8

LAPORAN PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIPERTENSI DAN SKA
DI RUANG KARDIOLOGI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 19 23 NOPEMBER 2001

OLEH :
Subhan, S.Kep
NIM. 010030170 B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
S U R AB A YA
2002

8
Laporan Kasus
ASUHAN KEPERAWATAN TN. RAMLI DENGAN HIPERTENSI DAN SKA
DI RUANG KARDIOLOGI RSDS SURABAYA
TANGGAL 19 23 NOPEMBER 2001
Tempat/tanggal pengkajian : Kardiologi, 30 11 - 2001

Tgl. MRS : 13 11 2001

No. register : 10103653

Pengkajian
I.

Biodata.
A.

B.

Identitas pasien.
1.

Nama : Tn. Ramli (Laki-laki, 65 tahun).

2.

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia.

3.

Agama : Islam

4.

Status perkawinan : Kawin

5.

Pendidikan/pekerjaan : SMA/pensiunan PNS

6.

Bahasa yang digunakan : Jawa dan Indonesia

7.

Alamat : Simo Gunung Kramat Lor III/5 Surabaya

8.

Kiriman dari : datang sendiri

Penanggung jawab pasien :

Pasien sendiri sebagai penanggung jawab.

II.

Alasan masuk rumah sakit

A.

Alasan dirawat : nyeri dada sejak 3 minggu yang lalu. Terasa panas,
nyeri menjalar ke lengan kiri dan punggung atas.

B.

Keluhan utama : pasien mengeluh badan terasa lemah, cepat lelah dan
kadang-kadang pusing.

III.

Riwayat kesehatan
A.

Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : pasien pernah menderita

tekanan darah tinggi, menurut pasien penyebabnya tidak diketahui, pasien
tidak pernah dirawat di rumah sakit, riwayat alergi seperti obat dan makanan
tidak ada.

B.

Riwayat kesehatan sekarang : pasien merasa nyeri dada, terasa panas

yang menjalar ke lengan kiri dan punggung atas sejak 3 minggu yang lalu.
Sedangkan batuk dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Karena nyeri yang
tidak bisa ditahan oleh keluarga dibawa ke rumah sakit.

C.

Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu,

saudara kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan.

9
Genogram :

IV.

Informasi khusus
A.

Masa balita : tidak dikaji

B.

Klien wanita : tidak dikaji

V.

Aktivitas hidup sehari hari :

Aktivitas sehari-hari
A.
Makan dan
minum
1.
Nutris
i
2.

Minu

Pre-masuk rumah sakit

Di rumah sakit

Pola makan 3 kali/hari, tidak

ada makanan pantangan.
Minum air putih 6-8 gelas
sehari, kadang-kadang minum
kopi.

Pola makan 3 kali/hari, diet

TKTPRG
Minum air putih 4-6 gelas,
kadang minum susu yang
disiapkan.

BAB dan BAK tidak ada

kelainan. Kadang keringat
dingin.
Pasien istirahat jam 13.0014.30 dan tidur malam 22.0005.30

BAB dan BAK tidak ada

kelainan.

m
B.

Eliminasi

C. Istirahat dan tidur

D. Aktivitas

E. Kebersihan diri

F. Rekreasi

VI.

Pasien istirahat di tempat

tidur saja. Tidur kalau
merasa mengantuk. Kadang
kesulitan
tidur
kalau
lingkungan berisik.
Pasien pensiunan PNS, saat Pasien mengatakan ia hanya
ini hanya di rumah saja. duduk saja karena lemah,
Kegiatan sehari-hari yaitu tetapi jika ke kamar mandi ia
menyiram bunga menunggu merasa cepat lelah.
wartel dan menggendong
cucunya.
Mandi
2
kali
sehari, Dilakukan di kamar mandi
menggosok gigi dilakukan namun
hanya
sebentar
setelah mandi dan makan.
karena merasa lemah dan
cepat lelah.
Pasien senang mendngar radio Tidak bisa dilakukan.
dan menonton televise.

Psikososial
A.

Psikologis : persepsi pasien terhadap penyakitnya yaitu bahwa ia tidak

belum mengetahui tentang pembatasan diet, pengobatan, faktor resiko dan
perawatan lanjut. Konsep diri : tidak dirasakan sebagai suatu masalah pada

10
konsep dirinya. Keadaan emosi : pasien pasrah pada keadaan

yang

dideritanya sekarang ini. Mekanisme koping adalah berdoa.

B.

Sosial : hubungan antar anggota keluarga (istri dan anak-anaknya)

harmonis dimana isteri dengan setia menunggu pasien dan kadag anak-anak
datang menjenguk pasien di rumah sakit.

C.

Spiritual : di rumah ibadah dengan sholat 5 waktu, sedangkan di

rumah sakit pasien berdoa dalam hati. Keyakinan tentang kesehatan sekarang
ini adalah bahwa ia mengharapkan agar cepat sembuh selain dengan
mengikuti program terapi juga berdoa.

VII. Pemeriksaan fisik

A.

Keadaan umum : pasien nampak sakit sedang, lemah. Kesadaran

kompos mentis, golongan darah O, GCS : 4-5-6, T 150/90 mmHg, N 88
x/menit, S 374 0C, RR 12 X/menit.

B.

Head to toe :
1.

Kepala
Bentuk dan ukuran normal, kulit kepala bersih.

2.

Rambut
Rambut lurus dan sebagian besar berwarna putih serta nampak bersih.

3.

Mata (penglihatan)
Ketajaman penglihatan normal, konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks
cahaya positif, menggunakan alat bantu kacamata.

4.

Hidung (penciuman)
Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe,
peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal.

5.

Telinga (pendengaran)
Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat
Bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman pendengaran
dan fungsi pendengaran normal.

6.

Mulut dan gigi

Tidak ada bau mulu perdarahan dan peradangan. Gigi depan tanggal 2.
Ada karang gigi/karies. Lidah bersih dan tidak hiperemik serta tidak ada
peradangan pada faring.

7.

Leher
Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena
jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.

8.

Thoraks

11
Pada inspeksi dada simetris, bentuk dada normal. Auskultasi bunyi paru
normal. Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. Tidak ada murmur.
9.

Abdomen.
Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak membesar, perkusi
buni redup, bising usus 12 X/menit.

10.

Repoduksi
Tidak dikaji.

11.

Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan dan kaki. Kekuatan otot ekstremitas atas 4-4
dan ekstremitas bawah 4-4.

12.

Integumen.
Kulit keriput, pucat.

VIII. Pemeriksaan penunjang

A.

Laboratorium :
Pemeriksaan darah tanggal 19-11-2001 : Hb 7,0 g/dl.
Tanggal 20-11-2001 : serum iron 46,0 u9/dl (59-158) ; TIBC 3759 u9/dl (300400) ; IBC latent 329 u9/dl ; saturasi iron 12,2 % (20-35)

B.

Radiologi :

C.

EKG/USG/IVP :

D.

Endoskopi :

Analisa data
Masalah

Etiologi

1.

Subyektif :
Pasien mengatakan badan lemah, cepat
lelah kalau ke kamar mandi
Obyektif :
Keadaan umum lemah, sakit sedang,
konjungtiva
anemis,
membrane
mukosa kering, pucat, serum iron 46,0
u9/dl (59-158) ; TIBC 3759 u9/dl (300400) ; IBC latent 329 u9/dl ; saturasi
iron 12,2 % (20-35) ; Hb 7,0 g/dl.

Data pendukung

Aktivitas intolerans

Kelemahan
secara umum

2.

Subyektif :
Pasien mengatakan belum mengerti
tentang pembatasan diet, pengobatan,
faktor resiko dan perawatan lanjut
Obyektif :
Bertanya mengenai diet, meminta
ifnromasi, pendidikan SMA,

Kurang pengetahuan
tentang kondisi,
pengobatan, factor resiko
dan perawatan lanjutan

Keterbatasan
kognitif

Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)

12
1. Aktivitas intolerans berhubungan dengan kelemahan secara umum.
2. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, factor resiko dan
perawatan lanjut berhubungan dengan keterbatasan koginitf.

13
Rencana Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan
Aktivitas intolerans
berhubungan dengan
kelemahan secara
umum

Kurang pengetahuan
tentang
kondisi,
pengobatan, factor
resiko
dan
perawatan
lanjut
berhubungan dengan
keterbatasan
koginitf.

Tujuan dan criteria hasil

Pasien berpartisipasi dalam
aktivitas
yan
diinginkan,
melaporkan peningkatan dalam
toleransi aktivitas yang diukur
selama
perawatan,
tidak
anemis, membrane mukosa
lembab, Hb 11-14 gr/dl.

Setelah 3 kali pertemuan

pasien dan keluarga mampu
mengenal dan mengerti tentang
kondisi, pengobatan, factor
resiko dan perawatan lanjut

Perencanaan Keperawatan
Intervensi
Rasional
1.
Kaji respon pasien terhadap aktivitas, nyeri dada, Mnyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respon fisiolgis
keletihan dan kelemahan yang berlebihan, diaporesis, terhadap stress aktivitas dan bila ada mrupakan indicator dari
pusing atau pingsan.
kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas
Teknik menghemat energi mengurangi penggunaan energi, juga
2.
Anjurkan pasien tentang teknik penghematan membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
energi misalnya menggunakan kursi saat mandi, Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung
melakukan aktivitas dengan perlahan.
tiba-tiba. Memberi bantuan hanya sebatas kebutuhan akan
3.
Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas / mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas
perawatan diri bertahap jika dapat toleransi
Meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas dan
mencegah kelemahan
Meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen, memperbaiki
4.
Dorong pasien untuk berpartisipasi dalam memilih defisiensi untuk menurunkan resiko.
periode aktivitas.
5.
Berikan SDM packed (PRC) sesuai indikasi dan
awasi ketat untuk komplikasi transfusi.
1.
2.
3.
4.
5.

Tetapkan dan nyatakan batas tekanan darah

normal. Jelaskan tentang hipertensi dan efeknya pada
jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak.
Bantu pasien mengidentifikasi factor resiko
jantung yang dapat berubah.
Jelaskan tentang obat yang diresepkan bersamaan
dengan rasional, dosis, efek samping yang diperkirakan
dan efek yang merugikan.
Anjurkan
untuk
peningkatan
masukan
makanan/cairan tinggi kalium dan minuman yang
mengandung tinggi kalori.
Dorong pasien untuk membuat program olahraga
sndiri seperti aerobic. Tekankan pentingna menghindari
aktivitas isometric.

Memberikan dasar untuk pemahaman tentang peningkatan

tekanan darah dan mengklarifikasi istilah medis yang sering
digunakan
Factor resiko ini telah menunjukkan hubungan dalam menunjang
hipertensi dan penyakit kardiovaskuler
Meningkatkan kerjasama dengan regimen pengobatan jangka
panjang.
Diuretic dapat menurunkan kadar kalium. Penggantian diet lebih
baik daripadaa obat dan ini untuk memperbaiki kekurangan.
Membantu menurunkan tekanan darah, aerobic juga membantu
menguatkan system kardiovaskuler. Latiahn isometric dapat
meningkatkan kadar katekolamin serum, akan lebih meningkatkan
tekanan darah.

14
Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan
Diagnosa
kep.
1.

Hari/tanggal
(jam)
Selasa, 20 11- 2001
16.15
19.30

2.

18.00

1.

Kamis, 22 11- 2001

15.30

17.30

Tindakan keperawatan

Evaluasi keperawatan

Mengganti PRC yang habis dengan RL

Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas, nyeri dada, keletihan dan kelemahan
yang berlebihan, diaporesis, pusing atau pingsan.
Mengnjurkan pasien tentang teknik penghematan energi misalnya menggunakan
kursi saat mandi, melakukan aktivitas dengan perlahan.
Mendorong pasien untuk berpartisipasi dalam memilih periode aktivitas.

Jam 20.30
S : mengatakan masih lemah, cepat lelah kalau ke
kamar mandi
O: konjungtiva anemis, pucat, membrane mukosa
kering,
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan

Memberitahukan kepada pasien batas tekanan darah normal dan hipertensi dan
efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak.
Mengidentifikasi bersama pasien faktor resiko jantung yang dapat berubah.
Menjelaskan tentang obat yang diresepkan bersamaan dengan rasional, dosis, efek
samping yang diperkirakan dan efek yang merugikan seperti captopril, asenolal,
Hct, ISDN, ASA.

Menanyakan respon pasien terhadap aktivitas, keletihan dan kelemahan yang

berlebihan, diaporesis, pusing atau pingsan.
Mengingatkan kembali pasien tentang teknik penghematan energi seperti
menggunakan kursi saat mandi, melakukan aktivitas dengan perlahan.
Mendorong pasien untuk berpartisipasi dalam memilih periode aktivitas.
Menjelaskan tentang obat yang diresepkan bersamaan dengan rasional, dosis, efek
samping yang diperkirakan dan efek yang merugikan seperti captopril, asenolal,
Hct, ISDN, ASA.
Menganjurkan untuk peningkatan masukan makanan/cairan tinggi kalium seperti
pisang, tomat dan jeruk dan minuman yang mengandung tinggi kalori seperti susu.
Memberitahukan pasien untuk membuat program olahraga sendiri seperti aerobic.
Tekankan pentingnya mnghindari aktivitas isometric seperti mengangkat beban
yang berat.

Jam 20.30
S : mengatakan hanya memahami tentang factor
resiko jantung dan batas normal tekanan darah dan
efeknya pada jantung, ginjal dan otak.
O: menyebutkan batas tekanan darah norml dan
efeknya pada ginjal dan otak seperti gangguan
kencing dan stroke.
A : belum memahami obat yang diperolehnya
P: tindakan keperawatan dipertahankan
Jam 20.30
S : mengatakan lemah berkurang, kalau ke kamar
mandi tidak lelah.
O: konjungtiva anemis, pucat, membrane mukosa
lembab, Hb 9 g/dl
A : pasien mulai toleransi terhadap aktivitasnya.
P: tindakan keperawatan dipertahankan
Jam 20.30
S : mengatakan memahami sedikit obat yang
diperolehnya karena ada bebrapa obat yang
didapatkannya, mengatakan akan melakukan jalan
kaki ringan bila pualng rumah, dan memahami
pentingnya makan dan minuman yang adekuat.
O: menyebutkan batas tekanan darah normal,
memahami yang dijelaskan perawat
A : masalah teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan atau

15

1.

Jumat, 23 11 2001
08.00

2.

09.00

Memberikan pendidikan kesehatan pulang dengan mengingatkan kembali apa yang

sudah dijelaskan oleh perawat

10.45

Pasien KRS (keluar rumah sakit)

Menanyakan respon pasien terhadap aktivitas, keletihan dan kelemahan yang

berlebihan, diaporesis, pusing atau pingsan.
Mengingatkan kembali pasien tentang teknik penghematan energi.

dievaluasi saat pasien pulang

Jam 09.30
S : mengatakan tidak lemah, kalau ke kamar mandi
tidak lelah.
O: konjungtiva anemis, pucat berkurang, membrane
mukosa lembab,
A : pasien toleransi terhadap aktivitasnya.
P: tindakan keperawatan dihentikan
Jam 09.45
S : mengatakan memahami apa yang sudah
dijelaskan
O: menyebutkan batas tekanan darah normal,
memahami yang dijelaskan perawat
A : masalah teratasi
P: tindakan keperawatan dihentikan.

16