Blangko

Permohonan Surat
Aktif Kuliah

Padang, .

Kepada : Yth. Pembantu Dekan III

Fakultas Teknik UNP
Di
Padang
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: DWICY S. PERMANA

Tempat/Tanggal Lahir

: PANGKALAN, 06 MEI 1995

Tahun Masuk/NIM

: 2013/1308144

Jurusan

: TEKNIK PERTAMBANGAN PRODI DIII

Alamat Orang Tua

: Asrama Polisi Kec. Pangkalan Koto Baru

Dengan ini memohon kepada bapak kiranya dapat diberikan Surat Keterangan telah
terdaftar pada semester

Tahun Akademik

untuk

keperluan
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy Kartu Mahasiswa
2. Foto copy Bukti Pembayaran SPP dan KRS semester yang sedang berjalan
3. Foto copy sertifikat KRIDA (khusus pengurusan Beasiswa)
Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas bantuan dan pertimbangannya saya
ucapkan terima kasih.
Mahasiswa ybs,
Dwicy S. Permana
NIM. 1308144

Blangko ini harap di copy dan di kembalikan lagi.