LAPORAN KASUS ILMU BEDAH

FISTULA PERIANAL

Disusun oleh:
Akhmad Ulil Albab
01.210.6076
Pembimbing:
dr. Hakimansyah, Sp. B.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA SEMARANG
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

: Akhmad Ulil Albab

NIM

: 01.210.6076

Fakultas

: Kedokteran Umum

Universitas

: Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bidang Pendidikan

: Ilmu Bedah

Pembimbing

: dr. Hakimansyah, Sp. B.

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal

Juli 2015

Pembimbing,

dr. Hakimansyah, Sp. B.

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN

II.

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Status
No. RM
Bangsal

: Tn. AS
: 36 tahun
: Laki-laki
: Perumahan Klipang Blok W II/B
: Swasta
: Menikah
: 328493
: Prabu Kresna

Tanggal Masuk

: 30 Juni 2015

ANAMNESA

Keluhan Utama

: Lubang di dekat anus

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan terdapat lubang pada daerah sekitar anus
sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku sebelumnya memiliki bisul di
sekitar anus sejak 5 bulan yang lalu. Bisul tersebut dikeluhkan awalnya
berupa benjolan merah yang semakin lama semakin membesar yang
kemudian pecah dan mengeluarkan nanah. Menurut pengakuan pasien,
lubang di sekitar anus yang dikeluhkan sekarang berasal dari pecahnya bisul
tersebut. Bisul tersebut pecah dan berisi nanah (+), darah (-), dan pasien
mengeluhkan nyeri di tempat tersebut. Pasien mengatakan tidak ada
gangguan saat makan dan minum serta mual (-) muntah (-). Pasien mengaku
saat BAB (buang air besar) tidak ada gangguan (normal), BAB 1x/hari
setiap pagi, sulit/keras saat BAB dan sering mengedan saat BAB disangkal
pasien. BAB bercampur darah dan lendir disangkal pasien. Pasien juga

mengatakan tidak ada gangguan saat BAK (buang air kecil), pancaran BAK
normal, sering terbabangun malam hari untuk BAK disangkal pasien, BAK
terputus-putus (-), tidak puas/lampias saat BAK (-), mengedan/sulit saat
BAK (-), nyeri saat BAK (-) BAK bercampur darah (-). Riwayat demam (-),
batuk batuk lama (-), mencret (-), luka/infeksi pada alat kelamin (-).

Riwayat Penyakit Dahulu:

R. Diabetes
R. Asma
R. Jantung
R. Hipertensi
R. Alergi

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

R. Diabetes
R. Asma
R. Jantung
R. Hipertensi
R. Alergi

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Sosioekonomi:
Pasien adalah seorang pekerja swasata

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan Umum : Baik, tampak sakit ringan

Kesadaran
: Compos Mentis
BB/TB
: 60/173
IMT
: Normal
TTV
- TD
: 120/80 mmHg
- N
: 84 x/menit
- RR
: 20 x/menit
- S
: 36,5 0c

Kulit

: Sawo matang

Kepala

: Normocephal

Rambut

: Hitam, persebaran rata, tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Hidung

: Simetris, Sekret (-), Deviasi septum (-)

Bibir

: Simetris (+)

Gigi dan Mulut

: Karies (-), stomatitis (-)

Telinga

: Normotia, Sekret (-)

Tenggorokan

: Arkus faring simetris, Tonsil T1-T1

Leher

: Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-)

Paru
-

Inspeksi

: simetris, tarikan nafas sela iga (-)

Palpasi

: vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama

kuat, massa (-)

-

Perkusi

: terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan

Auskultasi

: lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-)

dan wheezing(-/-)
Jantung

Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ics V midclavicula linea

sinistra.

Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 linea Mid
Clavicula Sinistra kuat angkat.

Perkusi:
Batas kiri

: ICS V, midclavicula sinistra

Batas kanan

: ICS IV, sternal line dextra

Batas atas

: ICS II, linea parasternalis sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
o Inspeksi

: datar

o Palpasi

: supel, nyeri tekan (+) kuadran kanan atas dan kiri

atas, defans muskular (-), hepar dan limpa tidak teraba, massa (-)
o Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-)

o Auskultasi

: bising usus 6 x/menit

Anal-Perianal :
o RT : Tonus sphincter ani adequat, mukosa licin, ampula recti tidak
kolap, massa (-), nyeri (-), darah (-).teraba indurasi arah jam 6
dengan jarak 0,6 cm dari tepi anus.
o Perianal :
Massa (-), Abses (-), lubang (+), tanda-tanda radang(-).

Ekstremitas : Akral Dingin (-), Oedem (-)

Status Lokalis

Inspeksi :
Tampak outlet pada regio perianal dekstra arah jam 5, tanda-tanda radang
(-), abses (-), massa (-).
Palpasi :
RT : Tonus sphincter ani adequat, mukosa licin, ampula recti tidak
kolap, massa (-), nyeri (-), darah (-), teraba indurasi arah jam 6 dengan
jarak 0,6 cm dari tepi anus.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan

1 Juli 2014

Nilai normal

Hb

16,0

14 18 g/dL

Hematokrit

49,60

42 52%

Leukosit

7,1

4,8 10,8 /uL

Trombosit

248

103/uL

GDS

98

70 - 115

Ureum

20,1

15 - 43

Creatinin

1,0

0,7 1,1

Negatif

Negatif

HBsAg

Radiologi X Foto Fistulografi

Foto Polos
o Tak tampak lesi opak, udara usus sampai ke distal
Fistulografi
o Kontras iodium dimasukkan melalui selang spuit ke lubang fistel di
perianal (tampak terpadang marker), tampak kontras mengisi fistel
dan bermuara pada kantong, tak tampak kontras mengisi rectum
KESAN:
Gambaran fistel perianal, dengan ujung bermuara pada kantong subkutan di
perianal, tak tampak kontras mengisi rectum, masih mungkin ada hubungan
kantong dengan rectum.

V.

RESUME
Telah diperiksa laki-laki umur 36 tahun datang dengan keluhan terdapat
lubang pada daerah sekitar anus sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku
sebelumnya memiliki bisul di sekitar anus sejak 5 bulan yang lalu. Bisul
tersebut dikeluhkan awalnya berupa benjolan merah yang semakin lama
semakin membesar yang kemudian pecah dan mengeluarkan nanah.
Menurut pengakuan pasien, lubang di sekitar anus yang dikeluhkan sekarang
berasal dari pecahnya bisul tersebut. Bisul tersebut pecah dan berisi nanah
(+), darah (-), dan pasien mengeluhkan nyeri di tempat tersebut. Pasien
mengatakan tidak ada gangguan saat makan dan minum serta mual (-)
muntah (-). Pasien mengaku saat BAB (buang air besar) tidak ada gangguan
(normal), BAB 1x/hari setiap pagi, sulit/keras saat BAB dan sering
mengedan saat BAB disangkal pasien. BAB bercampur darah dan lendir
disangkal pasien. Pasien juga mengatakan tidak ada gangguan saat BAK
(buang air kecil), pancaran BAK normal, sering terbabangun malam hari
untuk BAK disangkal pasien, BAK terputus-putus (-), tidak puas/lampias
saat BAK (-), mengedan/sulit saat BAK (-), nyeri saat BAK (-) BAK

bercampur darah (-). Riwayat demam (-), batuk batuk lama (-), mencret (-),
luka/infeksi pada alat kelamin (-).
Status Lokalis

Inspeksi :
Tampak outlet pada regio perianal dekstra arah jam 5, tanda-tanda radang
(-), abses (-), massa (-).
Palpasi :
RT : Tonus sphincter ani adequat, mukosa licin, ampula recti tidak
kolap, massa (-), nyeri (-), darah (-), teraba indurasi arah jam 6 dengan
jarak 0,6 cm dari tepi anus.

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi X Foto Fistulografi
Foto Polos
o Tak tampak lesi opak, udara usus sampai ke distal
Fistulografi

o Kontras iodium dimasukkan melalui selang spuit ke lubang fistel di

perianal (tampak terpadang marker), tampak kontras mengisi fistel
dan bermuara pada kantong, tak tampak kontras mengisi rectum
KESAN:
Gambaran fistel perianal, dengan ujung bermuara pada kantong subkutan di
perianal, tak tampak kontras mengisi rectum, masih mungkin ada hubungan
kantong dengan rectum
Tanggal Pemeriksaan

1 Juli 2014

Nilai normal

Hb

16,0

14 18 g/dL

Hematokrit

49,60

42 52%

7,1

4,8 10,8 /uL

248 x 103

150 400 x 103/uL

98

70 - 115

Ureum

20,1

15 - 43

Creatinin

1,0

0,7 1,1

Negatif

Negatif

Leukosit
Trombosit
GDS

HBsAg

VII.

DIAGNOSIS

Diagnosis
Fistula perianal
Diagnosis banding
a. Hidradenitis supurativa
b. Sinus pilonidalis
c. Fistel proktitis

VIII. TATALAKSANA

IX.

Operatif
a. Fistulotomi
Non operatif
a. Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
b. Injeksi Metamizole 3x1

KOMPLIKASI

X.

Rekuren

PROGNOSIS

Ad Vitam

: dubia ad Bonam

Ad Functionam

: dubia ad Bonam

Ad Sanam

: dubia ad Bonam