JNC 8

Pada tahun 2013, Joint National Committee telah mengeluarkan guideline terbaru mengenai
tatalaksana hipertensi atau tekanan darah tinggi, yaitu JNC 8. Mengingat bahwa hipertensi
merupakan suatu penyakit kronis yang memerlukan terapi jangka panjang dengan banyak
komplikasi yang mengancam nyawa seperti infark miokard, stroke, gagal ginjal, hingga kematian
jika tidak dideteksi dini dan diterapi dengan tepat, dirasakan perlu untuk terus menggali strategi
tatalaksana yang efektif dan efisien. Dengan begitu, terapi yang dijalankan diharapkan dapat
memberikan dampak maksimal.
Secara umum, JNC 8 ini memberikan 9 rekomendasi terbaru terkait dengan target tekanan darah
dan golongan obat hipertensi yang direkomendasikan.
Kekuatan rekomendasi sesuai dengan tabel berikut

Grade A/Rekomendasi A Strong recommendation. Terdapat tingkat keyakinan yang

tinggi berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan tersebut memberikan manfaat
atau keuntungan yang substansial.

Grade B/Rekomendasi B Moderate recommendation. Terdapat keyakinan tingkat

mengenah berbasis bukti bahwa rekomendasi yang diberikan dapat memberikan manfaat
secara moderate.

Grade C/Rekomendasi C Weak recommendation. Terdapat setidaknya keyakinan

tingkat moderate berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan memberikan manfaat
meskipun hanya sedikit.

Grade D/Rekomendasi D Recommendation against. Terdapat setidaknya keyakinan

tingkat moderate bahwa tidak ada manfaat atau bahkan terdapat risiko atau bahaya yang
lebih tinggi dibandingkan manfaat yang bisa didapat.

Grade E/Rekomendasi E Expert opinion. Bukti-bukti belum dianggap cukup atau

masih belum jelas atau terdapat konflik (misal karena berbagai perbedaan hasil), tetapi
direkomendasikan oleh komite karena dirasakan penting untuk dimasukan dalam
guideline.

Grade N/Rekomendasi N no recommendation for or against. Tidak ada manfaat yang

jelas terbukti. Keseimbangan antara manfaat dan bahaya tidak dapat ditentukan karena
tidak ada bukti-bukti yang jelas tersebut.

Rekomendasi 1. Rekomendasi pertama yang dipublikasikan melalui JNC 8 ini terkait dengan
target tekanan darah pada populasi umum usia 60 tahun atau lebih. Berbeda dengan
sebelumnya, target tekanan darah pada populasi tersebut lebih tinggi yaitu tekanan darah
sistolik kurang dari 150 mmHg serta tekanan darah diastolik kurang dari 90 mmHg.
Rekomendasi A menjadi label dari rekomendasi nomor 1 ini.
Apabila ternyata pasien sudah mencapai tekanan darah yang lebih rendah, seperti misalnya
tekanan darah sistolik <140 mmHg (mengikuti JNC 7), selama tidak ada efek samping pada
kesehatan pasien atau kualitas hidup , terapi tidak perlu diubah.
Rekomendasi ini didasarkan bahwa pada beberapa RCT didapatkan bahwa dengan melakukan
terapi dengan tekanan darah sistolik <150/90 mmHg sudah terjadi penurunan kejadian stroke,
gagal jantung, dan penyakit jantung koroner. Ditambah dengan penemuan bahwa dengan
menerapkan target tekanan darah <140 mmHg pada usia tersebut tidak didapatkan manfaat
tambahan dibandingkan dengan kelompok dengan target tekanan darah sistolik yang lebih tinggi.
Namun, terdapat beberapa anggota komite JNC yang tepat menyarankan untuk menggunakan
target JNC 7 (<140 mmHg) berdasarkan expert opinion terutama pada pasien dengan factor
risiko multipel, pasien dengan penyakit kardiovaskular termasuk stroke serta orang kulit hitam.
Rekomendasi 2. Rekomendasi kedua dari JNC 8 adalah pada populasi umum yang lebih muda
dari 60 tahun, terapi farmakologi dimulai untuk menurunkan tekanan darah diastolik <90
mmHg.
Secara umum, target tekanan darah diastolic pada populasi ini tidak berbeda dengan populasi
yang lebih tua. Untuk golongan usia 30-59 tahun, terdapat rekomendasi A, sementara untuk usia
18-29 tahun, terdapat expert opinion.
Terdapat bukti-bukti yang dianggap berkualitas dan kuat dari 5 percobaan tentang tekanan darah
diastolic yang dilakukan oleh HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP, dan VA
Cooperative. Dengan tekanan darah <90 mmHg, didapatkan penurunan kejadian serebrovaskular,
gagal jantung, serta angka kematian secara umum. Juga, didapatkan bukti bahwa menatalaksana
dengan target 80 mmHg atau lebih rendah tidak memberikan manfaat yang lebih dibandingkan
target 90 mmHg.
Pada populasi lebih muda dari 30 tahun, belum ada RCT yang memadai. Namun, disimpulkan
bahwa target untuk populasi tersebut mestinya sama dengan usia 30-59 tahun.

Rekomendasi 3. Rekomendasi ketiga dari JNC adalah pada populasi umum yang lebih muda
dari 60 tahun, terapi farmakologi dimulai untuk menurunkan tekanan darah sistolik <140
mmHg. Rekomendasi ini berdasarkan pada expert opinion. RCT terbaru mengenai populasi ini
serta target tekanan darahnya dianggap masih kurang memadai. Oleh karena itu, panelist tetap
merekomendasikan standar yang sudah dipakai sebelumnya pada JNC 7. Selain itu, tidak ada
alasan yang dirasakan membuat standar tersebut perlu diganti.
Alasan berikutnya terkait dengan penelitian tentang tekanan darah diastolic yang digunakan pada
rekomendasi 2 yang mana didapatkan bahwa pasien yang mendapatkan tekanan darah kurang
dari 90 mmHg juga mengalami penurunan tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg. Sulit
untuk menentukan bahwa benefit yang terjadi pada penelitian tersebut disebabkan oleh
penurunan tekanan darah sistolik, diastolic atau keduanya. Tentunya dengan mengkombinasikan
rekomendasi 2 dan 3, manfaat yang didapatkan seperti pada penelitian tersebut juga diharapkan
mampu digapai.
Rekomendasi 4. Rekomendasi 4 dikhususkan untuk populasi penderita tekanan darah tinggi
dengan chronic kidney disease (CKD). Populasi usia 18 tahun atau lebih dengan CKD perlu
diinisiasi terapi hipertensi untuk mendapatkan target tekanan darah sistolik kurang dari 140
mmHg serta diastolik kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi ini merupakan expert opinion.
RCT yang digunakan untuk mendukung rekomendasi ini melibatkan populasi usia kurang dari 70
tahun dengan eGFR atau measured GFR kurang dari 60 mL/min/1.73 m2 dan pada orang dengan
albuminuria (lebih dari 30 mg albumin/g kreatinin) pada berbagai level GFR maupun usia.
Perlu diperhatikan bahwa setelah kita mengetahui data usia pasien, pada pasien lebih dari 60
tahun kita perlu menentukan status fungsi ginjal. Jika tidak ada CKD, target tekanan darah
sistolik yang digunakan adalah 150/90 mmHg sementara jika ada CKD, targetnya lebih rendah,
yaitu 140/90 mmHg.
Rekomendasi 5. Pada pasien usia 18 tahun atau lebih dengan diabetes, inisiasi terapi dimulai
untuk menurunkan tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg dan diastolic kurang dari
90 mmHg. Rekomendasi ini merupakan expert opinion. Target tekanan darah ini lebih tinggi dari
guideline sebelumnya, yaitu tekanan darah sistolik <130 mmHg serta diastolic <85 mmHg.
Rekomendasi 6. Pada populasi umum non kulit hitam (negro), termasuk pasien dengan
diabetes, terapi antihipertensi inisial sebaiknya menyertakan diuretic thiazid, Calcium channel
blocker (CCB), Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor (ACEI) atau Angiotensin
Receptor Blocker (ARB). Rekomendasi ini merupakan rekomendasi B.
Masing-masing kelas obat tersebut direkomendasikan karena memberikan efek yang dapat
dibandingkan terkait angka kematian secara umum, fungsi kardiovaskular, serebrovaskular dan

outcome ginjal, kecuali gagal jantung. Terapi inisiasi dengan diuretic thiazid lebih efektif
dibandingkan CCB atau ACEI, dan ACEI lebih efektif dibandingkan CCB dalam meningkatkan
outcome pada gagal jantung. Jadi pada kasus selain gagal jantung kita dapat memilih salah satu
dari golongan obat tersebut, tetapi pada gagal jantung sebaiknya thiazid yang dipilih.
Beta blocker tidak direkomendasikan untuk terapi inisial hipertensi karena penggunaan beta
blocker memberikan kejadian yang lebih tinggi pada kematian akibat penyakit kardiovaskular,
infark miokard, atau stroke dibandingkan dengan ARB.
Sementara itu, alpha blocker tidak direkomendasikan karena justru golongan obat tersebut
memberikan kejadian cerebrovaskular, gagal jantung dan outcome kardiovaskular yang lebih
jelek dibandingkan dengan penggunaan diuretic sebagai terapi inisiasi.
Rekomendasi 7. Pada populasi kulit hitam, termasuk mereka dengan diabetes, terapi inisial
hipertensi sebaiknya menggunakan diuretic tipe thiazide atau CCB. Pada populasi ini, ARB
dan ACEI tidak direkomendasikan. Rekomendasi untuk populasi kulit hitam adalah rekomendasi
B sedangkan populasi kulit hitam dengan diabetes adalah rekomendasi C.
Pada studi yang digunakan, didapatkan bahwa penggunaan diuretic thiazide memberikan
perbaikan yang lebih tinggi pada kejadian cerebrovaskular, gagal jantung dan outcome
kardiovaskular yang dikombinasi dibandingkan ACEI. Sementara itu, meski CCB lebih kurang
dibandingkan diuretic dalam mencegah gagal jantung, tetapi outcome lain tidak terlalu berbeda
dibandingkan dengan diuretik thiazide.
CCB juga lebih direkomendasikan dibandingkan ACEI karena ternyata didapatkan hasil bahwa
pada pasien kulit hitam memiliki 51% kejadian lebih tinggi mengalami stroke pada penggunaan
ACEI sebagai terapi inisial dibandingkan dengan penggunaan CCB. Selain itu, pada populasi
kulit hitam, ACEI juga memberikan efek penurunan tekanan darah yang kurang efektif
dibandingkan CCB.
Rekomendasi 8. Pada populasi berusia 18 tahun atau lebih dengan CKD dan hipertensi, ACEI
atau ARB sebaiknya digunakan dalam terapi inisial atau terapi tambahan untuk meningkatkan
outcome pada ginjal. Hal ini berlaku pada semua pasien CKD dalam semua ras maupun status
diabetes.
Pasien CKD, dengan atau tanpa proteinuria mendapatkan outcome ginjal yang lebih baik dengan
penggunaan ACEI atau ARB. Sementara itu, pada pasien kulit hitam dengan CKD, terutama
yang mengalami proteinuria, ACEI atau ARB tetap direkomendasikan karena adanya
kemungkinan untuk progresif menjadi ESRD (end stage renal disease). Sementara jika tidak ada
proteinuria, pilihan terapi inisial masih belum jelas antara thiazide, ARB, ACEI atau CCB. Jadi,

bisa dipilih salah satunya. Jika ACEI atau ARB tidak digunakan dalam terapi inisial, obat
tersebut juga bisa digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi kombinasi.
Penggunaan ACEI dan ARB secara umum dapat meningkatkan kadar kreatinin serum dan
mungkin menghasilkan efek metabolic seperti hiperkalemia, terutama pada mereka dengan
fungsi ginjal yang sudah menurun. Peningkatan kadar kreatinin dan potassium tidak selalu
membutuhkan penyesuaian terapi. Namun, kita perlu memantau kadar elektrolit dan kreatinin
yang mana pada beberapa kasus perlu mendapatkan penurunan dosis atau penghentian obat.
Rekomendasi 9. Rekomendasi 9 ini termasuk dalam rekomendasi E atau expert opinion.
Rekomendasi 9 dari JNC 8 mengarahkan kita untuk melakukan penyesuaian apabila terapi inisial
yang diberikan belum memberikan target tekanan darah yang diharapkan. Jangka waktu yang
menjadi patokan awal adalah satu bulan, Jika dalam satu bulan target tekanan darah belum
tercapai, kita dapat memilih antara meningkatkan dosis obat pertama atau menambahkan obat
lain sebagai terapi kombinasi. Obat yang digunakan sesuai dengan rekomendasi yaitu thiazide,
ACEI, ARB atau CCB. Namun, ARB dan ACEI sebaiknya tidak dikombinasikan. Jika dengan
dua obat belum berhasil, kita dapat memberikan obat ketiga secara titrasi. Pada masing-masing
tahap kita perlu terus memantai perkembangan tekanan darahnya serta bagaimana terapi
dijalankan, termasuk kepatuhan pasien. Jika perlu lebih dari tiga obat atau obat yang
direkomendasikan tersebut tidak dapat diberikan, kita bisa menggunakan antihipertensi golongan
lain.