P. 1
cerebello-pontine angle syndrome

cerebello-pontine angle syndrome

|Views: 325|Likes:
Dipublikasikan oleh venishkv8770
CPA tumor
CPA tumor

More info:

Categories:Topics, Art & Design
Published by: venishkv8770 on Mar 10, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/15/2014

pdf

text

original

TUTORIAL A5 PEMICU 3-BMS

PEMICU
C,seorang laki-laki usia 45 tahun,datang ke Puskesmas dengan kelihan beberapa bln ini sering merasa nyeri di belakang kepala.Dia juga mengeluhkan pendengaran telinga kanan berangsur-angsur menurun,dan kebas di pipi kanannya.Saat berjalan,ia sering merasa ingin jatuh terutama ke arah kanan.Tiga hari yang lalu Pak C mendadak merasa mual dan muntah.Muntah keluar menyemprot dgn keras dan setelah itu,nyeri kepalanya bertambah berat. Dokter menganjurkan untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan.Rumah sakit dengan fasilitas lengkap berjarak 100 km dari Puskesmasnya. Apa yang terjadi dengan Pak C?

Klarifikasi istilah: -

Identifikasi masalah: -laki-laki,45 thn,merasa nyeri belakang kepala -Pendengaran telinga kanan berangsur menurun -Kebas di pipi kanan -Saat berjalan,C merasa ingin jatuh ke arah kanan -3 hari yg lalu,C merasa mual dan muntah keluar menyemprat dgn keras -Nyeri kepala bertambah berat -Dianjurkan melakukan pemeriksaan lanjutan di RS

Hipotesa: - Tumor otak - Trauma kepala - Ggn fungsi cerebellum - peningkatan tekanan intrakranial

Analisa masalah: - Anatomi fungsional nervus kranialis,pons dan cerebellum - Peningkatan tekanan intrakranial

MORE INFO

 

Pemeriksaan Fisik:80x/menit,Tekanan darah:130/80 mm Hg,suhu:36.5°C Hasil audiometry:Tuli sensorineural telinga kanan CT-Scan tanpa kontras:ditemukan bayangan yanh hipodens di daerah CPA kanan CT-Scan dengan kontras:enhancement(+)sedang pada tumor sehingga membentuk image yanh hiperdens.Massa berbentuk bulat. Apa kesimpulan anda sekarang dan apa yang akan anda lakukan?

LEARNING ISSUEnervus kranialis V,VII,VIII.pons 1)Anatomi fungsional
dan cerebellum. 2)Peningkatan tekanan intrakranial -gejala -etiologi 3)Tumor Cerebellopontine Angle(CPA) -definisi,epidemiologi,faktor resiko -etiologi -pathofisiologi -gejala klinis -diagnosis ,pemeriksaan penunjang -differesial diagnosis -Komplikasi,prognosis,pencegahan -penatalaksanaan 4)Informed consent

ANATOMI FUNGSIONAL

CEREBELLUM
 Organ

integratif untuk koordinasi dan sinkronisasi halus gerakan-gerakan tubuh dan untuk mengatur tonus otot.  Permukaan superior ditutupi oleh cerebrum, medulla oblongata terbenam pada permukaan inferior.  Terdiri dari 2 hemispherium yang diantarai oleh vermis cerebelli.  Cerebellum dibagi atas 2 unsur yaitu : lobus flocculonodularis dan corpus cerebelli. Bagian ini dipisahkan oleh fissura posterolateralis. Corpus cerebelli dibagi atas lobus anterior dan lobus posterior oleh fissura prima.

 Flocculonodularis

bersama dengan lingula merupakan bagian yang tertua (archicerebellum).  Lobus anterior corpus cerebelli; lobus ini merupakan bagian yang tua, terbagi atas lobus centralis, culmen, uvula dan pyramid. Lobus ini menerima lintasan spinocerebellaris untuk sensibilitas propioseptif dari otot-otot..  Lobus posterior corpus cerebelli merupakan bagian yang muda (neocerebellum). Lobus ini menerima proyeksi-proyeksi corticocerebellaris dari cortex cerebri ( paleocerebellum) dan sinkronisasi halus gerakan volunter.

ORGANISASI CEREBELLUM

 Potongan

transversal melalui cortex dan nuclei cerebellaris terlihat sulci bercabangcabang sec. bebas, tmpak seperti daun. Potongan sagital tampak seperti pohon sehingga disebut arbor vitae. cerebellaris terletak di dalam substantia alba : Nucleus fastigii(nucleus atap) dekat dengan garis tengah subs. Alba, nucleus globosus, nucleus emboliformis dan nucleus dentatus. anterior cerebellum dihubungkan dengan truncus cerebri oleh pedunculli cerebellaris yang dilewati oleh lintasan afferen dan efferen.

 Nuclei

 Permkaan

NUCLEI CEREBELLARIS

Terdapat 3 pedunculi : pedunculus cerebellaris inferior(corpus restiforme) yang naik dari bagian bawah medulla. Pedunculus ini mengandung tractus spinocerebellaris dan berhubungan dengan nuclei vestibularis. Pedunculus cerebellaris media (brachium pontis)dengan serabutserabut dari pons.membentuk lanjutan tractus corticopontin. Pedunculus cerebellaris superior(brachium conjunctivum)membentuk sistem serabut efferen menuju ke nuckeus ruber dan thalamus.

 Cortex

terletak tepat di bawah permukaan, mengikuti jalannya sulci dan gyri.  Cortex cerebellaris terdiri dari 3 lapis : stratum moleculare, sel Purkinje dan stratum granulare.  Stratum moleculareletaknya tepat di bawah permukaan, mengandung beberapa sel dan terutama serabut-serabut tidak bermielin.  Sel Purkinje adalahsel terbesar yangs angt karakteristik untuk cerebellum.

SARAF TRIGEMINUS (N. V)
Saraf trigeminus bersifat campuran terdiri dari serabut-serabut motorik dan serabut-serabut sensorik.  Serabut motorik mempersarafi otot masseter dan otot temporalis.  Serabut-serabut sensorik saraf trigeminus dibagi menjadi tiga cabang utama yatu saraf oftalmikus, maksilaris, dan mandibularis.  Daerah sensoriknya mencakup daerah kulit, dahi, wajah, mukosa mulut, hidung, sinus. Gigi maksilar dan mandibula, dura dalam fosa kranii anterior dan tengah bagian anterior telinga luar dan kanalis auditorius serta bagian membran timpani.

SARAF FASIALIS (N. VII)

Saraf fasialis mempunyai fungsi motorik dan fungsi sensorik. fungsi motorik berasal dari Nukleus motorik yang terletak pada bagian ventrolateral dari tegmentum pontin bawah dekat medula oblongata. Fungsi sensorik berasal dari Nukleus sensorik yang muncul bersama nukleus motorik dan saraf vestibulokoklearis yang berjalan ke lateral ke dalam kanalis akustikus interna. Serabut motorik saraf fasialis mempersarafi otot-otot ekspresi wajah terdiri dari otot orbikularis okuli, otot buksinator, otot oksipital, otot frontal, otot stapedius, otot stilohioideus, otot digastriktus posterior serta otot platisma. Serabut sensorik menghantar persepsi pengecapan bagian anterior lidah.

SARAF VESTIBULOKOKLEARIS (N. VIII)

Saraf vestibulokoklearis terdiri dari dua komponen yaitu serabutserabut aferen yang mengurusi pendengaran dan vestibuler yang mengandung serabut-serabut aferen yang mengurusi keseimbangan. Serabut-serabut untuk pendengaran berasal dari organ corti dan berjalan menuju inti koklea di pons, dari sini terdapat transmisi bilateral ke korpus genikulatum medial dan kemudian menuju girus superior lobus temporalis. Serabut-serabut untuk keseimbangan mulai dari utrikulus dan kanalis semisirkularis dan bergabung dengan serabut-serabut auditorik di dalam kanalis fasialis. Serabut-serabut ini kemudian memasuki pons, serabut vestibutor berjalan menyebar melewati batang dan serebelum.

PENINGKATAN TIK

Tekanan Intrakranial (TIK) adalah suatu fungsi nonlinear dari fungsi otak, cairan serebrosspinal (CSS) dan volume darah otak. Peningkatan tekanan intrakranial (PTIK) adalah suatu peninmgkatan tekanan yang terjadi dalam rongga tengkorak. Ruang intrakranial ditempati oleh jaringan otak, darah dan cairan serebrospinal. Setiap bagian menempati suatu volume tertentu yang menghasilkan suatu tekanan intrakranial normal berkisar antara 5 dan 15 mmHg (millimeter air raksa) PTIK adalah komplikasi serius yang mengakibatkan herniasi dengan gagal pernapasan dan gagal jantung serta kematian.

ETIOLOGI
Tumor primer atau metastasis  Hemoragia otak  Hematoma subdural  Abses otak  Hidrosefalus akut  Nekrosis otak yang diinduksi oleh radiasi

MANIFESTASI KLINIS
Nyeri kepala  Karena distorsi duramater dan pembuluh darah otak.  Anak kecil: iritable, anoreksia.  Bertambah saat bangun pagi, makin hebat oleh kegiatan (batuk, bersin,  mengejan, perubahan posisi kepala tiba-tiba).  Progresif dan frekuen sesuai peningkatannya. Muntah  Karena distorsi pembuluh darah dan batang otak.  Tanpa mual.  Saat bangun pagi – setiap waktu.  Sering pada tumor infratentorial. Perubahan kebiasaan atau kepribadian  Iritable, apatis, depresi, letargi, lesu, mengantuk berlebihan, pelupa

Pembesaran kepala, Fontanel anterior membonjol.  Diplopia, Papil edema, Dilatasi pupil.  Penurunan kesadaran.  Perubahan tekanan nadi dan perubahan pernapasan.  Perburukan st.neurologis tiba-tiba, penurunan kesadaran, dilatasi pupil unilateral, peningkatan tekanan darah, bradikardia, pernapasan ireguler  fenomena Cushing.  Herniasi.

TUMOR CPA

DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI
 Defenisi:tumor

yg terletak diantara serebelum dan pons, merupakan tempat yg paling sering untuk tumor saraf pendengaran{neoroma akustik}

 Epidemiologi:tumor

yg terbanyak timbul d CPA adalah neoroma akustik , sedangkan tumor yang lebih jarng timbul adalah meningioma dan kolesteatoma.Neoroma akustik trjadi pada 5-10% dari seluruh tumor intra kranial, kejadiannya hampir sama pada pria dan wanita pada usia lbih kurang 50 thn.

FAKTOR RISIKO CPA
-genetik -kongenital -usia -infeksi SSP ,tosin,radiasi,Virus -pengunaan zat karsinigenik

ETIOLOGI TUMOR CPA
i) faktor genetik dimana keturunan pasien mungkin pernah menghidapi penyakit tumor CPA.  ii) Radiasi dimana bergantung pada environmental factor yang berisiko untuk mendapat radiasi ion yang tinggi..  Iii)Pola hidup yang tidak sehat yaitu makanan fast food,merokok dan minum alkohol  Iv)Brain insult(gangguan otak) yaitu masa prenatal dan perinatal.  V)Gangguan metabolisme di otak.

GEJALA KLINIS
tuli perseptif unilateral  tinitus  Facial numbness  Vertigo  Headaches  speech discrimination  diplopia

Patogenesis & Patofisio Tumor Schwannomas

Sel normal Kerusakan DNA genes) Mutasi dalam genom sel somatik( Tumor suppresor

Aktivasi onkogen yang ganti gen yang mengatur nonaktifkan gen Meningkatkan pertumbuhan apoptosis suppresor kanker Neurofibromatosis ( NF1, NF 2 ) Tumor CPA multiplikasi dan memasuki fossa posterior pada

Kompresi saraf kompresi pada vomiting Center Saraf Vlll brain stem Saraf Vll Saraf V

Displacement of brain stem

kompresi pembuluh darah

Di kompresi permukaan lateral otak hilang pendengaran

DIAGNOSA BANDING CPA
Hematoma  Abses otak  Infark otak  Multipel sklerosis  ncc

LABORATORY STUDIES

Imaging Studies  The definitive diagnostic test for patients with acoustic tumors is gadolinium-enhanced MRI.
Well-performed scanning can demonstrate tumors as small as 1-2 mm in diameter. On the other hand, thin-cut CT scanning can miss tumors as large as 1.5 cm even when intravenous contrast enhancement is used. Gadolinium contrast is critical because nonenhanced MRI can miss small tumors. Fast-spin echo techniques do not require gadolinium enhancement and can be performed very rapidly and relatively inexpensively. However, such highly targeted techniques risk missing other important causes of unilateral sensory hearing loss, including intra-axial tumors, demyelinating disease, and infarcts. MRI is contraindicated in individuals with ferromagnetic implants.

 

Fine-cut CT scanning of the internal auditory canal with contrast can rule out a medium-size or large tumor but cannot be relied upon to detect a tumor smaller than 11.5 cm. If suspicion is high and MRI is contraindicated, aircontrast cisternography has high sensitivity and can detect relatively small intracanalicular tumors.

Diagnostic Procedures  A variety of audiometric tests were developed in the middle of the century in an attempt to identify patients with increased likelihood of having an acoustic neuroma. That was a worthwhile undertaking when definitive radiographic imaging consisted of some form of either pneumoencephalography or formal arteriography. Such testing is no longer used. Even the auditory brainstem evoked response (ABR) is now infrequently used as a screening test for acoustic neuroma. ABR screening techniques miss 20-35% of acoustic tumors smaller than 1 cm. Moreover, ABR is likely to miss those tumors in patients with excellent hearing, which are the cases most favorable for hearing conservation procedures.

COMPLICATIONS
Arterial injury  Cerebellar injuries  Facial paralysis  Cerebrospinal fluid complications

TREATMENT FOR CPA TUMOR
Surgery  Goals of surgical treatment are removal of the tumor and prevention of facial paralysis. Preservation of hearing is more difficult. If a tumor is removed when it is very small, hearing may be preserved. Any hearing that is lost prior to surgery will not be regained. Large tumors usually result in total loss of hearing on the affected side.  Large tumors may also compress nerves important for facial movement and sensation. These tumors can typically be safely removed, but the surgery often results in paralysis of some facial muscles.

Extremely large tumors may additionally compress the brainstem, threatening other cranial nerves and preventing the normal flow of cerebrospinal fluid. This can lead to a build-up of fluid in the head (hydrocephalus) which can cause potentially life-threatening increased intracranial pressure. Goals of surgery in these cases are treatment of the hydrocephalus and decompression of the brainstem.

Translabyrinthine approach  This involves an incision behind the ear. The mastoid and inner ear structures are removed by a drill to allow exposure of the tumor. The facial nerve is identified in a segment unaffected by tumor prior to tumor dissection in order to protect it during tumor dissection. Exposure to the tumor is the widest with this approach. The entire tumor is visualized and removed. The mastoid defect is filled with fat removed from the belly and often covered with a titanium plate.

With this approach, hearing and balance function on the tumor side are sacrificed. The affected ear is permanently deaf. Balance function recovers to normal or near-normal within a few weeks. This approach offers the best facial nerve exposure and protection.

Middle Fossa approach  An incision is made above the ear, and a window of bone is temporarily removed from the side of the skull. By elevating the brain and dura away from the bone and removing by drill bone overlying the inner ear, the tumor is approached from above. Here, the inner ear is saved. Again the facial nerve is identified in a normal segment prior to tumor dissection. This approach provides very good exposure of small tumors in the bony internal auditory canal, but less exposure to larger tumors which reach the brainstem. After the tumor is removed, the brain is released, fat is used to patch the defect left by the tumor, and the skull is repaired.

Retrosigmoid approach  An incision is made far behind the ear for this approach. The dura is opened and the brain is elevated to expose the tumor at the level of the brainstem. The tumor is debulked in order to visualize the facial and hearing nerves. Then, the bone is drilled away from the skull adjacent to the nerves to expose more of the nerves and tumor in the internal auditory canal. After this the remaining tumor is removed. The defect is closed by repairing the dura and the skull defect.

Stereotactic radiosurgery  The goal of radiation therapy is to slow or stop the tumor growth, not to cure or remove the tumor.  Radiosurgery is often performed in elderly or sick patients who are unable to tolerate brain surgery.  Sometimes during brain surgery to treat acoustic neuromas, not all of the tumor can be safely removed, and some residual tumor must be left behind. Radiosurgery is often used postoperatively to treat residual tumor in these cases.  Radiosurgery is only appropriate for small tumors, so that radiation damage to surrounding tissues can be minimized.  Like brain surgery, radiosurgery can sometimes result in facial paralysis or loss of hearing

Observation  Since these tumors usually grow very slowly, small tumors that have minimal or no symptoms (asymptomatic) can be safely observed with regular MRI scans and left untreated unless they grow dangerously.  Very often elderly patients will die of other natural causes before small, slow growing tumors become symptomatic.

INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK)

DEFINISI
 Permenkes
 Informed

No 585/Menkes/Per/IX/1989

consent = persetujuan tindakan medik (PTM)

Suatu izin (consent) atau pernyataan setuju dari pasien yang diberikan dengan bebas dan rasional,sesudah mendapat informasi dari dokter dan yang sudah dimengertinya

DEFINISI (2)
Persetujuan

oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik untuk tujuan diagnosis atau terapi, yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

(Permenkes No 585/Menkes/Per/IX/1989)

INFORMASI (PENJELASAN)
Jenis

tindakan medik Resiko Manfaat dan kerugian Alternatif lain Bila tidak dilaksanakan, apa yang akan terjadi

INFORMASI (2)
Jelas Bahasa

sederhana Dimengerti pasien Sesuai tingkat pendidikan, intelektual, kondisi, situasi pasien

DUA HAL PENTING
1. Persetujuan/izin pasien secara lisan setelah diberikan informasi oleh dokter 2. Penandatanganan formulir oleh pasien, pengukuhan, dan kelanjutan dari kesepakatan dokter pasien

BENTUK/ JENIS IC/ PTM

Dinyatakan (expressed)
 lisan

(oral)  tertulis (written)

Tersirat = dianggap diberikan (implied, tacit, presumed consent)
 dalam

keadaan biasa (normal)  dalam keadaan darurat (emergency)

BENTUK/ JENIS IC/ PTM (2)
Lisan → TM tidak mengandung resiko tinggi  Tertulis → TM mengandung resiko tinggi  Biasa → pemeriksaan fisik, pem. Laboratorium, melahirkan, perawatan luka, program pemerintah  Darurat → life saving, limb saving

SIAPA YANG DIBERI INFORMASI
Pasien  keluarga
  pasien

tidak sadar  di bawah umur / anak asuh  gangguan mental  hak Waiver

wali

TINDAKAN BEDAH
Penjelasan (informasi) oleh dokter operator  PTM tertulis  Pasien menolak → tandatangan informed refusal (surat penolakan TM)

TINDAKAN BEDAH (2)

Perluasan operasi (extended operation) TIDAK BOLEH kecuali:
 kondisi

yang ditemukan secara wajar tidak mungkin didiagnosis sebelum operasi  tidak ada indikasi bahwa pasien menginginkannya  perluasan operasi masih terletak dalam lokasi insisi

PERLUASAN OPERASI (LANJUTAN)
 Praktik

medik yang baik mengharuskan dilakukan perluasan operasi  Pasien/ keluarga tidak bisa langsung diminta persetujuannya
 Tidak

ada pembuangan organ / anggota tubuh, gangguan fungsi seksual, atau resiko tambahan yang serius

GAWAT DARURAT
Tidak perlu IC/ PTM (constructive consent)  Keadaan sangat gawat, tidak ada waktu cari keluarga  Operasi dibatasi hanya untuk live saving atau limb saving

KESIMPULAN

Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan,C menderita Tumor Akustik Neuroma di CPA dan diberi pengobatan simptomatik,kemudian dirujuk ke RS tipe A.

TERIMA KASIH

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->