaian neuraxial anestesi adalah hyperperistalsis menghasilkan suatu
kontraksi usus yang sangat kecil, dengan komplikasi konstruksi dari suatu
reservoir urin.
Monitoring ketat tekanan darah, volume intravaskular, dan kehilangan
darah adalah signifikan. Monitoring tekanan intra arterial diindikasikan pada
semua pasien, pemantauan CVP disarankan pada pasien-pasien dengan cardiac
reserve terbatas, dan pemantauan tekanan artei pulmonal diindikasikan pada
pasien-pasien dengan riwayat disfungsi ventrikel. Diuresis harus dimonitor secara

16

terus-menerus dan yang dihubungkan dengan kemajuan dari operasi, urinary path
didihentikan pada awal titik selama kebanyakan prosedur. selimut udara hangat
padau tubuh bagian signifikan mencegah hipotermia.
Urinary diversion
Urinary diversion biasanya dilaksanakan dengan segera mengikuti
cystectomy radikal. Banyak prosedur sekarang ini digunakan, tetapi semua
memerlukan menanamkan saluran kencing ke dalam suatu segmen dari usus.
Segmen usus yang terpilih adalah manapun yang dibiarkan in situ, seperti di
ureterosigmoidostomy, atau membagi dengan darah yang mesenteric nya sediakan
utuh dan berkait dengan suatu stoma kulit atau saluran kencing dan sperma. Lebih
dari itu, usus yang terisolasi dapat berfungsi sebagai suatu saluran (misalnya,
saluran ileal) atau direkonstruksi untuk membentuk suatu cotinent reservoir
(neobladder). saluran- saluran bisa dibentuk dari bagian ileum, jejunum, atau
colon. Urinary diversion meliputi ureterosigmoidostomy, usus kecil (Kock,
Camey, T-pouch), dan usus besar (Indiana).
Sasaran anestesi utama meliputi memelihara hidrasi pasien dengan baik
dan memelihara diuresis yang segar ketika saluran kencing itu dibuka.
Pemantauan CVP sering digunakan untuk memandu administrasi cairan kedalam
pembuluh darah. Neuraxial anestesi sering kali menghasilkan aktivitas
parasympathetic yang tak dirintangi karena blokade simpatis, yang mengakibatkan
suatu usus sangat kontraksi, hiperaktif yang membuat konstruksi dari suatu
continent ileal reservoir secara teknis sulit. Papaverina (100150 mg dengan infus
intra vena lambat atas 23 jam, suatu dosis yang besar anticholinergic
(glycopyrrolate, 1 mg), atau glukagon (1 mg) dapat mengurangi masalah ini.
Kontak diperpanjang dari air seni dengan mukosa usus (slow urine flow)
dapat menghasilkan gangguan-gangguan metabolisme signifikan. Hyponatremia,
hypochloremia, hiperkalemia, dan asidosis metabolisme dapat terjadi mengikuti
saluran jejunal. Pada kontras, colonic dan saluran ileal bisa dihubungkan dengan
asidosis metabolisme yang hyperchloremic. Pemakaian stent ureteral sementara
stents dan pemeliharaan dari arus urin yang tinggi mengurangi masalah pada awal
periode sesudah operasi.
G.

Kanker Testis

Pertimbangan-Pertimbangan Operatif
Tumor Testis digolongkan baik sebagai semenoma atau nonsemenoma.
Treatment awal untuk semua tumor adalah radikal (inguinal) orchiectomy.
Manajemen berikut bergantung pada histologi tumor. Nonsementoma meliputi
embryonal teratoma, choriocarcinoma, dan mixed tumor. Retroperitoneal lymph
noder dissection(RPLND) memainkan suatu peran utama pada bedah dari pasienpasien dengan nonseminomatous germ cell tumors. Low-stage penyakit diatur
dengan RPLND atau dalam beberapa pengawasan. High-stage penyakit biasanya
diperlakukan dengan chemotherapi yang diikuti oleh RPLND.

17

Berlawanan dengan yang nonseminoma, seminoma adalah tumor yang

sangat radiosensitive yang terutama diperlakukan dengan retroperitoneal
radioterapi. Chemotherapi digunakan untuk pasien-pasien yang relaps setelah
radiasi. Pasien-pasien seminoma dengan ukuran besar sekali atau mereka yang
mempunyai peningkatan level -fetoprotein (biasanya dihubungkan dengan yang
nonseminoma) diperlakukan terutama dengan chemotherapi. Bahan kemoterapi
biasanya meliputi cisplatin, vinkristina, vinblastina, cyclophosphamide,
daktinomisin, bleomisin, dan etoposide. RPLND
biasanya dikerjakan untuk
pasien-pasien dengan tumor resdu setelah chemotherapi.
Pasien-pasien yang mengalami RPLND untuk kanker testis pada
umumnya berusia muda (1535 tahun) tetapi risiko meningkat untuk morbidity
dari pengaruh sisa chemotherapi preoperative. Sebagai tambahan terhadap supresi
sumsum tulang, ketoksikan organ spesifik bisa ditemui seperti gagal ginjal
mengikuti cisplatin, fibrosis berkenaan dengan paru-paru yang mengikuti
bleomisin, dan penyakit saraf yang mengikuti vinkristina.
Pertimbangan-Pertimbangan Intraoperatif
Orchiectomy Radikal
Orchiectomy inguinal dapat dilaksanakan dengan anestesi umum atau
regional; kebanyakan pasien-pasien menyukai anestes umum. manajemen
Anestesi bisa diper;rumit oleh refleks bradikardia karena retraksi di spermatic
cord.
Retroperitoneal Lymph Node Dissection
Retroperitoneum biasanya diakses melalui suatu insisi thoracoabdominal
yang besar dan meluas dari posterior axillary line pada costa kedelapan sampai
kesepuluh pada suatu paramedian line halfway antara xifoid dan pusat (Gambar
335). Sebagai alternatif, beberapa ahli bedah menggunakan suatu pendekatan
transabdominal melalui suatu insisi midline dari xifoid ke salah satu tulang pada
panggul. Suatu teknik aparoscopic bisa terus meningkat digunakan. Dengan
mengabaikan pendekatan, semua jaringan limfe antara ureter dari renal vessel
iliac bifurcatio dipindahkan. Dengan patokan RPLND, semua serabut simpatis
diganggu menghasilkan hilangnya ejakulasi normal dan kemandulan. suatu teknik
yang dimodifikasi dapat membantu mempertahankan kesuburan
terbatas
pembedahan di arteri mesenteric inferior meliputi jaringan limfe hanya di sisi
ipsilateral dari tumor.
Pasien-pasien yang mendapat bleomisin preoperatively terutama sekali
menjadi sensitip pada ketoksikan oksigen dan over load cairan, dan peningkatan
risiko pulmonary insufisiensi atau acute respiratory disterss syndrome sesudah
operasi. Administrasi cairan intravena yang berlebihan dapat juga menyokong.
manajemen Anestesi perlu secara umum meliputi penggunaan dari konsentrasi
inspirasi paling rendah dari oksigen kompatibel dengan saturasi oksigen yang bisa
diterima (>90%). Positive end-expiratory pressure (510 cm H2O) bisa sangat
menolong optimalisasi oksigenasi. Satu campuran udaraoxygen adalah secara

18

umum digunakan karena administrasi nitro oxida yang lama dapat menghasilkan
supresi sumsum tulang.
Evaporative dan redistribusi
fluid losseskerugian-kerugian cairan
distributif kembali ("third spacing") dapat dipertimbangkan sebagai hasilakibat
luka besar dan pembedahan yang luas. Penggantian cairan harus cukup untuk
memelihara diuresis yang cukup (>0,5 ml/kg/jam); penggunaan dikombinasikan
keduanya larutan-larutan koloid dan kristaloid padasuatu rasio 1:2 atau 1:3 bisa
lebih efektif memelihara diuresis dibanding hanya kristaloid. Manitol (0.250.5
g/kg) biasanya diberi sebelum pembedahan arteri ginjal untuk mencegah luka
ginjal iskemi dari pembedahan yang mengakibatkan vasospasm ginjal. Retraksi
kembali vena cava inferior selama bedah sering kali mengakibatkan hipotensi
arteri transient.
Nyeri sesudah operasi berhubungan dengan
insisi- insisi
thoracoabdominal adalah; berat dan pada umumnya dihubungkan dengan bidai
dipertimbangkan. Analgetik sesudah operasi agresif diperlukan untuk
menghindari atelektasis. Analgetik epidural kontinyu, interpleural analgetik, dan
intercostal nerve block dapat memudahkan manajemen. Karena ligasi arteri
intercostal selama pembedahan sisi kiri menimbulkan paraplegiaalbeit rarely
adalah bijaksana untuk mendokumentasikan fungsi motor normal sesudah operasi
sebelum pendirian anestesi epidural. Arteria radicularis magna (arteri dari
Adamkiewicz), yang disuplai oleh vessel ini bertanggung jawab atas kebanyakan
dari arteri ke bagian bawah dari spinal cord(lihat Bab 16 dan 21), muncul pada
sisi kiri sisi pada kebanyakan orang. Sbagai catatan Sympathectomy unilateral
RPLND yang dimodifikasi biasanya mengakibatkan kaki yang ipsilateral menjadi
lebih hangat dibanding kontralateral.
H.

Kanker Ginjal

Pertimbangan-Gertimbangan Operatif
Adenocarcinoma ginjal (karsinoma ginjal atau hypernephroma) sering
disebut tumor dokter penyakit dalam itu oleh karena suatu seringnya asosiasi
dengan sindrom-sindrom paraneoplastic, seperti erythrocytosis, hiperkalsemia,
hipertensi, dan nonmetastatic hepatic disfunction. Tiga serangkai yang klasik dari
hematuria, nyeri panggul, dan massa yang teraba terjadi pada hanya 10% dari
pasien-pasien. Sayangnya, tumor sering kali menyebabkan gejala-gejala hanya
setelah sudah tumbuh dengan sangat dalam ukuran. Itu mempunyai insidensi
puncak antara dekade keenam dan ke lima kehidupan dengan perbandingan 2:1
laki-laki dan wanita. pembedahan dikerjakan karena karsinoma terbatas pada
ginjal. Pada kira-kira 510% dari pasien-pasien, tumor meluas ke dalam
pembuluh balik ginjal dan vena cava inferior sebagai suatu trombus, yang tidak
perlu menghalangi bedah. Staging meliputi CT atau MRI dan satu arteriogram.
Preoperative srterial embolization dapat mengurangi kehilangan darah operasi.
Preoperative evaluasi perlu fokus pada penjelasan derajat tingkat dari
gagal ginjal i juga mencari adanya penyakit-penyakit sistemik yang berhubungan.

19

gagal ginjal bergantung pada kedua-duanya ukuran tumor ginjal yang dipengaruhi
juga gangguan dasar sistemik seperti hipertensi dan kencing manis. Merokok
adalah suatu faktor risiko yang berkedudukan kuat untuk adenocarcinoma
berkenaan dengan ginjal; tidak aneh, pasien-pasien mempunyai suatu persentase
yang tinggi tentang underlying arteri koroner danpenyakit paru obstruktif kronis.
Walaupun beberapa pasien an dengan erythrocytosis, mayoritas pasien bersifat
anemic. transfusi darah Preoperative disarankan untuk meningkatkan konsentrasi
hemoglobin >10 g/dL ketika suatu tumor yang besar akan direseksi.
Pertimbangan-Pertimbangan Intraoperatif
Nephrectomy Radikal
Operasi itu bisa dilaksanakan melalui satu subcostal anterior, panggul,
midline, atau thoracoabdominal insisi. Tumor-tumor lebih kecil bisa direseksi
dengan teknik hand-assisted lparoscopic. Banyak centert menyukai suatu
pendekatan thoracoabdominal untuk tumor-tumor yang besar, terutama sekali
ketika suatu trombus tumor berada. Ginjal, kelenjar adrenal, dan lemak
perinephric dipindahkan en bloc dengan melingkupi (Gerota's) fasia. Anestesi
umum endotracheal digunakan. Operasi mempunyai potensi untuk kehilangan
darah yang banyak karena tumor-tumor ini adalah banyak pembuluh darah dan
sering juga sangat besar pada presentasi. Retraksi kembali vena cava yang inferior
bisa dihubungkan dengan hipotensi arterial transient. Monitoring direct arterial
pressure diindikasikan hampir semua pasien. Cannulation vena pusat digunakan
untuk pemantauan tekanan seperti juga untuk transfusi yang cepat bila perlu;
catheterisasi arteri paru bisa diindikasikan untuk pasien-pasien dengan fungsi
ventrikel kiri yang. Hanya periode yang singkat hipotensi yang dikendalikan harus
digunakan untuk mengurangi kehilangan darah oleh karena potensi nya untuk
merusak fungsi ginjal. Refleks vasokonstriksi ginjal pada ginjal yang tidak
dipengaruhi dapat mengakibatkan difungsi ginjal sesudah operasi. Infus manitol
harus mulai sebelum pembedahan diseksi
Nephrectomy Radikal dengan Penghilangan Trombus Tumor
Beberapa pusat medis secara kanker ginjal dengan tumor trombus yang
membentang ke dalam vena cava yang inferior. Suatu pendekatan
thoracoabdominal mengizinkan pemakaian bypass cardiopulmonary bila perlu.
Trombus itu dapat meluas hanya ke dalam vena cava inferior tetapi di bawah hati
(I level), sampai ke hati hanya di bawah diafragma (level II), atau di atas
diafragma ke dalam atrium kanan (level III). Bedah dapat dengan signifikan
memperpanjang hidup dan memperbaiki mutu hidup pada pasien-pasien yang
terpilih, dan dalam beberapa pasien, metastases dapat mundur setelah reseksi
tumor yang utama. Suatu ventilasi preoperative pada scan perfusion dapat
mendeteksi ada sebelumnya embolisasi trombus.
Adanya suatu trombus yang besar (level II atau III) sangat mempersulit
manajemen anestesi. Pemantauan tekanan yang infasif dan kateter intravena
lubang besar ganda perlu karena kebutuhan transfusi sering 1015 unit PRC dan
dapat melebihi 50 unit. Transfusi trombosit, FFP, dan cryoprecipitate biasanya
diperlukan. Permasalahan berhubungan dengan transfusi darah yang masif harus
20

diperkirakan(lihat Bab 29). Cannulation paru atau pembuluh darah pusat harus
dilaksanakan dengan hati-hati untuk mencegah dislodgement dan embolisasi
tumor trombus CVP yang tinggi khas dan menandakan derajat obstruksi vena oleh
trombus. Adanya suatu level III trombus kontraindikasi pengapungan kateter arteri
paru. Low lying CVP mungkin merugikan, terutama sekali pada sisi kanan.
Intraoperatif transesophageal echocardiography bermanfaat pada menggambarkan
tingkat dari trombus dan manajemen hemodynamic.
Obstruksi lengkap vena cava inferior meningkatkan kehilangan darah
karena dilatasi kolateral-kolateral pembuluh darah dari tubuh inferior menyilang
dinding abdominal, retroperitoneum, dan ruang epidural. Pasien adalah juga
mempunyai risiko yang signifikan untuk potensi embolisasi paru tumor
mengakibatkan bencana. Embolisasi tumor bisa ditandai oleh supraventricular
yang mendadak aritmia, arterial desaturation, dan/atau hipotensi sistemik
.Cardiopulmonary bypass digunakan ketika tumor menduduki lebih dari (sekedar)
40% dari atrium kanan. peredaran Hypothermic circulation arrest sudah
digunakan dalam beberapa pusat pendidikan (lihat Bab 21). Heparinisasi dan
hipotermia sangat meningkatkan kehilangan darah pembedahan.
Pencangkokan Ginjal
Sukses dari pencangkokan ginjal, yang sebagian besar karena kemajuan
dalam terapi immunosuppressive, sudah sangat memperbaiki mutu hidup untuk
pasien-pasien dengan ESRD. Dengan regimen immunosuppressive yang modern,
pencangkokan-pencangkokan cadaveric sudah berhasil mencapai 3 tahun graft
survival rates (8090%) hidup dengan organ cangkok. Sebagai tambahan,
pembatasan-pembatasan pada
calon-calon untuk pencangkokan berkenaan
dengan ginjal sudah secara berangsur-angsur berkurang. Infeksi/Peradangan dan
kanker adalah satu-satunya kontra indikasi absolut. Usia lanjut (>60 tahun) dan
penyakit kardiovaskuler berat bersifat kontra indikasi relatif.
Pertimbangan-Pertimbangan Operatif
Preoperative optimisasi kondisi medis pasien dengan dialisis adalah
wajib (lihat Bab 32). Teknik-teknik pemeliharaan organ/ bagian badan yang ada
mengizinkan waktu panjang ( 2448 h)untuk dialisis preoperative dari para
penerima cadaveric. Pencangkokan-pencangkokan dilaksanakan secara elektif
dengan donor dan penerima dianestesi secara bersamaan tetapi pada ruang
terpisah. Konsentrasi kalium serum penerima itu harus di bawah 55 mEq/L, dan
coagulopathies yang ada harus dikoreksi.
Pertimbangan-Pertimbangan Intraoperatif
Pencangkokan itu dilaksanakan dengan penempatan ginjal donor
retroperitoneally pada fosa iliaka dan anastomosis pembuluh ginjal pembuluh
iliaka dan saluran kencing itu pada kandung kecing. Sebelum clamping sementara
dari pembuluh iliaka), heparin diatur. Suntikan suatu calcium chanel blocker
(verapamil) ke dalam sirkulasi arteri cankokan tepat sebelum revascularisasi
membantu melindungi ginjal dari luka reperfusion. Manitol intra vena dapat juga
bertindak sebagai radical free scavenger menetapkan satu diuresis osmotic setelah

21

reperfusion. Nephrectomy dilaksanakan hanya di ada hipertensi yang menetap

atau infeksi/peradangan kronis. Immunosupresi dimulai di hari pembedahan
dengan kombinasi-kombinasi kortikosteroid, cyclosporine (atau tacrolimus), dan
azatioprina (atau mycophenolate mofetil). Beberapa center menghindari
cyclosporine dan tacrolimus pada hari-hari awal dan sebagai gantinya
menggunakan antitimosit globulin, monoclonal antibodi penyerang kuman
mengarahkan melawan terhadap subset-subset yang spesifik T limfosit-limfosit
(OKT3), atau interleukin-2 zat antibodi reseptor (daclizumab atau basiliximab).
Sirolimus bisa digunakan sebagai ganti tacrolimus atau pada kombinasi
dengansebagai suatu steroid sparing regimen.
Pilihan dari Anestesi
Meski kedua-duanya spinal dan anestesi epidural telah berhasil digunakan,
kebanyakan pencangkokan-pencangkokan dilaksanakan di bawah anestesi umum.
Semua agen-agen anestesi umum, meliputi enflurane dan sevoflurane, telah
digunakan tanpa pengaruh merugikan yang nyata di fungsi cankokkan; meskipun
begitu, dua agen-agen ini terbaik dihindarkan (lihat Bab 32). Atracurium,
cisatracurium, dan rocuronium pilihan pelemas otot, sebagaimana mereka tidak
tergantung ekskresi di ginjal untuk eleminasi. Dengan cara yang sama,
vecuronium bisa digunakan di hanya perpanjangan efek-efeknya.
Monitoring
Pemantauan CVP sangat bermanfaat untuk memastikan hidrasi cukup
tetapi menghindari over load cairan. Larutan garam normal atau separuh garam
normal biasanya digunakan. Kateter urin dipasang preoperatif. urin yang jernih
mengalir mengikuti anastomosis arteri secara umum menandai fungsi cangkok
baik. Diuresis yang diikuti mungkin menyerupai gagal ginjal nonoliguri (lihat Bab
32). Jika waktu iskemi cangkok memanjang, oliguri dapat mendahului tahap
diuretik, dimana terapi yang harus disesuaikan sewajarnya. Penggunaan yang
bijaksana dari furosemide atau manitol tambahan bisa diindikasikan dalam kasuskasus yang sedemikian. Hiperkalemia sudah dilaporkan setelah pelepasan
clamping vaskuler sebagai kelanjutan penyelesaian anastomosis arteri, terutama
sekali pada pasien-pasien kecil dan pediatri. Pelepasan kalium terdapat di bahan
pengawet pada larutan yang mencakup pada kasus-kasus tersebut. Penghanyutan
larutan yang berbahan pengawet dengan larutan ringer lactat yang dingin tepat
sebelum anastomosis vaskuler dapat membantu menghindari masalah ini.
Konsentrasi serum elektrolit harus dimonitor ketat setelah penyelesaian
anastomosis. Hiperkalemia bisa dicurigai dari puncak Gelombang T di ECG.
Kebanyakan pasien secara umum diekstubasi segera setelah prosedur.

22

TURP Sindrom
Transurethral reseksi prostat sering kali membuka jaringan yang luas dari
sinus-sinus yang pembuluh darah pada prostat dan berpotensi menyebabkan
penyerapan sistemik cairan irigasi. Penyerapan sejumlah yang besar dari cairan (2
L atau lebih) akibatkan kumpulan gejala dan tanda biasanya dikenal sebagai
sindrom TURP (Tabel 332). Sindrom ini terjadi intraoperatif atau sesudah
operasi seperti sakit kepala, kegelisahan, kebingungan, sianosis, dispnea, aritmia,
hipotensi, atau kejang. Lebih dari itu, hal tersebut dapat dengan cepat berakibat
fatal. Manifestasi itu terutama jika over load cairan sirkulasi, water intoxication,
dan, adakalanya, ketoksikan dari zat terlarut pada cairan irigasi.
Tabel 332. Manifestasi TURP Syndrome
Hyponatremia
Hypoosmolalitas
Beban cairan berlebih
Gagal jantung kongestif
Edema paru
Hipotensi
Hemolysis
Ketoksisan zat terlarut
Hyperglycinemia (glycine)
Hyperammonemia (glycine)
Hyperglycemia (sorbitol)
Intravascular volume expansion (mannitol)

Sindrom TURP adalah satu dari komplikasi tersering pembedahan

endoskopi urologi. Insiden sindrom TURP mencapai 20% dan membawa angka
mortalitas yang signifikan. Walaupun terdapat peningkatan di bidang anestesi
2,5%-20 % pasien yang mengalami TURP menunjukkan satu atau lebih gejala
sindrom TURP dan 0,5% - 5% diantaranya meninggal pada waktu perioperatif.
Angka mortalitas dari sindrom TURP ini sebesar 0,99%.
Sindrom TURP ini muncul intraoperatif maupun postoperatif dengan
gejala sakit kepala, kelelahan terus menerus, confusion, sianosis, dispnea, aritmia,
23

hipotensi dan seizure. Selain itu bisa berakibat lebih parah yaitu bisa
bermanifestasi overload sirkulasi cairan, toksisitas dari cairan yang digunakan
sebagai cairan irigasi. Sindrom TURP bisa terjadi setiap saat dan telah diobservasi
awal setelah pembedahan dimulai dan beberapa jam setelah pembedahan selesai
Jumlah cairan yang dapat memasuki daerah vaskularisasi dipengaruhi
beberapa faktor yaitu : tekanan hidrostatik dari cairan irigasi, jumlah venous sinus
yang terbuka, lama reseksi / paparan dan perdarahan vena yang terjadi. Tekanan
hidrostatis cairan irigasi yang rendah, semakin banyaknya vena yang terbuka saat
reseksi dan semakin lama waktu reseksi meningkatkan absorbsi air ke dalam
sistem sirkulasi.
Diagnosis TURP syndrome didasarkan atas gejala klinis. Dibawah
pengaruh anastesi umum, diagnosis Sindrom TURP sukar dan sering ditunda.
Tanda umum adalah peningkatan yang tidak bisa dijelaskan, kemudian tekanan
darah menurun dan terjadi bradikardia refrakter. Perubahan dalam EKG seperti
ritme nodal, perubahan ST, gelombang U dan pelebaran kompleks QRS dapat
diobservasi. Pengembalian dari anestesi umum dan penggunaan pelemas otot bisa
tertunda.
TURP dengan menggunakan anestesia regional tanpa sedasi (Awake
TURP) lebih dipilih daripada anestesia umum karena hal berikut :
1. Manifestasi awal dari Sindrom TURP lebih bisa dideteksi pada pasien
yang sadar
2. Vasodilatasi periferal berfungsi untuk membantu meminimalisir overload
sirkulasi.
3. Memberikan lebih banyak tingkat analgesia postoperatif
4. Kehilangan darah akan lebih sedikit
Ketika dalam pengaruh anastesi regional, maka satu dari empat tanda
mayor ini dapat muncul. : peningkatan tekanan darah sistolik dengan sedikit
peningkatan pada tekanan darah diastolik, denyut yang lambat, perubahan
aktivitas saraf pusat (seperti kebingungan, semicoma, gelisah, nyeri kepala, mual,
muntah). Kongestif paru dengan tanda dyspnea, sianosis dan wheezing. Denyut
jantung menurun.
Jika tidak diterapi secara cepat, maka pasien bisa mengalami sianotik dan
hipotensi dan menjadi henti jantung. Beberapa pasien muncul dengan gejala
neurologikal. Pasien menjadi lemah kemudian tidak sadar. Pupil dilatasi dan
lambat beraksi terhadap cahaya. Ini bisa diikuti dengan episode singkat dari
kejang tonik - klonik sebagai awal dari keadaan koma. Tetapi kemungkinan
fluktuasi hemodinamis yang tiba-tiba dari anestesia spinal atau epidural sebaiknya
dipertimbangkan sebelum melakukan anastesi regional.
Selama anestesia umum berbagai tanda hipovolemia terjadi pada pasien.
Gejala sistem saraf pusat tidak ditemukan sampai pasien dibwawa ke ruang
pemulihan. Tanda respirasi tidak terlihat akibat ventilasi kendali atau assisted sera
konsentrasi tinggi O2 yang digunakan dalam anestesia. Namun ketika pasien
tersadar dari pengaruh anestesia ia akan merasa sangat mengantuk, bingung, koma
karena intoksikasi air dalam otak atau peningkatan amonia dari metabolisme
glisin.

24

Terapi Sindrom TURP meliputi koreksi berbagai mekanisme

patofisiologikal yang bekerja pada homeostasis tubuh. Idealnya terapi tersebut
harus dimulai sebelum tejadi komplikasi sistem saraf pusat dan jantung yang
serius. Ketika Sindrom TURP didiagnosa, prosedur pembedahan sebaiknya
diakhiri secepatnya. Kebanyakan pasien bisa dimanajemen dengan restriksi cairan
dan diuretic loop.
Identifikasi gejala awal sindrom TURP dan pencegahan, penting untuk
mencegah efek yang fatal bagi pasien yang mengalami pembedahan endoskopik.
Hiponatremia yang terjadi sebelum operasi harus dikoreksi terutama pada pasien
yang menggunakan obat-obatan diuretic dan diet rendah garam. Antibiotic
profilaksis memiliki peran dalam pencegahan bakterimia dan septisemia. Central
Venous Pressure (CVP) monitoring atau kateterisasi arteri pulmonalis diperlukan
untuk pasien dengan penyakit jantung. Tinggi ideal cairan irigasi adalah 60 cm.
Untuk mengurangi timbulnya sindroma TURP operator harus membatasi diri
untuk tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam. Di samping itu beberapa operator
memasang sistotomi suprapubik terlebih dahulu sebelum reseksi diharapkan dapat
mengurangi penyerapan air ke sistemik. Untuk kasus dengan operasi lebih dari
satu jam staging TURP harus dilakukan. Kapsul prostat harus dijaga dan distensi
kandung kemih harus dicegah. Caranya dengan sering mengosongkan kandung
kemih.
Koreksi hiponatremia sebaiknya dilakukan dengan diuresis dan pemberian
salin hipertonis 3-5% secara lambat dan tidak lebih dari 0,5 meq/per 1 jam atau
tidak lebih cepat dari 100 ml/jam. Tepatnya 200 ml salin hipertonis diperlukan
untuk mengkoreksi hiponatremia. Pemberian secara cepat dari salin akan
mengakibatkan edema paru dan central pontine myelinolysis. Dua pertiga dari
salin hipertonis mengembalikan serum sodium dan osmolaritas, sedangkan 1/ 3
meredistribusi air dari sel menuju ruang ekstraseluler, dimana akan diterapi
dengan terapi diuretik menggunakan furosemide.
Furosemide sebaiknya diberikan dengan dosis 1 mg/kg bb secara
intravena. Tetapi, penggunaan furosemide dalam terapi Sindrom TURP
dipertanyakan karena meningkatkan ekskresi natrium. Oleh sebab itu 15% manitol
disarankan sebagai pilihan, dalam kaitan dengan kerjanya yang bebas dari
ekskresi natrium dan kecenderungan untuk meningkatkan osmolaritas
ekstraseluler. Oksigen harus diberikan dengan penggunaan nasal kanul. Edema
paru sebaiknya dimanajemen dengan intubasi dan ventilasi dengan penggunaan
100% oksigen.
Gas darah, hemoglobin dan serum sodium dinilai. Kalsium intravena bisa
digunakan untuk merawat gangguan gangguan jantung akut saat pembedahan.
Kejang sebaiknya diterapi dengan diazepam / midazolam / barbiturat / dilantin aau
penggunaan pelemas otot tergantung dari tingkat keparahannya. Gejala
hiponatremia yang bisa berakibat seizure bisa dihubungkan dengan dosis kecil
dari midazolam (2-4 mg), diazepam (3-5 mg), thiopental (50-100 mg). Kehilangan
darah diterapi dengan transfusi PRC. Pada kasus dengan DIC, maka fibrinogen 34 gram sebaiknya diberikan secara intravena diikuti dengan infus heparin 2000
unit secara bolus ( dan kemudian diberikan 500 unit tiap jam). Fresh Frozen
Plasma (FFP) dan platelet juga bisa digunakan tergantung dari jenis koagulasinya.

25

Drainase pembedahan dari cairan retroperitoneal pada kasus perforasi bisa

menurunkan morbiditas dan mortalitas secara signifikan. Arginin dapat diberikan
sebagai tambahan infus glisin untuk menurunkan efek toksik dari glisin pada
jantung. Mekanisme bagaimana arginin memproteksi jantung belum diketahui.
Phenytoin yang diberikan secara intravena (10-20 mg/kg) juga harus
dipertimbangkan untuk memperoleh aktivitas antikonvulsan. Intubasi endotrakeal
secara umum disarankan untuk mencegah aspirasi sampai status mental pasien
menjadi normal. Jumlah dan kadar salin hipertonik (3-5 %) diperlukan untuk
mengkoreksi hiponatremia menjadi batas / level yang aman, yang didasarkan
konsentrasi serum sodium pasien. Solusi salin hipertonis harus tidak diberikan
dengan kecepatan tidak lebih dari 100 ml/jam sehingga tidak menimbulkan
eksaserbasi overload dari cairan sirkulasi. Hipotermi dapat dihindari dengan
meningkatkan suhu ruang operasi, penggunaan selimut hangat dan menggunakan
cairan irigasi dan intravena yang telah dihangatkan sampai suhu 370 C.
Manajemen pasien yang mengalami koma harus meliputi oksigenasi,
sirkulasi yang memadai, penurunan tekanan intrakranial, penghentian kejang,
terapi infeksi, menjaga keseimbangan asam basa dan elektrolit dan suhu tubuh.
Pemantauan yang dilakukan glukosa, elektrolit (Na, K, Ca,. Cl, CO3, PO4), urea
kreatinin, osmolaritas, glisin, dan amonia. Pemeriksaan gas darah dapat melihat
PH, PO2, PCO2, dan karbonat. Perlu juga dilakukan EKG untuk memonitor
fungsi kardiovaskular.

26

NEUROPATI OTONOM
Neuropati otonom
merupakan suatu istilah yang digunakan untuk
menggambarkan gangguan otonom yang disebabkan karena penyakit yang
menyerang sistem saraf perifer otonom. Sistem saraf otonom dapat dibagi atas
sistem saraf simpatik dan sistem saraf parasimpatik. Perbedaan struktur antara
saraf simpatik dan parasimpatik terletak pada posisi ganglion. Saraf simpatik
mempunyai ganglion yang terletak di sepanjang tulang belakang menempel pada
sumsum tulang belakang sehingga mempunyai pra ganglion pendek, sedangkan
saraf parasimpatik mempunyai pra ganglion yang panjang karena ganglion
menempel pada organ yang dibantu. Fungsi Saraf Otonom:
1. Saraf Parasimpatis :
a. Merangsang sekresi kelenjar air mata, kelenjar sublingualis,
submandibularis dan kelenjar-kelenjar dalam mukosa rongga hidung
b. Mensarafi kelenjar air mata dan mukosa rongga hidung
c. Menpersarafi kelenjar ludah
d. Mempersarafi parotis
e. Mempersarafi sebagian besar alat tubuh yaitu jantung, paru-paru, GIT,
ginjal, pancreas, lien, hepar dan kelenjar suprarenalis
f. Mempersarafi kolon desendens, sigmoid, rectum, vesika urinaria dan alat
kelamin
g. Miksi dan defekasi
2. Sistem Simpatis :
a. Mensarafi otot jantung
b. Mensarafi pembuluh darah dan otot tak sadar
c. Mempersarafi semua alat dalam seperti lambung, pancreas dan usus
d. Melayani serabut motorik sekretorik pada kelenjar keringat
e. Serabut motorik pada otot tak sadar dalam kulit
f. Mempertahankan tonus semua otot sadar
Ada beberapa penyebab neuropati perifer ototnom antaranya cedera
mendadak, tekanan berkepanjangan pada saraf, dan destruksi saraf akibat penyakit
atau keracunan. Penyebab tersering neuropati perifer otonom adalah diabetes
mellitus, defisiensi vitamin, alkoholisme yang bersamaan dengan gizi buruk, dan
kelainan bawaan. Gejala klinis neuropati otonom antara lain:
1. Jantung dan Sistem Sirkulator
Jantung dan sistem sirkulator adalah sistem dari kardiovaskuler, yang
mengontrol sirkulasi darah. Kerusakan di sistem kardiovaskuler mengganggu
kemampuan badan untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung sehingga
tekanan darah dapat turun dengan mendadak setelah duduk atau berdiri dan
menyebabkan penderita merasakan kepala yang enteng atau malahan pingsan
27

selain itu pasien juga dapat mengalami misalnya pandangan kabur, fatig, mual,
nyeri leher dan kepala. Kerusakan pada saraf yang mengatur denyut jantung
dapat menyebabkan denyut yang lebih tinggi (tidak naik dan turun) sebagai
respon terhadap fungsi badan yang normal dan pada latihan.
2. Sistem Pencernaan
Kerusakan pada saraf saluran pencernaan biasanya menyebabkan konstipasi.
Selain itu bisa juga menyebabkan pengosongan lambung yang terlalu lambat
sehingga bisa menyebabkan gasttroparesis. Gastroparesis yang berat
menyebabkan nausea dan muntah yang persisten dan tidak nafsu makan.
Gastroparesis juga bisa menyebabkan fluktuasi gula darah, disebabkan
pencernaan makanan yang abnormal. Kerusakan oesophagus bisa
menyebabkan kesukaran menelan, sedangkan kerusakan pada usus
menyebabkan konstipasi bergantian dengan diare yang sering dan tidak
terkontrol pada malam hari dan problema-problema ini dapat menyebabkan
penurunan berat badan.
3. Sistem Urinarius dan Organ Seks
Neuropati otonom sering kali mempengaruhi organ-organ yang mengontrol
miksio dan fungsi seksual. kerusakan saraf menghalangi pengosongan
sempurna dari kandung kemih sehingga bakteri dapat tumbuh di dalam
kandung kemih dan ginjal sehingga dapat menyebabkan infeksi pada traktus
urinarius. Bila saraf yang mengurus kandung kemih terganggu dapat terjadi
inkotinesia urin karena tidak merasakan kapan kandung kemih penuh atau tidak
bisa mengontrol otot-otot yang melepaskan urin.3 Bila saraf yang mengurus
organ seksual mengalami gangguan maka akan menyebabkan terjadinya
impotensi pada laki-laki.
4. Kelenjar Keringat
Neuropati otonom dapat mengenai saraf-saraf yang mengurus keringat.
Kerusakan saraf mencegah bekerjanya kelenjar keringat dengan baik, sehingga
badan tidak dapat mengatur suhu tubuh dengan baik dan ini bisa menyebabkan
keringat berlebihan pada malam hari atau sewaktu makan.
NEUROPATI OTONOM PADA DIABETES MELLITUS
Disfungsi otonom paling umum dikenal pada penderita diabetes adalah
hipotensi ortostatik, atau pingsan saat berdiri. Dalam kasus neuropati otonom
diabetes, terjadi akibat kegagalan jantung dan arteri untuk tepat menyesuaikan
nada denyut jantung dan pembuluh darah untuk menjaga darah terus-menerus dan
sepenuhnya mengalir ke otak.
Disfungsi otonom yang paling umum dikenal dengan hipotensi ortostatik.
Hipotensi ortostatik berdasarkan The Consensus Committee of the American
Autonomic Society and American Academy of Neurology merupakan penurunan
tekanan darah sistolik 20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolic 10
mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk atau berdiri. Penurunan harus ada
dalam waktu 3 menit setelah perubahan posisi. Saat kita berdiri, darah akan
kebawah dari dada ke distensible venous capacitance system dibawah diafragma.

28

Perpindahan cairan ini menyebabkan penurunan venous return, ventricular filling,

cardiac output, dan tekanan darah. Diinduksi gravitas akan menurunkan tekanan
darah, dideteksi melalui baroreseptor arterial dalam arcus aorta dan sinus karotis,
memicu refleksi kompensatory takikardia dan vasokonstriksi yang
mengembalikan normotensi dalam posisi tegak lurus. Mekanisme kompensasi ini
disebut baroreflex; mekanisme ini dimediasi oleh sistem saraf otonom afferent
dan efferent dan terintegrasi dalam pusat otonomik di batang otak.
Toronto Clinical Scoring System (TCSS)
Latar belakang dari pemeriksaan TCSS adalah bahwa selama ini belum ada
pemeriksaan klinik yang sederhana untuk menilai ada tidaknya neuropati otonom
pada penderita diabetes (Neuropati Diabetikum atau ND). TCSS menggunakan
sistem skor 0-19 dan telah dilakukan validasi antara TCSS dengan morfologi saraf
melalui biopsi. TCSS sebagai alat skrining maupun diagnosis adanya ND
sebelumnya juga telah dilakukan uji diagnostik yaitu dibandingkan dengan
Elektromiografi (EMG) sebagai baku emas, ternyata menghasilkan sensitivitas
dan spesifitas yang cukup tinggi.
Pemeriksaan yang dilakukan meliputi:
1. Gejala
Gejala pada kaki berupa nyeri, rasa tebal, kesemutan dan kelemahan. Gejala
adanya ataksia serta gejala pada lengan. Sistem skornya adalah: ada gejala
skor 1, tidak ada gejala skor 0.
2. Pemeriksaan reflek
Pemeriksaan reflek dilakukan pada kaki kiri dan kanan untuk reflek patella
dan achilles. Sistem skornya adalah: tidak ada reflek skor 2, reflek menurun
skor 1 dan reflek normal skor 0.
3. Pemeriksaa sensorik
Pemeriksaan meliputi nyeri tusuk, suhu, raba halus, vibrasi dan posisi. Sistem
skornya adalah: sensorik abnormal skor 1 dan sensorik normal skor 0.
Total skor keseluruhan adalah 19. Hasilnya adalah skor klinik untuk
neuropati diabetika dengan rentang 0-19 terdiri atas nilai 6 untuk gejala, nilai 8
untuk reflek tungkai dan nilai 5 untuk sensoris ibu jari.

29

Tabel Pemeriksaan TCSS

Skor
Gejala
Kaki

Nyeri
Rasa tebal
Kesemutan
Lemah

Ataksia
Gejala pada lengan
Reflek
Kanan

0
0
0
0
0
0

1
1
1
1
1
1

Keterangan
0= Tidak ada kelainan
1= Ada kelainan

Patella
0
1
2
0= Normal
Achilles
0
1
2
1= Menurun
Kiri
Patella
0
1
2
2= Tidak ada kelainan
Achilles
0
1
2
Sensorik
Nyeri tusuk
0
1
0= Normal
Suhu
0
1
1= Negatif
Raba
0
1
Vibrasi
0
1
posisi
0
1
Penentuan ada tidak dan beratnya ND dengan skor sebagai berikut:
0-4
= Tidak ada Neuropati diabetikum
5
= Ada Neuropati diabetikum
5-7
: ND ringan
8-10 : ND sedang
11-19 : ND berat
Pemeriksaan sensorik dan motorik:
1. Pemeriksaan koordinasi gerak
Beberapa tes untuk memeriksa ataksia, misalnya tes tunjuk hidung (tangan
menunjuk hidung) dan tes tumit-lutut (tumit ditempatkan pada lutut yang
satunya), bila tes tersebut dilakukan dengan mata tertutup merupakan tes rasa
gerak dan sikap. Rasa gerak dan rasa sikap dapat pula diperiksa dengan
memperhatikan bagaimaa pasien bergerak dan berjalan. Seseorang yang
menderita gangguan rasa gerak dan rasa sikap pada ekstremitas bawah tidak
mengetahui bagaimana sikap kaki atau badannya.
2. Penneriksaa rasa raba

30

Sebagai perangsang dapat digunakan sepototng kapas yang ujungnya dipilin

sekecil mungkin. Hindarkan adanya tekanan atau pembangkitan rasa nyeri
dibandingkan bagian-bagian yang simetris
3. Pemeriksaa rasa nyeri
Rasa nyeri dapat dibagi atas nyeri tusuk da nyeri tumpul atau rasa nyeri cepat
dan rasa nyeri lambat. Bila kulit ditusuk dengan arum kita rasakan nyeri yang
bersiat tajam, cepat timbulnya dan cepat hilangnya. Nyeri serupa ini disebut
nyeri tusul. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan jarum atau peniti.
Tusukan dilakukan cukup kuat sehingga betul-betul dirasakan nyeri dan
bukan rasa disentuh atau diraba. Bagian-bagian yang simetris dibandingkan
dengan tusukan yang sama kuat.
4. Rasa suhu
Ada dua macam rasa suhu, yaitu rasa panas dan rasa dingin. Rangsangan rasa
suhu yang berlebihan akan mengakibatkan rasa nyeri. Rasa suhu diperiksa
dengan menggunakan tabung reaksi yang diisi dengan air es untuk rasa dingin
dan untuk rasa panas dengan air panas. Penderita disuruh mengatakan
dingin atau panas bila dirangsang dengan tabung reaksi yang berisi air
sesuai dengan suhunya. Untuk memeriksa rasa dingin digunakan air yang
bersuhu sekitar 10-200C dan untuk rasa panas digunakan air bersuhu 40-500C.
Suhu yang kurang dari 50C dan yang lebih dari 500C dapat menimbulkan rasa
nyeri.
Kepekaan bagian-bagian tubuh terhadap rangsangan suhu tidak sama. Bagian
dari badan dan bagian proksimal ekstremitas kurang peka terhadap rasa
dingin bila dibandingkan dengan bagian distal ekstremitas.
5. Pemeriksaan rasa gerak dan rasa sikap
Biasanya rasa gerak dan rasa sikap atau posisi diperiksa bersamaan. Ini
dilakukan dengan mengggunakan jari-jari secara pasif dan menyelidiki
apakah pasien dapat merasakan gerakan tersebut dan serta mengetahui
arahnya. Juga diselidiki derajat gerakan terkecil yang masih dapat
dirasakannya. Pada orang normal ia sudah merasakan arah gerakan bila sendi
interfalang digerakkan sekitar dua derajat atau 1 mm. Selain itu juga
diselidiki apakah pasien mengetahui posisi dari jari-jarinya.
6. Pemeriksaan rasa getar
Pemeriksaan rasa getar biasanya dilakukan dengan jalan menempatkan
garputala yang sedang bergetar pada ibu jari kaki, maleolus lateral dan medial
pedis, tibia, spina iliaka anterior superior, sacrum, processus stiloideus radii,
ulna dan jari-jari.
Sebelumnya perlu dijelaskan kepada pasien bahwa kita akan memeriksa rasa
getar dan bukan rasa raba yang ditimbulkan oleh ditempatkannya garputala
atau bunyi garputala tersebut. Biasanya garputala yang digunakan
berfrekuensi 128 Hz. Garputala kita ketok dengan ditempatkannya pada jari
kaki atau tulang maleoulus. Pasien ditanya apakahh merasa getarannya dan
memberitahukan bila ia mulai tidak merasakan getaran lagi. Bila getaran
31

mulai tidak dirasakan, garputala kita pindahkan ke pergelangan atau sternum

atau klavikula atau kita bandingkan dengan jari kaki kita sendiri. Dengan
demikian kita dapat memeriksa adanya rasa getar dan masih berapa lemah
masih dapat dirasakan, dengan jalan membandingkan dengan bagian lain dari
tubuh atau dengan rasa getar pemeriksa.
7. Reflek kuadrisep femoris (Reflek tendon lutut, reflek patella)
Teknik pemeriksaan reflek ini , tungkai difleksikan dan digantungkan
misalnya pada tepi tempat tidur. Kemudian diketok pada tendin muskulus
kuadriseps femoris di bawah atau di atas patella (biasanya di bawah patella).
Kuadrisep femoris akan berkontraksi dan mengakibatkan gerakan ekstensi
tungkai bawah.
Tingkat jawaban reflek dapat dibagi atas beberapa tingkat yaitu:
- = tidak ada reflek sama sekali

= kurang jawaban, reflek menurun

+
= jawaban normal
++ = jawaban berlebih, reflek meningkat

32